V. BARTOŠ,1 M. MINÁŘ2
1Veterinární klinika ZooVET, Hradec Králové
2Veterinární klinika, Šumperk
Veterinářství 2009;59:79-82.
SOUHRN
V. Bartoš, M. Minář:Totální endoprotéza kyčelního kloubu u bavorského barváře.
Na klinickém případu je shrnuto použití totální endoprotézy kyčelního kloubu (TEP) s použitím modelu B.Braun Aesculap. Jsou popsány indikační skupiny, vhodný výběr pacienta pro TEP, výhody, nevýhody a úspěšnost použití tohoto typu endoprotézy a srovnání použití cementovaných versus necementovaných systémů.
SUMMARY
V. Bartoš, M. Minář:Totální endoprotéza kyčelního kloubu u bavorského barváře.
On the base of a clinical case report we review the application of total hip replacement (THR) using B.Braun Aesculap model. We describe indications, convenient solution of the patient for THR, benefits, disadvantages and achievements of the application of this type of prosthesis and compare cement with cementless systems.
Úvod
Totální endoprotéza kyčelního kloubu představuje jedno z možných řešení pokročilých stupňů dysplazie kyčelních kloubů (DKK) u velkých a obřích plemen psů nebo jiných traumat či onemocnění kyčelního kloubu vedoucích ke chronické bolestivosti a omezení funkčnosti tohoto kloubu. Vzhledem k finančním nákladům spojeným s cenou implantátů nebyl ještě donedávna tento způsob terapie považován za standardní chirurgické řešení těchto patologií.
Klinický případ
Rony je štěnětem bavorského barváře, které se na naší kliniku dostalo ve věku 14 měsíců s anamnézou chronického kulhání na obě pánevní končetiny. Kulhání se začalo objevovat již ve věku pět až šest měsíců. V průběhu posledních dvou měsíců se výrazně zhoršilo i přes několikaměsíční kontinuální terapii NSAID (carprofen/Rimadyl 2mg/kg 2x denně) a suplementaci kloubní výživou. Klinicky je kulhání pravostranně dlouhodobě výraznější. Pravou pánevní končetinu zatěžuje pouze velmi opatrně a bolestivě. U pánevních končetin je oboustranně vyjádřena výrazná atrofie stehenní svaloviny více zřetelná na pravé končetině. Rentgenové snímky pánve potvrdily výrazné dysplastické postižení obou kyčelních kloubů (stupně 4/4). U pravostranného kloubu je silněji vyjádřen Ortolaniho příznak s úhlem repozice (AR) 35 – 40°, úhlem subluxace (AS) 25°. Z klinického vyšetření a rtg snímků je patrná velmi výrazná subluxace kloubu.
Vzhledem ke stupni dysplazie, výrazným bolestivým projevům, věku a velikosti pacienta jsme přistoupili k provedení totální endoprotézy kyčelního kloubu. Použili jsme cementovanou endoprotézu vyráběnou koncernem B.Braun divize Aesculap se šířkou dříku 8mm (obr. 2). Operační zákrok totální endoprotézy kyčelního kloubu obnášel laterální přístup ke kyčelnímu kloubu s osteotomií trochanteru, odstranění hlavice a krčku stehenní kosti a přípravu acetabula a dřeňové dutiny stehenní kosti pro příjem implantátů. Ty byly ve svém místě pevně spojeny s kostí (obr. 3, 4, 5) pomocí polymethylakrylátového kostního cementu (Palacos R + G). Délka operačního zákroku činila 2,5 hodiny.
