J. ŠTERC
Soukromý veterinární lékař Brno-venkov
Veterinářství 2008;58:789-793.
SOUHRN
Šterc J. Vybraná abdominální onemocnění u telat z pohledu chirurga.
V článku jsou popsána nejčastější abdominální onemocnění u telat při jejichž léčbě bývá nutný chirurgický zákrok. U jednotlivých onemocnění jsou popsány klinické příznaky, diagnostika a jsou uvedeny možnosti jejich chirurgického řešení. Podrobně je popsán postup provedení rumenostomie u telat při chronické rekurentní tympanii.
SUMMARY
Šterc J. Selected abdominal diseases in calves from the surgeon view.
This paper deals with the most common abdominal diseases in calves where surgical intervention is necessary. Clinical signs, diagnostics and possibilities of surgical solution of individual abdominal diseases are described. The procedure of rumenostomy in calves afflicted by chronic recurrent tympany is described closely.
Úvod
Pro veterinární lékaře zabývající se praxí velkých zvířat je poměrně snadné provádět chirurgické zákroky u telat. Umožňuje to zejména poddajná povaha skotu, díky které je možné vykonávat chirurgické zákroky na zvířeti v celkovém neúplném znecitlivění v kombinaci s místním znecitlivěním. Dalším významným faktorem je skutečnost, že je možné v terénních podmínkách u telat bez větších problémů navodit a prolongovat celkovou anestezii. K nejčastějším abdominálním onemocněním telat, která vyžadují chirurgickou intervenci patří umbilikální masy, distenze bachoru, dislokace a volvulus slezu, obstrukce lumina slezu a vředová choroba slezu. K méně často se vyskytujícím abdominálním onemocněním vyžadujícím chirurgickou léčbu patří ileus tenkých střev, obstrukce kolonu, atrezie kolonu a atrezie anu.1 V dalším textu se budu zabývat podrobněji možností chirurgické léčby u některých z těchto onemocnění.
Umbilikální masy
Pupek je u telat tvořen urachem, umbilikální vénou a párovými umbilikálními artériemi. Po porodu dochází k rychlé regresi těchto struktur, ze kterých zůstává stopkovitá část apexu močového měchýře, kruhový vaz jater a postranní vazy močového měchýře. Primárními problémy souvisejícími s pupkem u telat jsou jeho infekce a herniace nebo kombinace infekce a herniace. Všechny tyto problémy způsobují zvětšení pupku a proto o nich hovoříme jako o umbilikálních masách.2
K infekci pupku dochází nejčastěji z vnějšího prostředí bezprostředně po narození. Může k ní však také dojít později sekundárně při septikémiích a bakteriémiích. Pupeční kýly jsou kongenitálním defektem. Klasifikují se jako komplikované nebo nekomplikované v závislosti na tom, zda je nebo není přítomna infekce. Umbilikální masy se u telat dělí do pěti kategorií a to na: nekomplikované pupeční kýly, pupeční kýly s podkožní infekcí nebo ohraničeným abscesem, pupeční kýly s infekcí pozůstatků pupečních struktur, pupeční absces nebo chronickou omfalitidu, cystu nebo rupturu urachu.1,2
Nekomplikované pupeční kýly
Jsou tvořeny kýlní brankou, vnitřním kýlním vakem (pobřišnice), vnějším kýlním vakem (kůže a podkoží) a obsahem kýlního vaku. V kýlním vaku se může nacházet klička tenkého střeva, opona, část slezu nebo obojí. Strangulace tenkého střeva, omenta nebo části slezu je možná, ale vzácná. Telata s nekomplikovanou kýlou bývají v dobré kondici. Kýla bývá na pohmat měkká, nebolestivá a reponovatelná. Pokud dojde ke strangulaci střeva, slezu nebo omenta, vykazují telata příznaky abdominální bolestivosti. U chronických kýl může dojít k vytvoření abomaso-umbilikální píštěle, která je příčinou ztrát chloridů z lumina slezu. Tento stav může vyústit v dehydrataci a metabolické poruchy.2
Terapie je možná herniotomií. Prognóza je příznivá u telat mladších šesti měsíců s kýlní brankou menší než 10 cm.2,3
Pupeční kýly s podkožní infekcí nebo ohraničeným abscesem
K infekci pupku dochází z vnějšího prostředí. Telata s tímto postižením bývají v dobré kondici a od narození mívají zvětšený pupek. Opatrná palpace umbilikální masy obvykle odhalí v dorzální části masy reponovatelnou kýlu a ventrálně tuhou nereponovatelnou část spojenou s kůží. I přes lokální příznaky zánětu obvykle chybí secernace. V důsledku infekce bývá často oslabena stěna břišní.
