J. RYBNÍČEK
Nezávislý veterinární dermatolog a dermatohistopatolog,
Oslavany
Veterinářství 2009;59:596-599.
SOUHRN
Rybníček J.: Úspěšná terapie alopecie-X při perorálním podávání melatoninu u pomořanského špice.
Šestilketý kastrovaný pomořanský špic s progresivní celotělovou alopecií, trvající půl roku, bez systémových klinických příznaků, byl na základě vyloučení diferenciálních diagnóz (hormonální dermatologická onemocnění) a na základě stanovení hladiny škály steroidních hormonů pre a post ACTH stimulačně, diagnostikován s alopecií X. Zvolená terapie pomocí perorálního melatoninu v dávce 1 mg pro toto 3x denně byla zcela úspěšná.
SUMMARY
Rybníček J.: Successful treatment of Alopecia-X with per-oral melatonin in a Pomeranian.
Six-year-old male, castrated Pomeranian with a progressive generalised alopecia of the six month duration, without any systemic clinical signs, was diagnosed with Alopecia-X, based on the exclusion of other hormonal dermatoses and based on the measurement of the panel of steroid hormones pre and post-ACTH stimulation. Therapy with peroral melatonin, 1mg pro toto three times daily was completely successful.
Úvod
Alopecie-X je charakterizována pozastavením růstového cyklu chlupů s histopatologickým nálezem atrofické/hormonální dermatózy a to bez systémových klinických příznaků. Přestože bylo provedeno mnoho práce týkající se alopecie-X, nebyla patogeneze tohoto onemocnění doposud plně objasněna.1-6 Dříve se pro označení alopecie X používala celá řada označení, většinou založených na odpovědi vůči různým terapiím (např. alopecie reagující na růstový hormon, alopecie reagující na kastraci, pseudo-Cushingův syndrom, dysfunkce adrenálních pohlavních hormonů, alopecie reagující na biopsii a mnoho jiných).2,5 Někteří autoři tvrdí, že alopecie-X je jen kosmetický problém,7 jiní uvádí mírnou adrenální hormonální nadprodukci, většinou způsobenou steroidními hormonálními prekurzory (zejm. 17-hydroxyprogesteronem, včetně zvýšené hladiny post-ACTH ),8 vedoucí až k mírnému hyperadrenokorticismu bez systémových klinických příznaků.8
Přestože existují silné plemenné predispozice u hustosrstých plemen psů, jako je špic, sibiřský husky, aljašský malamut, samojed, chow-chow a vlčí špic, u trpasličích pudlů a v našem případě u plemene silně predisponovaného (pomořanského špice), nebyla doposud zjištěna souvislost mezi fenotypem a specifickým genem.10 Kromě zmíněných predisponovaných plemen mohou být postižena i plemena jiná.11
Anamnéza
Šestiletý kastrovaný pes, plemeno pomořanský špic, vážící 3,4 kg byl prezentován s progresivní alopecií trvající půl roku, která se rozšířila z lumbo-sakrální krajiny do laterální oblasti trupu, stehenní oblasti, na břicho, hrudník, ocas a šíji. Celkový zdravotní stav psa byl výborný. Vakcinace i odčervení byly prováděny pravidelně a pes byl krmen dobře vyváženou domácí vařenou stravou. Referující veterinární lékař provedl četná vyšetření, kožní seškraby a kultivace na plísně byly negativní. Hematologické a biochemické vyšetření byly v normě až na mírně zvýšené hladiny ALT (81,2 IU/l, referenční hodnoty 5,0 – 60,0) a močovinu (13,7 mmol/l, 2,5 – 6,7). Koncentrace celkového tyroxinu (28,6 nmol/l, 17 – 54) odpovídala normě. ACTH stimulační test potvrdil zvýšenou hladinu kortizolu (266 nmol/l, 25 – 125), bez významného poststimulačního zvýšení (455 nmol/l, 125 – 520). Po tomto vyšetření kontaktoval referující veterinární lékař náš dermatologický servis. Majitel v prvé fázi odmítl návštěvu na specializovaném pracovišti, z toho důvodu jsme doporučili kompletně vyloučit hyperadrenokorticismus (HA pomocí dexametazon supresního testu (low dose dexamethason suppression test - LDDST), dále ultrazvukem vyšetřit abdomen se zaměřením se na nadledviny a také provést kožní biopsii.. LDDST prokázal zvýšenou hladinu kortizolu (213 nmol/l, RV 25 – 125), která však odpovídala normě 3 hod. (20,9 nmol/l,
Ultrazvuk dutiny břišní neprokázal žádné abnormality. V tomto stadiu byl pacient poslán na dermatologickou kliniku k navržení dalšího diagnostického a terapeutického postupu.
