G. ZACHRDLOVÁ, D. VLACH
Veterinární klinika Brandýs nad Labem
Veterinářství 2009;59:466-471.
SOUHRN
Zachrdlová G., Vlach D.: Traumata mozku a jejich diagnostika pomocí CT vyšetření.
Tento článek má ve zkratce seznámit čtenáře s využitím počítačové tomografie ve veterinární medicíně při podezření na poranění mozku. Pomocí tohoto vyšetření lze přesněji definovat traumata mozku i ostatních struktur hlavy a včas zahájit správnou terapii. U čtyř, námi vybraných pacientů je nastíněn případ a zobrazeny CT skeny a rekonstrukce charakteristické pro diagnózu daného pacienta.
SUMMARY
Zachrdlová G., Vlach D.: Brains trauma and their diagnostics by CT examination.
This study shortly acquaints readers with usage of computer tomography in veterinary medicine at suspicion of brain trauma. Brains trauma and other head structures can be defined by means of this examination early including proper therapy. On four selected case reports are imagine CT scans and reconstructions characteristic for diagnosis of given patient as well.
Úvod
S podezřením na trauma mozku se ve své ordinaci pravděpodobně setkal každý praktický veterinární lékař. Nejčastěji vyslovíme dané podezření po pádu z výšky, autoúrazu nebo jinak způsobeným tupým nárazem či po střelném poranění. Jedná se o exogenní traumata. Druhou skupinou jsou endogenní traumata, kdy nemusí dojít k žádnému úrazu, ale přesto zvíře vykazuje neurologické obtíže (např. infekce, zánětlivé procesy, degenerativní změny, vaskulárně podmíněné onemocnění a rovněž neoplazie). Při traumatech hlavy může dojít jak k reverzibilnímu, tak i ireverzibilnímu poškození mozku. Mezi nejčastější poškození hlavy řadíme fraktury neurokrania a splanchnokrania, edém mozku a krvácení. Klinickým vyšetřením nelze odlišit intrakraniální krvácení od edému mozku, na jehož rozlišení závisí další terapeutický postup. Proto je důležité vědět, zda je ve vašem okolí dostupná zobrazovací technika jako počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI), pomocí které lze přesně identifikovat lézi a zahájit pak další správný postup léčby.
Diagnostika a možnosti léčby
Zobrazovací metody mají v diagnostice traumat mozku klíčovou roli, jež usnadní další postup léčby. Než však využijeme zobrazovací techniky, provedeme vyšetření standardním postupem, jehož součástí jsou i anamnestické dotazy, z nichž si uděláme přehled o vzniku traumatu, o časovém průběhu a dalším vývoji příznaků. Klinická manifestace traumatu mozku je velice rozmanitá a nelze jí více v tomto článku rozvádět. Následně podle stavu zvířete využijeme další doplňková vyšetření, jako jsou oftalmoskopie, odběr krve, sonografie a RTG vyšetření. U každého traumatu zavádíme běžně intravenózní kanylu k dalšímu podávání léků a tekutin. Vzhledem k možnosti přítomnosti edému mozku se vyhýbáme nadměrnému přísunu tekutin. Standardně podáváme hemostatika, antibiotika, kortikoidy, případně i diuretika (furosemid) a dále, pokud pacient vykazuje křečové stavy i antiepileptika (např. diazepam). Jediné co bez CT vyšetření nepodáváme je manitol, který je v případě krvácení do mozku kontraindikovaný. Pokud je to možné, zvíře uložíme na podložku tak, aby byla hlava vyvýšená asi o 30 °C nad úrovní srdce, čímž se snažíme snížit intrakraniální tlak (ICP), který bývá při traumatu mozku často zvýšen. Stabilizované zvíře lze potom podrobit CT vyšetření.