Léčba spočívá v chirurgickém odstranění abscesu a zánětlivě změněné kůže a podkoží s následnou herniotomií provedenou s resekcí vnitřního kýlního vaku. Adheze vnitřního kýlního vaku se strukturami nacházejícími se v něm je nutno opatrně resekovat.1-3
Pupeční kýly s infekcí pozůstatků pupečních struktur
Tyto stavy zahrnují infekční omfaloflebitidu, omfaloarteritidu a infekci nebo absces urachu. U postižených telat bývá pozorován od jednoho až dvou týdnů stáří hnisavý výtok z pupku s jeho následným zvětšováním během několika týdnů. Telata obvykle zaostávají v růstu a bývají postižena jinými infekčními onemocněními (septické artritidy, pneumonie, peritonitida, bakteriémie). Umbilikální masa bývá velká, bolestivá na palpaci, mívá širokou základnu a bývá jen částečně reponovatelná. Kýlní branka je obvykle jen částečně palpovatelná. Při hluboké palpaci břicha u zvířete v boční poloze lze vypalpovat infekcí zesílenou vénu (probíhající dorzokraniálně k játrům) a urachus nebo artérii (probíhají kaudodorzálně k močovému měchýři). Ideální diagnostickou metodou je v těchto případech sonografické vyšetření ventrální části břicha.1,2
Při chirurgickém ošetření je zvětšený pupek ohraničen řezem ve tvaru vavřínovitého listu. Tímto řezem je nejdříve protnuta jen kůže a podkoží. Pak je v kraniální části řezu provedena opatrně krátká incize stěnou dutiny břišní, tak aby bylo možno dvěmi prsty propalpovat okolí pupku v dutině břišní. Tím se zjistí případné adheze s orgány nacházejícími se v dutině břišní. Pak je resekován pupek spolu se změněnou částí břišní stěny. Resekci pupku je nutno provádět opatrně, aby nedošlo k přerušení zánětlivě změněných pupečních struktur. Infikovaný urachus je ligován v nezměněné části a resekován. Je-li urachus zánětlivě změněn po celé délce až k močovému měchýři, provede se resekce apexu močového měchýře s následnou suturou. Infikovaná véna nebo véna s ohraničeným abscesem, který nezasahuje k játrům je rovněž ligována v nezměněné části a resekována spolu s pupkem. Pokud absces vény zasahuje k játrům je nutná jeho marsupializace. Vyústění abscesu se provede pravou paramediánní incizí nebo kraniální mediánní incizí. Infikované artérie se také ligují v nezměněné části a jsou resekovány spolu s pupkem. Po resekci pupku je rána uzavřena obdobně jako při herniotomii s resekcí vnitřního kýlního vaku.2,3
Pupeční absces nebo chronická omfalitida
K abscesu pupku dochází následkem ohraničené omfalitidy. Tento stav začne vznikat krátce po porodu, ale může se vyvinout kdykoliv po něm (až do stáří dvou let). Postižená telata často zaostávají v růstu a bývají postižena infekčním onemocněním orgánů vzdálených od pupku. Umbilikální masa bývá obvykle teplá, bolestivá na palpaci, nereponovatelná a tuhá nebo fluktuující. Kýlní branka není palpovatelná. Diagnóza je založena na klinickém vyšetření a aspiraci hnisu při punkci umbilikální masy.
