A. TRBOLOVÁ
Univerzita veterinárskeho lekárstva, Košice
Veterinářství 2006;56:664-673.
SÚHRN
Trbolová A. Uveitída u psov.
Uveitída je zápal uveálneho traktu – predná uveitída je zápal dúhovky, riasnicového telesa a zadná uveitída je zápal cievovky. Endoftalmitída je pokročilejší stav pri ktorom sa vyskytuje zápal vnútroočných štruktúr. Panoftalmitída je zápal postihujúci všetky časti očného tkaniva a často aj orbitálneho tkaniva. Ku klinickým symptómom uveitídy vo všeobecnosti patrí: mióza, prítomnosť proteínov alebo buniek v prednej očnej komore v dôsledku narušenia bariéry medzi krvou a komorovou vodou, začervenanie alebo hyperémia episklerálnych/sklerálnych ciev, fotofóbia (extrémna citlivosť na svetlo), bolestivosť (blefarospazmus, fotofóbia, škriabanie očí) a keratický precipitát (nazhromaždenie proteínov a mononukleárnych buniek v endotely rohovky). Uveitída je vo všeobecnosti zapríčinená dvoma etiologickými kategóriami: očné a celkové. K očným príčinám patria vredy rohovky, ktoré na základe neurogénnych reflexov môžu viesť k prednej uveitíde, šošovkou – indukovaná uveitída (katarakta hypermatura môže viesť k uveitíde v dôsledku uvoľňovania proteínov šošovky), trauma oka a primárne nádory. K celkovým príčinám patrí bakterémia, virémia alebo septikémia.
SUMMARY
Trbolová A. Uveitis in dogs.
Uveitis is an inflammation of the uveal tract –uveitis anterior is the inflamation of iris and ciliary body, while uveitis posterior is the inflammation of choroids. Endophthalmitis is more advanced condition in which occure inflammation of intraocular structures. Panophthalmitis is an inflammation involving all ocular structures, and frequently orbital tissue as well. Clinical sings of the uveitis, include in general miosis, presence of proteins or cells in the anterior chamber as a result of a breakdown in the blood – aqueous barrier, redness or hyphema of the episcleral/scleral blood vessels, photophobia (extreme sensitivity to the light), pain (blepharospasm, photophobia, and rubbing the eye), and keratitic precipitates (accumulations of protein and mononuclear cells on the corneal endothelium).
There are two general etiologic categories for uveitis: ocular and systemic. Ocular causes include corneal ulceration, which can results in neurogenic reflex anterior uveitis, lens – induced (hypermature cataract can result in uveitis as a result of the leakage of lens protein), ocular trauma, and primary neoplasm. Systemic causes include bacteriemia, viremia or septicemia.
Vzhľadom na bohatú vaskularizáciu uveálneho traktu patrí uveitída k najčastejším intraokulárnym ochoreniam. Z hľadiska etiopatogenézy ju môžeme rozdeliť do viacerých príčin vzniku, ktoré zahrňujú infekčné a neinfekčné celkové ochorenia, toxikózy, traumy, nádorové ochorenia, ochorenia imunitného systému a idiopatické príčiny. Uveitídu špecifikujeme aj na základe klinických a histologických zmien a to na hnisavú a nehnisavú a tiež na granulomatóznu a negranulomatóznu.1 Príčiny, ktoré vyvolávajú uveitídu sú mnohopočetné a z etiopatogenetického hľadiska ich môžeme rozdeliť do dvoch kategórií a to na exogénne a endogénne. K najčastejším exogénnym príčinám patrí trauma (vrátane chirurgickej traumy), vredy rohovky a perforujúce rany rohovky – s alebo bez sekundárnej infekcie.
Endogénne príčiny uveitíd vznikajú vo vnútri oka alebo postihujú uveálny aparát hematogénnou cestou. Patria k najčastejším príčinám uveitíd a zahŕňajú infekčné, nádorové, toxické (tieto môžu byť aj exogénne), metabolické alebo autoimunitné ochorenia.2,3
K najčastejším príčinám uveitídy u psov patria následovné ochorenia:
1. Riasové
– Prototheca spp.
2. Bakteriálne
– Brucella canis
– Borrelia burgdoferi (Lymská choroba)
– Leptospira spp.
– Septikémie rôzneho pôvodu
3. Plesňové
– Blastomyces dermatitidis
– Coccidiodes immitis
– Cryptococcus neoformans
– Histoplasma capsulatum
– Iné mykózy
4. Imunologicky podmienené
– Cataracta (šošovkou indukovaná uveitída - fakolytická)
– Imunologicky podmienená trombocytopénia
– Imunologicky podmienená vaskulitída
– Trauma šošovky (fakoklastická uveitída)
– Uveodermatologický syndróm
5. Metabolické
– Diabetes mellitus
– Hyperlipidemia
– Systémová hypertenzia
6. Rôznorodé
– Koagulopatie
– Hlboká nekrotizujúca alebo nenekrotizujúca skleritída
– Uveitída podmienená aplikáciou liekov (niektoré miotiká)
– Idiopatické
– Idiopatická uveitída a exsudatívne odlúčenie sietnice
– Pri terapii ožarovaním
– Trauma
– Toxémia z mnohých príčin (napr. pyometra)
– Ulceratívne keratitídy rôzneho pôvodu
7. Parazitárne
– Okulárna filariáza (Dirofilaria immitis)
– Migrujúce okulárne larvy (Toxocara a Balisascaris spp.)
