J. BERÁNEK, P. J. VÍT
Veterinární klinika Pardubice
Veterinářství 2010;60:71-78.
SOUHRN
Beránek J., Vít P. J.: Současné vyšetřovací metody oka u pet zvířat.
Cílem příspěvku je podat přehled současných vyšetřovacích metod oka pro praktické veterinární lékaře, kteří v tomto oboru nejsou specialisty. Je zde doporučeno základní vybavení pro oftalmologickou praxi, které je podle autorů velmi užitečné. Autoři uvádí practický přístup k oftalmologickým vyšetřením, a jsou zde také diskutovány současné metody používané v oftalmologické praxi. Navíc jsou popsány jednotlivé kroky během vyšetření oka a doporučený postup při jednotlivých vyšetřeních, aby mohl být přístup k analýze jednotlivých kazuistik systematický.
SUMMARY
Beránek J., Vít P. J.: Current examination methods of the eye in companion animals.
The scope of this presented paper is to give an overview of the current examination methods of the eye to practitioners who are involved in companion animal practice without being specialized in this field. This paper recommends a basic instrumentarium for ophthalmological practice that have been found to be useful by the authors. Further, practical approaches to ophthalmic examinations, as well as various examination methods used in the current ophthalmological practice are discussed. A description of individual steps during ocular examination and a flowchart recommending order of individual examinations are added in order to support systematic approach to case analysis.
Úvod
Oftalmologické vyšetření je komplexní kaskáda jednotlivých, na sebe vzájemně navazujících vyšetření. Na specializovaných pracovištích se k těmto vyšetřením používají složité, finančně náročné přístroje. K získání a doplnění potřebných informací pro stanovení diagnózy a obrazu o stavu bulbu a jeho okolí lze však využít i cenově snadno dostupné jednoduché diagnostické pomůcky, jako jsou testační papírové proužky. Rutinně jsou využívány při oftalmologickém vyšetření i na pracovištích prvního sledu a míra výtěžnosti získaných informací je jen na vyšetřujícím lékaři.
Vzhledem ke své anatomické struktuře umožňuje oko pozorování mnoha patologických procesů. Většinu oftalmologických onemocnění lze diagnostikovat pomocí několika relativně jednoduchých nástrojů a technik, které se může téměř každý veterinární lékař naučit a použít v klinické praxi. K oftalmologickým pomůckám, které slouží jako technická pomoc k provedení standardizovaného praktického postupu patří:
a) Přímé světlo vysoké intenzity (baterka) nebo štěrbinová lampa umožňuje šikmé osvětlení pro vyšetření předního segmentu oka (spojivky, rohovky, duhovky, přední komory a čočky)
b) Oftalmologická lupa, zvětšovací sklo nebo binokulární lupa – čelovka
c) Schiötzův tonometr nebo tonometr jsou nezbytné pro diagnostiku uveitidy a glaukomu
a) Sada lakrimálních kanyl pro vyšetření a terapii nazolakrimálního systému
b) Řasinkovou pinzetu pro terapii distichiázy
c) Malou tupou pinzetu pro nadzvednutí třetího víčka a vyšetření spojivkového vaku na přítomnost cizích tělísek
d) Přímý oftalmoskop nebo biomikroskop k vyšetření předního segmentu oka (komorová voda, oční pozadí)
e) Schirmerovy testovací proužky jsou nutné pro diagnózu keratokonjunktivitis sicca
f) Fluorescenční testovací proužky pro diagnózu korneálních defektů
g) 0,5 % nebo 1 % roztok bengálské červeně pro stanovení diagnózy keratokonjunktivitis sicca
h) Láhev oční vody k vypláchnutí výtoku nebo barviva z oka
i) Roztok tropicamidu pro dilataci pupily při vyšetření čočky a očního pozadí
j) Lokální anestetikum
Podobně jako při jakémkoli typu klinického vyšetření, detailnímu posouzení oka by měla předcházet anamnéza, spočívající v popisu klinického případu majitelem, předchozí onemocnění nebo zranění, terapie a jiné potenciální faktory, které by mohly ovlivnit prezentovaný případ. Četná oftalmologická onemocnění mohou souviset s věkem nebo se vyskytují u specifických plemen a mohou být také dědičného původu. Znalosti hereditárních onemocnění a jejich plemenná predispozice, stejně i informace o rodokmenu zvířete jsou užitečné. Pozorování schopnosti vidění zvířete během dne a ve tmě majitelem, a také schopnost zvířete pozorovat pohybující se a stojící objekty může být prospěšné pro posouzení vizuální funkce pacienta.