Terapie spočívá v incizi a drenážování abscesu. V případě recidivy je doporučena resekce umbilikální masy jako v předchozím případě.2,3
Cysta urachu, ruptura urachu
Cysta urachu bývá občas zjištěna u telat s výskytem umbilikálních mas. Diagnostikuje se na základě sonografického vyšetření a potvrzena bývá během chirurgického ošetření umbilikálních mas. Je popsán případ, kdy po její ruptuře během vyšetření umbilikální masy došlo k úniku moči do podkoží, s následným zánětem podkoží a nekrózou malého ohraničeného okrsku kůže v oblasti pupku. Také je popsán případ, kdy perzistentní urachus způsobil strangulaci tenkého střeva u dospělé krávy. V jiném případě došlo u ročního býčka k ruptuře perzistentního urachu komunikujícího s močovým měchýřem a následně k uroperitoneu.2
Distenze bachoru (chronická tympanie)
Chronická rekurentní tympanie u telat je příznakem různých zdravotních problémů. Její příčinou bývají ruminitida, hyperkeratóza sliznice bachoru, chronická acidóza bachoru a stavy kdy se dostává mléko do bachoru (při dysfunkci jícnového žlabu nebo refluxem).4,5 Popisovány jsou i případy chronické tympanie při poškození n. vagus během onemocnění faryngu nebo při těžkých chronických bronchopneumoniích. V průběhu těchto onemocnění může dojít k zánětu n. vagus nebo k jeho kompresi zvětšenými mízními uzlinami.4
Chronickou tympanii lze u telat řešit rumenostomií. Ta se provádí za účelem symptomatického odstranění chronické plynové distenze bachoru a má poskytnout zvířeti a terapeutovi dostatek času na vyřešení primární příčiny. Operace se provádí u starších telat na stojícím zvířeti v paravertebrálním znecitlivění nebo infiltračním znecitlivění (tzv. line blok) přístupem z levé hladové jámy. U malých telat, u kterých hrozí ulehnutí během operace, je doporučeno provádět zákrok v pravé boční poloze.4,6
obr. 1, 2 , 3
Rumenostomie se provádí v dorzální části levé hladové jámy (obr. 1), aby nedocházelo k úniku bachorové tekutiny při chůzi nebo při ulehnutí. Na dorzální ploše střední části levé hladové jámy se provede kruhová kožní incize (o stejném průměru jako je průměr kanyly, která se použije k rumenostomii) a incizí ohraničený kruh kůže se exstirpuje (obr. 2). Incize se prohloubí přes vnější a vnitřní šikmý sval břišní, příčný břišní sval a pobřišnici (obr. 3). Stěna bachoru se zachytí, vtáhne do rány a přišije se k podkoží jednotlivými uzlíčkovými stehy vstřebatelným vláknem (obr. 4 a 5). Po incizi stěny bachoru se její okraje přišijí jednotlivými uzlíčkovými stehy vstřebatelným vláknem ke kůži (obr. 6). Ke kanylaci se použije válec zhotovený z plastové 20 nebo 50 ml stříkačky (odříznutím její přední části s konusem), do kterého se vyvrtají po obvodu čtyři otvory ve stejné vzdálenosti od sebe. Tento válec se zavede do bachoru, přišije se ke kůži čtyřmi stehy nevstřebatelným silným vláknem a nechá se otevřený tak, aby mohl z bachoru unikat plyn (obr. 7 a 8). Po dobu deseti dní se provádí denní toaleta okolí rány.4,6,7
obr. 4, 5, 6, 7, 8