8. Nádorové
– Histiocystické proliferatívne ochorenie
– Hyperviskózny syndróm
– Granulomatózna meningoencefalitída
– Primárne nádory (melanóm) a sekundárne nádory (lymfosarkóm)
9. Protozoálne
– Leishmania donovani
– Toxoplasma gondii
10. Ricketsiálne
– Ehrlichia canis
– Rickettsia rickettsii
11. Vírusové
– Adenovírusové infekcie
– Herpesvírusové infekcie
– Besnota
– Psinka
Etiopatogéza uveitídy je veľmi zložitý komplex. Patogenetické mechanizmy vzniku uveitíd sú rozdelené do troch kategórií: 1. celková odpoveď uveálneho traktu, 2. pôsobenie chemických mediátorov zápalu a 3. špecifická imunologická odpoveď. Hlavným ukazovateľom všetkých typov uveitíd, či sa už jedná o mikrobiálne, bakteriálne alebo uveitídy vznikajúce z iných príčin je poškodenie tkaniva, pri ktorom dochádza k narušeniu hemato-okulárnej bariéry a k vylučovaniu rôznych typov chemických mediátorov. Hemato-okulárna bariéra je tvorená z dvoch častí a to prednej hemato-komorovej bariéry a zadnej hemato-retinálnej bariéry. Pri nestabilite hemato-komorovej bariéry vzniká predná uveitída. Z morfologického hľadiska pozostáva hemato-komorová bariéra z tesného prepojenia medzi nepigmentovanými epiteliálnymi bunkami ciliárneho telesa a endoteliálnymi bunkami dúhovky. Vo vzťahu k stabilite je hemato-okulárna bariéra u psov stredne stabilná.
Chorioiditis ako samostatné ochorenie bez postihnutia prednej uvei a retiny je veľmi zriedkavé. Klinicky sa negranulomatózna chorioiditída prejavuje nadvyhnutím retiny z dôvodu akumulácie tekutiny v subretinálnom priestore, stratou reflexie a zmenou zafarbenia v tapetálnej oblasti a výrazným začervenaním v netapetálnej oblasti. Panuveitis je zápal, ktorý postihuje celý uveálny trakt (dúhovku, riasnicové teleso a cievovku). Pri ďalšom rozvoji panuveitídy dochádza k zápalu všetkých intraokulárnych štruktúr a tento stav sa nazýva endophthalmitis. Pokiaľ je u pacienta podozrenie na endoftalmitídu, je potrebná rýchla agresívna terapia. V takýchto prípadoch je odporúčané vykonať odber komorovej vody a sklivca na cytologické vyšetrenie, bakteriologickú kultiváciu a na citlivosť. Panophthalmitis je zápal, ktorý postihuje nielen všetky intraokulárne štruktúry a korneosklerálny obal, ale aj extraokulárne tkanivo orbity. Aj keď jej výskyt nie je taký častý, najčastejšou príčinou panoftalmitídy sú neskoré komplikácie a nekontrolovaná bakteriálna endoftalmitída po penetrujúcich poraneniach.
Klinicky sa endoftalmitída prejavuje výraznou bolestivosťou, intenzívnym spojivkovým a episklerálnym nástrekom ciev, edémom rohovky neovaskularizáciou, výskytom hypopyónu alebo hyphemy, konstrikciou pupily a pokiaľ je viditeľný, aj zakalením sklivca. U pacienta je vízus značne obmedzený, alebo je úplne slepý. Pokiaľ proces postúpil do štádia panoftalmitídy, postihnutá skléra a spojivka je veľmi opuchnutá, mihalnice výrazne temperujú a retropulzia z dôvodu výskytu orbitálnej celulitídy je značne znížená.
V priebehu zápalového procesu pri uveitíde rozoznávame akútne, subakútne a chronické alebo rekurentné štádium. V akútnom štádiu dochádza najprv k vazokonstrikcii arteriol, potom nasleduje predĺžená dilatácia atreriol, kapilár a venúl, pričom sa postupne rozvíja porucha permeability. Pevné interarteriolárne spojenie ciev dúhovky je špecifické pre arterioly, ktoré sú menej náchylné na zápalom – indukované zvýšenie permeability v porovnaní s postkapilárnymi venulami. To znamená, že v priebehu prednej uveitídy dochádza k podobným zmenám tohto pevného vaskulárneho prepojenia dúhovky – tak, ako je tomu v nepigmentovanej časti riasnicového telesa, avšak u ciev dúhovky sú zmeny menej výrazné.
V priebehu akútnej uveitídy sú mastocyty považované za dôležitý iniciačný činiteľ, pretože uvoľňujú histamin. U zdravého oka sa intraokulárne mastocyty vyskytujú predovšetkým v oblasti prednej uvei. Pri akútnom zápale sú zo zápalových bunkových typov predominantne prítomné polymorfonukleárne leukocyty. Degranulácia alebo smrť polymorfonukleárnych leukocytov spôsobuje deštrukciu tkaniva a rozvoj zápalu indukciou chemotaxie mononukleárnych fagocytov charakteristických pre subakútne štádium ochorenia.
Subakútne štádium má špecifický význam, pretože v priebehu tejto fázy môže dôjsť nielen k inicializácii zápalového procesu, ale aj k jeho utlmeniu. Pokiaľ je zápalová odpoveď lokalizovaná, vyhojenie je možné a výskyt jaziev je minimálny. Ak však zápalová reakcia naďalej pokračuje a nie je kontrolovaná, potom granulačné tkanivo môže byť postihnuté výrazným zjazvením s pravdepodobným výskytom okulárnej nefunkčnosti. Chronický zápal je výsledkom neschopnosti kontrolovať akútny alebo subakútny zápalový proces a neschopnosti eliminovať vyvolávajúcu príčinu, prípadne oboje.
Chemické mediátory zápalu
Histamín je dôležitým zápalovým mediátorom mnohých zápalových procesov, avšak jeho úloha pri uveitíde u psov nie je ešte celkom objasnená. Deriváty kyseliny arachnoidovej majú kľúčovú úlohu pri okulárnych zápaloch. Kyselina arachnoidová je uvoľňovaná z poškodených bunkových membrán prostredníctvom účinku fosfolipáz na bunkové fosfolipidy. Potom vstupuje do niektorej z troch metabolických ciest a to cyklo-oxygenázovej, lipoxygenázovej alebo oxidačnej cesty.