Oftalmologickému vyšetření obvykle předchází vyšetření celkové, protože se některá systémová onemocnění mohou manifestovat očními příznaky. Předběžná vizuální inspekce spočívá v posouzení očního bulbu a externích očních struktur, vyšetření při denním světle nebo při pokojovém osvětlení zahrnuje bilaterální posouzení zorné osy a pozice očních bulbů, symetrie externích očních struktur, postavení očních víček, velikost palpebrální štěrbiny, postavení mžurky, přítomnost nystagmu, nestejná velikost zornic, blefarospasmus, lagoftalmus, okulární nebo nazální výtok.
Adekvátní znehybnění zvířete je během oftalmologického vyšetření nezbytné. Většina pacientů může být vyšetřena bez medikace, a pokud to není nutné, vyhneme se podávání sedativ. Jestliže je sedace nezbytná, musíme vzít v úvahu potenciální vedlejší účinek léku na intraokulární tlak, miotický účinek nebo protruzi mžurky. Na naší klinice používáme medetomidin hydrochlorid (Domitor) pro sedaci a atipamezol hydrochlorid (Antisedan) jako antidotum. Ketamin hydrochlorid (11 mg/kg i. m.) může být použit u nezkrotných koček; vyvolává mydriázu a ztrátu mrkacího reflexu (prevence suché rohovky je nezbytná).
Vyšetření oka při použití světelného zdroje
Podrobnější vyšetření oka by mělo začít v matně osvětleném prostoru, abychom znali velikost pupil u každého oka a průsvitnost jednotlivých očních vrstev. Oční adnexa, spojivka a rohovka by měly být vyšetřeny při přímém a šikmém osvětlení s použitím světla o vysoké intenzitě nebo světelného paprsku oftalmoskopu. Čelní světlo se ukázalo jako praktické, protože máme obě ruce volné a můžeme ho lokalizovat do místa, kam se díváme. Zvětšovací sklo (zvětšení 1,5 – 4 x) ve vzdálenosti 15 – 25 cm od oka lze také doporučit.
Je hodnocena také symmetrie adnexy, očních víček (entropie, ektropie) a okraje očních víček (trichiáza, distichiáza, chalázie), barva a prominence cév konjunktiválních a oční bělimy. Rohovka by měla být hladká, vlhká, transparentní a bez cév. Při vyšetření sledujeme opacitu, zánět, pigmentaci, degeneraci, ulcerace, trauma anebo neoplazii. Protože je sliznice citlivá na dotek, doporučuje se před důkladnějším vyšetřením aplikace lokálního anestetika do spojivkového vaku. Jakmile nastoupí účinek anestetika, nadzvedneme malou pinzetou třetí víčko nad povrch rohovky a vyšetříme její vnitřní povrch na přítomnost cizích těles, hyperplastické tkáně, zánět, tvorbu folikulů anebo změn na bázi lakrimální žlázy. Jestliže je přítomný rohovkový vřed, je důležité zjistit, zda jsou jeho okraje pravidelné neb nepravidelné, a jestli je vřed na povrchu nebo v hloubce. Je prospěšné odebrat stěry na okraji vředu a obarvit je podle Giemsy abychom mohli identifikovat přítomné typy buněk. Jestliže se jedná o hluboký vřed, doporučuje se potvrdit nebo vyloučit přítomnost předních srůstů, prolaps duhovky, iridocyclitidu, zánět, nebo extruzi čočky. U oční bělimy je posuzována barva a přítomnost nodul, krváceniny, lacerace, cysty, tumory, městnání krve v cévách sklery nebo edém. Generalizované městnání krve v cévách sklery indikuje hlouběji lokalizované onemocnění, např. uveitidu nebo glaukom.
Pupilární světelný reflex je vyšetřován v každém oku pomocí světelného zdroje vzdáleného 2 až 5 cm od oka. Světelný paprsek je směrován podél optické osy a přitom je zaznamenána doba odpovědi, včetně celkové reakce oka, u každého oka zvlášť. Odpověď nestimulovaného oka je zaznamenána jako spontánní reflex stimulovaného oka. U zdravých zvířat reagují obě pupily, pokud je některé oko stimulováno. Pupila nestimulovaného oka se nemusí zúžit na stejnou velikost jako pupila oka stimulovaného. Musíme vzít v úvahu, že pupilární světelné reflexy jsou modifikovány nejen změnami nervových cest, ale také systémovými nebo lokálními léky anebo úzkostí zvířete.
