Z. ŽERT, J. ŠTERC, H. BARTÚNKOVÁ
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2002;52:373-376
SOUHRN
Žert Z., Šterc J., Bartůnková H. Rentgenologické vyšetření kopytního kloubu a střelkové kosti při koupi (prodeji) koně. Veterinářství 2002;52:373-376.
Optimální radiografické vyšetření kopytního kloubu vyžaduje laterální, dorzopalmární a případně šikmou proximopalmární-palmarodistální (tangenciální) projekci. Pro efektivitu vyšetření jsou rozhodující radiografická technika a výběr správné kombinace folií a filmů. Dobrý laterální snímek se zhotovuje obtížně, ale je nezbytný pro detekci změn facies flexoria, vnitřní struktury střelkové kosti a dorzální části kopytního kloubu. Dorzopalmární projekce poskytuje většinu informací o okrajích střelkové kosti a jejím vztahu k přilehlým strukturám. PP-PD 55° projekce umožňuje zobrazit ohýbačovou plochu a vnitřní struktury střelkové kosti bez superpozice s ostatními strukturami a umožňuje prokázat časné strukturální změny na přechodu kostěné ploténky facies flexoria do spongiózy střelkové kosti.
SUMMARY
Žert Z., Šterc J., Bartůnková H. Radiographic examination of the hoof joint and navicular bone by the prepurchase examination of the horse. Veterinářství 2002;52:373-376.
The optimal radiographic examination of the equine hoof joint and navicular bone requires lateral, dorsopalmar and oblique proximodistal-palmarodistal (tangential) projections. The radiographic technique and the choice of the imaging system are crucial elements for the image quality and the usefulness of the examination. Good lateral views are difficult to produce but demonstrate alterations of facies flexoria, interior structure of navicular bone and dorsal aspect fo the hoof joint. The dorsopalmar projection gives above all information on the navicular borders a its adjacent structures relationship. The 55° PP-PD projection demonstrates the gliding surface and the interior of the navicular bone without any superposition. This projections allows the demonstration of early structural changes (sclerosis) in the transitional zone of the facies flexoria bone plate and the navicular spongiosa.
Seminář Pferdeheilkunde Forum konaný na téma Vyšetření koně při koupi letos v Berlíně nás inspiroval zpracovat volný seriál referátů zabývajících se touto problematikou u nás. Z jednání konference vyplynulo, že sjednocení metodiky vyšetření a kritérií hodnocení je pro jeho úspěšné provádění rozhodující. Z celého spektra diagnostických kroků je zvěrolékař nejčastěji žádán o posouzení dispozic koně pro vznik podotrochlózy, proto si dovolíme soubor článků zahájit rozborem techniky rtg vyšetření a zásad interpretace při vyšetření kopytního kloubu.
Přesné a dostatečně kvalitní rentgenologické vyšetření kopytního kloubu a střelkové kosti je technicky poměrně náročné. Metodika vyšetření je v našem písemnictví popsána pouze povšechně.1 Prodej drahých koní a poptávka po naší práci u zahraničních zákazníků vyžaduje precizní zhotovení diagnosticky hodnotných rentgenogramů a znalost jejich detailní interpretace.
V každé učebnici rentgenologie koně2-4 najdeme, že pro prostorové posouzení stavu kosti a kloubu potřebujeme nejméně dvě na sebe kolmé projekce. Tato základní zásada je často i v případě kopytního kloubu porušována. Nezřídka jsme žádáni, abychom se vyjádřili ke stavu podotrochleárního aparátu jen podle předozadní projekce, nebo je boční snímek zhotoven tak, aby na něm byl zobrazen jak kopytní, tak spěnkový kloub. Pak není možné změny střelkového bloku zodpovědně interpretovat, protože distální sezamská kost je zobrazena šikmo. Málo kolegů v Evropě i u nás zatím využívá tangenciální projekce střelkové kosti, na které lze závažnost změn zjišťovaných ve výše uvedených projekcích ověřit, potvrdit nebo vyloučit. Již neplatí, že stav podotrochleárního aparátu je možné posuzovat pouze podle přítomnosti nebo nepřítomnosti sezamoidálních kanálů. Posouzení stavu kopytního kloubu a střelkového bloku musí být komplexní nejméně podle DP a LM projekce a ve sporných případech také z projekce tangenciální.
V práci jsou uvedeny zásady zhotovení jednotlivých projekcí kopytního kloubu, technické nároky na radiogramy, fyziologické a patologické nálezy.