Prostaglandíny sú produkované v priebehu cyklo-oxygenázovej cesty. K najmarkantnejším patologickým okulárnym účinkom prostaglandínov patrí mióza, hyperémia, zmeny v permeabilite ciev a zmeny intraokulárneho tlaku. U pacientov s akútnou uveitídou je charakteristický pokles intraokulárneho tlaku. Prostaglandíny taktiež porušujú pevné vaskulárne spojenie medzi nepigmentovanými epiteliálnymi bunkami ciliárneho telesa a cievami dúhovky, pričom dochádza k exsudácii proteínov a vzniku Tyndalova fenoménu. Leukotríny patria taktiež k vazoaktívnym látkam s podobným účinkom ako prostaglandíny. Majú oveľa vyššiu humorálnu a celulárnu aktivitu ako prostaglandíny. Aj keď leukotríny nemajú vazokonstrikčný účinok, umožňujú však adherenciu leukocytov na endotel ciev; toto môže byť včasným mechanizmom migrácie buniek do zápalom postihnutej uvei. V procese uveitídy sa vyskytuje ešte množstvo iných chemických mediátorov ako napríklad superoxyd a hydroxylové radikály.
Imunologická reakcia pri uveitíde
Pri uveitíde je najcharakteristickejší rozvoj IV. typu imunitnej odpovedi, ktorá je sprostredkovaná T lymfocytmi. Vzhľadom na to, že očný bulbus nemá lymfatickú drenáž, túto úlohu spĺňa uvea. Zdravá uvea produkuje T a B lymfocyty, protilátky a plazmatické bunky. Aj keď primárna imunitná odpoveď uválneho traktu nie je jednoznačná, predpokladá sa, že antigény vychádzajú z uvei venóznou drenážou cez lamina cribrosa a vstupujú do lymfatických ciest cez optický nerv a orbitu a potom definitívne dosiahnu regionálne lymfatické uzliny. Citlivé T a B lymfocyty a ich pamäťové bunky následne potom migrujú do uvei. Tieto imunokompetentné lymfocyty lokalizované v uvei môžu zvýšiť poškodenie tkaniva a to priamym pôsobením proti cudzím činiteľom alebo sekundárne proti zmenenému uveálnemu tkanivu (endogénne antigény).4
Klinické prejavy a diagnostika uveitídy
Ku klinickým prejavom prednej uveitídy patrí:
1. zákal komorovej vody
2. zvýraznenie ciliárnych ciev
3. konjunktiválna hyperémia
4. edém rohovky
5. zníženie vnútroočného tlaku
6. hyphema
7. hypopyón
8. zmena zafarbenia dúhovky (farba je zvyčajne tmavšia)
9. opuch dúhovky
10. keratický precipitát
11. mióza
12. bolesť
Klinické príznaky pri zadnej uveitíde:
1. znížený vizus
2. choroidálna efúzia
3. granulomatózne zmeny
4. neuritída optického nervu
5. odlúčenie sietnice
6. krvácania sietnice
7. zakalenie sklivce
Ostatné nepriaznivé následky pri uveitíde:
1. katarakta
2. hlboká vaskularizácia rohovky
3. ektrópium uvei
4. endoftalmitída/panoftalmitída
5. atrofia dúhovky
6. luxácia šošovky
7. phthisis očného bulbu
8. rubeosis dúhovky
9. seklúzia pupily a iris bombé
10. sekundárny glaukóm
Pri klinickom vyšetrení zvieraťa je v prvom rade zreteľná intenzívna lakrimácia, blefarospazmus a fotofóbia. Tieto príznaky svedčia o rôznom stupni očných problémov, ktoré však nie sú špecifické pre uveitídu. Sú však dôležité z anamnestického hľadiska na stanovenie doby pretrvávania očných problémov.
Cirkumkorneálne ciliárne nastrieknutie ciev sa prejavuje hyperémiou predných hlbokých perilimbánych ciliárnych ciev a jeho výskyt je charakteristický pri hlbokých ochoreniach rohovky a uveálneho traktu. Nastrieknutie ciliárnych ciev je potrebné odlíšiť od superficiálnej hyperémie spojovky, ktoré sa častejšie vyskytuje pri extraokulárnych ochoreniach, avšak obidva typy vaskulárneho nástreku sa vyskytujú pri uveitíde. Rozlíšenie vaskulárneho nástreku vykonávame aplikáciou sympatomimetík ako napríklad 1% roztoku epinefrínu, ktorý spôsobí vazokonstrikciu povrchových ciev spojovky, avšak nepôsobí dostatočne na vazokonstrikciu hlbších predných ciliárnych ciev. Iným ukazovateľom na rozlíšenie konjunktiválnych a ciliárnych ciev je sledovanie pohybu očného bulbu vo vzťahu k cievam, pričom konjunktiváne cievy sa pohybujú v smere jeho pohybu, naproti tomu ciliárne cievy ostávajú aj pri pohybe bulbu stacionárne. Edém rohovky sa vyskytuje pri rozdielnych stupňoch uveitídy. Komplex antigén – protilátka alebo zápalové bunky adherujú na endotel rohovky, čím spôsobia jeho narušenie a vyvolajú edém.
Mióza alebo konstrikcia pupily vzniká v dôsledku účinku prostaglandínov a tiež aj iných mediátorov zápalu, ktoré priamo účinkujú na svalové sfinktre dúhovky. S miózou sa nestretávame pri všetkých typoch uveitíd. Pri chronickej uveitíde sa môžu vyskytnúť adhézie dúhovky s predným puzdrom šošovky, ktoré môžu viesť k úplnej imobilite pupily. Pupila môže byť v niektorých prípadoch fixovaná v dôsledku synechií v strednej – dilatovanej polohe.
