E. LUDVÍKOVÁ, P. JAHN
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2006;56:161-165
SOUHRN
Ludvíková E., Jahn P. Terapie a prevence syndromu akutní rabdomyolýzy u koní. Veterinářství 2006;56:161-165.
Článek se zabývá způsobem terapie a prevence syndromu akutní rabdomyolýzy u koní. Terapie SAR je založena na pohybovém klidu, navození analgezie, dostatečné hydratace, diurézy a elektrolytové a acidobazické rovnováhy. Kapitola prevence syndromu akutní rabdomyolýzy je zaměřena na prevenci onemocnění polysaccharide storage myopathy a rekurentní zátěžovou rabdomyolýzu. Prevence těchto onemocnění spočívá ve správném pohybovém režimu a specifické dietě.
SUMMARY
Ludvíková E., Jahn P. Therapy and prevention of acute rhabdomyolysis syndrome in horses. Veterinářství 2006;56:161-165.
This article presents route of therapy and prevention of acute rhabdomyolis in horses. Therapy of SAR is based on motion stability, onset of analgesia, sufficient hydration and diuresis including electrolyte and acid-base balance. Chapter with acute rhabdomyolis is aimed on prevention of polysaccharide storage myopathy and recurrent loading rhabdomyolysis. Prevention of these diseases consists in proper motion regime and specific diet.
Patogeneze SAR
Syndrom akutní rabdomyolýzy (SAR) zahrnuje onemocnění projevující se poruchou kontinuity svalové membrány (sarkolemy) a únikem myoglobinu a intracelulárních enzymů (CK, AST, LDH) mimo svalové vlákno.
Myoglobin uvolněný ze svalového vlákna se krevním oběhem dostává do ledvin, kde působí nefrotoxicky. Jeho toxické působení se zesiluje při dehydrataci a acidóze (rozpustnost myoglobinu v kyselé moči je výrazně nižší).1,2 Následkem působení myoglobinu může dojít k akutnímu renálnímu selhání (ARF) i ke smrti zvířete. Na základě tohoto faktu je prevence vzniku a terapie ARF důležitou součástí léčby SAR.
Při rozsáhlém poškození svalových vláken dochází také k úniku intracelulárního draslíku, což může vést k hyperkalemii. Naopak při méně rozsáhlém postižení, kdy jsou poškozeny žvýkací a polykací svaly (NMD) může následkem dysfagie dojít k hypokalemii. Hypokalemie se vyskytuje také v případech přepětí, ke kterým dochází často během vytrvalostních dostihů a soutěží všestrannosti. Příčinou jsou ztráty draslíku potem a jeho přestup do trávicího traktu výměnou za sodík. Mimo ztrát draslíku dochází i k depleci sodíku, chlóru a vápníku.3
Mezi onemocnění, jejichž projevem může být SAR, patří polysaccharide storage myopathy (PSSM), rekurentní zátěžová rabdomyolýza (RER), nutriční myodegenerace (NMD) a atypická myoglobinurie. SAR je tedy tvořen etiologicky různorodou skupinou onemocnění. U většiny těchto onemocnění není mechanizmus poškození svalového vlákna přesně znám.
Diagnóza SAR je založena na anamnéze, klinických příznacích a elevaci svalových enzymů. Přesná diagnóza konkrétní nozologické jednotky vyžaduje provedení dalších vyšetření (stanovení koncentrace selenu a vitaminu E, aktivity GSH-Px, vyšetření svalového bioptátu, případně patoanatomické vyšetření).4 Vzhledem k tomu, že SAR může být život ohrožujícím onemocněním, není možné terapii odkládat na dobu, kdy budou výsledky všech vyšetření kompletní. Základní princip terapie tohoto syndromu je společný všem uvedeným nozologickým jednotkám.
Terapie SAR
Terapie SAR by tedy měla být zaměřena na zabránění dalšího poškozování svalových vláken, obnovu elektrolytové a tekutinové rovnováhy a udržení fyziologických renálních funkcí.
