Třináctiletý percheronský valach byl předveden s šestiměsíční inapetencí a ztrátou hmotnosti nereagující na léčbu antibiotiky, protizánětlivými léky a gastroprotektivy podávanými terénním veterinářem.
Gastroskopickým vyšetřením na jiném pracovišti byla zjištěna impakce žaludku a provedené hematologické a biochemické vyšetření neprokázalo abnormality. Několikadenní terapie orálně aplikovanými tekutinami, minerálním olejem, dioctyl sulfosukcinátem sodným a kolovým nápojem nevedla ke zlepšení klinického stavu pacienta a po nástupu mírného abdominálního diskomfortu byl kůň referován na fakultní pracoviště.
Valach byl při příjmu letargický, BCS 1,5/5 se zřejmou ztrátou podkožního tuku a svalové tkáně, srdeční a dechová frekvence i tělesná teplota byly v referenčním rozmezí. Sliznice pacienta byly suché a návrat kožní řasy zpomalený, odhadovaná dehydratace 7- 8 %, peristaltika sistovaná, nalezeno pouze malé množství stolice. Na všech čtyřech končetinách byla nalezena mírná digitální pulzace, končetiny byly však bez známek zvýšené teploty a kůň nekulhal. Analýzou krevních plynů a elektrolytů nebyly zjištěny abnormality, pouze hematokrit zvýšený na 51 %.
Pacientovi byla nasazena intenzivní infuzní terapie (Ringer laktát), po čtyřech hodinách byla permanentní nazogastrickou sondou opakovaně aplikována voda, dále byl podán omeprazol a flunixin meglumin. Neúspěšně bylo také nabídnuto malé množství krmiva k podpoře motility žaludku. K parenterální výživě nebylo z finančních důvodů přistoupeno. Šedesát hodin po příjmu bylo provedeno opětovné gastroskopické vyšetření flexibilním videoendoskopem. V žaludku bylo stále přítomno velké množství krmiva, které bránilo vizualizaci žlaznaté sliznice a větší části pars esophagea. Byla pozorována větší, nepravidelná masa, ale její původ se nepodařilo kvůli velikosti impakce odhalit. Na základě suspektní chronicity impakce, nedostatečné odpovědi na léčbu, přítomnosti velké masy neznámého původu a velmi špatné prognózy byl kůň utracen.
Při postmortálním vyšetření byl nalezen čtyřnásobně zvětšený žaludek jako důsledek dilatace pars esophagea s obsahem velkého množství tuhého krmiva. Byla identifikována masa o rozměrech 14 cm x 11 cm x 10 cm s ulcerovaným povrchem, vyrůstající z dlaždicového epitelu, se stopkou dlouhou 30 cm a širokou 8 cm ve vzdálenosti 1 cm od margo plicatus. Navíc zde byla multifokální až difuzní ulcerace přibližně 30 % pars esophagea spojená se 3- až 4násobným zesílením žaludeční stěny. Žádné další abnormality nebyly shledány. Histologické vyšetření řezů barvených hematoxilinem eozinem neprokázalo neoplastický proces a útvar byl označen za inflamatorní polyp.
Impakce žaludku bývá popisována jako nahromadění zahuštěné zažitiny, které znemožňuje vizualizaci margo plicatus a zůstává v žaludku minimálně 16 hodin od posledního příjmu potravy. Jako primární impakce žaludku jsou označovány stavy, jejichž příčina je ve změně gastrointestinální motility, abnormální žaludeční sekreci nebo funkční obstrukci pyloru. Sekundární impakce žaludku jsou způsobeny příjmem krmiva zvětšujícího svůj objem nebo např. i plodů kaki, onemocněním zubů a neadekvátním příjmem vody způsobujícím narušené vyprazdňování žaludečního obsahu při zachované normální žaludeční funkci.
Nedávná retrospektivní studie se zabývala klinickými nálezy, diagnostikou a léčbou 20 koní s primární impakcí žaludku. Podobně jako v této kazuistice byla převládajícím symptomem inapetence a chronická či akutní kolika objevující se u více než poloviny případů. Podezření na tuto diagnózu bylo založeno na nálezu velkého bolu zažitiny, který zabraňoval vizualizaci margo plicatus po 24 hodinové hladovce. Tato diagnóza byla potvrzena aplikací dalších tekutin parenterálně i enterálně a hladovkou v délce 60 hodin. Za definitivní metodu diagnostiky impakce žaludku u koně je považována explorativní abdominální chirurgie s možností palpace žaludku. Přímý chirurgický přístup k žaludku za účelem odstranění obstrukce je jen výjimečně možný, což byl i jeden z důvodů, proč nebyla zvažována gastrotomie v tomto případě. Při výrazné distenzi žaludku se změnou polohy sleziny nebo části kolonu mohou být při rektálním vyšetření nalezeny určité nespecifické abnormality.