Klinické vyšetření
Celkové klinické vyšetření bylo bez jakéhokoli nálezu. Při dermatologickém vyšetření byla patrná bilaterálně symetrická alopecie hrudníku (obr. 1), s výraznější ztrátou srsti na ventrální ploše břicha, kaudo-mediální ploše stehen a v lumbo-sakrální oblasti (obr. 2, 3), na ocase a laterálně na hrudníku a slabinách. Alopecie se rozšířila až na šíji (obr. 4), ale nepostihla distální části končetin ani hlavu. V místech, kde byly provedeny biopsie se obnovil růst chlupů v trsech. Zbývající srst byla matná a suchá. Epilace srsti na trupu byla velmi snadná. Kůže nevykazovala žádné zánětlivé změny, v místech alopecie byla přítomná hyperpigmentovaná ložiska bez jakýchkoli dalších eflorescencí.
Diferenciální diagnózy
Hlavní diferenciální diagnózou byla alopecie X. Časný hyperadrenokorticismus byl nicméně také zvážen, vzhledem k chybění jakýchkoliv systémových příznaků, laboratorních změn a vzhlederm k negativním výsledkům funkčních hormonálních testů, byl extrémně nepravděpodobný. Ještě méně pravděpodobná byla demodikóza a dermatofytóza, které navíc byly suspektně vyloučeny relevantními testy. Hypotyroidismus byl referujícím veterinárním lékařem vyloučen na základě normální hladiny celkového tyroxinu.
Diagnostické testy a zhodnocení pacienta
Hluboké kožní seškraby a trichoskopické vyšetření neodhalilo přítomnost parazitů ani plísní. Na trichogramu byla viditelná kompletní telogenizace (obr. 5). ACTH stimulační test pro měření pre a post-stimulačních hladin četných adrenálních steroidních hormonů (sex hormone alopecia profile – SHAP) prokázal zvýšené bazální hodnoty kortizolu, androstendionu, progesteronu a 17-OH-progesteronu, indikující přítomnost zvýšené adrenální aktivity. Poststimulační hodnoty byly v referenčním rozmezí (tab. 1). Histopatologie byla autorovi k dispozici po předchozích biopsiích a nález odpovídal atrofické dermatóze, jak již bylo popsáno v anamnéze.
Diagnóza
Klinickopatologická korelace a a laboratorní údaje byly kompatibilní s diagnózou alopecie X.
Terapie
S majitelem byly probrány tři možnosti terapie:
1. Pozorování bez léčby, 2. Podávání melatoninu, který nemusí být zcela účinný, ale je velmi bezpečný, 3. Nejúčinnější terapie alopecie-X spočívá v aplikaci trilostanu, ale přípravek může mít potenciální vedlejší účinky zvláště u miniaturních plemen. Majitel zvolil terapii melatoninem, pes dostával 1mg (Melatonin, Biovea) 3 x denně, p. o., po dobu dvou měsíců. Majitel byl požádán, aby za dva měsíce kontaktoval telefonicky autora ohledně vývoje alopecie a odezvy na zvolenou terapii, a aby přišel na kontrolu za tři až čtyři měsíce, kdy bude navrhnut další možný postup.
Telefonický rozhovor po dvou měsících podávání melatoninu
Pes dostával 1 mg melatoninu 3 x denně po dobu osmi týdnů. Majitel oznámil opětovný růst chlupů na šíji, ale na trupu zůstávala alopetická ložiska. Následující dva měsíce byla doporučena léčba stejnou dávkou melatoninu.
Kontrola čtyři měsíce po prvé návštěvě
Majitel byl velmi spokojen s kompletní obnovou osrstění. Při dermatologickém vyšetření byl v místech předchozí alopecie zjištěn nárůst krátké srsti. Na trichogramu bylo více než 50 % chlupů v anagenní fázi. Další léčba spočívala v podávání melatoninu ve stejné dávce ale pouze dvakrát denně až do úplného obnovení srsti:. Majitel byl požádán, aby nám za tři měsíce zatelefonoval ohledně zlepšení.
Telefonický rozhovor po sedmi měsících od prvé návštěvy
Majitel konstatoval kompletní nárůst srsti (obr. 6, 7),. Po šesti měsících majitel spontánně snížil dávku na 1 mg melatoninu 1 x denně. Majitel byl upozorněn, aby v případě jakéhokoliv zhoršení srsti okamžitě prezentoval psa veterinárnímu lékaři a aby pokračoval v celoživotní léčbě melatoninem 1 mg 1x denně.
Diskuse a závěr
Pacient byl poslán na další vyšetření suspektní hormonální dermatózy s neodpovídajícími laboratorními nálezy pro běžná hormonální onemocnění. Diagnóza alopecie-X byla mimořádně sugestivní již při prvním kontaktu s referujícím veterinárním lékařem během telefonické konzultace, kdy byla také zmíněna. Protože majitel tehdy další doporučující vyšetření odmítl, vyloučení dalších hormonálních dermatóz bylo většinou provedeno referujícím veterinárním lékařem. Díky relevantním informacím referujícího veterinárního lékaře, včetně výsledků většiny testů a možnosti zhodnocení histopatologie, nebyla velká část požadovaných testů opakována. Po vyloučení dalších možných hormonálních dermatóz, zejména hyperadrenokorticismu, hypotyrreózy a dysbalance pohlavních hormonů (pes byl kastrován pět let před výskytem alopecie), byla stanovena konečná diagnóza, alopecie-X. V tomto případě je zajímavé, že byly zjištěny zvýšené hladiny základního kortizolu, androstendionu, progesteronu a 17-hydroxyprogesteronu, a hladiny post ACTH byly v normálu.8 Byla také zaznamenána mírně zvýšená koncentrace ALT a močoviny, což bylo pravděpodobně vyvoláno vysokými hladinami četných steroidních hormonů.
