P. TRNKOVÁ1, Š. KRISOVÁ2
1Veterinární klinika Brno - Lesná
2Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2002;52:506-508
SOUHRN
Trnková P., Krisová Š. Využití tkáňového aktivátoru plazminogenu (TPA) ve veterinární oftalmologii. Veterinářství 2002;52:506-508.
Článek pojednává o vlastnostech a dostupnosti rekombinantního tkáňového aktivátoru plazminogenu (TPA) a o možnostech jeho použití ve veterinární oftalmologii. Jednotlivé indikace dokumentuje na klinických případech. Jako zcela zásadní se jeví použití TPA u akutního glaukomu, který se tím dá trvale vyřešit.
SUMMARY
Trnková P., Krisová Š The use of a recombinant tissue-type plasminogen activator in veterinary ophtalmology. Veterinářství 2002;52:506-508.
The article deals with the basic properties and practical availability of a recombinant tissue-type plasminogen activator (r-tPA) for veterinary practice, as well as its usefulness in veterinary ophtalmology. Some of case demonstrations suggest that the most benefficial would be the use of r-tPA in treatment of an acute glaucoma.
Zkratka TPA se používá pro rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu. Jedná se o enzym, serinovou proteázu, vyskytující se fyziologicky v organismu. Specificky se váže na fibrin v trombu, na jehož povrchu aktivuje plazminogen řádově 100x více než v cirkulaci. Lokální fibrinolytický účinek (na trombu) přetrvává několik hodin. Dochází k aktivaci plazminogenu na plazmin s následnou degradací fibrinu a výslednou trombolýzou.
Veterinární oftalmologové začali používat aktivátor plazminogenu (TPA) na základě bohatých zkušeností humánních lékařů. Ti ovšem používali a používají fibrinolytika působící na plazminogen ve zcela jiných indikacích než veterinární lékaři. Fibrinolytika působící na plazminogen jsou v humánní medicíně indikována u akutního infarktu myokardu, hluboké žilní trombózy, masivní plicní embolie, arteriální trombózy a embolie, případně při trombóze centrální retinální vény. U lidí se tkáňový rekombinantní aktivátor plazminogenu vždy podává nitrožilně v poměrně vysokých dávkách. Vzhledem k ceně těchto preparátů se jedná o finančně velmi náročnou terapii.
U veterinárních očních pacientů účinkuje aktivátor plazminogenu velmi dobře při lokální aplikaci. Díky tomu je terapie pro majitele cenově únosná a navíc se vyhneme i nežádoucím účinkům, se kterými se setkávají humánní lékaři při aplikaci nitrožilní. Nežádoucí účinky jsou u lidí poměrně časté a projevují se jako krvácení, febrilní, alergická a anafylaktická reakce, arytmie nebo hypotenze.
TPA lze ve veterinární oftalmologii použít vždy, když je třeba odbourat fibrin z přední nebo zadní oční komory. Jako účinná a jistá metoda je prokázána aplikace 25 mikrogramů tkáňového aktivátoru plazminogenu do přední oční komory.1,2 V této dávce je TPA schopen rozpustit i velké množství fibrinu během několika hodin. Nejlepších výsledků se dosahuje, pokud je aplikace provedena do tří dnů po vytvoření fibrinu, ale odbourání fibrinu bylo dosaženo i při aplikaci až 3 měsíce po zjištění fibrinu v přední oční komoře. Ve světě je tento preparát používán již řadu let a veterinární oftalmologové mají stále k dispozici připravené jednotlivé dávky TPA. Vzhledem k tomu, že na farmaceutickém trhu jsou pouze přípravky určené pro nitrožilní použití v humánní medicíně (jedná se o preparáty velmi koncentrované a pochopitelně i velmi drahé), je nutné preparát rozředit a jednotlivé sterilní dávky zmrazit. Takto připravené jednotlivé dávky lze skladovat při teplotě –15 °C i několik měsíců.
Aplikace se provádí přímo do přední oční komory, a je tedy vždy nutná celková krátkodobá anestezie. Vpich tenkou jehlou vedeme těsně před limbem a snažíme se preparát aplikovat co nejblíže k vytvořenému fibrinu. Je samozřejmé, že před samotnou aplikací odsajeme stejné objemové množství komorového moku, jedná se zpravidla o 1 ml, abychom nezvýšili nitrooční tlak.
Při experimentální aplikaci u psů bylo zjištěno, že ani 50 mikrogramů TPA nevedlo k výskytu nežádoucích vedlejších účinků.2,3 Byl sledován především stav endotelu rohovky, protože ten dokáže velmi citlivě reagovat na jakékoliv negativní vlivy a při sebemenším poškození endotelu rohovky vzniká edém rohovky. Při správné aplikaci TPA k ničemu podobnému nedochází. Ovšem je-li aplikována tato dávka do sklivce, dochází k poškození buněk sítnice.
