P. SLAVÍK,1 R. FRIKHA,2 F. MEYER2
1Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
2Unité Pathologhie du Betail, École Nationale Veterinaire de Lyon
Veterinářství 2007;57:24-27.
SOUHRN
Slavík P., Frikha R., Meyer F. Řešení otevřené zlomeniny metakarpu pomocí zevního skeletního fixátoru u jalovice.
Zlomeniny končetin velkých zvířat jsou v terénní praxi relativně častou záležitostí. Jejich řešení závisí na jejich povaze, lokalizaci a přivolaném veterinárním lékaři. Téměř jistě však znamenají finanční zátěž pro majitele a nezřídka limitují pozdější využití zvířete. Tento příspěvek popisuje ojedinělý operační zákrok, kterým byla řešena otevřená zlomenina pravého metakarpu u mladé jalovice s vysokým genetickým potenciálem a dále shrnuje techniky, které mohou být použity pro řešení této zlomeniny u velkých zvířat.
SUMMARY
Slavík P., Frikha R., Meyer F. Solution to open fracture of the metacarpus by external skeleton fixator in a heifer.
Limb fractures in big animals occur relatively frequent in field practice. The solution depends on their condition, localisation and a veterinarian that was call in. However, almost certainly involves financial load for an owner and often limits later animal performance. This report describes an unique operation surgery that solved open fracture of the right metacarpus in young heifers with high genetic potential and summarises techniques, which can be used for solution to this fracture in big animals.
Úvod
Fraktury hlavního metakarpu jsou u skotu nejčastějším typem fraktury. Obvykle se s těmito frakturami setkáváme u novorozených telat, u kterých vznikají v souvislosti s nepřiměřeným tahem za distální části končetin při vybavování plodu. Tyto fraktury postihují nejčastěji distální metafýzu a bývají léčeny fixačními obvazy nebo zevní skeletní fixací. Fraktury hlavního metakarpu nenovorozených telat postihují obvykle distální růstovou zónu nebo diafýzu. V případě, že postihují distální růstovou zónu, jedná se zpravidla o frakturu typu I nebo II dle Salter-Harise. U dospělého skotu bývají fraktury hlavního metakaru lokalizovány v diafýze a často bývají kominutivní a otevřené. Postižená zvířata nejsou schopna postiženou končetinu zatížit a definitivní diagnóza bývá potvrzena rentgenologickým vyšetřením. V literatuře je popisována u dospělého skotu úspěšná léčba vnější i vnitřní fixací s tím, že pro větší zvířata postižená kominutivní frakturou je doporučována vnitřní fixace pomocí plotének.1
Mezi vnitřní metody fixace zlomenin patří fixace pomocí ortopedického drátu, intramedulárních hřebů, kostních šroubů a kostních plotének.1,2 Jsou velice drahé a jejich používání do značné míry závisí na zkušenostech operačního týmu a vybavení pracoviště. To je důvod, pro který se užívají ve veterinární medicíně především v praxi malých zvířat. U velkých zvířat přichází v úvahu jen u cenných zvířat, která mají solventní majitele. Nevýhodou je také skutečnost, že je nutno později provést ještě jednu operaci a implantáty vyjmout. U skotu není možné použít pro vnitřní fixaci fraktur metakarpu intramedulární hřeb, protože by při jeho zavádění (ortográdním i retrográdním) došlo k traumatizaci spěnkového nebo karpálního kloubu. V úvahu připadá pouze vnitřní fixace pomocí dvou plotének z nichž jedna se umísťuje na dorzální plochu a druhá na laterální nebo mediální plochu metakarpu.1