Po vyléčení primárního onemocnění, kdy se zdá, že se stav upravil, se nasadí na válec víčko a zajistí se lepící páskou. Pokud se do jednoho týdne neobjeví distenze bachoru, může se válec vytáhnout. Rumenostomie se většinou uzavře sekundárně, ale někdy se musí uzavřít chirurgicky. Provádí se po lokálním znecitlivění místa zákroku. Nejdříve se rumenostomie dočasně uzavře jednoduchým pokračovacím stehem. Pak se provede eliptická incize přibližně dva centimetry kolem píštěle, která se prohloubí do dutiny břišní. Do dutiny břišní se vstupuje nejdříve z dorzální strany, odkud chirurg prstem v rukavici palpuje rozsah adhezí. Podle těchto adhezí se pak přizpůsobí eliptický vstup do dutiny břišní. Píštěl, místo její sutury ke kůži a adherovaná část stěny bachoru se vytnou jako celek a bachor se uzavře dvojitým invertovaným stehem vstřebatelným vláknem. Břišní stěna se uzavře sešitím jednotlivých anatomických vrstev.4,6,7
Levostranná dislokace slezu (LDS)
U telat se vyskytuje zřídka a to ve stáří tří týdnů až čtyř měsíců. Za rozhodující etiologické faktory, které se podílejí na jejím vzniku, jsou považovány vysoký obsah škrobu v mléčné náhražce a slezové vředy (byly zjištěny u 39 % případů LDS).8
Symptomy jsou variabilnější než u dospělých. U postižených zvířat bývá pozorována částečná nebo úplná anorexie, menší množství vodnatých až kašovitých výkalů a abdominální distenze. Distendovaný slez obvykle vyplňuje levou hladovou jámu. Pozitivní pink (přítomnost kovových tónů při současné perkuzi a auskultaci břicha) není tak vysoký, a proto se někdy obtížně odlišuje distendovaný slez od distendovaného bachoru. Klinický projev bývá často zastřený příznaky pneumonie a průjmových onemocnění. I u telat je LDS doprovázena hypochloremickou metabolickou alkalózou.1,5,8
Pro řešení LDS u telat lze použít repozici slezu válením jen jako dočasnou metodu ošetření u sajících telat. Perkutánní fixace slezu je u telat velice riskantní a proto se nedoporučuje.8
Princip chirurgického ošetření spočívá (stejně jako u dospělého skotu) v laparotomii, dekompresi a repozici slezu a jeho následné fixaci. Chirurgické intervenci by měla předcházet intravenózní rehydratace fyziologickým nebo Ringerovým roztokem.8,9
Provádění chirurgického zákroku na stojícím zvířeti se nedoporučuje, protože telata mají tendenci si lehat. Operaci ve stoje tolerují jen starší telata. Při operacích na ležícím zvířeti je preferována boční poloha, protože představuje pro pacienta menší zátěž.8
Chirurgické ošetření je možné provést: u telete v levé boční poloze, přístupem z pravé hladové jámy s následnou omentopexí; u telete v levé boční poloze, pravým parakostálním přístupem s modifikovanou abomasopexí; u telete v pravé laterální poloze, přístupem z levé hladové jámy s následnou abomasopexí (tento přístup je doporučován v případech, kdy nelze odlišit LDS od distenze bachoru); u telete ve hřbetní poloze, pravým paramediánním přístupem s abomasopexí.7-9
Pravostranná dislokace slezu (PDS) a pravostranný volvulus slezu (PVS)
Etiologie PDS a PVS je stejná jako u LDS. U telat postižených PDS pozorujeme obdobné klinické příznaky jako u LDS. Zahrnují částečnou nebo úplnou anorexii, menší množství vodnatých až kašovitých výkalů a abdominální distenzi. Distendovaný slez obvykle vyplňuje pravou hladovou jámu. U telat postižených PVS bývají pozorovány tyto příznaky pouze zpočátku. Pak dochází k rychlé progresi onemocnění. Telata se stávají apatická, slabá a dehydratovaná. Rozhodujícím klinickým příznakem je pozitivní pink mezi 11. a 13. žebrem na spojnici lokte a kyčelního hrbolu.1,5,8
