MVDr. Pavel Hron, RNDr. Jaroslav Štraus
Kryos ( ř.) – mráz,chlad
Kryalizace – mrazení
Kryoterapie, kryochirurgie – léčba za použití mrazu
Kryosonda, kryoda – vlastní aplikátor chladu
Princip
Při prudkém ochlazení tkáně na teplotu nižší než –25 C s jejím následným pomalým rozmrazováním spolehlivě docílíme její nekrotizace. V procesu nekrotizace se přitom uplatňuje několik faktorů synergicky působících na buňku :
intracelulární krystaly, které prudkým zmrazením vzniknou, navozují ireverzibilní léze a změny koncentrace elektrolytů. Ty pak způsobují deneturaci fosfolipidů buněčné membrány
tepelný šok
tvorba extracelulárních krystalů vede k buněčné dehydrataci osmozou přes buněčnou membránu, která způsobí zvýšení koncentrace nitrobuněčných elektrolytů na toxické hodnoty
mechanické poškození buněčné membrány
změny na vaskulárním systému, které vedou k tzv. kryotromboze kapilár :
nízké teploty způsobují alteraci vasomotoriky
intersticiální edém podporuje zpomalení oběhu a zvýšení permeability cév
změny na endotelu cév způsobují destruikci krevních elementů a umožňují fixaci trombu na stěně cévy
Ke vzniku kryotrombozy dochází v době od několika do 48 hodin po aplikaci chladu na tkáň.
Charakteristické znaky kryoterapie
spolehlivá nekrotizace měkkých tkání
trombotizace kapilár
reverzibilní anesteze periferních nervů
větší cévy zůstávají nepoškozeny , po rozmrazení se v nich plně obnovuje krevní oběh bez negativních následků
minerální základ kostí zůstává zachován beze změn
Průběh léčby
je možno schématicky rozdělit do několika etap :
Po vlastním zmrazení a následném rozmrazení dochází k tvorbě a odlučování nekroz. Nekrotizace kryalizované tkáně trvá obvykle 48 hodin. Po této době se nekrotické masy začínají oddělovat a jsou z organismu eliminovány.Stadium odlučování nekroz obvykle trvá zhruba jeden týden a pak je vystřídáno stadiem granulací, kdy se kryalizací vytvořená léze vyplňuje granulační tkání. Stadium granulace může trvat až tři týdny, případně i déle v závislosti na velikosti defektu.Celý proces uzavírá stádium epitelizace, které plynule navazuje na předchozí etapu.Léčbu je možno urychlit zejména ve stadiu odlučování nekroz pomopcí enzymoterapie. Granulace je možno podpořit masážemi hojící se tkáně např. proudem tekoucí vlažné vody. Z tohoto důvodu v tomto stádiu zvířatům nezabraňujeme ani lízání hojícího se defektu.
Výhody kryoterapie ve srovnání s jinými metodami
možnost použití i na kritických místech, kde by použití běžného postupu představovalo příliš vysoké riziko
příznivá reakce imunitního systému
metoda jetéměř nebolestivá, je tedy možno ji použít i bez celkové anesteze, pouze v lokálním znecitlivění mrazené tkáně nebo případně s použitím trankvilizace zvířete
minimální rizika pooperačního krvácení a komplikací
v případě potřeby možnost opakování procedury
možnost kombinace s jinými metodami léčby
po cikatrizaci je dosahováno velmi dobrého kosmetického efektu
bez nežádoucích vedlejších účinků
Indikace
Prvním oborem, do kterého kryalizace pronilka byla gynekologie, kde se úspěšně používá pro destrukci prekancerozních a kancerozních změn na krčku děložním, zejména v jejich časné léčbě.Odtud ji převzali dermatologové pro odstraňování drobných kožních novotvarů nebo plošných ekzémů. V tomto případě se používá sprejové aplikace. v humánní medicině je vhodná v proktologii pro destrukci hemeroidů, ve vetrinární medicině pro destrukci periproktálních tumorů u psů, které často bývalí neohraničené, penetrují do hloubky a klasickou cestou prakticky neodstranitelné. V onkologii je možno kryalizace použít samostatně u menších nádorů nebo v kombinaci s klasickými metodami excize. V orofaciální chirurgii se kryalizace uplatnív léčbě prakticky všech novotvarů v dutině ústní včetně epulis, která má jinak tendenci k častým recidivám. V oftalmologii je vynikající metodou pro odstraňování novotvarů očních víček a při léčběterminálního stadia glaukomu kryodestrukcí řasnatého tělesa. Velmi specifickým použitím kryalizace je kryoextrakce čočky při operaci katarakty.
Kontraindikace
Veškeré kontraindikace kryoterapie považujeme pouze za relativní. Obecně se má za to, že účinnější a bezpečnější použití je v případech benigních nebo méně aktivních maligních nádorů. Avšak vysoká mitotická aktivita není v žádněm případě absolutní kontraindikací. Melanomy jsou běžně považovány za nevhodné pro kryalizaci, ale zejména v poslední době přitom přibývá autorů, kteří popisují jejich úspěšnou léčbu touto metodou.Zvláštní opatrnosti je zapotřebí při mrazení terminálních částí končetin, kde zmrazení může navodit cirkulární edém a vážnou poruchu cirkulace s následnou nekrozou celé distální části končetiny.
Materiál
Z chladicích médií se v současné době používá především kapalného dusíku, který má nejvhodnější vlastnosti pro kryoterapii a s nímž je možno dosáhnout nejnižších teplot.Dusík je nutno převážet a skladovat v Dewarově nádobě, ve které vydrží několik dnů.
Přístroje, které pracují s kapalným dusíkem, tzv. kryokautery jsou na našem trhu běžně ke koupi. Právě zejména kryokautery cěské výroby zaujímají jedno z předních míst ve světě. Přístroje nové generace jsou řízeny mikroprocesory, jsou autonomní, tzv. že nejsou připojeny na bombu s dusíkem, je možno u nich aktivně řídit rychlost ohřevu. Jejich kryosondy, kterými se provádí vlastní mrazení mají vyměnitelné koncovky, které je možno volit podle tvaru a povahy krystalizované léze. Pro plošné léze a menší tumory jsou vhodné tzv. pasivní koncovky, které pouze přikládáme na mrazenou plochu. Obvykle jsou vyrobeny z hliníku. Pro zajištění dokonalejšího kontaktu s tkání je před kryalizací potíráme intaktním gelem. U tumorů větších rozměrů je vhodnépoužít tzv. aktivních koncovek, které jsou vybaveny drobnými kanálky, vedoucími dusík až k mrazící ploše. Mrazící plocha těchto koncovek může být vybavena hroty, kterými penetrujeme přímo do nitra tumoru, čímž je dosahováno podstatně nižších teplot nejen na povrchu, ale i uvnitř nádoru.Aktivní koncovky jsou vyrobeny z mědi a jejich povrch je pozlacen.
Kryoterapie stále více proniká do mnoha medicinských oborů a rozšiřuje možnosti léčby a zvyšuje její úspěšnost i v případech jinak téměř nebo vůbec neléčitelných. Je metodou poměrně levnou, snadno dostupnou a nenáročnou jak pro ošetřující personál, tak pro pacienta.