Cytologické, bakteriologické a mykologické vyšetření
Pokud je vyžadováno cytologické, bakteriologické nebo mykologické vyšetření výtěru ze spojivky, jsou lokální anestetika kontraindikována, protože obsahují ochranné látky a mohou inhibovat růst bakterií nebo poškodit buňky sliznice. Při mikroskopickém vyšetření je běžně používáno Giemsovo barvení. Bakteriologická kultivace je doporučována zejména při chronické konjunktivitidě. Sterilní bavlněný tampón navlhčený ve sterilním fyziologickém roztoku je použit k přenosu nátěru na sterilní Petriho misku s agarem. Suché tampóny mohou být použity k mechanickému odstranění debridu na periferii vředu, který je potom obarven fluoresceinem. Závažné rohovkové vředy, konjunktivitida rezistentní vůči terapii nebo chronický purulentní výtok by měly být kultivovány na přítomnost bakterií a plísní. Na bakteriologické nebo cytologické vyšetření lze použít pro odběr vzorků sterilní kovovou špachtli.
1. Schirmerův test stanovení produkce slz (STT, Schirmer tear test)
STT je semikvantitativní metoda měření produkce slz za minutu standardizovanými papírovými proužky zasunutými za okraj spodního víčka. Je rutinně používána v diagnostice keratoconjunctivitis sicca (KCS) a při kontrole průběhu onemocnění a úspěšnosti terapie.¹ Metoda byla poprvé popsána v humánní medicíně Schirmerem v roce 1903,¹ kdy produkce slz byla měřena proužky filtračního papíru ve ventrolaterálním úseku spojivkového vaku. Později bylo zavedeno i používání modifikací STT a to STT II (produkce měřena při anestezované spojivce a iritaci nasální sliznice) a STT III (pacient se díval do slunce). Použití STT u psů popsali v roce 1962 Roberts a Ericsson.² Následovala je celá řada autorů a dodnes je používána modifikace STT I a STT II popsaná Gelattem a kol.³ Měřením produkce slz u koček za použití stejné metody se zabýval Veith a kol.4
STT I (Schirmerův test stanovení produkce slz I) se provádí bez použití lokálních anestetik a v rámci oftalmologického protokolu dříve, než instilujeme do spojivkového vaku či na rohovku diagnostika. Zvířata jsou minimálně fixována a u převážné většiny pacientů stačí pouhé přidržení hlavy po dobu trvání testu. Některá zvířata mají po dobu odečítání STT víčka otevřena, ve většině případů je bezpečnější udržet víčkovou štěrbinu uzavřenu, aby proužek byl po dobu trvání testu ve správné pozici. Komerčně vyráběné proužky jsou individuelně balené s malou výkrojí asi 5 mm od jednoho z konců. Opatrně proužek vybalíme a zasuneme kratší část po výkroj do spojivkového vaku spodního víčka.
Výkroj označuje tak místo umístění na margo intermarginalis. Ideální lokalizace je v jedné třetině spodního víčka od laterálního očního koutku. Proužek tak ponecháme po dobu jedné minuty a pak odečítáme míru zvlhčení proužku od výkroje po místo, kam zvlhčení po sledovanou dobu dosáhlo vzlínáním. Důležité je dodržování maximální opatrnosti při manipulaci s proužkem, zejména omezení kontaktu s lipofilním povrchem kůže prstů. Pro usnadnění odečítání STT některé firmy nabízejí proužky, které se po zvlhčení slzami barevně mění. Množství vyprodukovaných slz se tak udává v mm za minutu.
U psů jsou zjištěné hodnoty pod 10 mm/min doprovázené klinickými příznaky typickými pro KCS klasifikovány jako suspektní, pod 5 mm/min jsou diagnosticky průkazné.5.
