Vědomí důležitosti předávat hlášení nežádoucích účinků spolu se znalostí technických aspektů hlášení je základním krokem k posílení hodnocení farmakovigilančních informací v České republice a také v kontextu Evropské unie.
Co je to veterinární farmakovigilance?
Veterinární farmakovigilancí se rozumí dohled nad veterinárními léčivými přípravky směřující k zajištění bezpečnosti a co nejpříznivějšího poměru prospěšnosti a rizika veterinárních léčivých přípravků v období po jejich registraci, tj. v rámci jejich širokého klinického použití.
Úkolem veterinární farmakovigilance je zajistit:
Proč je důležité, aby byly nežádoucí účinky hlášeny?
Praktičtí veterinární lékaři jsou ve výjimečném postavení ve vztahu k výskytu a popisu nežádoucích účinků. Jejich klíčová profesní a etická úloha je to, aby výskyt nežádoucích účinků bez odkladů hlásili a přímo tak přispívali k vytváření podmínek pro bezpečné používání léčiv při poskytování veterinární péče.
Poznatky veterinárních lékařů představují základní informace, ke kterým může být přijato odpovídající oficiální stanovisko, týkající se bezpečného a účinného používání veterinárních léčiv pro celou veterinární obec.
Bezpečnostní profil přípravků se vyvíjí po celou dobu, kdy je přípravek v praxi (neznámé interakce, používání v neprověřených indikacích – off label use, vznik rezistence, používání u rizikových skupin – například věk, onemocnění, genotyp). Řádně a úplně definovaný poměr přínosů a rizik příslušného přípravku, který veterinární lékař získává z podmínek registrace, jak jsou uvedeny v souhrnu údajů o přípravku (SPC) a z něj odvozené příbalové informace, je proto nezbytný pro výběr správné léčby ve veterinární praxi. Poměrem prospěšnosti a rizika (benefit : risk ratio) rozumíme hodnocení pozitivních léčebných účinků léčivého přípravku ve vztahu k rizikům souvisejícím s jakostí, bezpečností nebo účinností léčivého přípravku pro zdraví zvířete, člověka (zdraví veřejnosti) nebo k riziku nežádoucího vlivu na životní prostředí. Je třeba si uvědomit, že každý léčivý přípravek bez výjimky s sebou nese větší nebo menší riziko (!).
Aby bylo zabezpečeno, že veterinární léčiva jsou bezpečná a účinná, předchází jejich registraci komplexní farmakologické a toxikologické hodnocení. V rámci tohoto hodnocení však může být přípravkem v rámci předregistračních studií ošetřen pouze omezený počet zvířat. Nežádoucí účinky, které se vyskytují vzácně nebo které jsou specifické pro určité skupiny zvířat (například plemeno, věková skupina, skupina trpící některým onemocněním), se mohou vyskytnout pouze v případě širokého použití léčiv v rámci klinické veterinární praxe. Je proto zásadní, aby veškeré případy na podezření z výskytu nežádoucích účinků byly k dispozici místům, která odpovídají za hodnocení přínosů a rizik veterinárních léčiv.
Kam farmakovigilanční případy hlásit?
Vzhledem k odpovědnosti držitele se upřednostňuje, aby farmakovigilanční hlášení byla zasílána přímo držiteli rozhodnutí o registraci. Ten je povinen takové hlášení přijmout, posoudit, zpracovat a přijmout další kroky k objasnění souvislosti mezi podáním přípravku a výskytem nežádoucího účinku, případně k omezení vzniklých škod, včetně součinnosti s veterinárním lékařem a chovatelem. Držitel je dále s ohledem na povahu přípravku povinen předávat farmakovigilanční hlášení úředním místům.
Farmakovigilanční hlášení lze však zasílat písemně přímo na adresu Ústavu pro státní kontrolu veterinárních biopreparátů a léčiv (ÚSKVBL), tj.:
Ústav pro státní kontrolu veterinárních biopreparátů a léčiv
Hudcova 56a, 621 00 Brno
Dále je možno využívat zasílání informace na e-mailovou adresu adr@uskvbl.cz nebo faxem na číslo: + 420 – 541 212 607.