Kůň postižený rabdomyolýzou by měl být umístěn do měkce nastlaného boxu s vyloučením veškeré fyzické zátěže. Vzhledem k tomu, že klinické příznaky se většinou projeví mimo stájové prostředí, je nutné zajistit transport postiženého koně do stáje dopravním boxem a jakýkoliv další pohyb koně omezit na minimum.1
Analgezie: U mírně postižených koní může být aplikace nesteroidních antiflogistik a analgetik (NSAID) a klid v boxe jedinou terapií. U pacientů s výraznějším postižením je navození analgezie součástí další terapie. Vzhledem k nefrotoxicitě NSAID je nutné u těchto pacientů zhodnotit hydratační stav a u dehydratovaných koní bezprostředně po jejich aplikaci nebo raději ještě před ní zahájit hydratační terapii. Lze použít fenylbutazon (4,4 mg/kg i. v. 2x denně) nebo flunixin meglumin (0,5 – 1,1 mg/kg i. v. 1 – 2x denně). U hříbat je NSAID volby vzhledem k minimální ulcerogenezi a nefrotoxicitě ketoprofen (2,2 mg/kg 2x denně i. v., i. m.). Dalším použitelným analgetikem je opioidní derivát butorfanol (0,01 – 0,02 mg/kg i. v.).1
Hydratační terapie: Mírně postižená zvířata se mohou zotavit i bez hydratační terapie, ale jejich celkový zdravotní stav by měl být pečlivě monitorován. U pacientů s těžším průběhem je nutné zabezpečit dostatečnou hydrataci, navodit a také udržet diurézu. Lze použít fyziologický roztok v dávce 100 – 150 ml/kg ž. hm./24 h intravenózně. Ringerův roztok nebo Ringer-laktát jsou vhodnější u dysfagických pacientů, naopak u silně postižených pacientů jsou pro obsah draslíku kontraindikovány.1
Navození a udržení diurézy: Pokud je produkce moči nedostatečná nebo dokonce nastala úplná anurie je nutná terapie diuretiky. Lékem první volby je furosemid v dávce 0,5 – 1 mg/kg i. v. nebo i. m. v intervalu 12 hodin. Jestliže nedojde k mikci do 45 – 60 minut, je doporučováno dávku furosemidu zvýšit na 4 – 6 mg/kg i. v. Pokud se produkce moči po této dávce zvýšila, lze dávku opět snížit na 1 – 3 mg/kg i. v. 2 – 3x denně až do doby klinického zlepšení. Po celou dobu aplikace diuretik musí být prováděna infůzní terapie. Zároveň by měla být pravidelně kontrolována acidobazická rovnováha (ABR) a koncentrace iontů.1
Alternativou pro použití furosemidu je 20% manitol (0,25 – 1 g/kg i. v.) aplikovaný v infuzi trvající 15 – 20 minut. Manitol navodí zvýšení osmolality krevní plazmy, která indukuje přesun tekutin do cévního řečiště a tím sníží onkotický tlak plazmy a zvýší perfuzi ledvin. Použití manitolu je kontraindikováno u dehydratovaných pacientů.5,6
Pokud je tato terapie bez efektu, měli bychom se pokusit o zvýšení průtoku krve ledvinami a produkce moči dopaminem v dávce 3 – 5 μg/kg/min v 5% roztoku glukózy intravenózně.1
Terapie hyperkalemie: Mírná hyperkalemie obvykle poklesne po aplikaci infuzních roztoků bez obsahu draslíku. Při koncentraci K+ vyšší než 6,5 mmol/l by hyperkalemie měla být léčena aplikací bikarbonátu sodného (1 – 2 mmol/kg i. v. během 5 – 15 minut). Hyperkalemie může být dále redukována aplikací kalcium-glukonátu (0,5 ml/kg 10% roztoku pomalu i. v. nebo aplikací stejného množství do 5 l infuzního roztoku aplikovaného po dobu jedné hodiny).2
Terapie hypokalemie: Úpravy hypokalemie lze u méně závažných stavů docílit aplikací krystalického KCl p. o. nálevem nosojícnovou sondou. U závažnějších stavů je nutná intravenózní aplikace KCl. Za bezpečnou je považována dávka 20 ml 7,45% KCl/1 l fyziologického roztoku.