STT modifikace II je prováděna obdobně, měření ale předchází lokální anestezie rohovky a spojivky, čímž se snažíme o eliminaci vlivu mechanické iritace diagnostickým proužkem. Minutu po instilaci lokálního anestetika je tampónem lehce vytřen spojivkový vak spodního víčka a další postup je shodný s STT I. Zjištěné hodnoty dosahují přibližně 80 % hodnot měřených STT I. STT II má ale dnes pouze omezený klinický význam.6
Schirmerův test nám poskytuje důležité informace o produkci slzného filmu. Psi a kočky mají v každé orbitě dvě slzné žlázy: orbitální tubuloalveolární slznou žlázu, glandula lacrimalis, která leží supratemporálně nad bulbem a produkuje 70 % množství slz, a slznou žlázu třetího víčka, glandula lacrimalis palpebrae tertiae, uloženou na vnitřní ploše třetího víčka. Mezi nimi existuje kompenzační vztah, to znamená, že při poškození jedné z nich, druhá částečně zvýší svoji sekreci. Tak vzniká mukoserózní sekret, který zvlhčuje a udržuje povrch rohovky hladký, čímž jsou zajišťovány její optimální optické vlastnosti. K slznému ústrojí se sekrečně přiřazují tarzální, tzv. meibomské žlázky, glandulae tarsales s. gl. meibomi, přispívající lipidovou složkou ke složení prekorneálního filmu. Nejčastěji se setkáváme s deficiencí střední vodní vrstvy prekorneálního filmu, tvořené slznými žlázami. Porucha sekrece serózní vrstvy je odlišována od její deficience, pozorované např. při hypoadrenokorticismu, při zvýšené evaporaci následkem paralýzy n. facialis nebo exoftalmu, či při neurotrofní keratitidě vzniklé postižením n. trigeminus. V praxi se ponejvíce setkáme při stanovení produkce slz diagnostickými proužky (STT) s progresivním zánětlivým a degenerativním onemocněním, s deficiencí či absencí produkce střední vrstvy prekorneálního filmu - keratoconjunctivitis sicca (KCS).1
Pro interpretaci výsledků STT je nutno důkladně získat anamnestické údaje, které by mohly objasnit sníženou či zvýšenou produkci slz. Např. dlouhodobé topické podávání atropinu či terapie sulfonamidy celkovou sekreci snižuje, zvýšení pozorujeme při mechanické iritaci rohovky či spojivky (uložení řas, defekty rohovky apod.). V takových případech lze doporučit opakování testu.7
Barvící techniky
Použití proužků impregnovaných fluoresceinem
Fluorescein je nejpoužívanější barvivo v oftalmologii. Je to oranžové barvivo, které se mění do zelena v alkalickém prostředí, tedy i v kontaktu se slzami či slinami. Jako diagnostikum slouží k:
1. rozpoznání a lokalizaci konjunktiválních a korneálních epiteliálních defektů
2. hodnocení průchodnosti ductus nasolacrimalis
3. posouzení stavu preokulárního slzného filmu
4. rozpoznání jemných perforací rohovky8
Kromě impregnovaných papírových proužků je v praxi běžně používán 0,5 – 2,0 % fluorescein, v komerčně připravených kapkách. Nevýhodou kapek je omezená skladovatelnost pro snadnou bakteriální kontaminaci roztoku a pomnožení zejména Pseudomonas spp. Impregnované papírové proužky preferujeme proti laboratorně připraveným kapkám pro jejich jednoduchou skladovatelnost a výrazně delší exspiraci (obr. 4). Při použití proužků je však nutno dbát opatrnosti, aby nevzniklo sekundární poškození rohovky. Proužek položíme na okamžik dorzálně na bulbární spojivku tak, aniž bychom se jím dotkli rohovky a pohybem horního víčka je barvivo rozprostřeno po ploše rohovky. Nadbytečný fluorescein lze po 60 vteřinách vypláchnout z oční štěrbiny fyziologickým roztokem, čímž se vyhneme falešně pozitivním výsledkům. K hodnocení obarvení lze použít kobaltový filtr či Woodovu lampu, postačíme si však i s intenzivním světelným zdrojem. Jeho posouzení nečiní potíže a snadná vizualizace umožňuje lepší vysvětlení problematiky majiteli.1
obr. 4
ad 1) Nejčastější indikací použití fluoresceinu je detekce korneálních epiteliálních defektů. Při hlubších poškozeních prostupuje fluorescein porušenou lipofilní bariérou, vstupuje do solubilního rohovkového stromatu a barví intercelulární prostory. Defekty se pak barví brilantově zeleně (obr. 5). Hluboké léze až na Descemetovu membránu se ale fluoresceinem neobarví. K barvení nekrotických, devitalizovaných buněk a hlenu v ulcerózních změnách rohovky je diagnostika doplněna použitím bengálské červeně v 0,5 či 1% roztoku.9