Pri uveitíde je z dôvodu edému a bunkovej infiltrácie dúhovka opuchnutá. Pôsobením zápalových mediátorov, ktoré pôsobia na sfinkter pupily, dochádza k obmedzeniu jej fyziologickej motility. Ak sa do uveitídou postihnutého oka aplikujú krátkodobé mydriatiká (1% tropicamid), mydriáza v porovnaní so zdravým okom nastupuje oveľa pomalšie a je neúplná. K zakaleniu komorovej vody (a prípadne aj sklovca) dochádza pri narušení hemato-okulárnej bariéry, keď sa do prednej očnej komory dostávajú plazmatické proteíny a bunkové komponenty. Tento zákal je najlepšie pozorovateľný pomocou štrbinovej lampy, alebo pomocou bodovitého svetelného zdroja. Svetlo dopadajúce na častice v prednej očnej komore spôsobuje ich reflexiu, ktorá sa nazýva Tyndalov fenomén.
Keratický precipitát je akumulácia zápalových buniek, fibrínu a pigmentu na endotel rohovky. Lokalizuje sa vo ventrálnej časti endotelu rohovky a na jeho identifikáciu sa vykonáva pohyb hlavou pacienta smerom dole, pričom očný bulbus smeruje smerom hore. Keratický precipitát je indikátorom aktívneho zápalového procesu v prednej očnej komore.
Viditeľný exsudát červených (hyphema) alebo bielych krviniek (hypopyon) v prednej očnej komore je charakteristický pri narušení hemato-uveálnej bariéry. V oboch prípadoch sa tento exsudát v dôsledku gravitácie usadzuje na dne prednej očnej komory. Hyphema môže v komplikovaných stavoch vypĺňať celú prednú očnú komoru.
Zníženie intraokulárneho tlaku patrí k najrannejším prejavom uveitídy. Najpravdepodobnejšou príčinou zníženia vnútroočného tlaku je zníženie produkcie komorovej vody doprevádzané narušením hemato-okulárnej bariéry a zvýšením uveosklerálneho odtoku (tento je parciálne spôsobený aj účinkom prostaglandínov).
Intraokulárny tlak sa v priebehu uveitídy mení a závisí od závažnosti stavu. Pri akútnej uveitíde je zvyčajne intraokulárny tlak znížený. Pri chronickej uveitíde, fibróze alebo atrofii riasnicového telesa môže dochádzať k ďalšiemu znižovaniu vnútroočného tlaku a k celkovej hypotónii očného bulbu. Pri výraznej dysfunkcii ciliárneho telesa dochádza k phthisis očného bulbu. Pre uveitídu je typický pokles vnútroočného tlaku na hodnotu 10 mm/Hg. Ak je rozdiel tlaku u oboch očí viac ako 5 mm/Hg, oko s nižším tlakom je postihnuté uveitídou.
Pri obštrukcii iridokorneálneho uhla zápalovými bunkami a proteínmi z komorovej vody dochádza k zvýšeniu vnútroočného tlaku – glaukómu. Pri iridocyklitíde môžeme tiež pozorovať miózu. Pupila je v niektorých prípadoch obštruovaná zápalovým exudátom a adheruje s prednou kapsulou šošovkového puzdra (zadné synechie). Pri úplnej obštrukcii pupily sa komorová voda akumuluje v zadnej očnej komore, neprirastená časť dúhovky je komorovou vodou tlačená smerom dopredu a tento klinický stav sa nazýva iris bombé.
Pokiaľ na základe klinických príznakov bola stanovená diagnóza uveitídy, ďalším dôležitým krokom je zistenie príčiny jej vzniku. Vo všetkých prípadoch uveitídy zisťujeme podrobnú anamnézu a vykonávame celkové klinické vyšetrenie pacienta, ku ktorým patrí vyšetrenie celkového krvného obrazu, biochemické vyšetrenie krvného séra, vyšetrenie moču a v indikovaných prípadoch aj RTG a USG vyšetrenie. Ďalšie špecifické vyšetrenia sa vykonávajú na základe už identifikovaných klinických zmien alebo na podklade informácií o endemickej situácii.
Pri diagnostike uveitídy je vhodné vykonať cytologické, bakteriálne alebo mykotické vyšetrenie komorovej vody alebo sklivca. Aspirácia komorovej vody je veľmi vhodná a preukazná najmä v prípadoch suspektného lymfosarkómu. V prípadoch infekčného pôvodu uveitídy sa stanovuje z komorovej vody hladina protilátok Protilátky nachádzajúce sa v komorovej vode sa dajú stanoviť včasnejšie ako z krvného séra.
Klinické prejavy uveitídy pri jednotlivých ochoreniach
1. Riasové uveitídy: Protothecosis – je zapríčinené riasou Prothoteca zopfi a P. wickerhamii. K infekcii dochádza cez gastro-intestinálny trakt hematogénnou a/alebo lymfatogénnou cestou rozšírením do iných orgánov. Klinické príznaky sú multisystémové a postihujú väčšinu orgánov. Granulomatózna panuveitída, endoftalmitída, chorioretinitída a odlúčenie sietnice patria k najčastejším klinickým príznakom. Slepotou je postihnutá viac ako polovica psov.
2. Bakteriálne uveitídy: Leptospiróza – je spôsobená spirochétami, ktorej najčastejšími pôvodcami sú Leptospira interrogans, L. canicola a L. icterohaemorrhagiae. Infekcia je multisystémová, so súčasným postihnutím pečene, obličiek a pľúc. Pre oftalmologické zmeny je charakteristický ikterus, petechie v oblasti skléry a spojovky,
nešpecifická konjunktivitída a predná uveitída. Predná uveitída je zapríčinená jednak bakteriálnou infekciou, ako aj hypersenzitívnou reakciou.