Terapie je možná chirurgicky, pravým parakostálním přístupem u telete ležícího v levé boční poloze. Princip chirurgického ošetření opět spočívá v laparotomii, dekompresi a repozici slezu a jeho následné fixaci abomasopexi. Fixace slezu omentopexí se u telat nedoporučuje, protože mají omentum poměrně volné a tento způsob fixace nemusí být dostačující.7-9
Luminální obstrukce slezu
K luminální obstrukci slezu dochází u telat častěji než u dospělého skotu. Nejčastější příčinou bývají trichobezoáry, které způsobí neprůchodnost slezu s jeho následnou distenzí. V literatuře byla také popsána dilatace slezu bez jeho dislokace u telat s nadměrným příjmem mléka při přechodu z mléčné výživy na rostlinnou. Významným faktorem při vzniku distenze slezu může být i infekce některými mikroorganismy (Clostridium Perfringens, Salmonela Typhimurium), které vyvolávají abomasitidu. Onemocnění se projevuje abdominální distenzí a tachykardií, po kterých rychle následují příznaky dehydratace a toxémie.8
Pokud je obstrukce slezu způsobená trichobezoáry nebo jiným materiálem, je možná chirurgická léčba. Ta spočívá v laparotomii, abomasotomii a odstranění materiálu způsobujícího obstrukci. Pro zákrok je vhodný pravý parakostální nebo pravý paramediánní přístup v levé boční poloze.8,9
Ulcerace slezu
Ulcerace slezu se objevují u telat starších čtyř až osm týdnů. Nejčastěji se objevují u 12ti týdenních telat ve výkrmu. Do vývoje vředů zasahuje několik mechanismů spojených s fokálním kruhovým poškozením sliznice (a s její hypoxií), deplecí mucinu a překyselením. Za nejvýznamnější etiologické faktory se považují nutriční deficit (deficit Cu), bakteriální a plísňová infekce, abrazivní působení hrubého krmiva nebo trichobezoárů, stres.8,9
Popsány byly čtyři různé syndromy: typ I – difuzní eroze, typ II - lokální krvácení, typ III - perforace s ohraničenou peritonitidou, typ IV - perforace s difuzní peritonitidou.1,8,9
Vředy bývají obvykle lokalizovány v pylorické nebo fundální oblasti slezu, méně často se vyvíjí v těle slezu a vzácně v duodenu. Vředy jsou často nalezeny na torus pylori a podél velkého zakřivení.9
Klinické studie ukazují, že nejčastějším typem vředů je difúzní eroze (typ I). U telat bývají difúzní eroze subklinické. Podezření na ně můžeme vyslovit u telat se sníženým příjmem krmiva a nízkými přírůstky. Telata postižená lokálním krvácením (typ II) bývají částečně anorektická, apatická a slabá. Někdy u nich pozorujeme kolikové bolesti, černé, dehtovité a páchnoucí výkaly a bledé sliznice.1,8
Perforující vředy (typ III a IV) mívají často rychlý fatální konec, ať už s terapií nebo bez ní. Fatální průběh bývá zejména u případů, kdy jsou vředy lokalizovány v té části stěny slezu, která není krytá oponou. Jsou popisovány případy náhlého úhynu telat bez předchozích příznaků. A dále případy, u kterých od doby, kdy telata normálně sála do ulehnutí s následným úhynem uplynulo 12 hodin. Případy s pomalejším průběhem se manifestují anorexií, slabostí, bledostí sliznic, hypotermií, kolikovými bolestmi a dehydratací. Při pokusu o hlubokou palpaci břicha bývá zjišťována napnutá stěna břišní. U některých telat bývají slyšet mručivé zvuky při exspiriu způsobené abdominální bolestivostí. Pokud se u takto postižených zvířat nezahájí okamžitá léčba, dochází obvykle do 48 hodin k úhynu v důsledku peritonitidy, toxémie a šoku.8