ad 2) Fluoresceinový test je jednoduchý funkční test průchodnosti slzovodu. Po aplikaci fluoresceinu do spojivkového vaku očekáváme v několika minutách objevení se nazelenalého výtoku z ipsilaterální nozdry. Dostaví-li se, test je pozitivní, ductus nasolacrimalis je průchodný. U některých jedinců brachycefalických plemen psů můžeme ale pozorovat negativní výsledek i při normální produkci slz. Slzy jsou odváděny do kaudální nazální kavity a odtud do nasofaryngu. Pak fluorescein pozorujeme, jak zeleně zbarvuje kaudální část jazyka. Diagnosticky významný je tedy pouze nález fluoresceinu v ipsilaterální nozdře (pozitivní test), svědčící o patentním ductus nasolacrimalis. O porušení pasáže ductus nasolacrimalis hovoříme, když je negativní fluoresceinový test, nelze provést kanylaci anebo jím neprotéká tekutina, případně při průkazu dacryocystorinografií, tj. rentgenologickým vyšetřením po aplikaci kontrastní látky do vyšetřovaného slzovodu. Po aplikaci fluoresceinu lze hodnotit dobu a intenzitu průtoku oběma slzovody (Jonesův test). Fluorescein u psů, koček i koní dostupuje k nozdrám do 5 minut. U koček je fluoresceinový test k posouzení pasáže používán velmi zřídka. Použití testu je rutinní součástí vyšetření oftalmologického pacienta s epiforou.3
ad 3) Fluorescein je využíván i k hodnocení stavu preokulárního slzného filmu. Tenká vnější fosfolipidová vrstva je tvořena holokrinními meibomskými žlázkami. Lipidy zabraňují odpařování vodného filmu a pomáhají rovnoměrnému roztírání slzného filmu po povrchu rohovky. Kvalitativní změny ve složení lipidové složky slz bývají pozorovány při zánětu žlázy třetího víčka a při kontaktu s detergenty či některými komerčními šampony. To následně může vést k vysychání rohovky a vzniku fokálních epiteliálních defektů zejména u brachycefalických plemen. Fluorescein pak prostupuje porušenou lipofilní bariérou a zeleně označuje defekt.
Fluorescein lze využít i k detekci jemných perforací rohovky (Seidelův test).3 Fluorescein je aplikován na rohovku bez následného vypláchnutí. Rohovku pak lehce stlačíme navlhčeným vatovým tamponem a místem perforace pak proniká fluorescein do přední komory, kde jej pozorujeme štěrbinovou lampou jako lehký obláček.
Uvedené diagnostické proužky lze doplnit dalšími barvicími metodami pro zpřesnění diagnózy. K barvení nekrotických, devitalizovaných buněk a hlenu v ulcerózních změnách rohovky je používána bengálská červeň v 0,5 či 1% roztoku. K barvení hlenu a nekrotických buněk je výjimečně aplikována i metylenová modř.5
Podle našich zkušeností se papírové testační proužky osvědčily při rutinní oftalmologické práci na klinice i v terénu a jsou nenahraditelnou diagnostickou pomůckou. K práci s nimi je však třeba mít na paměti následující postuláty:
Každé červené oko s abscencí purulentního výtoku musí být vyšetřeno fluoresceinem
Jestliže je výsledek negativní a oko je zvětšené, je nutno posoudit tonometricky IOP
Každé oko s chronickým purulentním výtokem musí být vyšetřeno Schirmerovým testem
Oftalmoskopie
Nejefektivnějšího skríninkového vyšetření fundu lze dosáhnout pomocí ručních čoček (10 – 40 D) a čelovky (nepřímá oftalmoskopie). Pro adekvátní vizualizaci fundu musí být pupila adekvátně dilatována. Vyšetření musí proběhnout ve tmavé místnosti. Čočka je umístěna ve vzdálenosti 2,5 až 5 cm před okem pacienta a oko posoudíme ve vzálenosti paže, přičemž pohybujeme čočkou směrem k oku nebo od oka, dokud celá čočka není v obrazu fundu. Vyšetřující lékař vidí obrácený obraz. Výhodou tohoto přístupu je široké pole pohledu. Finanční náklady jsou však vysoké. Jakákoliv léze viditená nepřímou oftalmoskopií by měla být zhodnocena pomocí přímé oftalmoskopie.
Přímá oftalmoskopie je běžně používána při vyšetření očního fundu (fundus je součástí vnitřního oka, který se skládá z optického disku nebo papily, cév sítnice, tapetum lucidum a nigrum), i když může být také použita při vyšetření jiných struktur oka. Kvůli nízké pořizovací ceně je často používána v běžné praxi.
Přímý oftalmoskop má ohnisko kruhu s čočkami mezi + 40 dioptriemi (černá) a – 25 dioptriemi (červená). Nejefektivnější cestou vyšetření je nastavení ohniska kruhu na + 15 dioptrií, pomocí největšího bodu clony. Při práci na délku paže od pacienta, mohou být léze vizualizovány kdekoliv na rohovce, přední a zadní komoře, čočce nebo sklivci. V dalším postupu je ohnisko kruhu nastaveno na 0 a vyšetřující lékař se pohybuje směrem k pacientovi, dokud není fundus zřetelně viditelný. Při vzdálenosti od 2,5 do 5 cm od oka je ohnisko kruhu využito ke získání optimálního ohniska fundu. Jestliže je léze od fundu vzdálena, je potřeba více pozitivních dioptrií, aby byly léze v ohnisku a naopak.