Zevní skeletní fixace má řadu výhod. Jednak je levnější a lze při ni provádět uzavřenou repozici zlomeniny (což výrazně snižuje riziko kontaminace z okolí), jednak lze později fixátor upravit podle průběhu hojení. Výhodou je také skutečnost, že po zahojení fraktury není nutné při odstraňování fixačního aparátu provádět rozsáhlý chirurgický zákrok.2,3
Základní součástí fixačního aparátu jsou perkutánní fixační hřeby (se závitem či bezzávitové), spojovací tyčky a spojovací svorky. Vše je v několika velikostech a provedeních. Zavádět hřeby je možno pomocí elektrické vrtačky (s regulovatelnými otáčkami) nebo ruční vrtačky.2,3 Hřeby je možné pro zvýšení pevnosti zavádět i šikmo. První hřeb by neměl být blíže než 2 – 3 cm od linie lomu. Na konce zavedených fixačních hřebů se připevňují spojovací tyčky pomocí svorek a tím je zajištěna fixace úlomků kostí. Konce fixačních hřebů je také možno spojit sloupcem akrylátu. Je vyvinuto několik možných systémů zevní skeletní fixace. Buď oboustranná (bilaterální), kdy jsou hřeby zavedeny skrz kostními úlomky, nebo jednostranná (unilaterální). Oba způsoby je možno vzájemně kombinovat či zavádět hřeby unilaterálně v několika rovinách. Dále lze spojovací tyčky ještě spojit kruhovou obručí, čímž se dosahuje velké pevnosti. Pro zvířata, která váží více než 150 kg, je doporučeno používat fixátory bilaterální nebo kruhové.2,3
Při operaci je nutné dbát zejména na co největší možnou asepsi. Operační pole je třeba řádně omýt v celém rozsahu a dobré je použít dva dezinfekční prostředky s rozdílným mechanismem účinku. Během operace se rovněž doporučuje několikrát měnit sterilní rukavice.4 Nikdy se však jisté bakteriální kontaminaci nevyhneme. Literární zdroje uvádějí, že je mimořádně důležité dbát na asepsi a ošetření těsně po operaci.2-5 Zvláště pečlivě ošetřovat kůži v okolí průniku hřebů, kde vždy vzniká zánět, a v jeho počátečních stadiích je třeba umožnit odtok raného sekretu buď trvalým přiložením tampónu (nasávací funkce), nebo i uvolňovací incizí.4 Antibiotickou terapii se doporučuje zahájit ještě před operací, čímž se do značné míry snižuje riziko kontaminace z okolí. Jako vhodná kombinace jsou doporučovány cefalosporiny v kombinaci s aminoglykosidy (nebo linkomycin a klindamycin). Pokud se objeví osteomyelitida, je nutno zahájit okamžitou terapii vhodnými antibiotiky, doporučovány jsou zejména cefalosporiny, klindamycim, linkomycin, spiramycin, metronidazol a fluorochinolony.5 Při otevřených zlomeninách je nutno zahájit aplikaci antibiotik před operací a pokračovat minimálně tři další dny.5 Pokud se po týdnu neobjevuje hnisavý výtok a secernace ustala, je možno aplikaci antibiotik přerušit.4
Po vyjmutí hřebů má být zvíře ponecháno dalších 4 – 6 týdnů v klidu, aby se stačily zacelit v kosti otvory po fixačních hřebech, neboť hrozí nebezpečí další fraktury.2
Častou komplikací je vedle zmíněné infekce uvolnění hřebu, které může mít několik příčin. Jsou to hlavně zánětlivé reakce (která vzniká po bakteriální kontaminaci), špatná volba fixátoru a špatně zavedené fixační hřeby.2,3 Může také dojít k osteitidě, osteomyelitidě nebo až k osteolýze kosti v okolí hřebů.6 Pokud k tomu dojde, je doporučováno hřeb vyjmout a popřípadě jej zavést znovu na jiném místě (pokud by byla ohrožena stabilita zlomeniny).3
Velmi časté jsou také kutánní léze, které mohou být způsobeny opět infekcí nebo pooperačním otokem měkkých tkání. Pokud nejsou spojovací tyčky a spojovací svorky v dostatečné vzdálenosti od kůže, mohou vznikat otlaky až nekrózy, které se následně mohou infikovat. V takovém případě je opět doporučováno pokusit se konstrukci předělat.