Brucelóza – zapríčinená gram-negatívnymi kokobacilom Brucella canis. Aj u tohto ochorenia je infekcia multysystémová, vrátane urogenitálnej infekcie, potratov a infertility. Z oftalmologických prejavov je charakteristická rekurentná negranulomatózna uveitída, endoftalmitída, opacita rohovky, retinitída, neuritída n. opticus a odlúčenie sietnice. Kultiváciu pôvodcu ochorenia je možné vykonať kultiváciou z komorovej vody alebo sklovca. Brucelóza patrí medzi zoonózy.5,6
3. Plesňové uveitídy: pôvodcami plesňových uveitíd sú Blastomyces dermatitis, Cryptococcus neoformans, Coccioides immitis a Histoplasma capsulatum. V našich podmienkach je ich výskyt ojedinelý, pokiaľ sa však vyskytnú, okrem uveálneho traktu postihujú aj rohovku, sietnicu a cievovku.7
4. Imunologicky podmienené uveitídy: šošovkou indukovaná uveitída – v priebehu embryonálneho vývoja sú proteíny šošovky oddelené od imunitného systému, čoho výsledkom je, že sa tu nevyvinie imunotolerancia. V prípadoch poškodenia puzdra šošovky dochádza v oku k humorálnej a bunkovo sprostredkovanej odpovedi proti proteínom šošovky. Nerozpustný albuminoid a rozpustný kryštalín patria k najviac antigénnym bielkovinám šošovky. Uvoľnením týchto proteínov napríklad po traume, extrakcii šošovky pri operácii katarakty alebo pri spontánnej resorbcii šošovky dochádza k vzniku rozličných stupňov uveitídy. Šošovkou indukovanú uveitídu rozdeľujeme na fakolytickú a fakoklastickú. Fakolytická uveitída sa vyskytuje pri prepúšťaní tekutých proteínov šošovky cez nepoškodené puzdro šošovky (pri rýchlom rozvoji prezrelého štádia katarakty). Toto ochorenie sa tiež nazýva ako negranulomatózna, šošovkou indukovaná uveitída. Najmarkantnejším klinickým príznakom tohto ochorenia je prítomnosť fibrínu, pigmentových častíc, plazmatických buniek a makrofágov. Druhou veľkou skupinou šošovkou indukovaných uveitíd sú fakoklastické uveitídy, ktoré sa vyskytujú pri ruptúre puzdra šošovky. Fakoklastické uveitídy sú časté pri penetrujúcich poraneniach oka.8-10 Imunologicky podmienená vaskulitída sa vyskytuje primárne alebo sekundárne pri iných autoimunitných ochoreniach. Typickým prejavom tohoto ochorenia je episkleritída, dilatácia ciev sietnice a edém sietnice. Imunologicky podmienená trombocytopénia postihuje najmä uveálny trakt, spôsobuje krvácanie, ktorého príčinou je inaktivácia krvných doštičiek a ich deštrukcia.
Uveodermatologický syndróm nazývaný tiež Voght-Koyanagi-Harada (VKH) like syndrom, postihuje pigmentové tkanivo oka, ako aj kožu, spôsobuje závažné zápalové zmeny uveálneho traktu a vitiligo. Etológia uveodermatologického syndrómu nie je doteraz presne objasnená. Predpokladá sa, že významným etiologickým faktorom je imunologicky podmienená porucha, pri ktorej sú melanocyty cieľovými bunkami. Primárny proces ochorenia spočíva v imunitnej deštrukcii kožných a uveálnych melanocytov. Uveodermatologický syndróm postihuje v prvom rade mladých dospelých psov a priemerný vek výskytu je 2,8 roka. U psov je výskyt tohto ochorenia o niečo vyšší ako u súk. Z imunogenetického hľadiska je predispozícia výskytu u plemien akita, samojed, sibírsky husky, šetlandský ovčiarsky pes, írsky seter, zlatý retriever, čau – čau a iné plemená. Intraokulárne zmeny často predchádzajú kožným zmenám. Z intraokulárnych zmien je charakteristický výskyt bilaterálnej uveitídy alebo panuveitídy, depigmentáciou uveálneho traktu a odlúčenie sietnice, ktoré v neskoršom štádiu končí slepotou.11,12
5. Metabolické uveitídy: diabetes mellitus – k najčastejšej okulárnej lézii pri tomto ochorení je šošovkou indukovaná sekundárna uveitída z dôvodu rýchlo sa vyvíjajúcej katarakty. Výsledkom sú osmotické zmeny v šošovke, glukóza sa metabolizuje na sorbitol cestou aldózo-reduktázy. Sorbitol nie je zo šošovky vylučovaný v takej miere ako je tomu u glukózy. Výsledkom osmotickej nerovnováhy medzi intra a extrašošovkovým mikroprostredím je imbibícia, opuch a veľmi rýchly nástup katarakty. Fakolytická uveitída je dôsledkom rýchleho nástupu a rozvoja zákalu.13,14
6. Iné príčiny vyvolávajúce uveitídu: trauma – najčastejšie sa jedná o kontúzie oka, ktoré spôsobujú prednú uveitídu. K sprievodným klinickým príznakom patrí epibulbárna hyperémie, edém rohovky, mióza a v niektorých prípadoch hyphema alebo hypopyon. Sietnica môže byť taktiež postihnutá krvácaním. Systémová hypertenzia – sekundárna hypertenzia je častá pri ochoreniach obličiek. K iným príčinám patrí napríklad Cushingov syndróm a nádory mozgu. Z klinických prejavov je pre systémovú hypertenziu typické odlúčenie sietnice a krvácanie, menej často sa vyskytuje uveitída, hyphemy a sekundárny glaukóm. Uveitídy pri bakterémii/sepse – každá systémová bakteriálna infekcia je potencionálnym zdrojom na indukciu uveitídy. Priama kolonizácia uveálneho traktu, poškodenie z dôvodu bakteriálnych toxínov a/alebo imunologická odpoveď hrá významnú úlohu pri vzniku uveitídy. K bakteriálnym ochoreniam, ktorých pôvod je iný ako okulárny, patria ochorenia zubov, endokarditídy, pankreatitídy, prostatitídy, sakulitídy a pyometra.15
7. Parazitárne uveitídy: intraokulárna nematodiáza je pomerne zriedkavá. Môže sa vyskytovať v dvoch rozdielnych formách ako očná filariáza a očná larva migrans. K očnej filariáze dochádza migráciou nezrelých Dirofilaria immitis. K hlavným klinickým príznakom pri tomto type ochorenia patrí výskyt stredne intenzívnej až intenzívnej uveitídy a opacita rohovky. Uveitída je spôsobená mechanickou traumou a reakciou na metabolické produkty parazita. K najčastejšie sa vyskytujúcim migrujúcim očným larvám patrí Toxocara canis. Aj keď obe parazitózy viac poškodzujú zadný segment oka, prítomnosť granulomatóznej formy uveitídy nie je výnimkou. V chronických štádiách ochorenia dochádza k atrofii sietnice, nekróze a choroidálnej fibróze.