Pooperační péče je obdobná běžné pooperační péči u jiných kloubních operací. Použili jsme 10ti denní antibiotickou clonu cefazoliny (cefalexin 20mg/kg) v kombinaci s chinolony (enrofloxacin 5mg/kg). Pro bezprostřední pooperační analgezii v prvních 12 hodinách používáme butorphanol (0,1 – 0,2 mg/kg i. v., int. 2 hodin), nebo fentanyl (0,005 – 0,01mg/kg, int. 2 – 4 hodin). Po dobu čtyř týdnů jsme pokračovali v terapii NSAID (carprofen/Rimadyl 4mg/kg) a dlouhodobě i vzhledem k postižení druhostranného kloubu jsme doporučili pokračovat v suplementaci kloubní výživou (Alavis glukosaminsulfát MSM). Rekonvalescence zvířete byla postoperačně podpořena homeopatikem (Arnica montana CH 5, Boiron). Po dobu osmi týdnů je nutný striktní kontrolovaný pohyb na vodítku. První čtyři týdny zajistíme pohyb bez schodů. Rony, stejně jako většina pacientů, začal zatěžovat končetinu bezprostředně po operaci. O pohodlné zátěži můžeme v chůzi mluvit po dvou týdnech v klusu pak po čtyřech až pěti týdnech. V této době již začíná operovanou končetinu zatěžovat významněji než protilehlou, též postiženou výraznou dysplazií kyčelního kloubu. Ve druhém a třetím měsíci po operaci je možno postupně přidávat na mírné zátěži. Po třech měsících je u většiny pacientů zpravidla možný návrat k hrám. V průběhu prvních tří měsíců jsou prováděny měsíční kontroly se zjištěním bolestivosti a rozsahu pohyblivosti nahrazeného kloubu.
Diskuse
Totální endoprotéza kyčelního kloubu je vhodnou metodou řešení mnohých problémů bolestivosti, snížené pohyblivosti a narušené funkčnosti kyčelního kloubu. Nejčastější indikací k totální endoprotéze kyčelního kloubu jsou vyšší stupně DKK u kategorie dospělých a starších psů. Takto postižený kloub je dlouhodobě vystavován chronické subluxaci až luxaci spojené s bolestivostí a rozvojem zánětlivých a degenerativních změn kloubu. TEP je vhodnou metodou také u mladých pacientů s DKK, kde z pohledu věku pacienta, anatomie kyčelního kloubu nebo již přítomným příznakům ostoartritidy není již možné použít k řešení DKK metod juvenilní symphysiodesis os pubis (JPS) a trojité osteotomie pánve (TPO).1-3 Na rozdíl od osteotomie hlavice a krčku stehenní kosti, jejíž použití u pacientů těžších 20 – 25 kg je nedoporučitelné,2-4 vrací totální endoprotéza končetině její přirozenou funkčnost a pohyblivost srovnatelnou s fyziologickým stavem. Použití totální endoprotézy kyčelního kloubu není však indikačně omezeno pouze pro klouby postižené DKK. Tento systém je s úspěchem využíván také u traumatických a chronických luxací kyčelního kloubu, řešení komplexních fraktur krčku stehenní kosti, acetabulárních fraktur či avaskulární nekrózy hlavice stehenní kosti.2
Úspěch totální endoprotézy je výrazně ovlivněn také správnou volbou pacienta pro zákrok. Ne každý pacient s DKK je vhodným kandidátem pro TEP. Mezi méně vhodné či nevhodné patří jedinci s velmi oploštělou jamkou acetabula nebo jedinci s málo vyvinutým až chybějícím dorzálním okrajem acetabula. Také u pacientů s v minulosti provedenou osteotomií krčku a hlavice stehenní kosti může být aplikace endoprotézy neproveditelnou.2,5,6 Je tedy chybou doporučit klientovi řešení obtíží DKK metodou osteotomie krčku a hlavice femuru a až při jejím funkčním selhání se pokoušet napravit stav pomocí TEP. Při volbě vhodného pacienta je nutno vyloučit neurologicky podmíněné příčiny kulhání, jako jsou poruchy intervertebrálních disků, spondylóza, cauda equina, spinální tumory či degenerativní myelopatie.2,4,5,7 Náhle vzniklé akutní kulhání u pacienta s chronickými degenerativními změnami kyčelních kloubů je často způsobeno nikoliv zhoršením příznaků DKK, ale parciální nebo totální rupturou předního zkříženého vazu kolene. Velmi důležité je také dobré terapeutické zvládnutí všech probíhajících infekčních procesů jako jsou stomatitida a gingivitida, otitida, různé formy dermatitid, cystitida, prostatitida a dalších infekcí a to z pohledu rizika kontaminace operačního pole, osteomyelitidy a následného nepřijetí implantátů.2,4,5