Při léčbě tohoto pacienta bylo podáno velkého množství tekutin ve snaze změkčit zažitinu nebo případně pomoci pasáži potravy. Žaludeční laváž byla provedena několikrát, nicméně se nepodařilo získat zpět žádnou tekutinu nebo krmivo. Klyzma samotnou vodou nebo s přídavkem minerálního oleje či síranu hořečnatého již bylo v minulosti úspěšně použito k vyřešení primární žaludeční impakce. V již zmiňované retrospektivní studii byla impakce žaludku u 18 ze 20 koní vyléčena použitím různých objemů tekutin (2–10 litrů podaných každé dvě hodiny) a laxativ podávaných po dobu jednoho až pěti dní. Doba od propuknutí klinických příznaků do hospitalizace a léčby sahala od jednoho dne do šesti měsíců (medián tři dny). V našem případě měl kůň v anamnéze inapetenci trvající šest měsíců, ačkoli délka impakce žaludku nebyla známa. S ohledem na délku obtíží a výraznou dilataci žaludku je možné, že impakce byla přítomná několik měsíců. Autorům nejsou z veterinární literatury známy případy úspěšného vyléčení dlouhodobé impakce žaludku u koně. Ačkoli bylo použití laxativ na léčbu impakce žaludku u koní již v literatuře zmiňováno, přesvědčivé důkazy o jejich účinnosti ve většině případů chybí. Minerální olej není schopen penetrovat do impakce způsobené krmivem, a proto jeho použití v těchto případech nemá své opodstatnění. Kolový nápoj s variabilní účinností je často podáván u lidí i koní se sekundární impakcí žaludku způsobenou příjmem kaki ovoce, jelikož se předpokládá, že jeho acidita a oxid uhličitý jsou schopny působit na vlákninu a třísloviny bezoárů z tohoto ovoce. Otázkou zůstává účinnost koly na léčbu jiných typů impakce.
Masy v žaludku u koní jsou ve většině případů neoplastického původu. V jedné studii byl nejčastějším nádorem žaludku koní skvamocelulární karcinom, dále bylo nalezeno malé množství leiomyomů, mezoteliomů, adenokarcinomů a lymfomů. Klinická prezentace žaludečních tumorů je nespecifická a může zahrnovat inapetenci, hubnutí, letargii a koliku. Tyto neoplazie mohou být difuzní, nepravidelné proliferace dlaždicového epitelu až jednotlivé oddělené masy podobné polypům. Všichni koně s endoskopicky potvrzenou masou v žaludku ve zmiňované studii byli utraceni nebo zemřeli krátce po stanovení diagnózy.
Žaludeční polypy jsou nalézány jako klinicky významné léze ve 2 až 3 % všech gastroskopických vyšetření u lidí. Gastrointestinální polyp je nenádorová léze prominující nad okolní sliznici, často bývá vedlejším nálezem, ale může mít za následek opožděné vyprazdňování žaludku a gastrointestinální krvácení. Na základě lokalizace polypu u tohoto pacienta je možné, že se polyp choval jako kulovitá záklopka, způsobující chronickou obstrukci pyloru, která mohla přizpívat k rozvoji impakce. Nicméně je také možné, že primární impakce žaludku mohla vést k chronickému zánětu žaludeční stěny a následnému vzniku polypu, který poté exacerboval již existující problém. Obstrukce pyloru žaludku již byla v minulosti dávána do souvislosti s velkými žaludečními polypy v antrum pylori u psů. V koňské veterinární literatuře je popsána jedna případová studie popisující polyp žaludku u třináctiletého arabského valacha. Kůň byl prezentován s příznaky akutního abdominálního diskomfortu, abdominální distenzí a peritonitidou. Gastrotomie odhalila velkou masu na stopce rostoucí z pyloru způsobující kompletní obstrukci proximálního duodena. Masa byla histologickým vyšetřením označena za hyperplastický polyp složený z hyperplastické sliznice pyloru. Tento případ se odlišuje od námi publikovaného pacienta klinickými příznaky, lokalizací polypu a histologickým složením polypu. Tato případová studie je první, která popisuje impakci žaludku v souvislosti s inflamatorním polypem u koně.
Primární impakce žaludku u koní v důsledku obstrukce pyloru nejsou běžné. Tato nosologická jednotka primární či sekundární etiologie by měla být zvažována v diferenciální diagnostice pacientů s anamnézou dlouhodobé částečné či úplné anorexie. Gastroskopie jako jednoduchá a relativně neinvazivní metoda může pomoci lékaři v diagnostice tohoto onemocnění. Žaludeční masy mohou jen vzácně způsobit impakci žaludku u koní. Léčba chronických impakcí může být zdlouhavá a často s neuspokojujícím výsledkem. Intenzivní podání tekutin (orálních i intravenózních) spolu s podpůrnou léčbou zahrnující i parenterální nutriční výživu by mohlo vést k odstranění impakce žaludku. Včasné stanovení diagnózy a zahájení léčby před rozvojem distenze žaludku a vyschnutím jeho obsahu je pro úspěšnou léčbu klíčové*
Furness, M. C., Snyman, H. N., Abrahams M., Moore, A., Vince, A., Maureen E. C. Anderson Severe gastric impaction secondary to a gastric polyp in a horse. Can Vet J 2013;54:979-982.
Z anglického originálu přeložila MVDr. Petra Malátková
