Aspirace nebo core biopsie kostní dřeně jsou bezpečné, spolehlivé a účinné techniky využitelné při diagnostice mnoha významných klinických problémů. Mnoho veterinárních lékařů se těchto zákroků obává, protože mají pocit, že jsou technicky náročné.
Primární indikací pro vyšetření kostní dřeně jsou perzistentní abnormality počtu krevních elementů. Mezi běžné odchylky patří neutropenie, slabě regenerativní a neregenerativní anémie, trombocytopenie, trombocytóza, cirkulující blasty nebo zralé buňky s atypickou morfologií. Kostní dřeň by měla být vyšetřena i u pacientů s podezření na dysfunkci kostní dřeně nebo maligní onemocnění kostní dřeně, u pacientů s hyperkalcemií bez zjevné příčiny, s hyperglobulinemií s monoklonální nebo polyklonální gamopatií, na zvážení je vyšetření kostní dřeně u pacientů s některými infekčními chorobami (např. virus leukemie koček, různé systémové mykózy, leishmanióza). Při hodnocení kostní dřeně se doporučuje současně provést i hematologické vyšetření včetně vyšetření krevního nátěru.
Existuje několik situací, kdy by se vyšetření kostní dřeně nemělo provádět. Obezřetnost je nutná v případech, kdy je v místě odběru přítomný zánětlivý nebo neoplastický proces. Primární koagulopatie (např. trombocytopenie nebo trombocytopatie) nejsou kontraindikací pro aspiraci nebo core biopsii kostní dřeně. Sekundární koagulopatie by měly být ideálně vyřešeny ještě před odběrem vzorku kostní dřeně.
K dispozici jsou jednorázové nebo znovu použitelné jehly. U koček se pro aspiraci kostní dřeně používají jehly typu Illinois, Osgood nebo Rosenthalova jehla. S ohledem na plánované místo odběru se u koček používají velikosti 13-19 G.Pro core biopsii se používají Jamshidiho bioptické jehly.
Zamýšlené místi pro odběr je nutné oholit a asepticky ošetřit. Aspirace kostní dřeně je obvykle pacientům nepříjemná kvůli neporušené endosteální inervace. Celková nebo lokální anestezie samostatně není obvykle dostatečná. Doporučuje se multimodální analgezie. Lokální anestezie pomocí 1-2% lidokainu poskytuje dočasnou analgezii kůže, podkožních tkání a periostu. Někteří pacienti vyžadují celkovou anestezii, u většiny postačí hluboká sedace. Analgezie se doporučuje po dobu 48-72 hodin po zákroku.
Odběrová stříkačka by měla být naplněna základním roztokem (5-10% roztok EDTA). Ten lez připravit aplikací 0,5 ml sterilního fyziologického roztoku do 7ml zkumavky s EDTA (Vacutainer, purpurové víčko). Tento roztok se pak nasaje do sterilní injekční stříkačky o objemu 12 ml, stříkačka by měla obsahovat 0,05-0,2 ml základního roztoku.
Velmi aktivní hematopoeza probíhá v plochých kostech (žebra a kosti lebeční). Bohužel odběr kostní dřeně z těchto míst není zásadní. U koček se tak odebírají vzorky kostní dřeně z velkého hrbolku proximálního humeru, hřebene kyčelní kosti nebo z fossa trochanterica femuru. V některých případech může být vzorek odebírán ze sterna nebo kostochondrálního spojení.
Při aspiraci se podtlakem získává vzorek kostní dřeně, jehož objem by neměl přesáhnout 0,4-0,5 ml. Následně se připravují nátěry, autor doporučuje přípravu alespoň osmi nátěrů. Při core biopsii se jako vhodné vzorky hodnotí ty, které mají minimální délku 0,5 cm. Pokud vzorek není dostatečný, lze z něj připravit alespoň cytologický preparát. Vzorky kostní dřeně by měly být umístěny do 10% formalínu. Normální kostní dřeň je červená, erytroidní hyperplazie může vést k tmavě červené barvě, bílá barva se může objevit v případě myeloidní nebo lymfoidní leukemie. Hypoplastická kostní dřeň je typicky růžová nebo bílá.
Cytologické vyšetření kostní dřeně poskytuje informace o morfologických detailech buněk, histopatologické vyšetření pak může zhodnotit stromální změny včetně myelofibrózy, zánětlivých nebo neoplastických změn. Ideálně by měl být z jednoho místa získán vzorek na histopatologii a z druhého vzorek na cytologické vyšetření. Pokud se odebírá pouze z jednoho místa, core biopsie by měla být provedena až po aspiraci, aby se zabránilo hemodiluci aspirátu. Core biopsii není možné získat ze sterna nebo kostochondrálních spojů.
Komplikace se v souvislosti s odběrem kostní dřeně u koček objevují zřídka. V některých případech se může v místě odběru objevit mírný až střední erytém a/nebo hematom. Výrazné krvácení se obvykle nedostavuje a to ani u koček s výraznou trombocytopenií. Možnou, ale ne příliš častou komplikací je zánět a infekce, případně osteomylitis v místě odběru. Při odběru z femuru může dojít k dočasné paréze sedacího nervu. Při odběru ze sterna nebo kostochondrálních spojů může hrozit riziko pneumothoraxu. Existuje velmi malé riziko fraktury kostí, ale to připadá v úvahu tehdy, jsou-li použity nevhodné nástroje nebo je-li narušena integrita kostí patologickým procesem.
BYERS, C.G. Diagnostic bone marrow sampling in cats. Currently accepted best practices. J Feline Med Surg 2017;19:759-767.
Z anglického originálu přeložila MVDr. Simona Kovaříková, Ph.D.
