P. TRNKOVÁ
Veterinární klinika, Brno – Lesná
Veterinářství 2008;58:767-773.
SOUHRN
Trnková P. Uveodermatologický syndrom z pohledu oftalmologa.
Článek se věnuje problematice uveodermatologického syndromu. Rozebírá především oftalmologické klinické projevy a jejich terapii. Přiložené fotografie zachycují oftalmologické komplikace uveodermatologického syndromu u vybraných pacientů, kteří byli léčeni na klinice autorky článku v letech 2002 – 2007.
SUMMARY
Trnková P. Uveodermatological syndrome from the view of an ophthalmologist.
The purpose of this prospective clinical study was uveodermatological syndrome description aimed at ophthalmological clinical manifestation and their therapy. Enclosed photographs present ophthalmological complication of the uveodermatological syndrome in the selected patients that were treated at the author´s clinic during the years 2002 to 2007.
Úvod
Uveodermatologický syndrom je poměrně vzácné onemocnění, které je občas nazýváno z důvodů klinických příznaků jako kožní depigmentace a uveitida. Řadíme ho mezi autoimunitní choroby a proto je třeba počítat s doživotním sledováním pacientů. Pro predisponovaná plemena je uveodermatologický syndrom vážnou hrozbou, protože i přes intenzivní léčbu může skončit slepotou. Kožní projevy se manifestují především depigmentací v oblasti víček, pysků a nosu, přicházejí většinou později a zpravidla nepředstavují žádný zásadní problém.
Etiopatogeneze uveodermatologického syndromu
Přestože byl uveodermatologický syndrom poprvé popsán u dvou psů akita inu v Japonsku již v roce 1977, není etiologie tohoto onemocnění zatím stále kompletně objasněna. Již dříve bylo onemocnění popsáno u lidí jako Voght-Koyanagi-Harada syndrom a veterinární medicína toto označení převzala. Proto se často setkáváme v souvislosti s uveodermatologickým syndromem se zkratkou VKH syndrom, která se běžně používá. U lidí i u psů se při VKH syndromu setkáváme s postižením uveálního traktu a v menší míře s postižením kůže, které se manifestuje depigmentací v oblasti nosu a tváře a případně alopecií.1 U lidí je navíc často postižen i centrální nervový systém, pacienti trpí bolestmi hlavy, mohou se objevit monoparézy, hemiparézy, bezvědomí i kóma.
Uveodermatologický syndrom řadíme mezi autoimunitní onemocnění zprostředkované buňkami.2 Autoimunitní reakce jsou namířeny proti melaninu. Předpokládá se, že onemocnění vzniká v důsledku imunitně zprostředkované destrukce melanocytů cytotoxickými T-lymfocyty. Dále se předpokládá, že spouštěčem onemocnění je u geneticky predisponovaných jedinců virová infekce, která může vyvolat tak silné imunitní reakce, že dojde k trvalému tkáňovému poškození a tím i k doživotním recidivám onemocnění.3 Psi poprvé nejčastěji onemocní ve věku 2,5 až 3 roky a postižení jedinci patří téměř vždy mezi plemena akita inu, sibiřský husky, čau čau, samojed, irský setr, zlatý retrívr, šar-pei nebo jejich křížence. Lze tedy hovořit o geneticky predisponovaných plemenech.
Klinické oftalmologické příznaky uveodermatologického syndromu
- uveitida
- chorioretinitida
- ablace retiny
- katarakta
- glaukom
Jak již název choroby napovídá, postihuje toto onemocnění uveální trakt.4,5 Vždy dochází ke vzniku uveitidy (obr. 1, 2, 3), ale rozvoj onemocnění záleží především na rychlosti zahájení terapie. Onemocnění začíná jako přední uveitida (uveitis anterior), kdy je zánětem postižena duhovka a řasnaté těleso, ale poměrně rychle dochází k rozvoji zadní uveitidy (uveitis posterior), kdy zánět přestupuje na cévnatku a stav poté označujeme jako panuveitidu (panuveitis, iridocyklochorioiditis). Při nástupu VKH syndromu se setkáváme u pacientů s bolestivostí a světloplachostí, zpravidla jsou postiženy obě oči. Na bulbu je výrazná ciliární injekce, na zadní ploše rohovky jsou časté drobné precipitáty. Jedná se o buněčné konglomeráty, složené z lymfocytů a fibrinu. Při těžkém průběhu se může vyskytnout fibrinózní výpotek a hypopyon. Duhovkové cévy bývají dilatované a může dojít i ke spontánní hyphemě. Výrazným znakem při akutní uveitidě je totální mióza a pokles nitroočního tlaku.
obr. 1, 2, 3
Pokud není včas zahájena účinná terapie, přechází zánět rychle na sítnici a dochází k rozvoji exsudativní chorioretinitidy (obr. 4), která může vyústit až v exsudativní odchlípení sítnice (amotio retinae exsudativa). Příčinou ablace retiny je hromadění exsudátu v subretinálním prostoru. Naštěstí k ablaci retiny (obr. 5, 6, 7, 8, 9, 10) dochází v průběhu VKH syndromu jen zřídka. Naopak s různými retinálními změnami se setkáváme téměř u všech pacientů. Změny jsou tím výraznější, čím déle onemocnění trvá. U starších psů s chronickým průběhem VKH syndromu nacházíme na sítnici četná depigmentovaná ložiska (obr. 11, 12, 13, 14, 15), později dochází také k postupné atrofii retinálních cév i očního disku (obr. 11, 12).
