E. LUDEWIG,1 J. HNÍZDO2
1Klinika malých zvířat, Veterinární fakulta Lipsko, SRN
2Animal Clinic-Bílá Hora, Praha
Veterinářství 2005;55:245-248
SOUHRN
Ludewig E., Hnízdo J: Rentgenologická diagnostika dutiny břišní - 2. část: základy interpretace. Veterinářství 2005;55:245-248.
Druhý díl textu popisuje doporučený postup při interpretaci rentgenových snímků. Poukazuje na nutnost posouzení technické kvality provedení RTG snímku. Správné vyhodnocení nálezů je možné pouze rozlišením odchylek od normálních variací. K tomu jsou posuzovány možnosti rozlišení detailu v intra- a retroperitoneálním prostoru, ohraničení dutiny břišní a jednotlivých orgánů podle velikosti, tvaru, polohy, obrysu a denzity. Interpretace objektivních nálezů musí být v souladu s klinickým obrazem, anamnézou a významností těchto nálezů z klinického hlediska. Vyšetření je uzavřeno formulací diagnózy, seznamem diferenciálních diagnóz a plánem dalšího terapeutického, případně diagnostického postupu.
SUMMARY
Ludewig E., Hnízdo J: X - ray diagnostics of abdominal cavity – 2nd part: essentials of interpretation. Veterinářství 2005;55:245-248.
Second part of this study describes recommended procedure during interpretation of
X - ray photograph. Technical quality of this photograph performance that is point out is necessary. Proper evaluation of findings is possible only by means of differentiation of aberrations from normal variations. Further, possibilities of judgement of detail distinction in intra- a retroperitoneal space are assessed including delimitation of abdominal cavity and individual organs after size, shape, position, contour and density. Interpretation of objective findings should be in coincidence with clinical picture, history and importance of these findings from clinical point of view. Examination is closed by diagnosis formulation, list of differential diagnoses and schedule of other therapeutic, optionally diagnostic procedure.
Je špatným zvykem spokojit se při posuzování rentgenových snímků s prvním dojmem. Tento postoj vede k chybám, kdy jsou na jednu stranu přehlédnuty změny, protože nejsou očekávány, a na stranu druhou dojde k přeinterpretování nálezů. I v tomto případě přistupuje „bleskový diagnostik“ k případu s určitým postojem očekávání.
Interpretace rentgenových snímků je spíše procesem, při kterém jde o to číst snímek systematicky, podle určitého „plánu“ sestaveného pro danou oblast.
Jen takto je zabezpečeno, že:
• všechny nálezy jsou plně zohledněny,
• je dodržena nezávislost od asociací ke klinickým nálezům nebo dříve diagnostikovaným případům,
• jsou nálezy správně a jednotně popisovány.
Časový tlak výrazně zvyšuje výskyt diagnostických chyb!
Při analýze rentgenových snímku dutiny břišní lze doporučit následující postup:
1. Posouzení technické kvality rentgenového vyšetření: Nejdříve je nutné vyřešit otázku o úplnosti zobrazení.
Jsou předloženy snímky ve dvou projekčních rovinách? Je zobrazena celá dutina břišní? Bylo provedeno vyšetření s pomocí kontrastní látky technicky správně? Další posuzování rentgenové techniky se orientuje podle kritérií kvality obrazu: polohování/projekce, zčernání filmu/kontrast, neostrost, kritéria aplikované ochrany proti záření, artefakty.
Ve výsledku tohoto posuzování je nutno alternativně konstatovat:
• že vyšetření odpovídá stanoveným (technickým) požadavkům a že je další analýza obrazu neomezeně možná nebo,
• že na základě technických deficitů může proběhnout další vyhodnocení nálezů jen omezeně nebo,
• že je vyšetření provedeno technicky natolik chybně, že je nutné jej zopakovat.
Je důležité, aby technické deficity byly posuzovány objektivně. To může být často obtížným procesem poznání. Pokud vyšetřující zhotovil snímek osobně, může totiž mít tendence k větší toleranci vlastních chyb.
2. Stanovení nálezu: poznání a popis odchylek od normálního obrazu: Znalost rentgenové anatomie při zohlednění variant a funkčních stavů je nezbytným předpokladem pro poznání relevantních odchylek.
Varianty jsou opakující se nálezy odlišné od „normy“, které postrádají primárně relevantní funkci. Tudíž jsou většinou objeveny náhodně. Druh a rozsah variant se může řídit podle druhově, plemenně, věkově a pohlavně specifických znaků. K tomu je nutné zohlednit rozdíly mezi jednotlivými jedinci.
Funkční stavy jsou rentgenologicky prokazatelné morfologické změny struktur v následku změny jejich funkce.
Tato velká variabilita může být důvodem chybných interpretací, protože může být zaměněna s patologickými změnami.