Technika vyšetření
Pro dokonalé posouzení kopytního kloubu a střelkového bloku jsou nutné nejméně dvě ze tří základních projekcí – dorzopalmární, lateromediální a 55°palmaroproximální-palmarodistální (tangenciální). Vždy se musí vyšetřit obě hrudní končetiny, aby bylo možné porovnat kontralaterální struktury. Podkovy by se měly snímat, kvalitní rentgenogram střelkové kosti s podkovami není možný, protože podkovy jsou zdrojem velkého kontrastu na snímku, mohou clonit zobrazení zkostnatělých chrupavek kopytních a jsou také velkým zdrojem rušivé a škodlivé sekundární radiace. Kopyto musí být pro vyšetření vyčištěno s důrazem na dokonalou čistotu střelových rýh, které se zbaví nadměrné rohoviny a nečistoty kopytním nožem. Vyšetření kopytních kloubů s podkovami je možné a běžně se i v západní Evropě orientačně provádí. V současnosti není pro rentgenování s podkovami argumentem, že je kůň čerstvě podkován, naopak, upravené kopyto se rentgenuje dobře a rychle a podkovy sejmout a znovu připevnit by měl dokázat každý zvěrolékař.
U obtížněji zvládnutelných koní je vhodná sedace např. kombinací xylazinu (0,5 mg/kg i. v.) a butorfanolu (0,03 mg/kg i. v.), u vyšetření při koupi se však anestezii vyhýbáme. Pro laterální a dorzální snímek se doporučuje ohnisková vzdálenost 75 – 100 cm.
Dorzopalmární projekce (DP): Střelové rýhy je možné a vhodné vyplnit mazlavým mýdlem, aby se vyrovnala radiodenzita nestejnoměrně silných okrsků rohoviny chodidla a rohového střelu a na snímku nebyly vidět postranní střelové rýhy. Nezbytné je použití speciálního dřevěného nebo plastikového stojanu, na kterém jeho zešikmená plocha svírá se zemí úhel 55°. Centrální paprsek směřujeme asi 2 cm nad střed korunkového okraje kolmo na zobrazovací systém. Získáme-li v této projekci snímek, na kterém se překrývá distální část střelkové kosti se štěrbinou kopytního kloubu, je nutné naklonit paprsek asi o 5° distálním směrem.
Protože při posuzování střelkové kosti rozhoduje posouzení jemných trabekul a kostěné ploténky, musíme dosáhnout kvalitního snímku. Vhodné je zařazení buď sekundární clony (1 : 8 - 10, 40 lamel/cm) nebo použití mamografického filmu. Při diagnostice podotrochlózy se používá k odstranění sekundární radiace také striktní odclonění snímku na formát cca 4 – 5 x 8 cm primární clonou, ale to se zatím v běžné praxi vyšetření při koupi nepoužívá, protože se na DP projekci posuzují další klouby (korunkový a spěnkový) a kosti. Při volbě zesilovacích fólií se upřednostňují jemnozrnné (100, 200) fólie ze vzácných zemin, použití silnějších sice zkrátí výrazně expoziční dobu, ale snižuje rozlišovací schopnost snímku, který je díky velikosti zrn poněkud neostrý.
Lateromediální snímek (LM): V této projekci je mimořádně důležité ortográdní zobrazení střelkové kosti na snímku, to znamená, že průmět střelkové kosti na rentgenogram musí odpovídat jejímu průřezu na nejširším místě. Jen na takových snímcích je možné přesně odečíst změny na proximálním a distálním okraji a na facies flexoria, stejně tak usuzovat na strukturální poruchy střelkové kosti. Za tímto účelem směřujeme centrální paprsek asi 1,5 – 2,5 cm distálně pod korunkový okraj ve směru průběhu šlachy hlubokého ohýbače prstu. Nepřesnosti mohou vzniknout při nepravidelných tvarech kopyt a různém utváření patek. Dobrá je orientace podle průběhu šlachy hlubokého ohýbače prstu. Centrální paprsek musí probíhat paralelně s patkami, což lze ověřit přiložením dřevěné tyčky. Také film na laterální snímek vkládáme mezi jemnozrnné fólie ze vzácných zemin za použití sekundární stacionární paralelní nebo fokuzované clony. Promítnutí centrálního paprsku do příčně probíhající osy střelkové kosti je možné jen tehdy, postavíme-li rentgenovanou končetinu koně na dřevěnou podložku tak, aby centrální paprsek procházel výše uvedeným bodem na laterální stěně kopyta. Laterální snímek klade velké nároky na představivost a anatomické znalosti vyšetřujícího.
