R. KVAPIL
Veterinární klinika pro malá zvířata, Praha
Veterinářství 2008;58:15-16.
SOUHRN
Kvapil R.: Tumory srdce u psů.
V článku jsou uvedeny nejčastější tumory srdce u psů a jejich klinické příznaky, které jsou podmíněny lokalizací tumorů v různých anatomických strukturách srdce. Jsou zmíněny primární neoplazie a častěji se vyskytující sekundární – metastatické neoplazie, diagnóza pomocí rentgenu a echokardiografie, diferenciální diagnóza, prognóza a často neúspěšná terapie.
SUMMARY
Kvapil R.: Heart tumours in dogs.
Heart tumours in dogs including their clinical signs conditioned tumour localisation in various anatomic structures of the heart are presented in this article. There are mentioned primary and more frequent secondary – metastatic neoplasm, diagnosis by means of roentgen and echocardiography, differential diagnosis, prognosis and often unsuccessful therapy.
Úvod
Nejčastějšími onemocněními srdce, se kterými se veterinární lékaři setkávají, jsou myxomatózní degenerace atrioventrikulárních chlopní a dilatační kardiomyopatie. V praxi se setkáme i s klinickými projevy, které jsou vyvolány neoplaziemi jednotlivých anatomických struktur srdce. Neoplazie postihující perikard, srdeční bazi nebo myokard se však u psů nevyskytují často.2 Tumory srdce nejsou obvykle příčinou kongestivního selhání srdce, ale většinou způsobují klinické příznaky spojené s perikardiální efuzí a srdeční tamponádou.3 Většina srdečních neoplazií je lokalizována na povrchu srdce nebo velkých cév.1
Neoplazie srdce
V tkáních srdce se mohou vyskytovat primární neoplazie nebo sekundární – metastatické neoplazie. Primární srdeční tumory jsou u zvířat vzácné. Jednotliví autoři popisují primární tumory srdce s frekvencí výskytu od 0,12 do 4,33 % u pitvaných kadaverů psů.4 V literatuře jsou popsány následující primární tumory: hemangiosarkom, chemodectom, tumor granulárních buněk, chondrosarkom, osteosarkom, fibrosarkom, maligní smíšený mezenchymální tumor, lymphangiosarkom, fibrom, rhabdomyom, neurofibrom, angiolipom, myxom a mezotheliom. Nejčastěji se vyskytují hemangiosarkom a tumory srdeční báze. Označení tumory srdeční báze se používá jako synonymum pro chemodectomy, tumory aortálního tělíska nebo srdeční paragangliomy. Mezi méně časté primární neoplazie patří rhabdomyom, epiteliální thymom a mezotheliom. Na srdeční bázi také zjišťujeme thyroidní/parathyroidní tumory vznikají z ektopických zbytků daných tkání.2,4,5,6,9,10
Ze sekundárních tumorů se vyskytují metastazující lymfom a hemangiosarkom, které jsou z hlediska frekvence následovány fibrosarkomem a rhabdomyosarkomem, melanomem a různými karcinomy. Obecně se uvádí, že sekundární tumory srdce se vyskytují častěji, než primární tumory srdce.4
Nejčastější primární neoplazie srdce
Nejčastěji se vyskytujícími primárními tumory srdce jsou hemangiosarkom, tumory srdeční báze a mesotheliom.13
Hemangiosarkom
Hemangiosarkom je vysoce maligní tumor vznikající z linie endoteliálních buněk. Pravé ouško a pravé atrium srdce jsou nejčastějším místem výskytu hemangiosarkomu u psů. Vyskytuje se s větší incidencí u německých ovčáků a zlatých retrívrů. V době diagnózy zjišťujeme časté metastázy, a to do plic, jater, sleziny a ledvin. Hemangiosarkomy obvykle krvácejí. Jsou častou příčinou perikardiální efuze, která vzniká v důsledku krvácení do perikardiálního saku. Není vždy snadné odlišit primární hemangiosarkom a metastatický hemangiosarkom.1,2,6,11,13
Tumory srdeční báze
Nejčastěji se vyskytují u brachycephalických plemen – buldok, boxer a bostonský teriér. Teorií pro častější výskyt těchto neoplazií u brachycephalických plemen je, že chronická hypoxie způsobená abnormalitami dýchacích cest vede k nadměrné stimulaci chemoreceptorových orgánů. Tak vzniká jejich hyperplazie a zvýšený výskyt neoplazií.6,10