Bikarbonát sodný: Bikarbonát sodný je indikován u pacientů v metabolické acidóze zároveň s hydratační terapií. Jeho účinek spočívá mimo jiné v alkalizaci moči, vyšší rozpustnosti myoglobinu a tím snížení jeho toxického působení na ledviny.1,2
Bikarbonát lze aplikovat i. v. i p. o. Dávka pro perorální aplikaci je 15 g/2 l vody.
Bikarbonát není indikovaný u případů přepětí, které se vyskytují při vytrvalostních dostizích a soutěžích všestrannosti.7 U těchto koní je většinou nalézána metabolická alkalóza. Pro kompenzaci metabolická alkalózy je v těchto případech obvykle dostačující aplikace infuzních roztoků (fyziologický roztok, Ringer-laktát).1
Další terapie
Acepromazin (0,04 – 0,11 mg/kg i. v. nebo i. m. po 8 h) má vazodilatační účinek v kosterní svalovině, ale měl by být aplikován až po úpravě hydratačního stavu. Kortikosteroidy jsou občas používány pro jejich membrány stabilizující účinek, ale jejich efekt na terapii SAR je velmi nejistý.1
Dantrolen je látka která blokuje uvolňování Ca2+ ze sarkoplazmatického retikula. V humánní medicíně je používán pro léčbu chronické zátěžové rabdomyolýzy a léčbu a prevenci maligní hypertermie. U koní je dantrolen spíše využíván pro prevenci než terapii akutní epizody RER, a to v dávce 2 mg/kg/den po dobu 3 – 5 dní p. o. pomocí nasogastrické sondy, rozpuštěn ve fyziologickém roztoku. Dále je pak aplikován po dobu jednoho měsíce každý třetí den. Je možné přejít na nižší dávku (300 mg). Dlouhodobá aplikace dantrolenu se nedoporučuje kvůli jeho hepatotoxickým účinkům.3
Selen a vitamín E brání nadměrné peroxidaci membránových lipidů. Dostatečné zásobení selenem a vitamínem E pomáhá při reparaci membrán svalových buněk. Další zvyšovaní jejich koncentrace nemá na terapii SAR vliv. Pro prevenci karence je dostačující dávka vitamínu E 1000 IU/den p. o. a dávka selenu 0,01 mg pro toto/den p. o.3
Komplikace
Pokud pacient ulehne, dochází velmi rychle (v závislosti na hmotnosti pacienta) k tvorbě dekubitů. Nutná je měkká podestýlka a pravidelné otáčení pacienta každé čtyři hodiny (také prevence hypostatického edému plic). Pokud je kůň schopen krátkodobě nebo s oporou stát, je vhodné jej umístit do závěsu. V případě, že kůň není schopen stát ani s podporou závěsu, je vhodné jej udržovat ve sternální poloze. Při trvalém plném zavěšení by došlo k dušení a excitaci následované dalším vysílením pacienta. Důležitá je pravidelná kontrola odchodu trusu a moči. Mezi základní péči patří také časté čištění a lubrikace očí. U dlouhodobě ulehlých pacientů lze hlavu koně zabandážovat.8
U pacientů postižených NMD se může vyvinout dysfagie jako následek poškození maseterů. U dysfagických pacientů je nutná pravidelná kontrola se zaměřením na včasné odhalení aspirační pneumonie. Indikována je preventivní aplikace širokospektrálních antibiotik (např. cefalosporiny III. generace, potencované sulfonamidy). Výživu a hydrataci pacienta je nutné zajistit pomocí nasogastrické sondy (např. kaše z granulí) a infuze.