Odchylky od rentgenové anatomie mohou být následně zachyceny:
- Rozlišení detailu v intra- a retroperitoneálním prostoru: Dutina břišní je na rozdíl od dutiny hrudní oblastí „chudou“ na kontrast. Mnoho abdominálních struktur vykazuje denzitu měkké tkáně/tekutin. Rozdíl v kontrastu je v dutině břišní způsoben převážně tukem, který se nachází ve větším množství v omentu, mezenteriu, mezi listy ligamentum falciforme a v retroperitoneálním prostoru. Mláďata mají v porovnání s dospělcem menší podíl tělesného tuku, a proto je rozlišitelnost detailu u mláďat horší.
Na bočních projekcích jsou abnormální poměry v kontrastu v intra- či retroperitoneálním prostoru diagnostickou informací. Zmenšený kontrast v obou prostorech je často způsoben kachexií. Pokud je ovšem ztráta kontrastu omezena pouze na jeden z těchto prostorů, pak je nutné hledat důvody pro hromadění tekutin v daném prostoru. Na význam prokázání volného plynu bylo již poukázáno.
- Ohraničení dutiny břišní: Popis se koncentruje na stěnu dutiny břišní (včetně zobrazených částí hrudníku a mléčné lišty), konturu bránice a peritoneum. Kosterní součásti (páteř, stehenní kosti, pánev) je třeba rovněž zařadit do hodnocení. Pohled je také nutno zaměřit na část hrudníku na okraji obrazu.
- Potom jsou teprve posuzovány abdominální orgány:
1) žaludek, tenké střevo, tlusté střevo,
2) játra, slinivka břišní,
3) slezina,
4) ledviny, (močovody), močový měchýř, (močová trubice),
5) (nadledvinky),
6) pohlavní aparát: (prostata), penis/os penis, (vaječníky), (děloha),
7) mléčná žláza,
8) (abdominální cévy).
V závorkách uvedené orgány se v normálním případě nezobrazí (výjimkou je gravidní uterus).
Detekce odchylek se opírá o všeobecné schéma. U jmenovaných orgánů sledujeme změny velikosti, tvaru, obrysu, polohy, denzity a případně počet a funkci (při vyšetření kontrastní látkou, či průběžné kontrole).
3. Interpretace nálezů při rentgenovém vyšetření: Při interpretaci nálezů se postupuje tak, že vedle rentgenologických nálezů jsou všechny doposud dostupné informace (anamnéza, klinické nálezy, laboratorní data atd.) podrobeny shrnujícímu posouzení. Ve výsledku této analýzy je nutno zodpovědět dvě otázky:
1. Jsou pozorované odchylky hodnotitelné jako specifický nález, nebo se jedná o změny, které mohou být přisouzeny celé řadě příčin?
2. Mají vyslovené rentgenologické nálezy klinický význam, nebo je nutno je posuzovat jako náhodný nález?
4. Formulace diagnózy (při stanovení stupně pravděpodobnosti), resp. sestavení seznamu diferenciálních diagnóz dle důležitosti.
5. Sestavení plánu dalšího diagnostického a/nebo terapeutického postupu: Vyplývá-li z dosavadních výsledků vyšetření nutnost další diagnostiky, pak volíme na základě těchto výsledků a specifických diagnostických cílů další vhodné diagnostické metody. Často je indikovaná aplikace jiných zobrazovacích technologií. V závislosti na problému může být nezbytné využití kontrastních látek, případně s pomocí skiaskopie. Sonografické vyšetření zde zaujímá nepostradatelnou pozici – díky jejím vlastnostem lze vyšetřit průřezovou strukturu orgánů s radiodenzitou měkké tkáně. Dále poskytuje možnost cílených odběrů bioptátů přímo z léze. Pomocí počítačové, resp. magnetické resonanční tomografie lze zobrazit poměry v poloze orgánů (například v pánevním prostoru).
Literatura:
1. Burk R. L., Ackerman N. Small Animal Radiology and Ultrasound. Philadelphia; W. B. Saunders, 1996:656.
2. Dennis R., Kirberger R. M., Wrigley R. W., Barr F. J. Small Animal Radiolgical Differential Diagnosis. Philadelphia; W. B. Saunders, 2001:258.
3. Hartung K., Tellhelm B. Der Weg zum guten Röntgenbild. Enke, 2000:158.
4. Kealy J. K., McAllister H. Diagnostic radiology and ultrasound of the dog and cat. Philadelphia; W. B. Saunders, 2000:436.
5. Lavin L. M. Radiography in veterinary medicine. Philadelphia; W. B. Saunders, 1999:352.
6. Morgan J. P.; Silverman S. Techniques of Veterinary Radiography. Iowa; Iowa University Press, 1993:334.
7. Owens J. Röntgenbildinterpretation für den Kleintierpraktiker. F. Enke, 1989:193.
8. Thrall D. E. Textbook of Veterinary Diagnostic Imaging. Philadelphia; W. B. Saunders, 2002:768.
Adresa autora:
Dr. vet. med. Eberhard Ludewig
Klinik für Kleintiere
Veterinärmedizinische Fakultät der Univ. Leipzig
An den Tierkliniken 23
D- 04103 Leipzig