Pokud je zlomenina lokalizována v blízkosti kloubu, je častou komplikací artritida.6 Velmi zřídka se popisuje zlomení hřebu. Další komplikace, se kterou se také můžeme setkat, je iatrogení fraktura, která vzniká po špatném zavedení či špatné volbě hřebu, event. v případě rozsáhlé osteolýzy.3 Vzácně je popisována pseudoartróza.6
Popis případu
V únoru 2005 byla předvedena jalovice s otevřenou zlomeninou pravého metakarpu. Jednalo se o devítiměsíční jalovici plemene holštýn o hmotnosti 300 kg. Jalovice pocházela z chovu, ve kterém se nacházelo celkem 40 dojnic s různým podílem holštýnské krve. Chovatel se v poslední době snažil zvýšit genetický potenciál nákupem embryí a březích krav. Chov byl prostý tuberkulózy, brucelózy a bovinní leukózy, výskyt IBR a BVD nebyl sledován.
Podle sdělení majitele zvíře uvázlo nohou v železném roštu a upadlo. Neprodleně byl přivolán terénní veterinární lékař, který provedl první ošetření. Zvíře bylo sedováno (pomocí xylazinu), byla provedena toaleta ještě relativně čisté rány (pomocí roztoku betadine), debridement rány a na ránu byla přiložena sterilní gáza a krycí obvaz. Jelikož distální část končetiny byla zcela bezvládná, byl přiložen i Robert-Jonesův obvaz s cílem zabránit další traumatizaci během transportu.
Zvíře bylo přivezeno na kliniku v odpoledních hodinách v dobytčím automobilu, kde leželo a chovalo se klidně. Hodnoty triasu byly v normě. Bachorové rotace byly 3 za 5 minut, dobré intenzity. Distální část pravého metakarpu byla navzdory pevnému obvazu zcela nefyziologicky ohnuta směrem dopředu. Zvíře bylo schopno samo vstát a po delší manipulaci se samo dostalo do boxu. Zraněnou končetinu se snažilo maximálně nezatěžovat. V boxu byla provedena revize rány.
Na mediální ploše pravého metakarpu na rozhraní jeho distální a střední třetiny se nacházela rána o rozměrech 3 x 3 cm, ze které vytékal raný sekret. Otok rány byl minimální, okolí rány nebylo pohmožděno a rána nezapáchala. V ráně byly viditelné úlomky kosti (obr. 1). Za této situace bylo okolí rány oholeno a znovu byla provedena pečlivá toaleta rány. Rána byla zakryta sterilní gázou a na končetinu byl přiložen fixační obvaz s dlahou. Jako dlaha byla použita část plastového okapu. Po tomto ošetření bylo zvíře schopno samo vstát a pohybovat se po boxu (obr. 2).
Následující den bylo provedeno rentgenologické vyšetření metakarpu v dorzopalmární a lateromediální projekci (obr. 3 a 4). Na zhotovených snímcích byla potvrzená šikmá fraktura metakarpu s dislokací a kontrakcí úlomků. Jelikož veškerý provoz na klinice zajišťují neustále se střídající studenti veterinární medicíny, nejsou zhotovené RTG snímky příliš dobré kvality. Zhruba po třiceti hodinách od incidentu bylo po zhodnocení případu přikročeno k operačnímu ošetření zlomeniny.
Zákrok (který trval celkem 3 hodiny) byl proveden v injekční anestezii. Pacient byl uveden do hluboké sedace intravenózní aplikací 1,5 ml 2% xylazinu. Po převezení na operační sál byla anestezie prohloubena intravenózní aplikací 1 ml 2% xylazinu. Během zákroku byla anestezie prolongována po 45 minutách intravenózní aplikací 3 ml 2% xylazinu, po dalších 30 minutách opět intravenózní aplikací 3 ml 2% xylazinu a po dalších 30 minutách intravenózní aplikací 1,5 ml 2% xylazinu a 2 ml 5% ketaminu.
Před operací bylo připraveno operačního pole standardním způsobem (oholení, omytí a dezinfekce pomocí roztoku betadine, zarouškování). Na pazneht byla nasazena gumová rukavice a přes ni ještě přetažen pruban (obr. 6), pod nějž byl navlečen provaz upevněný ve spěnce. Stálým tahem za provaz bylo docíleno repozice úlomků.