Chemodectomy jsou neoplazie chemoreceptorových orgánů. Chemoreceptorové orgány jsou odpovědné za detekci změn v krvi, jako je hladina kyslíku, hladina oxidu uhličitého, pH a teplota. Vyvolávají tak přes autonomní nervový systém odpovídající změny pro zachování homeostáze. Chemoreceptorové orgány srdce jsou dva, aortální a karotidové tělísko. Aortální tělísko je lokalizováno v perikardu na bázi srdce, typicky mezi aortálním obloukem a plicní arterií. Karotidové tělísko je lokalizováno při bifurkaci karotid. Tumory aortálního tělíska jsou 4 – 5x častější než tumory karotidového tělíska.10 Tumory v této lokalizaci často pomalu metastazují, ale mohou být lokálně invazivní a mohou způsobit kompresi atrií nebo venae cavae.6
Mezotheliom
Mezotheliom je difuzní tumor, který vzniká z perikardu. Postižení perikardu může být buď izolované nebo jsou postiženy i ostatní serózy jako pleura nebo peritoneum.13
Klinická prezentace
S diagnózou neoplazie srdce se nejčastěji setkáváme u starších zvířat. Průměrný věk výskytu hemangiosarkomu je 8 až 13 let. 10,11
Klinické příznaky způsobené srdečními tumory jsou značně variabilní a závisí na lokalizaci tumoru, intrakavitární obstrukci, stupni infiltrace a postižení aortálních nebo pulmonálních chlopní.7
U většiny psů zjišťujeme příznaky spojené s perikardiální efuzí. Perikardiální efuzi definujeme jako abnormální akumulaci tekutiny v perikardiálním saku. Pokud je objem efuze v perikardu velký, vzrůstá tlak a může dojít k srdeční tamponádě. Je-li tlak v perikardu větší než tlak intrakardiální v pravém atriu, v komoře dochází k hemodynamickým změnám v důsledku sníženého diastolického plnění. Tak vzniká tzv. srdeční tamponáda.13 Psi s chronickou perikardiální efuzí mají typické příznaky způsobené sekundárně pravostranným selháním srdce. Tyto příznaky jsou letargie, neochota k pohybu, obtíže při dýchání, hubnutí a zvětšení abdomenu v důsledku ascitu. Po fyzické námaze, ale i v klidu, se může vyskytnout synkopa. Méně často jsou popsány příznaky inapetence a kašel.5,12,13
Při vyšetření zjišťujeme ascites, dyspnoi a tachypnoi, zastřené srdeční ozvy, distenzi jugulárních vén a pulsus paradoxus . U zdravého zvířete při palpaci arteriálního pulsu vnímáme zvýšení tlaku pulsu při exspiraci a jeho snížení při inspiraci. U pulsus paradoxus tomu není jinak, jen je větší rozdíl mezi snížením a zvýšením tlaku pulsu. Dalšími klinickými příznaky mohou být tachykardie a hepatomegalie.1,13
Diagnostika
Rentgenologicky zjišťujeme zvětšenou srdeční siluetu. Velikost zvětšení je dána množstvím tekutiny v perikardu. Srdeční silueta je globoidní nebo kulatá. Často můžeme zjistit metastázy. Zřejmé jsou také známky pravostranného selhání srdce, na rengenovém snímku hrudníku kromě zvětšené srdeční siluety dilatovanou vena cava caudalis a někdy pleurální efuzi. Na rentgenovém snímku abdomenu zjišťujeme hepatomegalii a příznaky ascitu.5,13
Na EKG záznamu často detekujeme sinusovou tachykardii a nízkovoltážní QRS komplexy . Mnohdy také zjistíme elektrický alternans, který je charakteristický pravidelnou změnou amplitudy kmitu R.13
Echokardiografie je přesná, neinvazivní metoda pro diagnostiku i malého množství perikardiální efuze a může odhalit její vyvolávající příčinu , obzvláště je-li masa tkáně – tumor vizualizována.9 Srdeční neoplazie však nemohou být někdy vyloučeny jen na základě negativního echokardiografického vyšetření u psů s perikardiální efuzí. U psů se nejčastěji vyskytují tři echokardiografické léze:
1. útvary pravé předsíně (např. hemangiosarkom)
2. útvary srdeční báze (např. chemodektom)
3. jiné útvary v srdci nebo perikardiálním vaku.