Zobrazení fundu je u psa a kočky celkem variabilní. K interpretaci je potřeba určité úrovně zkušenosti a pro netrénovaného veterináře může být obtížná. Z pohledu četných skríninkových programů pro hereditární onemocnění oka se doporučuje ponechat odborné vyšetření oftalmologovi na specializované oční klinice.
Průchodnost nasolakrimálního traktu
Lakrimální systém je vyšetřován kvůli nadměrné nebo nedostatečné produkci slz nebo jakémukoliv otoku, červenání oka, nebo bolesti v oblasti mediálního víčka. Při nadměrné produkci slz musíme zjistit, zda je slzení vyvoláno částečnou nebo úplnou obstrukcí nasolakrimálního systému, zvýšená lakrimální sekrece může být důsledkem chronické iritace, jako je např. distichiáza nebo trichiáza, a s fyziologickou nadprodukcí slz se setkáváme při uveitidě. Prvním diagnostickým krokem je test průchodnosti nazolakrimálního systému. Jestliže je oko zabarvené, můžeme konstatovat, že je slzný exkreční systém průchodný a epifora je způsobena hypersekrecí slz.
Kapka roztoku fluoresceinu je nakapána do spojivkového vaku. Po dvou až pěti minutách jsou nosní dírky vyšetřeny na přítomnost barviva. Pokud nepozorujeme v nosních dírkách žádné barvivo, můžeme předpokládat obstrukci exkrečního systému, kdy je indikována irigace nazolakrimálního systému. Irigace je běžně prováděna při lokální anestézii. Rutinně je používána zakřivená nazolakrimální kanyla (23-stupňová u psů a 25-stupňová u koček). Promývání nazolakrimálního systému provádíme u znehybněného pacienta; sedace nebo anestézie je někdy nezbytná, zejména u koček. Postup: kanylu nasuňte na injekční stříkačku (1 – 2 ml), která obsahuje vodu nebo fyziologický roztok. Kanyla je jemně vložena do horního lakrimálního punctu. Hrot kanyly by měl být přímým mediálním a simultánním pohybem stříkačky sunut směrem k dorzální středové linii hlavy pacienta a kanyla přímo aplikována do spojivkového vaku. Jakmile tekutina začne vtékat do lower punctum, tlak na lower punctum vyvolá tok tekutiny do canalis lasomacrilaris. Tekutina potom protéká do nosních dírek pacienta anebo ji pacient polyká. Pokud irigace neproběhla, kanyla není ve spojivkovém vaku nebo je kanál ucpán. Další řešení tohoto problému vyžaduje specifické techniky, jako je kontrastní radiografie nebo kanylace celého nazolakrimálního systému.
Intraokulární tlak (Tonometrie)
Měření intraokulárního tlaku (IOP) je nevyhnutelnou součástí vyšetření oka, kdykoliv existuje podezření na glaukom. Mělo by být provedeno také při nejvyšší péči o oči při poraněních rohovky nebo hlubokých korneálních vředech. V běžné praxi se nejčastěji používá Schiötzův tonometr. Je velmi přesný, a přitom dostatečně spolehlivý pro odhad IOP. Po lokální anestézii je rohovková destička přístroje aplikována do rohovky kolmo a několikrát přečtena, s použitím váhy 5 nebo 7,5 g. Tabulka pro konverzi (doručená s přístrojem) pomáhá stanovit hodnoty v mm rtuťového sloupce. Hodnoty očního tlaku pohybující se mezi 10 a 30 mm rtuťového sloupce jsou považovány za fyziologické u psů, hodnoty od 14 do 26 mm rtuťového sloupce jsou fyziologické u koček. V současné době jsou na veterinárním trhu dostupné i novější přístroje, např. TonoPen (Mentor Ltd.) nebo Tonovet (Tiolat Ltd.). Jejich použití je snadnější, výsledky přesnější, ale také být dražší než Schiötzův tonometr. Neměli bychom zapomenout, že nitrooční tlak se zvyšuje u silně fixovaných pacientů (okluze v. jugularis), a že některé léky mohou také ovlivnit nitrooční tlak (sedativa způsobují pokles, ketamin tlak zvyšuje). Nitrooční zánětlivé procesy, např. uveitis anterior nitrooční tlak snižují.