V průběhu uveodermatologického syndromu nacházíme změny také ve sklivci (obr. 16). Buněčné infiltrace a exsudace fibrinu se šíří od uveálního zánětlivého ložiska a v krajním případě prostupují celý sklivec a ztěžují tak vyšetření očního pozadí.
Čočka zůstává v počátku onemocnění transparentní, s kataraktou se setkáváme většinou až u starších psů, u kterých onemocnění probíhá již delší dobu. Následkem opakujících se zánětlivých procesů dochází k narušení výživy čočky a tím i následně ke vzniku katarakty. Na vzniku katarakty se také významně podílí přítomnost zadních synechií (obr. 17, 18). Pokud se nezvládne akutní uveitida a dojde k uložení fibrinu na přední stranu čočky, setkáváme se se vznikem parciální katarakty i u mladých psů , u kterých trvá onemocnění relativně krátkou dobu. Lze tedy tvrdit, že uveodermatologický syndrom je onemocnění, které dokáže způsobit i během krátké doby závažné změny na všech strukturách oka. Tyto změny mohou vést v krajním případě až ke slepotě.
Zcela zásadní komplikací uveodermatologického syndromu je vznik sekundárního glaukomu (obr. 19). Sekundární glaukom zde vzniká ze dvou příčin. Jednou z možných příčin je ucpání iridokorneálního úhlu fibrinem a lymfocyty v průběhu exsudativní uveitidy. Nitrooční mok nemůže odtékat přes trabekulární síťovinu (trabecular meshwork) a městná se v přední oční komoře. Druhou příčinou, proč vzniká sekundární glaukom, je vznik zadních synechií a sekluze pupily, čímž dochází k vytvoření iris bombata (obr. 20). A právě rozvoj iris bombata, kdy duhovka je silně zduřelá, je tlačena vpřed a téměř zcela vyplňuje přední oční komoru, vede velmi rychle k výraznému zvýšení nitroočního tlaku (NOT). V těchto případech většinou naměříme NOT kolem 50 mm Hg a více. Sekundární glaukom je u pacientů s uveodermatologickým syndromem nejčastější příčinou slepoty.
Terapie a diskuse
Terapii uveodermatologického syndromu můžeme rozdělit na
- terapii lokální
- terapii celkovou
- terapii sekundárního glaukomu
Vzhledem k tomu, že uveodermatologický syndrom patří mezi autoimunitní onemocnění, zcela zásadní roli v terapii sehrávají kortikosteroidy. Vždy je nutné si uvědomit, že onemocnění je doživotní a pacienty je třeba sledovat i poté, co došlo k ústupu všech příznaků.
Lokální terapie je použitelná pouze u pacientů s přední uveitidou, kdy navíc nástup onemocnění je velmi mírný. V těchto případech je možné nasadit glukokortikoidy v kapkách, nejčastěji používáme prednisolon a dexamethazon. Je vhodné použít kombinaci glukokortikoidů s antibiotiky, které kapeme 4 x denně. V současné době je na trhu k dispozici dost vhodných očních preparátů, např. Maxitrol, Spersadex, Tobradex opht. gtt.. Zároveň je nutné nasadit mydriatika, začínáme většinou s 1 % Atropinem 2 x denně. Pokud u pacienta zahájíme terapii jen lokálním podáváním léků, je nutná první kontrola již následující den. Úspěch při použití lokální terapie kapkami můžeme očekávat jen u pacientů, jejichž majitelé jsou dobře informovaní o tomto onemocnění a jsou schopni zachytit onemocnění v samotném počátku. Ze skupiny 42 pacientů, které jsem ošetřila v průběhu let 2002 – 2007, byla tato lokální terapie opakovaně úspěšná jen u dvou psů. Pokud druhý den po zahájení aplikace očních kapek zjistíme, že nástup preparátů není dostatečný, je možné zvýšit nitrooční hladinu léku podspojivkovou aplikací, ale zpravidla již raději zahajujeme celkovou terapii.