Nejčastěji používanými léky ke snížení edému mozku, či jako součást protišokové terapie jsou kortikoidy. Dexametazon (2 mg/kg) a metylprednisolon (30 mg/kg) mohou snížit vazogenní edém, pokud je podán brzo po traumatu. Je však známo, že kortikoidy potencují ischemické poškození neuronu u lidí s hyperglykémií a mají špatnou prognózu. Vzniklá hyperglykémie během úrazu hlavy v anaerobním prostředí mozku je spojená s ischémií, která může přispívat k nahromadění kyseliny mléčné a k prohloubení poškození neuronů. Aplikace kortikoidů může způsobit přechodné zvýšení krevní glukózy, čímž by také mohlo dojít k poškození neuronů.¹ Zda je použití kortikoidů účinné nebo škodlivé je otázkou. Další možností je podání hyperosmolární látky (manitolu), která snižuje produkci cerebrospinální tekutiny, snižuje dilataci mozkových cév a odnímá intersticiální tekutinu z mozku. Podáváme ho obvykle v infúzi 25% roztoku v množství 0,25 – 2,0 g/kg intravenózně samostatně nebo v kombinaci s furosemidem 2 – 5 mg/kg.² Kontraindikací pro jeho podání je hypovolémie a intrakraniální krvácení. Manitol uvolňuje histamin z bazofilních granulocytů, což může navodit hypotenzi a šok. Osmotický účinek manitolu může působit i při jeho průniku do hematomu, kde stahováním extravaskulární tekutiny zvyšuje objem intrakraniální krve a zmenšením objemu tkáně mozku se vytvoří prostor pro případné krvácení.² Krváceniny uvnitř i v okolí mozku vyvolají rychlou mozkovou dysfunkci. Pokud tedy zvíře krvácí do mozku a my bychom podali manitol, dojde ke zhoršení stavu v podobě dalšího možného krvácení a může dojít i ke smrti zvířete!
Vyhodnocení CT nálezu
CT vyšetření poměrně přesně určí nejen fraktury skeletu neurokrania, ale i fraktury obličejového skeletu – splanchnokrania. Pokud je podezření na tuto oblast, lze udělat rekonstrukci obrazů jak v transverzální rovině, tak sagitální. Nejčastěji se jedná o fraktury maxily a mandibuly. Výhodou je i velice dobré prokreslení jednotlivých úseků nosu a paranasálních dutin.
K sekundárním posttraumatickým změnám patří pneumocefalus, což je označení pro přítomnost vzduchu intrakraniálně. Vzduch může být uložen kdekoliv, jak extracerebrálně (epidurálně, subdurálně, subarachnoidálně), tak i intracerebrálně (v mozkové tkáni, v komorách). Mimo penetrující poranění a pooperační stavy je obvykle jeho zdrojem fraktura v oblasti paranasálních sinů nebo sklípků pyramidy či processus mastoideus s natržením dury. Vzniká tak komunikace mezi intrakraniálními a těmito vzduchem vyplněnými prostory. Vzduch se většinou vstřebává do sedmi až deseti dnů, ale někdy může přetrvávat až tři týdny. CT zobrazení vzduchu je díky své nízké denzitě dobře patrné v kostním okně.³
Edém mozku se obvykle rozvíjí během následujících 24 hodin a maximální velikosti může dosáhnout do 48 hodin po akutním poškození. Edém může být cytotoxický (intracelulární – selhání energetických procesů v buňce), intersticiální nebo vazogenní. Intersticiální edém se prezentuje zvýšeným obsahem vody v periventrikulární bílé hmotě a průnikem cerebrospinálního moku (CSF) stěnami komor s eventuálním vznikem hydrocefalu. Periventrikulární bílá hmota je redukována. Vazogenní edém je nejčastější formou edému. Vzniká při intrakraniální neoplazii a při vaskulárně podmíněném poškození. Na CT skenech se zobrazí vyhlazením sulků na konvexitách hemisfér, stlačením cisteren na bázi a mozkových komor, smazání hranice mezi šedou a bílou hmotou a celkovou hypodenzitou mozku.3 Může se dle rozsahu dělit na fokální nebo difúzní. Fokální edém se po úrazu mozku projeví na CT obraze jako hypodenzita v sousedství primárních lézí, nejčastěji kontuzí, a to především v bílé hmotě. Může se rozvinout v časovém odstupu 1 – 3. dnů. Fokální edém může přejít do difúzního, který je závažnější a často končí smrtí. Rozvine se často do několika hodin po úraze a bývá spojen s mozkovou herniací.