Gonioskopie
Gonioskopie umožňuje přímé pozorování iridokorneálního úhlu (pectinate vaz a drénovací úhel mezi duhovkou a rohovkou) v přední komoře, při použití gonioskopických čoček (Franklin, Koeppe nebo Barkan).literatura Kromě detekce cizích těles, tumorů nebo exsudátu v iridokorneálním úhlu je toto vyšetření nevyhnutelné pro spolehlivou diagnózu u pacientů se suspektním glaukomem. Rutinní vyšetření jsou prováděna u psů s častým výskytem glaukomu, následkem goniodysgeneze, např. u basetů.
Vyšetření je provedeno při lokální anestézii a pevné imobilizaci. U některých zvířat je sedace nutná. Goniočočka je pečlivě umístěna na rohovku a prostor mezi čočkou a rohovkou je vyplněn 1% metylcelulózou (Franklinovy a Koeppovy čočky, fyziologický roztok s Barkanovou čočkou). Iridokorneální úhel je vyšetřen s ohledem na šířku, stav pectinate vazu, vnitřních a vnějších pigmentových zón a vnější trabekulární síťoviny. Klinická klasifikace glaukomů (otevřený úhel, uzavřený úhel) a volba podávání léků nebo chirurgický zákrok jsou založeny na gonioskopických nálezech. U koček je přední segment hlubší než u psů. Iridokorneální úhel může být vyšetřen dokonce bez gonioskopických čoček.
Speciální vyšetřovací techniky
Štěrbinová lampa
Štěrbinová lampa poskytuje šikmé osvětlení pro vyšetření předního segmentu oka, zejména rohovky a čočky. Její výhody spočívají v detailním zobrazení rohovkové opacity a přesné lokalizaci změn čočky. Běžně se v praxi používá binokulární štěrbinová lampa biomikroskopická s možností zvětšení 5 – 40 x a kobaltový filtr pro zvýraznění změn u fluoresceinového testu, ale její cena může být limitujícím faktorem pro běžnou praxi.
Čočka může být také vyšetřena přímou oftalmoskopií (štěrbinový paprskový otvor) při osvětlení přímém a šikmém na přítomnost pigmentů, adheze, opacity nebo pozice čočky (subluxace nebo luxace).
Elektroretinografie
Elektroretinografie (ERG) zaznamenává elektrické potenciály, které vznikají v sítnici po světelné stimulaci různé světelné intenzity, vlnové délky a době expozice. Elektroretinogram representuje kompoziční aktivitu milionů buněk sítnice, sahajících od epiteliální pigmentové do vnitřní jaderné vrstvy. Používá se pro studie funkce sítnice (nevizuální funkce) a detekce raných stadií progresivní degenerace sítnice (the PRAs), před změnami na sítnici může být viděna při vyšetření oftalmoskopem. ERG je rutinně používána při genetickém skríningovém programu očních hereditárních nemocí, před extrakcí přezrálých zákalů čočky a při diagnóze náhle získané degenerace sítnice (SARD) a PRA (progresivní atrofie sítnice). ERG vybavení je finančně celkem náročné a interpretace záznamů vyžaduje značnou zkušenost. Specializované kliniky používají tuto metodu se vzrůstající frekvencí. Evropská společnost evropských oftalmologů (The European Society of Veterinary Ophthalmology) zaznamenala úspěch při standardizaci této techniky a při zpracování globálního protokolu elektroretinografie. Sočasná doporučení byla již publikována.14
Radiologické postupy (rentgenové záření)
Orbitální radiografie umožňuje identifikaci změn v orbitě a v paranazálních dutinách. Je nezbytnou metodou v traumatologii.
Dacryorinocystografie
Dacryorinocystografie je radiografické vyšetření ductus nasolacrimalis při použití kontrastního média pro lokalizaci obstrukce.
Počítačová tomografie a zobrazovací techniky
Počítačová tomografie (CT) a zobrazovací techniky (MRI) nabízí širokou stupnici diagnostických možností, zejména při onemocnění orbity.
Ultrasonografie
Ultrasonografie (USG) využívá paprsky akustické energie a jejich odrazy, které lokalizuje a kvantitativní tkáně o různé denzitě uvnitř oka a orbity. Indikace pro diagnostiku ultrasonografie zahrnují lokalizaci odchlípené sítnice, nitrooční a intraorbitální tumory a cizí tělíska. Tato metoda je užitečná zejména u opakní rohovky. Doporučují se přístroje se sektorovým skenerem od 7,5 do 10 mHz.
Paracentéza
Paracentéza přední oční komory může být indikována při uveitidě s potenciální mykotickou etiologií. Paracentéza tekutiny sklivce (hyalocentéza) je indikována při diagnóze vážného zánětlivého procesu v předním segmentu. Tato metoda je používána relativně vzácně, i na specializovaných klinikách.