8. Nádorové ochorenia: rozdeľujú sa na primárne a sekundárne. K primárnym nádorom patria melanocyty a nádory riasnicového telesa. Melanocyty – najčastejšie sa vyskytujúce primárne intraokulárne nádory u psov. Vo väčšine prípadoch vychádzajú z prednej uvei. Ich incidencia k metastázam je veľmi nízka. Postihujú najmä starších psov vo veku 8 – 10 rokov. K najčastejšie postihnutým plemenám patrí nemecký ovčiak a boxer. Nádory riasnicového telesa – patria sem adenómy a adenokarcinómy. Ich výskyt je u psov veľmi častý a typickou lokalizáciou je oblasť nepigmentového epitelu riasnicového telesa. Incidencia benígnych nádorov ciliárneho telesa (adenómy) je približne zhodná s malígnymi formami – adenokarcinómy. Aj u týchto nádorov je metastatická aktivita pomerne nízka, avšak v neskorších štádiách nádorového bujnenia sú metastázy častejšie. K najčastejšiemu rozšíreniu intraokulárnych sekundárnych nádorov dochádza hematogénnou cestou. U psov je lymfosarkóm najčastejšie sa vyskytujúcim sekundárnym intraokulárnym nádorom. Na rozdiel od primárnych nádorov sa vyskytuje obojstranne. Nie je zriedkavé, že sa u pacienta prejavia v prvom rade očné zmeny, ktoré postihujú prednú uveu a choroideu. K zmenám na sietnici patrí perivaskulárny infiltrát, v niektorých prípadoch môže byť celá sietnica postihnutá nádorovými bunkami. K iným nádorom metastazujúcim do intraokulárneho priestoru patria hemangiosarkóm, melanóm ústnej dutiny, fibrosarkóm a rozdielny typy adenokarcinómov. Intraokulárne nádory sa môžu vyskytnúť aj pri priamej invázii z tkanív lokalizovaných v blízkosti oka – ako napríklad z orbity, nazálneho/paranazálneho priestoru, sinusov alebo mozgu.16,17
9. Protozoálne uveitídy: toxoplazmóza – je zapríčinená vnútrobunkovým parazitom Toxoplasma gondii. U psov dochádza k infekcii cestou ingescie oocýst, pričom infekcia je vo väčšine prípadov subklinická. Klinicky prebiehajúca psinka môže byť komplikovaná reaktiváciou latentnej formy toxoplazmovej infekcie. Toto ochorenie môže postihovať ktorúkoľvek časť organizmu s predilekciou pre neuromuskulárne, respiračné, gastro-intestinálne a očné tkanivá. K očným prejavom patrí predná uveitída a choroiditída, ktoré sa vyskytujú ako chronické infekcie. Neuritída očného nervu a extraokulárna myozitída sú zriedkavé. Aj napriek tomu, že predná uveitída je najčastejším prejavom očnej infekcie, organizmy (tachyzoity) sa častejšie vyskytujú v oblasti sietnice.18,19
Leismanióza – pôvodcom ochorenia je Leishmania donovani. Toto ochorenie sa najčastejšie vyskytuje v endemických oblastiach – Španielsko, Grécko a Portugalsko. Pôvodca ochorenia sa lokalizuje v retikuloendoteliálnych bunkách predominantne v slezine, pečeni a lymfatických uzlinách. Pri tomto ochorení sa stretávame s blefaritídou, retinitídou, keratokonjunktivitídou, uveitídou a endoftalmitídou. Predné časti oka sú v porovnaní so zadnou časťou oveľa častejšie postihnuté.20
10. Ricketsiózna uveitída: ehrlichióza – ochorenie vyvoláva Ehrlichia canis (menej často Ehrlichia platys). Tento vnútrobunkový pôvodca sa prenáša kliešťami. Ochorenie sa vyskytuje v akútnej aj chronickej forme. Klinicky sa ochorenie prejavuje horúčkou, anémiou, leukopéniou, trombocytopéniou, neurologickými poruchami a krvácaním. Očné problémy sa vo väčšine prípadov vyskytujú v chronickej forme a vyvolávajú prednú uveitídu (s/ alebo bez prítomnosti hyphemy), konjunktivitídu, edém rohovky, difúznu retinitídu a/alebo vaskulitídu, edém papily očného nervu, odlúčenie sietnice, neuritídu očného nervu a fotofóbiu. Najčastejším histologickým nálezom je mononukleárny bunkový infiltrát v uveálnom trakte.21
11. Vírusové uveitídy: psinka spôsobuje neurologické, gastro-intestinálne, respiračné a okulárne klinické prejavy ochorenia. Pre psinku charakteristický neurotropizmus sa prejaví neuritídou očného nervu a optického traktu, pričom lézie môžu byť aj kortikálne. Predná uveitída sa pri psinke vyskytuje len zriedkavo. Jej najčastejšou príčinou je syndróm suchého oka, ktorý sekundárne podmieni vznik vredov rohovky vedúcich k prednej uveitíde.
Infekčná hepatitída u psov – z etiologického hľadiska je pôvodcom ochorenia kanínny adenovírus typ – 1. K infekcii dochádza najčastejšie u nevakcinovaných psov mladších ako jeden rok. Klinické príznaky závisia od miesta replikácie vírusu (retikuloendoteliálny systém, parenchým pečene, endotel ciev). Predná uveitída a edém rohovky sa vyskytne približne u 20 % infikovaných psov. K sekundárnym problémom patrí keratouveitída, perzistentný edém rohovky, sekundárny glaukóm a phthisis očného bulbu. Približne 0,4 % psov, ktoré boli v minulosti vakcinované CAV-1 boli postihnuté keratouveitídou (najčastejší výskyt bol zaznamenaný u afgánskych psov).