Mozková herniace je způsobena mechanickým posunem mozku a mozkových komor a cév z jednoho kompartmentu do jiného, což je také dobře čitelné na skenech. Posun mozkového parenchymu se vyskytuje při velkém zvýšení intrakraniálního tlaku v jednotlivých kompartmentech. Je-li při herniaci vyvíjen tlak na životně důležité struktury mozku, může dojít ke smrti zvířete.
Dalším typickým nálezem po kontuzi mozku jsou vícečetné hemoragie uložené v blízkosti povrchu. Subarachnoidální krvácení je na CT zobrazeno jako hyperdenzní pruhy mezi gyry (radiodenzita závisí na časové ose a na podání kontrastní látky). Krvácení může probíhat i epidurálně a subdurálně, ale jejich rozlišení je někdy na CT obraze obtížné. Epidurální hematom nepřekračuje hranici lebečních švů, v nichž je dura mater pevně fixována ke skeletu. Naopak u subdurálního hematomu se krev rozlévá podél kalvy a může zasahovat interhemisferálně nebo podél tentoria. Zdrojem epidurálního krvácení jsou přerušené meningeální tepny, někdy i žilní splavy a na CT obraze je pozorována typická čočkovitá hyperdenzní kolekce uložená v sousedství kalvy, v blízkosti její fisury. Jako zdroj subdurálního hematomu jsou poraněné přemosťující kortikální žíly a často způsobují ztrátu vědomí. Na CT je vidět hyperdenzní poloměsíčitý útvar, který se projasňuje s odstupem doby po úraze. Kortikální žíly probíhající z mozkové kůry do durálních sinů vedou přes subarachnoidální a subdurální prostor, takže hematom může být současně jak subdurální, tak i subarachnoidální. Jsou-li v hematomu, který má homogenní denzitu přítomny hypodenzní okrsky je to známka aktivního krvácení.3
Nejčastějším penetrujícím poraněním je střelba z brokovnice a CT vyšetření nám určí dráhu projektilu i jeho lokalizaci, případné fragmenty a rozsah poškození. Na CT obraze je obvykle patrná široká prokrvácená linie, na jejímž konci je projektil.
Pacient č. 1
Janura, kocour, 2 roky starý, majitel přejel hlavu kočce při couvání. Klinické vyšetření – sliznice anémické, salivace, izokorie, tachypnoe, fraktura symfýzy mandibuly, břicho palpačně nebolestivé, močový měchýř hmatný. Druhý den bylo provedeno CT vyšetření. Terapeuticky byla podána antibiotika, hemostatika a po CT vyšetření i kortikoidy. Byla provedena osteosyntéza fraktury větve mandibuly a symfýzy. Během pooperační péče v domácím prostředí kočka odmítala sama přijímat krmivo a bylo potřeba asistovaného krmení. Majitelé po 14 dnech, přes relativně uspokojivý stav kočky, požádali o eutanázii. Odmítání krmiva může souviset s poškozením inervace čichového aparátu v důsledku fraktur a následnou ztrátou čichu.
CT skeny jsou zobrazeny v kostním okně, kde je patrná fraktura levé části kostěnné nosní stěny, etmoidální siny byly vyplněné hyperdenzním obsahem (krví), mnohočetné zlomeniny čichových sklepů (obr. 1) a na dalším skenu posun sfenoidálních sinů (obr. 2). Je zde patrné odtržení a posun splanchnocrania oproti neurocraniu. Jedná se podle našich zkušeností o častý typ úrazu hlavy u psů a koček.