Rohovková počítačová topografie
Počítačová topografie (keratoskopie) slouží k vyloučení astigmatismu. Tato metoda kontroluje zakřivení rohovky pomocí koncentrovaného světelného paprsku (Placid kruhy). Konečný obraz (vzdálenost mezi kruhy) je analyzován počítačem. Tato technika byla použita při vývoji kontaktních čoček. Bylo prokázáno, že zakřivení rohovky u středních a malých plemen psů je větší než u velkých plemen psů.
Sekvence zmíněných vyšetření je celkem významná, umožňuje systematický průběh vyšetření pacienta, vzhledem k tomu, že některé diagnostické postupy mohou negativně ovlivnit další vyšetření.
Závěr
Hodnocení vizuální funkce u domácích mazlíčků představuje obtížný problém. Běžný klinický test, který hodnotí vidění, je „úleková reakce“, provedená mávnutím ruky před očima zvířete, tento reflex vyvolá mrknutí oka; „test s chomáčkem vaty“ je proveden kouskem vaty, kterým se přiblížíme k oku zvířete a hodnotíme reakci zvířete. Občas nemusí psi a kočky na tyto testy odpovídat. Odpověď zornice může být také považována za příznak vizuální kompetence. Další metodou pro hodnocení systému vidění je maze test. Intenzita světla v místnosti, kde je zvíře vyšetřováno se může lišit, a alternativní vyšetření očí může být užitečné. Cennou informací bývá často pozorování zvířete majitelem.
Informace získané jednotlivými vyšetřeními by měly být zaznamenány ve zdravotní kartě pacienta, která může být předána oftalmologovi, jako součást pacientova záznamového listu. Specifickou formu pro oftalmologická vyšetření lze získat od Evropské společnosti veterinárních oftalmologů.
Literatura (Schirmer):
1. Svoboda, M. a kol. Nemoci psa a kočky. 1.díl. Brno; ČAVLMZ, 2000:554.
2. Roberts, S. R., Ericsson, O. F. Dog tear secretion and tear proteins. J Small Anim Pract 1962;3:1-5.
3. Gelatt, K. N. a kol. Evaluation of tear formation in the dog, using a modification of the Schirmer tear test. JAVMA 1975;166:368-370.
4. Veith, L. A., Cure, T. H., Gelatt, K. N. The Schirmer tear test in cats. Mod Vet Pract 1970;51:48-49.
5. Gelatt, K. N. Veterinary Ophthalmology. 3rd edition. Philadelphia; Lippincott Williams&Wilkins, 1999:456-458.
6. Slatter, D. Fundamentals of Veterinary Ophthalmology. 2nd Edition. Philadelphia; W.B.Saunders Company, 1990:102-104.
7. Petersen-Jones S. M., Crispin, S. M. Manual of Small Animal Ophthalmology. Gloucestershire; BSAVA, 1993:93.
8. Bedford, P. G. C. ESAVS Training Programme in Ophthalmology. Toulouse; ESAVS, 2000
9. Vít, P. J., Beránek, J. Praktická oftalmologie psa. Brno; Medicus Veterinarius, 1994:31-36.
Literatura:
1. (10.) Gelatt, K. N. Ophthalmic examination and diagnostic procedures. In: Textbook of Veterinary Ophthalmology. Editor Telaty, K. N., Lea & Febiger; Philadelphia, 1981:195:231.
2. (11.) Hacker (D) – Diagnostics, in: Small animal ophthalmology: a problem oriented approach; editor: Robert L. Pfeiffer, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1989, 11:23
3. (12.) Harling (D.E.) - A practitioner's perspective, in: The Veterinary Clinics of North America, Symposium on Ophthalmology, editor: R.L. Pfeiffer, W.B. Saunders Company, 1980;241:247
4. (13. )Eye examination. In: Svoboda, M., Senior, D. F., Doubek, J., Klimeš, J. Diseases of dogs and cats. Noviko AS; Brno, 2000;553:556.
(14) Narfström, K., Ekesten, B., Rosolen, S. G., Spiess, B. M., Pericot, C. L., Ofri, R. Committee for a Harmonized ERG Protocol, European College of Veterinary Ophthalmology. Guidelines for clinical electroretinography in the dog. Documenta Ophthalmologica 2002;105:83-92.
Adresa autora:
MVDr. Jiří Beránek
Veterinární klinika Pardubice
Husova 1747
530 03 Pardubice
e-mail: med.prod@worldonline.cz
