Urolitiáza je u psů běžným onemocněním. Cystotomie je tradiční chirurgickou metodou pro odstranění urolitů z močového měchýře.
Až u 42 % pacientů však není odstranění urolitů kompletní. Tento fakt je častější u psů, kteří v době chirurgického zákroku mají urolity současně v močovém měchýři a močové trubici. Odstranění urolitů je možné i pomocí laparoskopicky asistované cystotomie. Laparoskopie a laparoskopicky asistovaná cystotomie (LAC) vyžadují menší incize, a tak dochází i k menšímu traumatu měkkých tkání, což může vést ke zmírnění pooperační bolesti a snížit riziko infekce operační rány ve srovnání s tradičními chirurgickými technikami. Navíc díky osvětlení a zvětšení při použití endoskopu je lépe zviditelněn močový měchýř a proximální úsek uretry, což snižuje riziko nekompletního odstranění urolitů. Ačkoliv mají laparoskopicky asistované techniky svoje výhody, mohou mít i své nevýhody. Mezi ně patří vyšší cena zákroku, vyšší technická obtížnost, což může prodloužit čas zákroku ve srovnání s klasickou cystotomií. Srovnání ceny zákroku a klinických faktorů tradiční chirurgie a laparoskopicky asistovaných technik je důležité v humánní i veterinární medicíně. V humánní medicíně již údaje jsou, ve veterinární však zatím ještě ne. Například laparoskopické odstranění distální části pankreatu u lidí je spojeno s podobnou cenou zákroku a zároveň významným snížením pooperační bolesti a tak redukcí aplikace analgetik, omezení doby hospitalizace a její ceny. Podobný vztah byl popsán i u laparoskopické kolektomie u lidí. Zda tyto vztahy existují ve veterinární medicíně, zatím není známé. Srovnávací studie mohou být užitečné při diskuzi s klienty ohledně volby techniky zákroku. Účelem této studie je tak retrospektivní srovnání ceny za zákrok, ceny za hospitalizaci, celkové ceny, doby trvání zákroku a celkové hospitalizace. Současně byla srovnávána prevalence nekompletního odstranění urolitů.
Do studie byli zařazeni psi, u kterých byla v letech 2009-2012 provedena tradiční nebo laparoskopicky asistovaná cystotomie. Byli vyloučeni psi, u kterých byl kromě cystotomie proveden ještě další větší chirurgický zákrok (např. uretrotomie, uretrostomie, zákroky na gastrointestinálním traktu), ale nebyli vyloučeni psi, u kterých byl proveden menší chirurgický zákrok (biopsie jater, extrakce zubů, kastrace). Do studie nebyli zařazeni psi s konkurentním onemocněním, např. neoplazie močového traktu nebo poruchy srážení krve. Byly zaznamenány věk, plemeno, pohlaví a hmotnost pacienta, typ zákroku, další případné zákroky, RTG nález, doba trvání zákroku, nekompletní odstranění urolitů, množství podaných analgetik, cena za zákrok a za celou hospitalizaci. Kompletní odstranění urolitů bylo definováno jako nezjištění urolitů v močovém měchýři nebo uretře na pooperačním RTG snímku dutiny břišní. Trvání hospitalizace bylo definováno jako počet dní ode dne zákroku až po den propuštění z hospitalizace. Čas zákroku byl počítán od první kožní incize až po kompletní uzavření kůže. Cena za zákrok a hospitalizaci byla počítána pro každého psa.
Tradiční cystotomie byla provedena jako ventrální laparotomie v linea alba a ventrální cystotomie. Močový měchýř byl vybaven a zajištěn fixačními stehy. Moč a urolity byly odstraněny. Močový měchýř a uretra byly vypláchnuty retrográdně a antegrádně sterilním fyziologickým roztokem. Močový měchýř byl uzavřen vstřebatelným monofilamentním vláknem v jedné vrstvě. Stěna břišní byla uzavřena standardním způsobem. Laparoskopicky asistovaná cystotomie byla provedena s 5mm laparoskopem, klíšťkami byl zachycen apex močového měchýře. Byla provedena ventrální cystotomie; řez byl tak velký, aby mohl projít největší urolit. Moč a urolity byly odsáty, velké urolity byly odstraněny klíšťkami nebo lžičkou. Před ukončením zákroku byla prohlédnuta proximální část uretry.
Do studie bylo zařazeno 43 psů, tradiční cystotomie byla provedena u 23 psů, laparoskopicky asistovaná cystotomie byla volbou u 20 psů. Ve skupině psů s LAC byla průměrná hmotnost 14,3 ± 10,6 kg, průměrný věk 6,7 ± 2,7 roku. Jednalo se o 17 kastrovaných psů, jednoho nekastrovaného psa a dvě kastrované feny. Ve skupině psů s provedenou tradiční cystotomií byla průměrná hmotnost 10,4 ± 8,1 kg a průměrný věk 8,6 ± 1,5 roku. V této skupině bylo 15 kastrovaných psů, tři nekastrovaní psi a pět kastrovaných fen.
Cena za zákrok a celková cena byla u pacientů podstupujících laparoskopicky asistovanou cystotomii významně vyšší. Cena za hospitalizaci, počet dní na hospitalizaci a prevalence nekompletního odstranění urolitů se mezi skupinami nelišily. Množství podaných analgetik bylo významně nižší u pacientů s laparoskopicky asistovanou cystotomií. Laparoskopicky asistovaná cystotomie byla časově i finančně náročnější než tradiční cystotomie.Vyšší cena za zákrok je pochopitelná: jednak zákrok trval o přibližně třetinu déle ve srovnání s tradiční cystotomií a tím se zvyšuje chirurgický poplatek a dále laparoskopické vybavení je výrazně dražší oproti vybavení pro tradiční chirurgii, což výslednou cenu také ovlivní. Nebyl zjištěn rozdíl v délce hospitalizace, což odporuje předpokladům, že pacienti, u kterých bude provedena laparoskopicky asistovaná cystotomie, budou hospitalizováni kratší dobu. Svou roli může v tomto případě hrát i malý počet pacientů zařazených do studie. Hodnocení délky hospitalizace je důležité nejen z hlediska ceny, ale také z hlediska morbidity pacientů.
V této studii tak byla laparoskopicky asistovaná cystotomie vyhodnocena jako časově i finančně náročnější ve srovnání s tradiční cystotomií. Nicméně zákrok byl spojen s menší bolestivostí, o čemž svědčí nižší množství podávaných analgetik. Na lepší zhodnocení délky hospitalizace a rizika nekompletního odstranění urolitů by bylo vhodné provést studie s větším počtem pacientů.
Arulpragasam SP, Case JB, Ellison GW. Evaluation of costs and time required for laparoscopic-assisted versus open cystotomy for urinary cystolith removal in dogs: 43 cases (2009-2012). J Am Vet Med Assoc 2013; 243: 703-708.*