Iné vírusové ochorenia – k iným vírusovým ochoreniam, ktoré sekundárne vyvolávajú zápal uvei patria neurotropné vírusy ako napríklad herpes alebo besnota.
Terapia uveitídy – všeobecné princípy
1. Stanovenie etiológie uveitídy: pri uveitíde je veľmi dôležité pokúsiť sa nájsť príčinu ochorenia. Aj keď mnohé pokusy o nájdenie príčiny ochorenia môžu byť neúspešné, pri dopracovaní sa k etiologickej podstate uveitídy je správne mierená terapia vo väčšine prípadov úspešná. Rutinným hematologickým vyšetrením a biochemickým vyšetrením krvného séra môžeme stanoviť zápalové alebo celkové ochorenia. V endemických oblastiach je dôležité vykonať serologické testy (napr. toxoplazmóza, kokcidiomykóza a i.).22
2. Odstránenie vyvolávajúcej príčiny uveitídy: pokiaľ sú príčinou uveitídy baktérie (napr. po penetrujúcich poraneniach), je potrebná aplikácia vhodných antibiotík v odporúčanom dávkovaní. Pri šošovkou indukovanej uveitíde je potrebné nasadiť protizápalovú terapiu (nesteroidné antiflogistiká alebo kortikosteroidy).23
3. Kontrola zápalu: a) kortikosteroidy – sú aplikované subkonjunktiválne, lokálne alebo celkovo. Kortikosteroidy inhibujú bunkami sprostredkovanú imunitnú reakciu, znižujú produkciu protilátok, stabilizujú lyzozomálne membrány a redukujú uvoľňovanie intracelulárnych proteolytických enzýmov. Dávky a spôsob aplikácie kortikosteroidov: subkonjunktiválne – dexametazón (1 – 2 mg denne až do vymiznutia akútnych príznakov zápalu), triamcinolón (10 – 20 mg jednorazovo) a depotný betametazón (6 mg), lokálne – 1% prednizolón vo forme acetátu (3 – 4 x denne) a 0,1% dexametazón vo forme acetátu (3 – 4 x denne); v akútnej fáze 6x denne. Celkovo podávame dexametazón 0,1 – 0,5 mg/kg denne i. m., prednizón 1 – 2 mg/kg (v 2 – 3 dávkach, pričom dávky sa postupne znižujú). Aplikácia kortikosteroidov je kontraindikovaná v prípadoch výskytu vredov rohovky; pokiaľ sa však jedná o neinfikovaný vred, je vhodná len ich celková aplikácia. Kortikosteroidy sa taktiež neodporúča aplikovať pri bakteriálnych a plesňových ochoreniach oka. Ďalším ochorením, pri ktorom je celková aplikácia kortikosteroidov je diabetes mellitus; opatrne je potrebné postupovať aj pri lokálnej aplikácii. b) nesteroidné antiflogistiká (NSAID) – prostaglandíny spôsobujú pri uveitíde uvoľňovanie proteínov z ciev uveálneho traktu. Inhibíciou produkcie prostaglandínov dochádza k redukcii uvoľňovania proteínov, zníženiu množstva protilátok prítomných pri imunologickej reakcii a k zníženiu produkcie fibrínu, ktorý môže spôsobiť vznik synechií.24 Lokálne sa nesteroidné antiflogistiká môžu aplikovať samostatne alebo v kombinácii s kortikosteroidmi. Flubiprofen (0,03% roztok) sa aplikuje lokálne najmä ako prevencia intraoperatívnej miózy. Flubiprofen môže predĺžiť hojenie rohovky, avšak v porovnaní s kortikosteroidmi nepodnecuje aktiváciu kolagenázy. Flubiprofen je kontraindikovaný u zvierat s herpetickou keratitídou. Nesteroidné antiflogistiká sa aplikujú samostatne alebo celkovo spolu s kortikosteroidmi. Pri tejto kombinácii steoidov a nesteroidov je potrebné dôkladne chrániť gastrointestinálny trakt, pretože riziko krvácania je oveľa väčšie. Dávky a spôsob aplikácie NSAID: celkovo karprofen (1mg/kg 2x denne, per os) prípadne 0,25 mg/kg počas 5tich dní, kyselina acetylsalicilová (20 – 40 mg/kg 2x denne) a flunixin-meglumine (1mg/kg i. v. na počiatočnú terapiu); lokálne diklofenak (4 – 5 x denne). Lokálnu aplikáciu NSAID je možné doplniť kombináciou s kortikosteroidmi. Lokálna aplikácia NSAID nie je vhodná pri hypheme a pri precitlivelosti na účinnú látku.
c) cykloplegiká – častejšie ako mydriatiká, sa aplikujú za účelom dilatácia pupily, redukcie synechií a na uvoľnenie bolestivého spazmu ciliárneho telesa. Pokiaľ je mydriáza nedostatočná, aplikuje sa kombinácia 1% atropínu (2 – 3 x denne) a 10% fenylnefrínu (2 – 3x denne). d) imunosupresíva – imunosupresívum azathioprín sa zvyčajne aplikuje pri komplikovanej uveitíde, nereagujúcej na iný typ terapie. Jeho najčastejšie použitie je pri uveodermatologickom syndróme. Odporúčaná počiatočná dávka je 2 mg/kg/deň po dobu 3 – 5 dní, ďalej sa pokračuje v dávke 1 mg/kg.