CT skeny jsou zobrazeny v kostním okně, kde je patrná fraktura levé části kostěnné nosní stěny, etmoidální siny byly vyplněné hyperdenzním obsahem (krví), mnohočetné zlomeniny čichových sklepů
obr. 2 – Posun sfenoidálních sinů
Stejné skeny, ale zobrazené v měkkotkáňovém okně. Jako prioritní nález bylo, kromě výše uvedených fraktur, krvácení do třetích mozkových komor, dále jsou vidět drobné vícečetné prokrvácené kontuze, které jsou přítomné v různých částech mozku, edém mozku (obr. 3, 4).
Pacient 2
Jorkšírský teriér, pes, 6 měsíců starý, po autoúrazu (6. 11. 2007). Při klinickém vyšetření jsme pozorovali epistaxi, krvácení z tlamy, ataxii, poruchu koordinace, levé oko v mióze, na pravém oku bělimy krváceninu, bez reakce na osvit a špatnou koordinaci. Pes padal na pravou stranu, levou pánevní končetinu nezatěžoval, dýchání bylo zrychlené, břicho prohmatné a nebolestivé. Po aplikaci léků a stabilizaci jsme provedli CT vyšetření. Pes byl dva dny na hospitalizaci a udržován v mírné sedaci, vzhledem ke špatné koordinaci a neobvyklému chování. Postupně se, především po medikaci manitolem, stav zlepšoval a proto byl propuštěn do domácí péče. V současné době je pes v pořádku.
Skeny v kostním okně – krváceniny v dutině nosní (obr. 5), neuzavřená fontanela na os frontalis (obr. 6), vpravo fraktura kosti os parietalis s fragmenty, vlevo pak deformace téže kosti, přítomnost vzduchových bublin v blízkosti fraktury (pneumocefalus, obr. 7)
Tato série je prezentována v měkkotkáňovém okně – pneumocefalus v oblasti os parietalis (tlustá šipka), fokální edém vlevo u os parietalis (obr. 8, tlustá šipka s modrým pruhem), celý mozek hypodenzní, žádné rozlišení šedé a bílé mozkové hmoty, vymizení gyrů, mozek jakoby natlačený na kostěný podklad (obr. 9), rozšíření frontálních rohů postranních komor – náhodný nález hydrocefalu (obr. 10 tenká černá šipka).
Pacient 3
Kotě staré 4 měsíce, které bylo gilotinováno v oblasti hlavy garážovými vraty. Klinickým vyšetřením byl patrný otok měkkých tkání na přechodu čelní a temenní kosti, zorničky reagovaly na osvit, zvíře nevykazovalo poruchu stability, ostatní orgánové systémy byly bez patologického nálezu. Dne 6. 11. 2007 bylo provedeno CT vyšetření, a zjištěna fraktura os frontalis na levé straně. K chirurgické nápravě došlo však až o týden později, neboť majitelé se zákrokem nejdříve nesouhlasili.
Dne 6. 11. 2007 bylo provedeno CT vyšetření. Série snímků provedena v kostním okně – neuzavřená fontanela na os frontale (obr. 11), fraktura frontální kosti (obr. 12).
okně – mozková tkáň hypodenzní v celém rozsahu, připomínající edém (obr. 13), avšak dle stávajících zkušeností tento obraz je normální vzhledem k věku a druhu zvířete. Nejzávažnější je deformace kosti čelní, jež tlačí na frontální laloky (obr. 14).
Dne 13. 11. 2007 bylo provedeno kontrolní CT vyšetření, před kterým byla provedena trepanace s nápravou deformované oblasti v os frontale. Tato série je v kostním okně a zobrazuje nápravu deformované oblasti (obr. 15). Cílem zákroku bylo předejít následkům jako je např. poúrazová epilepsie.