Jestliže je klinicky diagnostikována akutní perforace nebo těžká akutní hemorrhagie, je indikován okamžitý chirurgický zákrok, kterým se uzavře místo perforace nebo ošetří hemorrhagie. Zákrok se provádí u telat v levé boční poloze pravým paramediánním nebo pravým parakostálním řezem. Po zpřístupnění slezu se jeho část s vředem vytáhne vně operační rány a ta se utěsní sterilními rouškami. Pak se založí fixační stehy kraniálně a kaudálně od vředu. Následně je perforovaná část stěny slezu resekována, obsah slezu je vypuštěn (případně jsou odstraněny trichobezoáry) a slez je vypláchnut. Sutura místa resekce se provede dvojitým invertovaným stehem vstřebatelným materiálem. Pokud je vřed malý a ohraničený, je možno ho invertovat do lumina slezu a stěnu slezu nad ním prošít dvojitým invertovaným stehem.8,9
Závěr
Výše popsaná abdominální onemocnění, u nichž jsou indikovány uvedené chirurgické zákroky, se u telat vyskytují méně často, než například dilatace a dislokace slezu u dospělého skotu. V některých chovech však mohou být významnou příčinou ekonomických ztrát. Tato onemocnění jsou po dislokacích slezu jednou z nejčastějších indikací k chirurgickým zákrokům prováděným v břišní dutině skotu. Jde o zákroky, které jsou sice náročnější na provedení, ale je možno je provádět úspěšně i v terénních podmínkách. Náročnost těchto zákroků není tedy důvodem, proč by je neměl úspěšně zvládnout kterýkoli chirurg, který má zkušenosti v oblasti abdominální chirurgie u skotu.
Literatura:
1. Mulon, P., Desrochers, A. Surgical Abdomen of the Calf. In: Update in Soft Tissue surgery. Vet Clin North Am 2005;21(1):101–132.
2. Baxter, G. M. Hernias, Umbilicus. In: Fubini, S. L., Ducharme, N. G. Farm Animal Surgery; W. B. Saunders Company, 2002:477-484.
3. Weaver, A. D., Jean, G. S., Steiner, A. Umbilical Hernia and Abscess. In: Weaver, A. D., Jean, G. S., Steiner, A. Bovine Surgery and Lameness. Oxford, Blacwell Publishing Ltd., 2005:122-126.
4. Ducharme, N. G., Fubini, S. L. Ruminal Distension in Calves. In: Fubini, S. L., Ducharme, N. G. Farm Animal Surgery; W. B. Saunders Company, 2002:466-468.
5. Navarre, C. B., Belknap, E. B., Rowe, S. E. Differentiation of Gastrointestinal Diseases of Calves. In: Diagnosis of Diseases of the Digestive Tract. Vet Clin North Am 2000;16(1):37-58.
6. Ducharme, N. G. Surgery of the Bovine Forestomach Compartmens. In: Surgery of the Bovine Digestive Tract. Vet Clin North Am 1990;6(2):371–397.
7. Jean, G. S. Decision for surgery. In: Bristol D. G. Surgery of The Bovine Digestive Tract. Vet Clin North Am 1990;6(2):342–358.
8. Trent, A. M. Abomasal Disease. In: Fubini S. L., Ducharme N. G. Farm Animal Surgery; W. B. Saunders Company, 2002:461-466.
9. Trent, A. M. Surgery of the Bovine Abomasum. In: Bristol, D. G. Surgery of the Bovine Digestive Tract. Vet Clin North Am 1990;6(2):399-443.
Adresa autora:
MVDr. Jan Šterc, Ph.D.
Soukromý veterinární lékař
Křídlovická 16
603 00 BRNO
stercj@cervus.cz