Protože jalovička byla téměř dospělá, byla zvolena externí fixace pomocí bilaterálního rámu. K fixaci byly použity perkutánní fixační hřeby o průměru 4,8 mm. Do proximálního i distálního úlomku bylo zavedeno po třech hřebech. Fixační hřeby byly zavedeny pomocí vrtačky při nízkých otáčkách tak, aby se předešlo tepelné nekróze kosti (obr. 7). Nejdříve byl zaveden jeden hřeb do proximálního a jeden hřeb do distálního úlomku co možná nejdále od místa lomu a tyto byly spojeny spojovacími tyčkami (obr. 8). Spojovací tyčky byly připevněny pomocí jednoduchých K-E svorek. Pak byly do obou úlomků zavedeny zbývající perkutánní fixační hřeby, které byly opět připevněny ke spojovacím tyčkám. Celý rám byl ještě zpevněn připojením dalších dvou spojovacích tyček na konce fixačních hřebů.
Nakonec byly štípacími kleštěmi zkráceny ostré konce fixačních hřebů a přečnívající spojovací tyčky (obr. 9). Na samotnou ránu a též na kůži podél vyčnívajících konců hřebů byla přiložena gáza napuštěná roztokem betadine. Na okraje rámu byla přiložena vata, poté obvaz a samolepící páska (obr. 10).
Bezprostředně po operaci byla zvířeti intramuskulárně aplikována jako nesteroidní antiflogistikum kyselina tolfenamiková (4 g/100 ml ve specialitě Tolfine) v množství 20 ml. Dále byla intramuskulárně aplikována po dobu tří týdnů kombinace antibiotik, která obsahovala trimetoprim a amoxicilin. Tato kombinace měla zaručit dobrou penetraci do tkání a zároveň pokrytí co největšího bakteriálního spektra. Každý den byl prováděn převaz s laváží rány a přikládáním nové gázy napuštěné roztokem betadine.
Od druhého dne po operaci se distálně od rány objevil silný otok. V dalších dnech se vyskytly známky mohutné zánětlivé reakce na laterální ploše okolo nejdistálnějšího fixačního hřebu. Panovala obava, aby se zánět nerozšířil na kost či neměl za následek uvolnění kostních hřebů. Navzdory každodenní péči začala rána hnisat a ještě třetí týden nebyla zcela uzavřená. Tři týdny po operaci se na plantární straně okolo jednoho hřebu provalil absces, který komunikoval s původní ránou. Proto byla změněna antibiotická terapie a bylo pokračováno v kombinaci linkomycin a gentamycin intravenózně. První čtyři dny byla prováděna antibiotická perfuze postižené končetiny, a to tak, že končetina byla zaškrcena proximálně nad karpem gumovou páskou a antibiotika byla aplikována do cévy distálně od zaškrcením. Škrtidlo bylo ponecháno několik hodin na místě a pak bylo uvolněno. Pacientovi bylo také obden aplikováno nesteroidní antiflogistikum. Rána byla nadále denně proplachována roztokem betadine. Poté začaly známky zánětu ustupovat a rána se zcela uzavřela. S aplikací této kombinace antibiotik se pokračovalo ještě další týden. Pak již byla antibiotika úplně vysazena, protože rána v kůži byla již zcela uzavřena. Po třech týdnech bylo provedeno kontrolní rentgenologické vyšetření, které potvrdilo uspokojivé hojení fraktury. Za necelých sedm týdnů po operaci byly perkutánní fixační hřeby vyjmuty a zvíře odesláno na farmu, s tím že musí být alespoň další čtyři týdny ustájeno individuálně v dobře nastlaném boxu. Další osud pacienta není znám, ale vzhledem k tomu, že kliniku již farmář nekontaktoval, předpokládáme, že je zvíře v pořádku.