Kdy tedy konkrétně lze použít preparát TPA ?
TPA je schopen během několika hodin odbourat i velké množství fibrinu, aplikujeme ho tedy vždy, když došlo k vytvoření fibrinu v přední či zadní oční komoře. Fibrin nacházíme v oku při zánětech, které postihují uveální trakt. Jedná se tedy o velmi častá oční onemocnění, zejména u psů a u koní.
S přítomností fibrinu se setkáváme při všech nitroočních operacích, a to především u psů. Oko psa je totiž specifické tím, že reaguje na manipulaci v přední či zadní oční komoře velmi masivní tvorbou fibrinu. U ostatních druhů zvířat, stejně jako u člověka, dochází k tvorbě fibrinu v podstatně menší míře. Tvorba fibrinu je nejčastější komplikací, se kterou se setkáváme při operacích katarakt metodou extrakapsulární extrakce čočky (ECE) s expresí jádra. Stejně tak se s tvorbou fibrinu setkáváme při intrakapsulární extrakci luxovaných čoček.2,3 V obou těchto případech je totiž nutné otevřít přední oční komoru rozsáhlým rohovkovým řezem, čímž dochází náhle k podstatnému snížení nitroočního tlaku a navíc samotná operace na otevřeném oku trvá řádově minuty. A to jsou všechno příčiny tvorby fibrinu. Přestože se operatér snaží před uzavřením oka vypláchnout co největší množství fibrinu, vždy fibrin v oku postoperačně nacházíme. Jen jeho množství se liší, existují značné rozdíly mezi jednotlivými pacienty. Aby byla tvorba fibrinu co nejvíce potlačena a zároveň aby se již vytvořený fibrin co nejrychleji odstranil, aplikují se všem pacientům předoperačně systemicky a postoperačně systemicky i topicky kortikoidy. U některých pacientů dojde k odbourání fibrinu poměrně rychle, a proto není třeba přistupovat k aplikaci TPA. Ovšem u některých pacientů je množství fibrinu tak rozsáhlé, že kortikoidy nejsou schopné tento problém vyřešit. Fibrin může pokrýt zadní pouzdro čočky, které při metodě ECE v oku ponecháváme, a může tak způsobit tzv. sekundární kataraktu. Někdy může fibrin uzavřít zornici a znemožnit tak vidění pacienta, tento stav může vést dokonce až ke vzniku glaukomu. V těchto případech bývá aplikace TPA velmi úspěšná. Ovšem bylo by chybou se domnívat, že preparát TPA vyřeší všechny komplikace související s operacemi čoček. Úspěchů s extrakapsulárními extrakcemi čoček lze dosáhnout pouze tehdy, jsou-li operace prováděny naprosto precizní operační technikou a navíc rychle.
Další velmi početnou skupinou pacientů, kde se dá s úspěchem preparát TPA použít, jsou pacienti s akutním glaukomem.2,3 Jedná se nejčastěji o psy, kteří prodělali akutní uveitidu rozličné etiologie, kdy masivní exsudace způsobila sekluzi pupily a uzavření iridokorneálního úhlu. Aplikace TPA je v těchto případech jedinou možností, jak tento velmi závažný stav vyřešit. Po rozpuštění fibrinu dojde k obnovení zcela normální cirkulace očního moku a nitrooční tlak se dostává okamžitě do fyziologických hodnot. Jinak jsou tito pacienti odsouzeni ke vzniku chronického glaukomu, který je jen těžce řešitelný a může vést dokonce až ke ztrátě oka.
Další významnou indikací k použití TPA je periodická uveitida u koní (ERU).4,5 Jedná se o zánětlivé onemocnění uveálního traktu, které se vyznačuje častými recidivami. Přes usilovnou snahu mnoha odborných týmů se doposud nepodařilo jednoznačně objasnit etiologii tohoto onemocnění, a proto nelze účinně působit proti vzniku onemocnění ani proti častým recidivám. Zbývá tedy pouze symptomatická léčba, která spočívá především v dlouhodobé aplikaci protizánětlivých preparátů. A protože u koní je často velkým problémem zajištění správné lokální aplikace očních preparátů a navíc cena indikovaných léků je poměrně vysoká, může se zde uplatnit velmi dobře preparát TPA. Při akutních záchvatech tzv. měsíční slepoty se prakticky vždy setkáváme s rozsáhlým exsudátem v přední i zadní oční komoře. Navíc zornice je často v mióze a na aplikaci mydriatik reaguje jen velmi málo nebo vůbec. Velmi akutně tak hrozí vznik zadních synechií a rozvoj sekundární katarakty. Pokud se rozhodneme k aplikaci preparátu TPA, jsme schopni vyčistit přední i zadní oční komoru během několika hodin a navíc můžeme využít celkovou anestezii k aplikaci naředěného roztoku adrenalinu přímo na plochu duhovky, čímž zajistíme ihned navození mydriázy. Před postavením koně aplikujeme subkonjunktiválně kortikoidy v kombinaci s antibiotiky a adrenalinem a atropinem, čímž můžeme docílit velmi dobrého výsledného efektu.