Velké útvary jsou relativně snadno diagnostikovatelné , ale je obtížné nalézt malé útvary nebo je odlišit od normálních struktur jako perikardiální nebo periaortální tuk.9
Diferenciální diagnostika
Protože se většina tumorů srdce projevuje perikardiální efuzí, v diferenciální diagnostice se zaměříme na ostatní možné příčiny perikardiální efuze. V úvahu připadají: idiopatická perikardiální efuze, efuze vzniklá sekundárně k pravostrannému srdečnímu selhání, ruptura levého atria v důsledku myxomatózní degenerace mitrální chlopně, trauma a otrava antikoagulačními rodenticidy.
Druhou nejčastější příčinou vzniku perikardiální efuze u psů je idiopatická perikardiální efuze. Predisponovanými plemeny jsou německý ovčák, zlatý retrívr, německá doga a bernardýn. Psi jsou postiženi častěji než feny. Průměrný věk výskytu tohoto onemocnění je šest let.13
Terapie
Terapie intraperikardiálních neoplazií je často neúspěšná. Po chirurgické resekci perikardu psů s hemangiosarkomem je zaznamenáno jen krátkodobé přežití, v řádu týdnů až měsíců.5 Resekce perikardu nebo opakovaná perikardiocentéza mohou zmírnit vznikající neoplastickou efúzi, ale k vyléčení nevedou.6 V okamžiku, kdy je zjištěna nádorová etiologie vzniku perikardiální efuze, většina majitelů nesouhlasí s jakoukoliv terapií. (osobní zkušenost autora)
Prognóza
Prognóza pro psy s hemangiosarkomem je špatná. Zvířata s tumory srdeční baze mají prognózu více rozdílnou a závisí na rychlosti růstu tumoru a jeho invazivnosti. Mnoho psů s pomalu rostoucím chemodectomem žije dlouhou dobu s dobrou kvalitou života.6 Tumory aortálního tělíska mají tendenci růst pomalu a bývají jen lokálně invazivní. Psi s mezotheliomy mají prognózu špatnou.13
Literatura:
1. Kittleson M. D., Kienle R. D. Small Animal Cardiovascular Medicine. Mosby, 1998;413-432.
2. Girard C., Hélie P., Odin M. Intrapericardial neoplasia in dogs. J Vet Diagn Invest 1999;11:73-78.
3. Warman S. M., McGregor R., Fews D., Ferasin L. Congestive heart failure caused by intracardiac tumours in two dogs. J Small Anim Pract 2006;47:480-483.
4. Auperle H., März I., Ellenberger C. Primary and Secondary Heart Tumours in Dogs and Cats. J Comp Pathol 2007;136(1):18-26.
5. Mellanby R. J., Herrtage M. E. Long-term survival of 23 dogs with pericardial effusions. Vet Rec 2005;156(18):568-571.
6. Sisson D. Pericardial Disease: Diagnosis and Management. 27 WSAVA Congres, 2002.
7. Pérez J., Pérez-Rivero A. Montoya A. Right-Sided Heart Failure in a Dog with Primary Cardiac Rhabdomyosarcoma. J Am Anim Hosp Assoc 1998;34:208-11.
8. Kirsch J. A., Dhupa S., Cornell K. K. Pericardial Effusion Associated With Metastatic Disease From an Unknown Primary Tumor in a Dog. J Am Anim Hosp Assoc 2000;36:121-4.
9. Guglielmini C., Civitella C., Malatesta D. Metastatic Pericardial Tumors in a Dog with Equivocal Pericardial Cytological Findings. J Am Anim Hospital Assoc 2007;43:284-287.
10. Bement S. M., Latimer K. S., Tarpley H. L., Moore H. A. Review and Diagnosis of Aortic Body Tumors in Dogs and Cats. www.vet.uga.edu/upp/clerk/bement/index.php
11. Smith A. N. Hemangiosarcoma in dogs and cats. Vet Clin Small Anim 2003;33.533-552.
12. Shaw S. P., Rush J. E. Canine Pericardial Effusion: Diagnosis, Treatment, and Comp Cont Edu Vet 2007;29(7):405-411.
13. Shaw S. P., Rush J. E. Canine Pericardial Effusion: Pathophysiology and Cause. Comp Cont Edu Vet 2007;29(7):400-403.
Adresa autora:
MVDr. Roman Kvapil
Veterinární klinika pro malá zvířata
Kolmá 12
190 00 Praha 9