V některých případech NMD provázených dysfagií je aspirační pneumonie prvním nebo i jediným rozpoznaným příznakem. Zvláště u novorozených hříbat může vést NMD jen k diagnóze neonatální sepse nebo pneumonie bez zjištění příčiny. Následně pak není zahájena správná terapie onemocnění ani prevence NMD. Diagnóza aspirační pneumonie je založena na anamnéze, klinickém a endoskopickém vyšetření a provedení RTG hrudníku.9
Prognóza a prevence SAR
Prognóza i prevence záleží na konkrétní nozologické jednotce, která byla příčinou epizody SAR. Obecně platí že mírné až středně těžké epizody SAR mají dobrou prognózu. U těžce postižených pacientů je prognóza opatrná.1
Prevence PSSM a RER: Přestože se jedná o dvě různé nozologické jednotky, je jejich prevence velmi podobná. Podstatou onemocnění PSSM je zvýšená senzitivita svalových vláken na inzulín, která způsobuje nadměrné hromadění glykogenu a jeho zvláštní patologické formy ve svalových vláknech. Příčinnou RER je porucha regulace svalové kontrakce. Prevence těchto onemocnění je založena na úpravě diety a managementu koně.
Dieta: Základem diety by mělo být objemové krmivo v podobě pastvy, sena nebo senáže. Přechod na pastvu by měl být velmi pozvolný. Pokud lze zabezpečit příjem energie (nedochází ke ztrátě fyzické kondice) pouze na základě krmení objemového krmiva, neměl by být žádný další zdroj energie zařazován. Krmná dávka by měla být doplněna pouze základním vitamino-minerálním doplňkem. U koní, kteří se silně potí, je navíc vhodný doplněk NaCl. Základní dávka NaCl je 14 g denně, postupně může být zvyšována až na 56 g za den v závislosti na ročním období, pracovním zatížení a intenzitě pocení.10
Jestliže není možné udržet požadovanou fyzickou kondici pouze pomocí objemového krmiva, je nutné krmnou dávku doplnit o další zdroj energie. Tradiční zdroj energie v podobě jádra (oves) je u těchto koní nevhodný. Příjem vysokého množství polysacharidů z jádra zvyšuje obsah glykogenu ve svalových vláknech koní postižených PSSM. U koní trpících RER dochází při krmení jádra (zejména ovsa) ke zvýšení excitability koně, která silně přispívá ke klinické manifestaci onemocnění. Krmná dávka koní postižených PSSM by neměla obsahovat více škrobu než 10 % denní stravitelné energie (DE). Toho docílíme vyloučením jádra, melasy a kukuřice z krmné dávky.11
Základním zdrojem energie pro tyto koně je tedy tuk. Krmivem s přirozeně vysokým obsahem tuku (v průměru 20 %) jsou například rýžové otruby. Jejich výhodou je vynikající chutnost, přirozený obsah vitamínu E a větší stabilita v teplém prostředí (méně náchylné ke žluknutí tuků). Jejich nevýhodou je nevyvážený poměr vápníku a fosforu. Jsou častou součástí komerčních diet pro pacienty trpící opakovanými epizodami SAR. Nejsou-li k dispozici komerční diety, doporučuje se zařadit do krmné dávky rostlinné tuky.10,11
Nejvhodnějšími rostlinnými tuky jsou pravděpodobně kukuřičný či sojový olej. Jedná se o nenasycené, vysoce stravitelné tuky s vysokým obsahem energie. Rostlinné tuky jsou koňmi obecně dobře přijímány, výjimkou je někdy řepkový olej.10