Pacient 4
Kočka sibiřská, kastrovaná, 5 let stará. Kočka byla nalezena majiteli po třech dnech hledání ve špatném výživném stavu, s vyhřezlým zakrvaveným pravým bulbem. Při klinickém vyšetření kočka byla apatická, levá zornice reagovala na osvit, sliznice růžové, poslechově bez přídatných šelestů, břicho prohmatné, nebolestivé, močový měchýř nehmatný. Při palpaci celého těla byla objevená drobná ranka na pravém boku za hrudníkem. V její blízkosti byl hmatný tvrdý útvar, který byl podobný diabolce. Bylo provedeno RTG vyšetření dutiny hrudní a břišní, kde bylo nalezeno devět diabolek, které nijak nezasáhli životně důležité orgány. Na doplnění byl proveden rentgenogram hlavy, kde bylo taktéž nalezeno pět diabolek. Majitelům bylo doporučeno provést CT vyšetření, jehož cílem bylo lokalizovat střely a zhodnotit rozsah poškození mozku. Po CT vyšetření bylo z těla kočky vyjmuto sedm diabolek a odstraněny kostní úlomky z lebky. Pacient je v současné době v pořádku a nevykazuje neurologické obtíže.
První dva toposkeny jsou důležité pro další zobrazení skenů v transverzální rovině. Obr. 16 je zobrazen v měkkotkáňovém okně, kde je patrný edém a diabolky lokalizované vně lebky. Obr. 17 a 18 je v kostním okně a jsou zde mnohem přesněji znázorněny jednotlivé projektily, které se nacházejí u fraktury os parietalis na levé straně. CT je prakticky nepostradatelné při lokalizaci a plánování vyjmutí projektilů.
Závěr
Počítačová tomografie a magnetická rezonance mají již nezastupitelné místo při posuzování traumatických stavů v humánní medicíně. S rozvojem veterinární medicíny rovněž došlo k možnosti využít tyto přístroje. Napomáhají stanovení přesnější diagnózy a taktéž i prognózy. Stanovení prognózy u zvířat po traumatu mozku je vždy velmi složité. Do jisté míry lze vycházet z klinického vyšetření, především ze stavu vědomí, velikosti a reaktibility pupil a celkového stavu organismu. Určitě je důležité posečkat s prognózou až 48 hodin po úraze, neboť se mohou teprve neurologické obtíže objevit. Pokud je to tedy možné, je potřeba pacienta hospitalizovat a sledovat klinický průběh. Je však vhodné odeslat stabilizovaného pacienta, pokud majitelé souhlasí, na pracoviště s CT, kde by přesněji diagnostikovali rozsah poškození. Nevýhodou je, že se zvířata většinou musí uvést do celkové anestézie, což krátce po úraze představuje určité riziko. Dalším rizikem je možná alergická reakce na podání kontrastní látky. Cílem tohoto článku je především seznámit ve stručnosti veterinární lékaře s možnostmi a důvody CT diagnostiky při úrazech mozku. Jedním z hlavních argumentů pro CT vyšetření je diagnostika intrakraniálního krvácení, které je kontraindikací pro použití manitolu – jednoho z nejúčinnějších léků k terapii otoku mozku. Naopak včasná diagnostika subdurálního a epidurálního hematomu a jeho následné chirurgické odstranění může zvířeti zachránit život a urychlit rekonvalescenci po úraze.
Literatura:
1. Svoboda, M., Senior, D. F., Doubek, J., Klimeš J. a kol. – Nemoci psa a kočky II. díl, 2000:1623.
2. Sborník Neodkladný pacient. 1999:109-110.
3. Heřman, M. Akutní CT mozku – Atlas nálezů. 2006:60,66-67,92,98.
Adresa autora:
MVDr. Gabriela Zachrdlová
Veterinární klinika Brandýs nad Labem
Brandýs nad Labem
e-mail: g.zachrdlova@seznam.cz