Protože tuto projekci nepoužíváme jen na zobrazení střelkové kosti, ale slouží k posouzení více součástí prstu, zhotovujeme ji bez odclonění jako přehledný snímek. Z něho můžeme také orientačně odečíst případné změny ve spěnkovém kloubu, který však není možné současně s kopytním kloubem zobrazit na jeden film stejně ortográdně. Šikmá projekce kontur spěnkového kloubu však umožňuje odhalit základní odchylky a indikovat jeho dodatečné snímkování. Vždy je důležité centrovat boční rentgenogram buď na střelkovou kost, nebo na osu kloubních ploch distálních kondylů metakarpu. Snímky centrované na korunkový kloub nebo na střed spěnkové kosti, na kterých chce mít jejich autor zobrazené všechno, jsou diagnosticky bezcenné.
Tangeniciální projekce (PP-PD 55°): Při tomto snímku se nachází rentgenka pod břichem koně a centrální paprsek směřuje pod úhlem 55° a vyšším do ohbí spěnky. Končetinu koně je nutné mírně zakročit a koně donutit zatížit celý chodidlový okraj. Druhostrannou končetinu nemá smysl zvedat, protože na ní musí spočívat převážná část váhy koně, aby kůň neprošlápl spěnkový kloub a nezamezil tak zobrazení střelkové kosti mezi ramena kosti kopytní. Pokud se kůň brání na kazetu ukrytou v plexisklovém tunelu nastoupit, je možné tunel zpředu mírně podložit a díky tomuto zvýšení udržet kolmý směr spěnkové kosti, a zamezit tak překrytí patkové rýhy spěnkovým kloubem. Také pro tuto projekci volíme raději jemnozrnné fólie, které umožní odečíst změny velikosti 1/10 mm, nejvyšší zesilovací číslo fólií ze vzácných zemin je 400.
Fyziologický nález
Dorzopalmární projekce: V DP projekci se nachází střelková kost promítnuta do stínu korunkové kosti, což znesnadňuje čitelnost změn. Distální okraj (margo ligamenti) může být zastřen projasněním kloubní štěrbiny kopytního kloubu. Na DP snímku má střelková kost symetrický člunkovitý tvar, který je nahoře prohnutý, distálně vyklenutý, oba konce střelkové kosti jsou zaoblené. Střelková kost se vyznačuje zahuštěním kostní tkáně uprostřed a na svých koncích. Zbývající části střelkové kosti se zobrazují jako jemnozrnná síťovina narušená pouze na distálním okraji projasněními sezamoidálních kanálů. Kanálky by neměly být četné (5 – 7) a neměli by prostupovat příliš hluboko do stromatu střelkové kosti
Kopytní kost je většinou na DP snímku přezářena a ze snímku zhotoveného na posouzení střelkové kosti se změny na ní nedají odečítat. Zřetelné bývá pouze zakončení ramen kopytní kosti, která by svými stíny neměla přesahovat úroveň střelkové kosti. Korunkový kloub je většinou také mírně přeexponován, ale měl by se zobrazit jako hladké projasnění obklopené ostrými obrysy nezměněných okrajů korunkové a spěnkové kosti.
Spěnkový kloub se v této projekci zobrazí zpravidla na okraji filmu nebo vůbec, takže jeho obraz většinou posuzujeme jen okrajově ke změnám kopytního a korunkového kloubu.
Lateromediální projekce: Na laterálním snímku má střelková kost mladého koně průmět kvadratického nebo lichoběžníkovitého tvaru. U mnoha koní se facies flexoria prodlužuje s narůstajícím věkem distálně, eventuálně proximálně, což je většinou považováno za variantu normy. Střelková kost má palmárně výrazně radiodenzní kostěnou ploténku, která je stejnoměrně 2 – 3 mm silná. Směrem ke šlaše je facies flexoria vyklenutá, ale uprostřed může být mírně propadlá, což odpovídá narušení povrchu sagitálního hřebene. Na velmi dobrých snímcích můžeme pozorovat přechod kostěné ploténky do trabekul spongiózy střelkové kosti. Probíhají kolmo k facies flexoria a subchondrální kostěné ploténce kloubní plochy. Na distálním okraji jsou většinou zřetelná mělká projasnění v místě vstupu sezamoidálních kanálů do kosti.
Na bočním snímku musíme také posoudit pomocný kloub mezi střelkovou a kopytní kostí, ve kterém by kloubní plochy měly probíhat paralelně. Současně si také všímáme utváření facies flexoria na kopytní kosti, kam se upíná šlacha hlubokého ohýbače prstu. Místo úponu by mělo být hladké, bez zřetelných osteofytů v místě úponu šlachy.5 Větve kosti kopytní se na bočním snímku zobrazí navzájem překryté a mírně zkreslené díky divergenci rtg paprsků. Jejich okraje nejsou ostré z důvodu neostré hranice mezi chrupavkou kopytní a kostí.