Zcela zásadní roli v léčbě uveodermatologického syndromu sehrává celkové podávání prednisonu. Především literární údaje doporučují také použití azathioprinu, tedy látky, která inhibuje proliferaci imunokompetentních buněk a patří mezi imunosupresivní cytostatika. Toto doporučení ovšem nemohu potvrdit. Ani u jednoho z mých pacientů, kterých bylo 42 za posledních šest let, se azathioprin neosvědčil. U všech těchto 42 pacientů byly výsledky léčby lepší při podávání prednisonu. U pěti pacientů sice výsledky podávání prednisonu nebyly zcela uspokojivé, ale při kombinaci s azathioprinem, případně při výměně prednisonu za azathioprin, byl efekt léčby vždy mnohem horší.
V literatuře se také často setkáváme s doporučením ciklosporinu, který účinně ihibuje odpověď lymfocytů T na antigenní podněty. Vzhledem k vysoké ceně tohoto preparátu je ovšem použití ciklosporinu u pacientů v České republice pouze teoretické.
Celkovou léčbu prednisonem zahajujeme dávkou 1,5 – 1,9 mg/kg/den. Abychom snížili riziko komplikací na trávicím traktu podáváme po celou dobu léčby preparáty ze skupiny H2-antagonistů. Pacienty pečlivě sledujeme a dávku prednisonu postupně snižujeme. Zpočátku je nutné zvát pacienty na kontroly 2 x týdně, jen tak můžeme pružně reagovat na případné komplikace. Sledujeme jednak celkový stav, ale také oční změny, především vývoj nitroočního tlaku. Cílem terapie je naleznout co nejnižší dávku, která je ještě účinná. Prednison podáváme vždy minimálně pět týdnů. Pokud se nám podaří dávku snížit na 0,2 mg/kg/den a pacient je alespoň dva týdny bez příznaků uveodermatologického syndromu, můžeme se pokusit léčbu prednisonem ukončit. I poté ale pacienty nadále sledujeme, zpravidla nejpozději do čtyř měsíců, ale většinou dříve, dochází opět ke zhoršení stavu. Přestože je prednison alespoň na začátku terapie většinou pacientů celkem dobře snášen, je nutné počítat s tím, že dřív nebo později se objeví komplikace, které s podáváním glukokortikoidů souvisí. Je nutné hned na začátku terapie velmi dobře vysvětlit situaci majiteli psa a ten se musí rozhodnout, jestli podstoupí rizika související s podáváním kortikosteroidů nebo nechá psa oslepnout. Uveodermatologický syndrom, bohužel, bez terapie steroidy vede ke slepotě v důsledku komplikací uveitidy. Prednison je úspěšný v terapii VKH syndromu díky svým protizánětlivým a imunosupresivním účinkům.
Protizánětlivé a imunosupresivní účinky prednisonu:
- snižuje kapilární permeabilitu
- inhibuje degranulaci neutrofilů
- zabraňuje uvolňování zánětlivých mediátorů
- redukuje krevní lymfocyty
- inhibuje buněčně zprostředkované imunitní reakce
- potlačuje proliferaci lymfocytů
- inhibuje syntézu prostaglandinů
Prednison je ale také nebezpečný pro pacienty z důvodu vedlejších účinků, mezi které patří:
- duodenální vřed
- žaludeční krvácení
- pankreatitida
- hypertenze
- retence sodíku a vody
- edémy
- vznik cushingoidního syndromu
- diabetes
- rozvoj infekcí
- glaukom
- zadní subkapsulární katarakta
Ze skupiny 42 pacientů, které jsem ošetřovala, jen jeden pes (akita-inu, pes) měl natolik závažné komplikace po terapii prednisonem, že musel být utracen. V průběhu léčby došlo ke vzniku cushingoidního syndromu a ani po vysazení terapie nedošlo k úpravě celkového stavu. Majitel ovšem trval na utracení psa především z důvodu oslepnutí. Ostatní pacienti snášeli a snášejí terapii bez větších komplikací. Samozřejmě je nutné počítat s posuny při biochemickém i hematologickém vyšetření krve. V zásadě je nutné se rozhodnout, jestli vystavíme pacienta riziku spojeného s podáváním prednisonu nebo jestli ho necháme oslepnout. Ani jeden ze 42 majitelů psů, které jsem ošetřovala, terapii neodmítl.
Terapie sekundárního glaukomu
K rozvoji sekundárního glaukomu dochází většinou tehdy, pokud nebyla zahájena adekvátní terapie uveodermatologického syndromu včas. Jedná se o velmi závažný stav, který často končí oslepnutím postiženého oka. Příčinou glaukomu je vždy přítomnost nadměrného množství fibrinu nebo zánětlivého exsudátu, který se hromadí v oku a ucpává iridokorneální úhel nebo způsobuje sekluzi pupily. Nitrooční mok nemůže z oka odtékat a dochází tak k rychlému a nebezpečnému zvýšení nitroočního tlaku. Pokud celkové podávání kortikosteroidů nedokáže stav vyřešit, je nutná aplikace TPA (rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu) do přední oční komory. Tato látka dokáže rozpustit fibrin a uvolnit tak drenážní systém oka velmi rychle. Ovšem úspěch je zaručen jen tehdy, pokud TPA aplikujeme do tří dnů od vzniku fibrinu (obr. 21, 22).