Zákrok by měl být proveden po uzavření růstových plotének stehenní kosti, což u většiny plemen odpovídá věku 12 – 14 měsíců.2,4,5 Ve více než 75 % případů se po operaci pacient vrací k plné zátěži končetiny během osmi až deseti týdnů. Plná zátěž končetiny byla definována jako plná váhová zátěž s normálním rozsahem pohyblivosti, normálním krokem a přirozeným stupněm aktivity bez příznaků bolestivosti kyčelního kloubu.2 U 80 % pacientů s oboustranným postižením kyčelních kloubů často stačí operovat pouze jednu postiženou končetinu.4,8 Pacient na operovaný kloub přenese váhu a druhostranná končetina se pak výrazně klinicky zlepší. Náhrada obou kyčelních kloubů se může provádět v rozmezí dvou až tří měsíců.4,5,8
Systém totální endoprotézy kyčelního kloubu vyvinutý firmou B.Braun je určen pro náhradu kyčelního kloubu u psů. Je složen z kloubní jamky a dříku. Kloubní jamka s mimořádně hladkou třecí plochou je vyrobena z ultravysokomolekulárního polyethylenu s radioopakním prstencem. Kloubní jamka je západková, což snižuje riziko luxace. Dřík je vyroben z kobalt-chrom-molybdenové slitiny s vysokým stupněm čistoty. Dostupné jsou dvě endoprotézy s rozdílnou velikostí dříku 8 mm a 10 mm obě kombinovatelné s jedním typem jamky. Ve vývoji je třetí velikost s prodlouženým krčkem vhodná pro vybrané jedince některých plemen. Endoprotéza je cementovaná. Systém je vhodný pro psy velikostně od 20 kg. Horní váhové omezení není určeno. Pro implantaci endoprotézy je nutné speciální instrumentarium.8
Franz Gutbrod a Daniela Festl zahrnuli do klinické studie totální endoprotézy kyčelního kloubu systémem Braun Aeskulap 174 pacientů, u kterých bylo provedeno 199 TEP. Janka Meusel a Bernard Pfeifer 35 pacietnů se 40 provedenými TEP. Výsledky studií jsou uvedeny v tab. 1.7,8
Z obou studií vyplývá klinické zlepšení u 93,7 % resp. 88,6 % případů. Přičemž výrazné zlepšení s návratem k plné přirozené zátěži psa se projevilo u 77,6 % resp. 77,1 % případů. Statistická úspěšnost zákroku se významně zvyšuje se zkušeností operačního týmu.2,7,8
Často je diskutována otázka cementovaných versus necementovaných systémů TEP. Cementované endoprotézy je možné použít až u dospělých jedinců tzn. u jedinců s ukončeným vývojem kostí. Necementované zajištěné systémy je možné bezpečně použít již od 5. až 6. měsíce věku.3,9 Samotná aplikace cementované endoprotézy je jednodušší a rychlejší, což zkracuje délku operačního zákroku a tím snižuje riziko kontaminace během zákroku a finanční náklady operace. Také nástup primární stability implantátů je u cementovaného systému velmi rychlý, což umožňuje až subakutně rychlou mobilizaci a časnou rehabilitaci pacienta. Určitou nevýhodou jsou možné komplikace spojené se samotným použitím kostního cementu. Mezi ně patří vznik tepla při polymerizaci, možná toxicita monoméru, obrušování a rozpad cementu.4,5,7,8 U posledně jmenovaných komplikací mluvíme však o zátěži přesahující deset a více let. Vzhledem k délce života našich pacientů, na rozdíl od humánní medicíny, se tato komplikace nejeví tak podstatnou. Necementovaná endoprotéza využívá ke své fixaci dokonalý kontakt přesně opracovaného kostního lůžka s povrchem endoprotézy. Povrch dříku je porózně upraven, případně opatřen hydroxyapatitovým nástřikem, který umožňuje vazebnou osteogenezi.10 Významnou výhodou necementovaných systémů je technicky snadnější reimplantace.11 Nevýhodou těchto systémů je jejich velmi vysoká finanční náročnost a také pozdější nástup primární stability a s tím spojená nutnost zajištění delší klidové pooperační fáze pro správné přijetí implantátu.3 Tyto podmínky jsou na rozdíl od humánní medicíny u našich pacientů hůře zajistitelné.