Klinické případy
1. Akita inu, pes, 3 roky, 45 kg. Pes přišel na kliniku s příznaky akutní bilaterální panuveitidy v důsledku Vogt-Koyanagi-Haradova syndromu (= uveodermatologický syndrom). Přes intenzivní celkovou i lokální terapii došlo k rozvoji akutního glaukomu u pravého oka, exsudát způsobil totální sekluzi pupily a nitrooční tlak (NOT) dosáhl hodnoty 55 mm rtuťového sloupce.
Stav levého oka se po zahájení terapie uveodermálního syndromu zcela upravil. Bylo tedy nutné rychle řešit stále se zvyšující nitrooční tlak na pravém oku. Vzhledem k tomu, že jednoznačnou příčinou glaukomu zde byl akutně vzniklý exsudát, který znemožnil normální cirkulaci nitroočního moku, byla indikována aplikace TPA. Již druhý den po aplikaci TPA bylo zjištěno rozpuštění exsudátu a nitrooční mok zcela normálně cirkuloval, NOT měl hodnotu 17 mm rtuťového sloupce. Kongesce cév ustoupila, pouze pět dní přetrvávala mírná hyperemie spojivky. Pes je dlouhodobě sledován a NOT se stále drží ve fyziologických hodnotách.
2. Malý knírač, pes, 3 roky, 7 kg. Pes přišel na kliniku s akutní keratokonjuktivitidou a uveitidou infekční etiologie, iris byla edematózně prosáklá a byla ve střední mióze. Navíc byly patrné zadní synechie a parciální katarakta, fibrin prakticky zcela vyplňoval zadní oční komoru a částečně se nacházel i v přední oční komoře. Po zahájení terapie došlo do dvou dnů k výraznému zlepšení, ale po 14 dnech, přestože byl pacient stále medikován, nově vzniklý fibrin zcela uzavřel zornici a nastoupil akutní glaukom, nitrooční tlak (NOT) dosáhl hodnoty 50 mm rtuťového sloupce. Po aplikaci TPA došlo ke vstřebání fibrinu a NOT se ustálil na hodnotě 16 mm rtuťového sloupce. Celkový stav pacienta se ihned výrazně zlepšil a ustoupily i všechny ostatní příznaky akutního glaukomu. Samozřejmě jsme pokračovali v terapii uveitidy, momentálně je stav oka dobrý, bez nutnosti další terapie.
3. Kůň, A1/1, 8 let. Pacient byl hospitalizován na Klinice chorob koní FVL VFU Brno z důvodu akutního záchvatu měsíční slepoty. Přes intenzivní konzervativní terapii se nepodařilo stav zvládnout, zornice byla trvale v totální mióze a v přední a, jak se posléze ukázalo, především v zadní oční komoře se vyskytovalo značné množství fibrinu. Ošetření bylo provedeno v krátkodobé intravenózní anestezii. Po intenzivním masivním výplachu oka fyziologickým roztokem a roztokem Betadine a po lokálním znecitlivění oka Novesinem jsme přistoupili k odsátí zánětlivě změněného komorového moku a aplikaci stejného objemového množství (3 ml) adrenalinu s Ringerovým roztokem v poměru 1 : 1. Po roztažení zornice (2 minuty) jsme opět odsáli potřebné množství komorového moku (1,5 ml) a aplikovali TPA co nejblíže k viditelnému exsudátu. K odbourání fibrinu došlo do druhého dne.
Literatura:
1. Gelatt N. K. Veterinary Ophthalmology. Baltimore; Lippincott Williams &Wilkins, 1999:345-348.
2. Martin, Charles L. Augenkrankheiten bei Hund und Katze (Pferd, Wiederkäuer). Hannover, Verlag M.-H. Schaper, 1995:48-49, 65-66, 233-262.
3. Walde I, Schäffer E, Köstlin F. Atlas der Augenerkrankungen bei Hund und Katze. Stuttgart, Schattauer, 1997:133-169.
4. Barnett K. C., Crispin S. M., Lavach J. D., Matthews A. G. Augenkrankheiten beim Pferd. Hannover, Schlüterche, 1998:166-171.
5. Spiess B. M. Rezidivierende Uveitis beim Pferd. IV. Internationaler Kongress über Kleintier- und Pferdekrankheiten, Wien, 1-4. Juni 2000, 99-108.
6. Schebitz H., Brass W. Operationen an Hund und Katze. Berlin und Hamburg, Verlag Paul Parey, 1985:99-100.
Adresa autora:
MVDr. Pavla Trnková
Veterinární klinika
Fillova 14
638 00 Brno