V České republice je navíc velký problém s dostupností tohoto preparátu, momentálně je k dispozici pouze na dvou veterinárních pracovištích. Rychlost je důležitá i z pohledu sítnice. Pokud nitrooční tlak stoupne nad hodnotu 35 mm Hg, dochází velmi rychle k trvalému poškození sítnice a šance na obnovení zraku jsou minimální. Velmi riziková je i situace, kdy vzniká iris bombata.
Při tomto stavu musíme ihned aplikovat subconjunctiválně mydriatika v kombinaci s antibiotiky a kortikoidy a čekat, jestli dojde alespoň k částečnému rozšíření zornice. Lze doporučit např. kombinaci Atropin 1% 0,2 ml + Adrenalin 0,2 ml + gentamicin 12 mg + dexamethazon 2 mg. Injekci lze zopakovat druhý den. Pokud ani poté nedojde k rozšíření zornice a poklesu tlaku, nelze očekávat, že se glaukom zvládne konzervativní terapiií.
Brinzolamid (Azopt, oční kapky) může sice lehce snížit nitrooční tlak, protože snižuje produkci nitroočního moku, ale situaci nevyřeší. Latanoprost (Xalacom, oční kapky) je u jiných typů glaukomu poměrně úspěšný, protože zlepšuje odtok očního moku přes drenážní systém oka, zde ho ale nelze použít, protože u většiny pacientů vyvolává silnou miózu. Pokud jsme tedy rozpustili fibrin aplikací TPA, ale oční mok se stále městná v oku a důvodem je iris bombata, která zpravidla vyplňuje celou přední oční komoru, zbývá nám k záchraně oka pouze chirurgická terapie. Je nutné přistoupit k iridectomii a odstranit potřebnou část duhovky. Tento zákrok je samozřejmě velmi rizikový z pohledu výsledku. Přistupujeme k němu pouze tehdy, pokud ještě jsou nějaké šance na záchranu zraku. Pokud předpokládáme, že oko je již z důvodu glaukomu slepé, tuto metodu nevolíme.
Ze stejného důvodu nevolíme ani drenážní operace, které mohou být u jiných typů glaukomu úspěšné. Navíc drenážní operace jsou zcela nevhodné i u oka, kde ještě předpokládáme zachování zraku. Při recidivách uveodermatologického syndromu by došlo velmi rychle k ucpání drenáže. Pokud dojde k nevratnému oslepnutí oka a pokud se nedaří snížit nitrooční tlak na přijatelnou hodnotu, zbývají nám již jen dvě možnosti pro konečné řešení glaukomu. Pokud majitel trvá na zachování alespoň slepého oka, je možné použít metodu aplikace gentamicinu do sklivce. Pokud majitel na zachování slepého oka netrvá, je vhodné přistoupit k enukleaci.
Závěr
Uveodermatologický syndrom patří mezi autoimunitní choroby, ovšem jeho etiologie zatím stále nebyla komletně objasněna. Onemocnění postihuje především uveální trakt a v menší míře i kůži. U predisponovaných plemen (akita-inu, samojed, sibiřský husky, čau-čau, šar-pei, labradorský retrívr a jejich kříženci) způsobuje závažné oční komplikace, které mohou skončit dokonce i slepotou. Onemocnění lze léčit, ale nikdy ho nelze zcela vyléčit. Terapie je většinou celoživotní. Zcela zásadní význam v terapii má podávání prednisonu.
Úspěchy v léčbě byly zaznamenány i při podávání azathioprinu nebo cyklosporinu.
Literatura:
1. Gellat, N. K. Veterinary Ophthalmology. Baltimore, Lippincot Williams § Wilkins, 1999:731,919,1431.
2. Martin, Ch. L. Augenkrankheiten bei Hund und Katze (Pferd, Wiederkäuer). Hannover, Verlag M.-H. Schaper, 1995:66,251,287,380.
3. Cottrell, B. D., Barnett, K. C. Harada‘s disease in the Japanese akita. J Small Anim Practice 1987(28):517-521.
4. Bussanich, M. N., Rootman, J., Dolman, C. L. Granulomatous panuveitis and dermal depigmentation in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1982;18:131-138.
5. Romatowski, J. A uveodermatological syndrome in an akita dog. J Am Anim Hosp Assoc 1985(21):773-780.
Adresa autora:
MVDr. Pavla Trnková
Veterinární klinika
Fillova 14
638 00 Brno