Živočišné tuky jsou koňmi přijímány jen velmi neochotně, a proto nejsou většinou doporučovány.10,11 Přidání oleje do krmné dávky musí být postupné, za současné suplementace vitamínem E (oxidace tuku v krmné dávce zvyšuje nároky na jeho příjem). Doporučená dávka vitamínu E v této indikaci je 100 – 150 IU/100 ml oleje.10 Jako maximální množství podávaného oleje je doporučena dávka 600 ml denně.11 To odpovídá přibližně dávce 100 ml/100 kg ž. hm. a den. Pro většinu koní (500 kg ž. hm.) je dostatečná dávka 400 ml denně (přibližně 370 g) rozdělená do několika menších dávek.10 Pacienti postižení PSSM dobře reagují na dietu s obsahem tuku s celkově nízkým obsahem energie a škrobu za současného správného pohybového managementu (viz dále). U koní postižených RER je krmení tuku přínosné pouze tehdy, když kůň požaduje dietu s vysokým obsahem kalorií.11
Pozitivní efekt diety se neprojeví okamžitě, ale až po několika měsících. Za minimální potřebnou dobu jsou považovány čtyři měsíce.11
Bikarbonát sodný byl v minulosti pokládán v prevenci SAR za prospěšný. Nedávné studie prokázaly, že příčinou SAR není patologický vzestup koncentrace laktátu a přídavek NaHCO3 do krmiva nemá z hlediska prevence jednotlivých epizod SAR význam.11
U koní, kteří pracují v horkém počasí nebo se výrazně potí (vytrvalostní dostihy, soutěže všestrannosti), může být myopatie způsobena dietní nerovnováhou elektrolytů a minerálů, zejména sodíku, draslíku a vápníku. Diagnostika těchto případů je založena na výsledcích testu frakční exkrece prvků.11
Vliv nedostatku hořčíku na vznik jednotlivých epizod SAR nebyl prokázán. U koní trpících RER by jeho suplementace mohla mít pozitivní vliv způsobený zklidňujícím efektem hořčíku na chování.11
Podobný zklidňující efekt na chování má také suplementace chrómu, která by mohla být u koní postižených RER prospěšná. Naopak u koní trpících PSSM je chróm kontraindikován (zvyšuje senzitivitu inzulínu pro glukózu).11
Přesto že deficit vitamínu E a selenu je příčinou pouze NMD a na etiologii PSSM a RER se nepodílí, může jejich nedostatek přispívat ke vzniku a vážnosti jednotlivých epizod SAR. Zjištění stavu zásobení selenem a vitamínem E u koní postihovaných SAR a jejich adekvátní suplementace je pokládána za velmi užitečnou.10
Management: Pouze zkrmování speciální diety pro prevenci epizod SAR však nestačí, je nutné upravit také pohybový režim koně.
Ten je založen na třech základních pravidlech: denně, pravidelně a bez stresu. Ideální program představuje celodenní umístění koně na dostatečně velké pastvině a každodenní regulovaný pohyb dle typu využití koně. Pokud některý den nelze koni zajistit jeho obvyklý pohyb, je nutné ho aspoň provést nebo nechat pohybovat na kolotoči.10
V případě, že bude kůň muset zůstat zavřený ve stáji, je nutné snížit krmnou dávku už večer před předpokládaným obdobím klidu.10
Je třeba předcházet prochladnutí koně na pastvině a umožnit mu ukrýt se před nepříznivým počasím v nějakém přístřešku a zajistit kvalitní, na těle koně dobře držící deku. Pro podporu pohybu koně na pastvině je vhodné umístit krmivo a vodu do opačných částí pastviny.10
Během tréninku je důležité koně před prací uvolnit a zahřát dostatečně dlouhou prací v kroku a v klusu na rovných liniích. Stejné pravidlo platí i pro ukončení práce.10
Stres může být důležitým faktorem podílejícím se na vzniku epizody SAR zvláště u koní postižených RER. Zde je důležitý individuální přístup. Jestliže například je kůň klidnější, pokud pracuje samostatně bez přítomnosti jiných koní, je nutné mu takové podmínky poskytnout. Pokud je naopak klidnější při práci ve skupině, platí stejné pravidlo. To se také týká doby krmení. Pokud je kůň během příjmu krmiva velmi nervózní, měl by být krmen první, odděleně od ostatních koní. Celkově je třeba dodržovat určitou rutinu a vytvořené podmínky neměnit.10,11