Zajímavou a s humánní medicínou srovnatelnou změnou je také pozitivní změna psychiky a chování pacienta. Již během prvních dnů po operaci dochází u většiny psů díky snížení bolestivosti a lepší pohyblivosti kloubu k markantnímu zlepšení nálady, zvýšení aktivity a hravosti. Tyto změny v chování ocení především majitel zvířete.12
Závěr
TEP je nejvhodnějším chirurgickým řešením dysplazie kyčelního kloubu u psů velkých plemen klinicky postižených DKK nereagujících na konzervativní terapii. Tento zákrok s úspěchem ulevuje od akutní a chronické bolestivosti kloubu, zlepšuje kvalitu a prodlužuje délku života pacienta. Cementovaná endoprotéza kyčelního kloubu není ničím novým. Přednosti námi použitého systému v porovnání s jinými systémy spočívají především v jednoduchosti použití a nízkých nákladech. B.Braun přináší na náš trh konečně kvalitní systém TEP, který je i finančně dostupný pro klienty v České republice. Cena zákroku se pro představu na našem pracovišti pohybuje v rozmezí 30 až 35 tisíc Kč. Operační zákrok je technicky náročný a vyžaduje zkušený operační tým, specifický nácvik operační techniky a adekvátní instrumentárium.
Literatura:
1. Fossum, T. W. Small Animal Surgery. St. Louis; Mosby, 1997:942-949.
2. Pirmattei, D. L., Flo, G. L. Handbook of Small Animal Ortopedics and Fracture Repair, Philadelhia; WB Saunders, 1997:453-459.
3. Vezzoni, A. Definition and early clinical diagnosis of Canine Hip Dysplasia; early diagnosis and treatment options. Europ J Comp Anim Pract 2007;17(2):126-132.
4. Nečas, A., Griffon, D. J. Diagnostika a léčba dysplazie kyčelního a loketního kloubu; Záchovné operace kyčelního kloubu, Brno;VFU Brno, 2004:45-49.
5. Olmstead, M. L. The canine cemented Modula total hip prosthesis. J Am Anim Hosp Assoc 1995;31:109-124.
6. Vasseur, P. B. Femoral Head and Neck Osteotomy. In: Bojrab M. J., Ellison, G. W., Slocum, B., editors: Current Techniques in Small Animal Surgery, Philadelphia, WB Saunders, 1998;1170-1175.
7. Linnmann, S. M. Die Hüftgelenksdysplasie des Hundes, Parey im MVS, 2008.
8. Meusel, J. Praktische Anwendung und eigene Erfahrungen mit der Hüftgelenk-Totalendoprothese Modell Aesculap, Ostrava, 2008. Aesculap.
9. Vezzoni, A., Dravelli, G., Corbari, A., De Lorenzi, M., Crila, A., Tranquillo, V. Early diagnosis of canine hip dyspalzia. EJCAP 2005;15(2):173-174.
10. Sosna, A., Vavřík, P., Krbec, M., Pokorný, D.a kol., Základy ortopedie, Praha; Triton, 2001.
11. Čech, O., Džupa, V., Revizní operace náhrad kyčelního kloubu, Praha; Galén, 2004:28-29.
12. Skurla, C. T., Egger, E. L., Schwartz, P. D. et al. Owner assessment of the outcome of total hip arthroplasty in dogs. J Am Vet Med Assoc 2000;217:1010-1012.
Adresa autora:
MVDr. Václav Bartoš
Veterinární klinika ZooVET
Labská louka 650
500 11 Hradec Králové
zoovet@seznam.cz
www.zoovet.cz
