Z. ANDREAS
Veterinární ordinace, Telč
Veterinářství 2002;52:469-471
SOUHRN
Andreas Z. Střelné poranění u psa – popis případů. Veterinářství 2002;52:469-471.
Článek popisuje dva případy střelného poranění u psa. U prvního se jednalo o nález projektilu – diabolky v dutině břišní v oblasti cartilago xyphoidea. Poranění bylo zpočátku považováno za polytrauma po autoúrazu a zvíře bylo léčeno antibiotiky a antiflogistiky. Po RTG vyšetření byla stanovena diagnóza a provedena laparotomie s vybavením projektilu. U druhého případu se projektil nacházel v uretře, kde způsoboval parciální obstrukci. Po čtrnácti dnech, kdy byl pes na jiném pracovišti léčen na intoxikaci, jsme provedli RTG vyšetření a následně uretrotomii a vybavení projektilu.
SUMMARY
Andreas Z. Gunshot injury in a dog – case report. Veterinářství 2002;52:469-471.
The article describes two different cases of gunshot injury. First case was a bullet found in a xyphoid region of abdominal cavity of a dog. Because of not clear history, car accident was primarily suspected. After x-ray examination of abdominal cavity was performed and real cause of trouble was disclosed, bulet was identified and finally removed through ventral midline celiotomy. Second case revealed surprisingly bullet within the penile urethra, causing incomplete obstruction of lower urinary tract. This dog had been treated two weeks as an intoxication before radiology was performed. Then bulet was removed by urethrotomy and incision left for secondary healing.
U střelných poranění (vulnera sclopetaria), která mají mezi poraněními zvláštní postavení, spočívá nebezpečí mimo jiné v hluboké kontaminaci tkání, zasažení stěn tělních dutin, vnitřních orgánů a obtížně kontrolovatelném krvácení. Tkáně na okraji ran způsobených střepinou jsou zhmožděné a roztřepené, zatímco u ran způsobených projektilem spíše připomínají rány bodné.
Anamnéza hraje u tohoto typu poranění podstatnou roli. Podle místa zasažení a hloubky, do které projektil pronikl, se následně vyvíjejí klinické symptomy, které mohou být společné pro celou řadu onemocnění.
Případ 1
Nacionále, anamnéza: V létě 2002 byl do ordinace předveden pes, pudl, stáří 8 let, hmotnost 8,1 kg, pohlaví samčí. U pacienta přetrvávala již déle než jeden týden bolestivost levé pánevní končetiny a majitel se domníval, že jde o následek autoúrazu. Pes byl ošetřován u jiného kolegy blíže nespecifikovanými antiflogistiky a antibiotiky. Šest dní trvala u pacienta výrazná apatie, prohlubovala se inapetence, polydipsie, poslední dva dny majitel pozoroval průjem a zvracení.
Klinické vyšetření: Při základním klinickém vyšetření byly patrné mírně ikterické spojivky a kůže na břiše, CRT 4 s. Pes reagoval značně bolestivě na palpaci dutiny břišní. Ostatní ukazatele byly v normě. Při podrobnějším klinickém vyšetření jsme objevili ložisko slepené srsti v levé slabinové řase. Po vystříhání srsti byla jasně patrná rána o průměru asi 0,5 cm, kůže v jejím okolí byla cyanotická a při kompresi z ní vytékal purulentní exsudát.
RTG vyšetření: Následné rentgenologické vyšetření bylo provedeno ve dvou projekcích – laterolaterální (LL) a ventrodorzální (VD). RTG paprsky jsme necentrovali pouze na poraněnou končetinu, a tak jsme zjistili pravou příčinu tohoto stavu pacienta. Na obou snímcích bylo dobře patrné střelné poranění, projektil – diabolka - se nacházel v regio abdominalis cranialis zhruba 1 cm nad cartilago xyphoidea.
Terapie: Po určení definitivní diagnózy jsme přistoupili k chirurgickému odstranění diabolky. K premedikaci jsme použili atropin (Atropin inj.) v dávce 0,05 mg/kg s. c. a současně s ním jsme aplikovali amoxicilin klavulanát (Synulox RTU inj.) v dávce 10 mg/kg s. c. Po 20 minutách následovala vlastní celková injekční anestezie v kombinaci xylazin (Rometar inj.) v dávce 2 mg/kg i. m. a za pět minut podaný ketamin (Narkamon inj.) v dávce 16 mg/kg i. m.