Důležité je pokusit se najít nějaký společný vyvolávající faktor jednotlivých epizod SAR (např. předcházející den klidu bez redukce krmné dávky, určité období roku, závodiště, počasí, složení tréninkové skupiny apod.).10
Monitoring: Koně lze začít znovu pohybovat, jakmile odezní klinické příznaky onemocnění, není nutné čekat na úplný návrat aktivity svalových enzymů do fyziologického rozmezí. Návrat do předchozího stupně zátěže je třeba provádět postupně. Tři dny po zařazení vyšší zátěže je vhodné zkontrolovat aktivitu CK a AST před zátěží a za 4 – 6 a 24 hodin po zátěži. Hodnota CK za 4 – 6 hodin po zátěži by neměla přesáhnout dvojnásobek klidové hodnoty. Aktivita AST 24 hodin po zátěži by neměla přesahovat klidovou hodnotu o více než 50 % a aktivita CK by měla být téměř shodná s aktivitou před zátěží. Zvýšení zátěže samozřejmě nesmí u pacienta vyvolat klinické příznaky onemocnění.10
O prevenci NMD bylo pojednáno ve Veterinářství 9/2005. Prevence atypické myoglobinurie není vzhledem k dosud nezjištěné příčině onemocnění známa.
Závěr
Vhodnými preventivními opatřeními, která zahrnují úpravu krmné dávky a pohybového režimu, lze u většiny pacientů s opakovanými epizodami myopatií docílit zlepšení a umožnit jejich další využití. Předpokladem k tomu je správné stanovení diagnózy, která je často možná až na základě analýzy svalového bioptátu.
Práce vznikla v rámci řešení výzkumného záměru MŠMT číslo MSM 6215712403.
Literatura:
1. Piercy J. R., Rivero J. L. Muscle disorders of equine athletes. In: Hinchcliff K. W., Kaneps A. J., Geor R. J. Equine sports medicine and surgery. Philadelphia; W. B. Saunders Company, 2004:77-104.
2. Geor R. J. Acute renal failure. In: Robinson E. N. Current therapy in equine medicine 5. St. Louis; W. B. Saunders, 2003:839-844.
3. MacLeay J. M. Diseases of the musculoskeletal system. In: Reed S. M., Bayly W. M, Sellon D. C. Equine internal medicine. St. Louis; W. B. Saunders Company, 2004:461-522.
4. Ludvíková E., Jahn P. Myopatie u koní a jejich diferenciální diagnostika. Veterinářství 2005;55:345-348.
5. Bayly M. W. Acute Renal Failure. In: Reed S. M., Bayly W. M,, Sellon D. C. Equine internal medicine. St. Louis; W. B. Saunders Company, 2004:461-522.
6. Dowling B. A., Hodgson D. R., Rose R. J. Urinary System. In: Rose R. J., Hodgson D., R. Manual of Equine Practice. Philadelphia; W. B. Saunders Company, 1993:402-425.
7. Lindinger M. I. Acid-base physiology dutiny exercise and in response to training. In: Hinchcliff K. W., Kaneps A. J., Geor R. J. Equine sports medicine and surgery. Philadelphia; W. B. Saunders Company, 2004:872-897.
8. Hardy J. Critical care. In: Reed S. M., Bayly W. M., Sellon D. C. Equine internal medicine. St. Louis; W. B. Saunders Company, 2004:273-288.
9. Löfstedt J. White muscle disease of foals. Veterinary clinics of north America: Equine practice 1997;13:169-185.
10. Harris P. A. Feeding and management advice for „Tying up/Azoturia/Monday Morning Disease/ Equine Rhabdomyolysis Syndrom. Waltham proceeding, 2005:113-118.
11. McKenzie E. C., Valberg S. J., Pagan J. D. Nutritional Management of Exertional Rhabdomyolysis. In: Robinson E. N. Current therapy in equine medicine 5. St. Louis; W. B. Saunders, 2003:727-734.
Adresa autora:
MVDr. Eva Ludvíková
Klinika chorob koní
FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