4. Odstránenie bolesti: atropín uvoľňuje spazmus ciliárnych svalov. Pacienti s akútnou uveitídou by mali byť umiestnený do tmavej miestnosti, aby sa redukoval reflex stimulácie parasympatika dúhovky a riasnicového telesa. Atropín by nemal byť použitý u pacientov so syndrómom suchého oka. e) antibiotiká – pri bakteriálnej (primárnej alebo aj sekundárnej) príčine uveitídy je vhodná celková ako aj lokálna aplikácia antibiotík (napr. amoxicilín, cefalosporín). Vzhľadom na to, že pri uveitíde je narušená hemato-okulárna bariéra, antibiotiká v dostatočnej miere penetrujú do oka. Amoxicilín má široké spektrum účinku; je účinný najmä proti E. coli a Proteus spp. Penetruje do sklivca a môže sa aplikovať perorálne, intramuskulárne aj subkonjunktiválne. Je veľmi dobre absorbovateľný v gastrointestinálnom trakte. Perorálna dávka amoxicilínu je 25 mg/kg každých 12 hodín. Cefalosporíny sú veľmi účinné na gram-pozitívne a niektoré gram-negatívne baktérie. Subkonjunktiválne sa cefalosporíny aplikujú najmä pri vredoch rohovky sekundárne spôsobujúcich uveitídu. Z flourochinolónov sa najčastejšie používajú ciprofloxacín a ofloxacín. Oba medikamenty majú široké antibakteriálne spektrum, ak sú aplikované vo forme kvapiek, veľmi dobre penetrujú cez rohovku. Celková aplikácia fluorochinolónov sa z dôvodu retinotoxicity neodporúča u mladých psov.
Záver
Predná uvea je dôležitá pre udržanie zdravia oka a pre normálnu zrakovú schopnosť. Okrem iného je tiež miestom kde sa lokalizuje hemato-okulárna bariéra, ktorá má za fyziologických podmienok úlohu zabrániť prieniku vysokomolekulárnych bielkovín do intraokulárnych tekutín. Pri narušení tejto funkcie dochádza ku klinickým zmenám prednej uvei, alebo až k strate videnia. Pretože uvea je veľmi dobre vaskularizovaná a imunosenzitívna, je často postihnutá zápalovými procesmi, ktoré sú v mnohých prípadoch prejavom celkového ochorenia. Zápal prednej uvei spôsobuje intenzívnu bolesť, ktorá sa prejaví zmenami pupilárneho reflexu. Dúhovka je postihnutá zmenou farby, tvaru a symetrie. Fyziologický vzhľad oka sa pri uveitíde môže už v priebehu veľmi krátkeho času dramaticky zmeniť. Vzhľadom ku prognóze ochorenia je dôležité zistenie etiologického faktora vyvolávajúceho uveitídu a tiež okamžitá a intenzívna terapia, ktorá môže zachrániť zrakovú schopnosť oka.
Literatúra
1. Bussanich M. N., Rootman J., Dolman C. L. Granulomatous uveitis and dermal depigmentation in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1982;18:131.
2. Collins B. K, Moore C. P. Diseases and surgery of the canine uvea. In: Gelatt K. N. Veterinary Ophthalmology 2nd ed. Philadelphia; Lippicott Wiliams Wilkins, 1999.
3. Gwin R. M., Gelatt K. N., Peiffer R. L. Idiopatic uveitis and exudative retinal detachment in the dog. J Am Anim Hosp Assoc 1980;18:163.
4. Hakanson N., Forrester S. D. Uveitis in the dog and cat. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1990;20(3):715-735.
5. Vinayak A., Greene C. E., Moore P. A., Powell – Johnson G. Clinical resolution of Brucella canis – induced ocular inflammation in a dog. J Am Med Assoc 2004;224(11):1804-1807.
6. Dziezyc J. Canine systemic bacterial infections. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2000;30(5):1103-17.
7. Linek J. Mycotic endophthalmitis in a dog caused by Candida albicans. Vet Ophthalmol 2004;7(3):159-162.
8. Fischer C. A. Lens – induced uveitis in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1971;8:39.
9. Denis H. M., Brooks D. E., Alleman A. R., Andrew S. E., Plummer C.: Detection of anti-lens crystallin antibody in dogs with and without cataract. Vet Ophthalmol 2003;6(4):321-327.
10. Pfleghaar S., Schaffer E. H. Lens – induced uveitis (endophthalmitis phakoanaphylactica) in domestic animals. Tierarztl Prax 1992;20(1):7-18.
11. Cottrell B. D., Barnett K. C. Harada´s disease in the Japanese Akita. J Small Anim Pract 1987;28:571.
12. Halliwell R. E. Autoimmune diseases in domestic animals. J Am Vet Med Assoc 1982;181(10):1088-1096.
13. Culle C. L., Ihle S. L., Webb A. A., McCarvile C. Keratoconjuntival effects of diabetes mellitus in dogs. Vet Ophthalmol 2005;8(4):215-224.
14. Basher A. W., Roberts S. M. Ocular manifestations of diabetes mellitus: diabetic cataracts in dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1995;25(3):661-676.
15. Wolfer J., Grahn B. Diagnostic ophthalmology. Case reports of anterior uveitis and endophthalmitis. Can Vet J 1996;37(8):506.
16. Bussanich M. N., Rootman J. Canine uveal melanoma: series and literature review.J Am Anim Hosp Assoc 1987;23:415.
17. Diters R., Dubielzig R., Aguirre G., Acland G. Primary ocular melanoma in dogs. Vet Pathol 1983;20:379.
18. Bussanich M. N., Rootman J. Implicating toxoplasmosis as the cause of ocular lesion. Vet Med 1985;80:43-51.
19. Davidson M. G. Toxoplasmosis. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2000;30(5): 1051-1062.
20. Pena M. T., Rouxa X., Davidson M.G. Ocular manifestation of leishmaniasis in dogs: 105 cases (1993 – 1998). Vet Ophthalmol 2000;3(1):35–41.
21. Leiva M., Naranjo C., Pena M. T. Ocular signs of canine monocytic ehrlichiosis: a retrospective study in dogs from Barcelona, Spain. Vet Ophthalmol 2005;8(6):387-393.
22. Glaze M. B. Ophthalmic disease and its management. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1997;27(6):1505-1522.
23. Van der Woerdt A. Management of intraocular inflammatory disease. Clin Tech Small Anim Pract 2001;16(1):58-61.
24. Giuliano E. A. Nonsteroidal drugs in veterinary ophthalmology. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2004;34(3):707-23.