Kraniální mediální laparotomie byla provedena v délce 9 cm. Po otevření dutiny břišní v epigastriu bylo patrné mírně iktericky změněné omentum. Za vizuálního porovnávání s RTG snímky jsme nalezli cizí těleso, nedeformovanou diabolku, nacházející se v omentu asi 3 cm dorzolaterálně vlevo nad kaudálním okrajem cartilago xyphoidea. Diabolku jsme vybavili i s částí žlutohnědě zbarveného omenta. Revizí orgánů v peritoneální dutině hypogastria jsme nezjistili jejich viditelné poškození. Do dutiny břišní jsme aplikovali teplý fyziologický roztok v množství 50 ml. Následovala sutura peritonea a svalové vrstvy (silon 2A) pokračovacím stehem, podkoží (catgut 2A) rovněž pokračovacím stehem a kůže (silon 3A) U-stehem. Ránu v místě vstřelu jsme propláchli roztokem povidon jodidu (Betadine liq.).
Druhý a třetí den po operaci pacient nepřijímal potravu, proto jsme přistoupili k aplikaci infuzních roztoků (Ringerův roztok 40 ml a glukóza 5% 40 ml i. v.) a vitaminů (B–neuron v dávce 5 ml pro toto). Rektální teplota byla ve fyziologickém rozmezí 38,0 – 38,2 °C. Hmotnost pacienta byla 8,0 kg. Amoxicilin klavulanát byl aplikován subkutánně v dávce 10 mg/kg ž. hm. Toaletu rány ve slabině jsme provedli proplachem roztoku Betadine.
Od čtvrtého dne po operaci začal pes přijímat tekutou potravu - vývar z kuřecího masa. Pokračovali jsme v terapii amoxicilin klavulanátem v dávce 10 mg/kg s. c. a v proplachu rány povidon jodidem.
Osmý den po operaci byla ukončena aplikace antibiotik. Pacient s chutí přijímal potravu (vařenou rýži s kuřecím masem), rovněž příjem tekutin, vylučování féces a urinace byly v normálu.
Léčba byla ukončena 12. den po operaci, kdy byly pacientovy vyjmuty stehy. Tělesná teplota byla 38,1 °C, hmotnost 8,3 kg, pacient byl klinicky bez potíží.
Případ 2
Nacionále, anamnéza: V červenci 2002 přivedl majitel do ordinace psa, křížence, stáří 7 let, hmotnost 11 kg, pohlaví samčí, u kterého přetrvávala čtrnáct dní apatie a potíže s vylučováním moči, zejména časté nucení a odkapávání. Během této doby si majitel také několikrát všiml krvavého zabarvení moči. Pes byl po tuto dobu léčen s diagnózou intoxikace na jiném pracovišti. Zdravotní stav psa se zůstával nezměněn a po nasazení přípravku oxybutinin hydrochlorid (Ditropan tbl.) majitel pozoroval znatelné zhoršení (výtok z nosu, slinění, křeče v abdominální oblasti), které bylo důvodem k návštěvě naší ordinace.
Klinické vyšetření: Při základním klinickém vyšetření byly patrné tmavě červené sliznice dutiny ústní, CRT 3 s, cévy nastříklé, spojivky hyperemické. Auskultací hrudníku bylo slyšitelné ztížené exspirium. Vzhledem k potížím, které měl pacient při močení (tenesmus, polakisurie, občasná hematurie), jsme provedli katetrizaci po předchozí sedaci xylazinem (Rometar inj.) v dávce 2 mg/kg i. m. Po zavedení katétru do močové trubice jsme ve vzdálenosti 8 cm od orificium urethrae externum u kaudálního konce os penis narazili na tvrdou mechanickou překážku, která vydávala při kontaktu s katétrem odlišný zvuk, než při obstrukci uretry urolitem. Přesto jsme zvolili hydropropulzi uretry roztokem určeným k rozpuštění struvitů Urofree v dávce 2x 20 ml (s desetiminutovou přestávkou mezi oběma aplikacemi), avšak mechanickou překážku jsme neodstranili. Za účelem zpřesnění diagnózy náledovalo rtg vyšetření.