Diskuse a závěr
Otevřené zlomeniny bývají jak u malých, tak i velkých zvířat poměrně komplikované záležitosti a u skotu téměř ve 100 % končí nutnou porážkou nebo utracením zvířete. Pro chovatele, který chová zvířata jako zdroj obživy, je to asi z ekonomického hlediska nejvýhodnější řešení. V prezentovaném případě se však sešlo několik pro zvíře příznivých faktorů. Jednak to byl jeho původ, předpokládaná užitkovost a relativní blízkost sofistikovaného pracoviště.
Řešení zlomeniny pomocí zevního skeletního fixátoru u našeho pacienta představuje zajímavý a hlavně u této kategorie zvířat zcela netradiční postup. V terénních podmínkách jak u nás, tak ani ve Francii není takové řešení zlomenin rutinní záležitostí, i když zevní externí fixace se provádějí i jinde než jen na akademické půdě. Chovatel měl zájem na léčbě, protože zvíře pocházelo z embrya ze Spojených států amerických a mělo mít velkou cenu z hlediska genetického i chovatelského.
Protože se v tomto případě jednalo o otevřenou zlomeninu, kde nebylo možno se vyhnout masivní bakteriální kontaminaci rány, bylo na místě držet zvíře i po operaci pod antibiotickou clonou. Genevois4 doporučuje spíše regionální antibiotickou perfuzi než celkovou antibiotickou clonu (nebo jak regionální perfuzi, tak celkovou). Regionální perfuze se v tomto případě jeví lepší i z toho důvodu, že známým fenoménem u skotu je schopnost maximálního ohraničování zánětu. Důležitým aspektem je správná volba antibiotik. Bylo zjevné, že kombinace trimetoprimu a amoxicilinu nebyla vhodná a mohla být změněna dříve.
Otázka vhodného ošetření a nasazených antibiotik těsně po operaci může být také diskutabilní. V buiatrické medicíně jsou popisovány poměrně úspěšné operace telat, u kterých vznikla zlomenina v důsledku těžkého porodu. Díky rychlému hojení a tím poměrně nenákladné léčbě je cena zákroku relativně příznivá. Je zajímavé, že u této věkové kategorie je nejméně problémů s infekcemi. Se stoupajícím věkem jsou komplikace častější a úspěšnost zákroku se tím snižuje.6 Pro naše veterináře a chovatele jistě nebude bez zajímavosti ani to, že cena zákroku a léčby (díky tomu, že případ byl brán jako pedagogicky velice přínosný) nebyla nijak vysoká, nedosahovala ceny zvířete a při předpokládané výši laktace se snadno vrátí. Podle mého názoru je toto skutečná a konkrétní podoba pomoci školy chovatelům skotu.
Jalovička byla velmi „spolupracující pacient“ klidné až flegmatické povahy. Při pooperačním ošetřování rány nebylo nutné nikdy používat sedaci. Naopak zvíře si obvykle samo lehlo a bez hnutí leželo po celou dobu ošetření. I to byl jeden z faktorů (vedle odborné fundovanosti veterinárního lékaře), který pacientovi zachránil život.
Literatura:
1. Trostle S. S. Internal Fixation. In: Fubini S. L., Ducharme N. G. Farm Animal Surgery. Philadelphia; W. B. Saunders Company, 2002:290-315.
2. Auer J. A. Principles in fracture treatment. In: Auer J. A. Equine surgery. Zurich, 1992:812-822.
3. St-Jean G., Anderson D. E. External Fixation. In: Fubini S. L., Ducharme N. G. Farm Animal Surgery. Philadelphia; W. B. Saunders Company, 2002:316-323.
4. Genevois J. P. Soins pre et post operatoires. In: Sborník referátů z odborného semináře – 5éme cours fixation externe Nantes 1995.
5. Autefage A. Indications particulieres fractures par armes a feu osteomyelites. In: Sborník referátů z odborného semináře – 5éme cours fixation externe Nantes, 1995.
6. Chatré J. L. Principes du J. A. M. adaptes a la pratique rurale. In: Sborník referátů z odborného semináře – 5éme cours fixation externe Nantes, 1995.
Adresa autora:
MVDr. Petr Slavík
Ústav výživy, zootechniky a zoohygieny
FVHE VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