Současná terapeutická doporučení pro alopecii-X spočívají zejména v podávání trilostanu,4 a melatoninu.12,13 Jakým způsobem melatonin funguje u alopecie-X není známo, nicméně jeho účinnost se projevuje přibližně u 40 % pacientů s alopecií X.13 Je známo, že melatonin snižuje počet estrogenových receptorů u rakoviny prsu u lidí a myší, rovněž se předpokládá, že může také snížit počet estrogenových receptorů v chlupových folikulech. Předpokládá se , že jejich vysoký počet může zabránit normálnímu pravidelnému cyklu růstu chlupů.13 Některé studie naopak prokázaly,12,13 že melatonin nemá žádný účinek na počet estrogenových receptorů v chlupových folikulech ani na hladinu adrenálních steroidních hormonů bez ohledu na klinickou odpověď. Podávání melatoninu u našeho pacienta vedlo během sledované doby k úplné obnově srsti.
Literatura:
1. Cerundolo, R. Symmetrical alopecia in the dog. In Practice 1999;21:350-60.
2. Frank, L. A., Hnilica, K. A., Rohrbach, B. W, Oliver, J. W. Retrospective evaluation of sex hormones and steroid hormone intermediates in dogs with alopecia. Veterinary Dermatology 2003;14:91-7.
3. Schmeitzel, L. P., Lothrop, C. D. Hormonal abnormalities in Pomeranians with normal coat and in Pomeranians with growth hormone-responsive dermatosis. Journal of the American Veterinary Medical Association 1990;197:1333-41.
4. Cerundolo, R., Lloyd, D. H., Persechino, A., Evans, H., Cauvin, A. Treatment of canine Alopecia X with trilostane. Veterinary Dermatology 2004;15:285-93.
5. Frank, L. A. Growth hormone-responsive alopecia in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 2005;226:1494-1497.
6. Frank, L. A. Oestrogen receptor antagonist and hair regrowth in dogs with hair cycle arrest (alopecia X). Veterinary Dermatology 2007;18:63-66.
7. Mueller, R. Noninflammatory alopecia in dogs. Veterinary Medicine 2003;98:518-534.
8. Frank, L. A., Schmeitzel, L. P., Oliver, J. W. Steroidogenic response of adrenal tissues after administration of ACTH to dogs with hypercortisolemia. Journal of the American Veterinary Medical Association 2001;218:1214-1216.
9. Cerundolo, R., Lloyd, D. H., Vaessen, M. M., Mol, J. A., Kooistra, H. S., Rijneberk, A. Alopecia in Pomeranians and miniature poodles in association with high urinary corticoid:creatinin ratios and resistance to glucocorticoid feedback. Veterinary Record 2007;160:393-397.
10. Mausberg, E. M., Drogemuller, C., Dolf, G., Rufenacht, S., Welle, M., Leeb, T. Exclusion of patched homolog 2 (PTCH2) as a candidate gene for alopecia X in pomeranians and keeshonden. Veterinary Record 2008;161:121-123.
11. Kolevska, J., Brunclik, V., Bartosova, L., Svoboda, M. Trilostane treatment of canine alopecia X in an American pit bull terrier. Acta Veterinaria Brno 2007;76:113-120.
12. Frank, L. A., Hnilica, K. A., B. W, Oliver, J. W. Adrenal steroid hormone concentrations in dogs with hair cycle arrest (Alopecia X) before and during treatment with melatonin and mitotane. Veterinary Dermatology 2004;15:278-284.
13. Frank, L. A., Donell, R. L., Kania, S. A. Oestrogen receptor evaluation in Pomeranian dogs with hair cycle arrest (Alopecia X) on melatonin supplementation. Veterinary Dermatology 2006;17:252-258.
Adresa autora:
MVDr. Jan Rybníček DipECVD MRCVS
Nezávislý veterinární dermatolog a dermatohistopatolog
Padochov 175, Oslavany
664 91 Ivančice
e-mail: janrybnicek@volny.cz
Pro přidávání komentářů se musíte nejdříve přihlásit.
Dobrý den,chtěla bych se zeptat.
Chci pro mamku k narozeninám Pomořanského špice, ale nevím, kde ho sehnat a s jakou cenou mám počítat.
Hlavně moje mamka, nemá ráda křížence a nechce psy, kteří jsou náchylní na některé onemocnění.
Předem děkuji za odpověď.