Důležité je posouzení dorzální části kopytního a korunkového kloubu. Processus extensorius se v této projekci zobrazuje hladký a zaoblený. Za variantu normy lze považovat mírné zahrocení kontury výběžku. Dorzální plocha korunkové a spěnkové kosti musí být hladká, bez stínů osteofytů a výrazných osteosklerotických změn v subchondrální a subperiostální kosti. Palmární vazivové hrboly korunkové kosti se zobrazují hladké bez přídatných stínů v místě úponu šlach a vazů.
Tangenciální projekce: Palmaroproximální-palmarodistální projekce umožňuje izolované zobrazení větví kosti kopytní a střelkové kosti. U zdravých koní se tento snímek vyznačuje následujícími rysy:
Kostěná ploténka je stejnoměrně silná a facies flexoria má hladký povrch. Fyziologickou variantou je mírné projasnění, případně zeslabení sagitálního hřebene.
Hranice mezi jemnou síťovinou spongiózy a kostěnou ploténkou je ostrá. Kresba spongiózy nesmí být příliš hustá, počet sezamských kanálů je nízký, malá je velikost jejich projasnění.
Směrem ke kopytnímu kloubu se zobrazí další, od spongiózy ostře oddělená subchondrální kostěná ploténka.
Konce střelkové kosti jsou zaoblené, za variantu normy považujeme mírné zahrocení.
Šířka kostěné ploténky facies flexoria a vzdálenost sezamoidálních kanálů od ní závisí na úhlu dopadu rtg paprsků. Jsou-li projasnění kanálů příliš vzdálena od facies flexoria, byl úhel rtg vyšetření příliš malý, kostěná ploténka se zobrazuje silnější a přechod do spongiózy je neostrý. V případě podobného nálezu je nutné pamatovat na technické chyby a nedopustit se mylné interpretace.
Kritéria posuzování nálezů
Dorzopalmární projekce: Na střelkových kostech sousedních končetin posuzujeme jejich tvar a symetrii, strukturu a hustotu kostěné tkáně, tvar, počet a polohu sezamoidálních kanálů, exostózy, fraktury na distálním okraji sezamské kosti.
Sezamské kosti obou hrudních končetin by měly mít podobný nebo stejný tvar. Vzájemné odchylky tvaru mohou být příznakem patologických změn v utváření podotrochleárního aparátu. Časté až šavlovité prodloužení konců střelkových kostí směrem proximálním, kdy mnohem více bývá postižena laterální strana, je většinou jen odchylkou normy. Odlišení fyziologického zahrocení a novotvořených exostóz vyžaduje určitou zkušenost nebo ověření v tangenciální projekci.
Struktura a hustota střelkové kosti musí být stejnoměrná a jemná. Ve střední linii může být její síťovina poněkud hrubší. Za patologicky změněné je nutné považovat kosti s hustší až sklerotizovanou spongiózou, což zůstává často při interpretaci radiogramu přehlíženo. Na většině změněných kostí jsou okrsky zahuštěné spongiózy uspořádány do svislých proužků. Hustota spongiózy bývá často patologicky narušena centrálními projasněními, která se nesmějí zaměnit s projasněním způsobeným nevyplněnými střelovými rýhami. Okrsek projasnění je buď zpravidla dobře a ostře ohraničen a nachází se uprostřed střelkové kosti, nebo se jedná o osteoporotické difuzně rozmístěné okrsky se ztrátou radiodenzity (ostoeporóza).
Tvar, počet a poloha sezamoidálních kanálů byla v literatuře popsána široce. Existují různá schémata posouzení umožňující stanovit skóre souhrnných změn na každé střelkové kosti. Bylo však prokázáno, že jen asi u 50 - 60 % případů je posouzení sezamoidálních kanálů z hlediska diagnostiky dispozic k podotrochlóze signifikantní.6 Za poměrně jistý příznak patologických změn je považováno kyjovité rozšíření projasnění sezamoidálních kanálů a jejich větší hloubka.2
Exostózy se většinou nacházejí na proximálním okraji střelkové kosti v podobě zdvojení jeho průmětu, ale jen málokdy ruší klouzání šlachy hlubokého ohýbače přes facies flexoria střelkové kosti a jsou většinou důsledkem prodělané desmopatie sezamských vazů bez závažného klinického významu. Relativně často se nacházejí na distálním okraji v místě přechodu distální rovné části střelkové kosti v zešikmení jejích ramen oválné izolované stíny velikosti několika milimetrů. Protože obsahují jen velmi malé množství kostěné tkáně, jsou často přehlíženy. Jejich přítomnost je možné ověřit v laterální projekci vyšetření oblasti ligamentum sezamoideum impar v intenzivním světle. Jejich klinický význam je nejasný, ale velké fragmenty mohou ovlivnit funkci podotrochleárního aparátu, proto je při vyšetření posuzujeme jako závažný nález.