Formulář EU pro veterinární lékaře a zdravotnické odborníky k hlášení podezření na nežádoucí účinek je ke stažení na internetové stránce ÚSKVBL na adrese: http://www.uskvbl.cz (položka „Farmakovigilance – Veterinární lékaři a chovatelé – Další formy hlášení – Formuláře ke stažení).
Pro minimalizaci administrativní zátěže spojené s hlášením nežádoucího účinku jsou k dispozici webové formuláře na internetové stránce Veterinární a farmaceutické univerzity
– VETTOX (Veterinární toxikologická databáze) na adrese: https://cit.vfu.cz/vettox/ (položka Farmakovigilanční část – Hlášení nežádoucích účinků – Jednoduchý formulář / Podrobný formulář). Tyto webové formuláře umožňují také zaslat hlášení anonymně nebo vyjádřit požadavek, aby údaje o osobě, která nežádoucí účinek hlásí, nebyly poskytovány dalším stranám.
Nežádoucí účinky lze nahlásit také ústně (telefonicky) na Referát farmakovigilance (Sekce inspekce) ÚSKVBL na číslo + 420 – 541 518 277 nebo + 420 – 541 518 272.
Které případy mají být hlášeny?
Je důležité, aby nežádoucí účinky byly hlášeny i v případech, kdy existuje pouhé podezření na možnou vazbu mezi přípravkem (či přípravky) a výskytem nežádoucího účinku. Předmětem hlášení jsou zejména následující případy:
Pokud se jedná o závažné nežádoucí účinky, neočekávané nežádoucí účinky nebo nežádoucí účinky, které se v souvislosti s veterinárním léčivým přípravkem vyskytly u člověka, musí být případ nahlášen veterinárním lékařem neprodleně, a to i v případě, kdy tento léčivý přípravek nebyl použit v souladu se souhrnem údajů o přípravku, byl použit nesprávně nebo byl zneužit Tato povinnost je také stanovena zákonem č. 378/2007 Sb., o léčivech (Hlava V – § 94 - Zajišťování farmakovigilance veterinárních léčivých přípravků,).
Důležité je, aby všechna hlášení obsahovala co možná nejvíce podrobností. Pokud je možné je zajistit, jsou součástí hlášení laboratorní údaje, výsledky postmortálních vyšetření, fotografie nebo další informace. Přínosem rovněž je, pokud je součástí hlášení hodnocení veterinárního lékaře, týkající se možné diferenciální diagnostiky případů nežádoucích účinků.
Pro úplnost uvádíme, že farmakovigilanční hlášení jsou dnes také důležitým podkladem pro povolení výjimky na dovoz a použití veterinárního léčivého přípravku neregistrovaného v České republice a pro zahájení výroby veterinární autogenní vakcíny na základě předpisu vystaveným ošetřujícím veterinárním lékařem.
Co se děje po nahlášení podezření na výskyt nežádoucího účinku?
Po obdržení hlášení o podezření na nežádoucí účinek pracovníci ÚSKVBL zhodnotí rozsah a spolehlivost poskytnutých údajů. Ve většině případů se rozhodnou provést další šetření, tj. zejména laboratorní kontrolu kvality přípravků, vyžádání doplňujících údajů od držitele rozhodnutí o registraci, vyžádání a kontrolu výrobní a kontrolní záznamové dokumentace od výrobce a v odůvodněných případech je případ řešen i v rámci pravidelných inspekcí u výrobce. Nedílnou součástí mnoha případů je i šetření na místě, především u chovatele zvířete.