RTG vyšetření: Laterolaterální snímek prokázal přítomnost diabolky v uretře za kaudálním koncem os penis a enormní dilataci močového měchýře. Druhý projektil se nacházel vlevo laterálně 1 cm od meziobratlového prostoru T13 – L1 v přilehlé svalovině, což potvrdil i ventrodorzální snímek. Podle našeho názoru nebyl příčinou vážnějších potíží, ani dodatečná konzultace na referenčním pracovišti nedoporučovala operativní odstranění.
Terapie: Vzhledem k časovým možnostem majitele psa bylo datum operačního zákroku stanoveno na další den. Neprodleně jsme však provedli punkci močového měchýře, odsáli 150 ml moči (pH 6,5, bílkoviny ++, erytrocyty ++) a následně jsme aplikovali amoxicilin klavulanát (Synulox RTU inj.) v dávce 15 mg/kg s. c. a ketoprofen (Ketofen inj.) v dávce 2 mg/kg i. m.
Operační postup: Po premedikaci atropinem v dávce 0,05 mg/kg s. c. a současné aplikaci amoxicilin klavulanátu 15 mg/kg s. c. jsme po 20 minutách přistoupili k vlastní celkové anestezii v kombinaci xylazin (Rometar inj.) v dávce 2 mg/kg i. m a po 5 minutách ketamin (Narkamon inj.) v dávce 18 mg/kg i. m.
Do uretry jsme zavedli teflonový katétr s ponechaným mandrénem pro kontrolu cizího tělesa. Místo vstřelu bylo zjištěno až po přípravě operačního pole – nepatrná skvrna laterálně od os penis. Pacienta jsme fixovali ve hřbetní poloze. Řez byl veden v rovině mediánní v raphe praeputii v oblasti proximální třetiny sulcus ossis penis v délce 3 cm. Podkoží bylo odpreparováno tupě, skalpelem byla podélně oddělena vlákna m. retractor penis, corpus spongiosum a po proniknutí do uretry byla pod kontrolou katétru vybavena diabolka. Z močového měchýře za současné jemné masáže dutiny břišní odešlo 600 ml moči s příměsí krve. Rána byla ošetřena zásypem PNC a okolí rány mastí Ophthalmo-framykoin ung. (majitel pokračoval v aplikaci masti 3x denně po dobu jednoho týdne).
Druhý den po operaci byla teplota 38,4 °C, puls 120, dech 55/min, urinace probíhala operační ranou i přes orificium urethrae externum, přetrvávalo středně silné krvácení. Aplikovali jsme amoxicilin klavulanát 15 mg/kg s. c., acepromazin (Sedalin gel) v dávce 2 mg/kg p. o. a nasadili Elizabetin límec, neboť majitel uváděl snahu psa o automutilaci.
Aplikace injekčních antibiotik pokračovala, od třetího dne majitel uváděl jen občasné krvácení, a to na konci močení. Od sedmého dne pes již močil pouze přes orificium urethrae externum.
Osmý den po operaci byla ukončena aplikace antibiotik. Močení bez viditelné příměsi krve probíhalo již jen přes orificium urethrae externum. Pacient nevykazoval odchylky od fyziologického stavu. Rovněž tak tomu bylo i při kontrole po třech týdnech.
Diskuse a závěr
Střelné poranění (vulnus sclopetarium) je v některých případech charakterizováno symptomy podobnými náhlé příhodě odlišného charakteru. V prvním případě byl projektil v těle zvířete 13 cm od místa vstřelu, v druhém případě působil 14 dní parciální obstrukci dolních cest močových. Krvácení z uretrotomické rány je průvodním jevem každé uretrotomie a je důsledkem intervence do spongiózního tělesa a porušení kavernózního tělesa. Krvácení je intermitentní, individuální a může přetrvávat až několik týdnů.
Na základě důkladného klinického vyšetření a následujícího RTG vyšetření byla v obou případech přehodnocena původní diagnóza vycházející z anamnestických údajů.. Stav vyvíjející se prognosticky nepříznivě se po provedených zákrocích s následným vybavením cizích těles během krátké doby upravil.
Literatura:
1. Schebitz H. Operationen an Hund und Katze. 1985.
2. Slatter D. H. Textbook of Small Animal Surgery. 1985.
3. Šutta a kol. Všeobecná a speciální chirurgie. 1979.
Adresa autora:
MVDr. Zdeněk Andreas
Veterinární ordinace pro malá zvířata
Příční 287, 588 56 Telč
e-mail: z.andreas@tiscali.cz