Prodloužení stínů větví kosti kopytní zkostnatěním chrupavek je snadno diagnostikovatelné a v případech značného rozsahu je nutné brát tento nález vážně.
Laterální projekce: V boční projekci je možné posoudit řadu závažných změn. Za podstatný nález považujeme narušení palmární kontury facies flexoria, většinou spojené s těžkými změnami na sagitálním hřebeni. Facies flexoria v takových případech bývá neostře ohraničena od spongiózy, která je zastíněná a sklerotizovaná. Za patologické je nutné považovat osteofytické výrůstky na okraji kloubní plochy střelkokopytního kloubu v ligamentum ungulosesamoideum impar. Výrůstky na proximálním okraji jsou většinou následkem starší prodělané desmopatie a nemají velký klinický význam a neměly by být přeceňovány.
Za závažné změny je nutné považovat v dorzální části kopytního kloubu ostře ohraničené stíny fragmentů proc. extensorius na rozdíl od méně významných inaparentních ohlazených kulovitých sekundárních osifikačních center v úponu šlachy společného natahovače prstu. Také osteosklerotické okrsky na dorzálních okrajích kopytního a korunkového kloubu jsou příznaky probíhající osteoartritidy a predisponují koně k ortopedickým potížím.
Tangenicální projekce: Signifikantní změny patrné v této projekci jsou sklerotizace spongiózy projevující se zastíněním přechodové zóny do kostěné ploténky facies flexoria. V pokročilých případech není možné rozeznat rozhraní mezi kostěnou ploténkou a spongiózou.
Kostěná ploténka facies flexoria může být narušena usurami, projasněními až cystózními změnami střelkové kosti, které interferují s klouzáním šlachy hlubokého ohýbače prstu přes kost. Také velikost a počet sezamoidálních kanálů je možné ověřit touto projekcí, velikost jejich projasnění většinou koresponduje s velikostí a tvarem v DP projekci.
Tangenciální projekce umožňuje velmi časně odhalit počínající sklerotické změny spongiózy střelkové kosti, protože při ní není střelková kost zastíněna žádnou jinou kostí a radiodenzní strukturou.
Závěr
Rentgenologické vyšetření kopytního kloubu a střelkové kosti umožňuje zachytit případy koní, které mají sklony k onemocnění podotrochlózou. I když jsme se pokusili o schematizaci radiografického nálezu, je nutné jej vždy dávat do souvislosti s jezdeckými a pohybovými vlastnostmi koně a výsledky klinického vyšetření. Je-li rentgenologický nález podezřelý a při vyšetření koně pozorujeme zkrácení kroku na tvrdém podkladu a pozitivní provokační zkoušky, nelze zpravidla koupi doporučit. Při suspektním radiografickém nálezu a bezchybném pohybovém posouzení koně musíme být při posuzování radiografických změn opatrní, protože klinický význam některých z nich je často přeceňován.
Tabulka I schematizuje nález na kopytním kloubu a střelkovém bloku podle závažnosti nálezů na fyziologický, suspektní a netolerovatelný.
V příští části našeho pojednání se budeme věnovat zásadám klinického posouzení pohybového ústrojí koně při vyšetření při koupi/prodeji.
Literatura:
1. Kareš M.: Rentgenologické vyšetření koně při nákupu. Sborník referátů z odborného semináře ČHS Vyšetření koně při koupi/prodeji, Velké Bílovice, 1994:38-46.
2. Butler J. A., Colles Ch. M., Dyson S. J., Kold S. E., Poulos P. W. Clinical Radiology of the Horse, 2nd Ed. London; Blackwell Science, 2000.
3. Morgan J. P. Radiology in Veterinary Orthopedics. Philadelphia; Lea and Febiger, 1972.
4. Thrall D. Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology, 3rd Ed. Philadelphia; W. B. Saunders Co., 1998.
5. Hotz B. Radiologische Untersuchungen am Strahlbein klinisch gesunder Pferde. Diss. Bern, 1986.
6. Schneller P. Bedeutung der Canales sesamoidales bei der tangentialen Projektion. Diss. Bern, 1994.
Adresa autora:
MVDr. Zdeněk Žert, CSc.
Klinika chorob koní
FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
e-mail: zertz@vfu.cz
Kompletní text včetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2002;52:373-376.