Následně je na základě všech dostupných informací provedeno hodnocení, zda existuje možnost souvislosti mezi podáním příslušného léčiva a výskytem nežádoucího účinku. Současně se hlášení nežádoucího účinku (především závažné nežádoucí účinky, neočekávané nežádoucí účinky nebo nežádoucí účinky, které se v souvislosti s veterinárním léčivým přípravkem vyskytly u člověka) zanese do evropské databáze, která slouží ke shromažďování údajů o nežádoucích účincích v celém prostoru EU. Každý jednotlivý případ je vyhodnocen v tzv. ABON systému hodnocení příčinné souvislosti mezi aplikací veterinárního léčivého přípravku a výskytem nežádoucího účinku (kategorie A – pravděpodobný, B – možný, O – neklasifikovaný/neklasifikovatelný, O1 – neprůkazný, N - nepravděpodobný) a stává se rovněž součástí pravidelných zpráv o bezpečnosti veterinárního léčivého přípravku, tzv. PSUR – Periodic Safety Update Report (půlroční, roční a tříleté zprávy). Pokud je na základě hodnocení dostupných údajů zřejmé, že přípravek má být vybaven dalšími údaji týkajícími se jeho bezpečného použití nebo je potřebné přijmout jiná opatření k zajištění bezpečnosti, jsou tato opatření přijata; a to buď z podnětu jeho držitele rozhodnutí o registraci, nebo z oficiálního příkazu ze strany ÚSKVBL. Rozhodnutí, zda má být opatření přijato či nikoliv, závisí na podmínkách, za kterých došlo k výskytu nežádoucích účinků a na závažnosti nežádoucích účinků. Příklady takových opatření jsou:
Jaké jsou zkušenosti s uplatňováním veterinární farmakovigilance v České republice?
Až na výjimky veterinární lékaři případy nežádoucích účinků nehlásí nebo je hlásí až v případech, kdy po nich například požaduje stanovisko pojišťovna nebo pokud dojde k problému, který může mít pro veterinárního lékaře finanční nebo jiný dopad.
Ročně je tak v České republice hlášeno pouze asi 60 případů nežádoucích účinků, přičemž lze odhadovat, že celkem dojde v České republice ročně k výskytu nežádoucích účinků v počtu 10 000–20 000. Pokud srovnáme situaci v ostatních státech EU, je situace značně rozdílná. Od situace obdobné situaci v České republice až po státy, jakými jsou například Spojené království, Francie, Německo či Švédsko, kde se počet hlášení pohybuje řádově ve stovkách až v tisících.
Současně musíme konstatovat, že úroveň hlášení je, opět až na výjimky, kolísavá, a to bez ohledu na úroveň poskytovaných služeb příslušným veterinárním pracovištěm. Jsou však také případy, kde se rozsáhlý odborný komentář ošetřujícího lékaře stává cennou složkou pro finální posouzení případu (posouzení nervových příznaků, oblast oftalmologie apod.).
Pouze v případech, kdy jsou k dispozici data v patřičném objemu, je možné provádět určitá farmakoepidemiologická šetření, sledovat farmakovigilanční signály či provádět trendová hodnocení a přijímat následně odpovídající regulatorní opatření. Bez odpovídajících podpůrných dat nemá odpovědná autorita (u nás ÚSKVBL) v ruce žádné argumenty, kterými si může vynutit úpravu podmínek registrace či jiná odpovídající opatření.
S odkazem na vysokou úroveň českého veterinárního lékařství a zavedené uživatelsky přijatelné nástroje pro hlášení nežádoucích účinků věříme, že bude oblast veterinární farmakovigilance přijata s respektem a profesní odpovědností. Protože pouze zvyšující se objem informací o nežádoucích účincích veterinárních léčivých přípravků může posílit možnost sledování farmakoviglančních signálů a následně přijímat odpovídající regulatorní opatření. Bez odpovídajících podpůrných dat nemá odpovědná autorita (v České republice ÚSKVBL) v ruce žádné argumenty, kterými si může vynutit úpravu podmínek registrace či jiná odpovídající opatření. Současně věříme, že transparentnost šetření každého případu a zpětná vazba poskytují hodnotnou informaci i samotnému praktickému veterinárnímu lékaři.*
MVDr. Vladimír Brychta, MVDr. Jiří Bureš, Mgr. Eva Zubrová, Ph.D., prof. MVDr. Alfred Hera, CSc.
Ústav pro státní kontrolu veterinárních biopreparátů a léčiv, Brno
