Kožné poranenia sú rôznorodé, preto aj prístup k ich ošetreniu musí byť individuálny. Nie vždy je rozhodovanie o primeranom postupe jednoduché. V tomto prípade pomôžu solídne základné vedomosti.
Základy ošetrovania rán relevantné pre prax sprostredkúva viedenský chirurg prof. Gilles Dupré: „Hojenie rany začína zápalom, ktorý normálne trvá až päť dní. Ak je čistenie rany zápalovými bunkami ukončené, vycestujú fibroblasty tvoriace kolagén a začína sa tvorba granulačného tkaniva.“ Zdravé granulačné tkanivo je bohaté na kapiláry a preto je červené, rastie rýchlosťou 0,4 až 1 mm za deň, píše americká chirurgička Theresa Fossum. Pokiaľ je granulačné tkanivo belavé, poukazuje to na nedostatočné prekrvenie a vysoký podiel spojivového tkaniva – príznak narušeného hojenia.
Pri zašitých a dobre adaptovaných ranách začína proces uzatvorenia rany a epitelizácie už po 24 až 48 hodinách.
Zhodnotenie rany
„Popáleniny, hryzné rany a pomliaždeniny sú obzvlášť kritické, ich nekoršie následky sú ťažko odhadnuteľné“, objasňuje prof. Dupré. Popritom je dôležitý stupeň kontaminácie a čas vzniku poranenia: v prvých šiestich hodinách - „zlatej perióde“ – je rana zásadne považovaná za čistú. Staršie rany sa považujú za infikované.
Okrem toho si treba utvoriť presnú predstavu o rozsahu, hĺbke a lokalizácie poranenia. Podľa možností sa treba vyhnúť sondáži kvôli možnosti zavlečenia infekcie do hĺbky. Najväčším problémom pri hojení je nedostatočné prekrvenie poranenej oblasti – pri ťažko traumatizovaných ranových okrajoch, veľkej pohyblivosti v oblasti zranenia, dutinách s hromadením tekutiny a pri zničení podkožia s cievami treba rátať s komplikáciami.
Čistenie rany
Najprv sa vyčistí okolie rany tým, že sa ostrihá srsť a koža sa vydezinfikuje. Silne znečistené rany sa nakoniec vypláchnu veľkým množstvom tekutiny pod vysokým tlakom. Prof. Dupré na to odporúča pitnú vodu : „Stúdie ukázali, že použitie pitnej vody nie je o nič horšie než sterilný fyziologický roztok – lepšie je použiť veľké množstvo vody, než málo fyziologického roztoku.“ Antiseptiká ako chlórhexidín alebo jód by sa mali používať len zriedené a v nutných prípadoch, pretože pôsobia cytotoxicky a môžu narušiť hojenie.
Po vypláchnutí sa rana musí vyčistiť od nekrotického tkaniva, cudzích telies a baktérií. Cieľom tohoto debridgementu je zaistenie čistých ranových okrajov a spodiny aby sa rana mohla bez komplikácií uzatvoriť. Rozhodujúcim pre hojenie je zachovanie podkožia, obzvlášť u mačiek. „Mačky majú pevnú fasciu medzi kožou a svalstvom. Pokiaľ je podkožie zničené, je bezpodmienečne nutné túto fasciu fenestrovať aby sa umožnilo cievam prerastať zo svalstva do ranovej oblasti.“ Kontaminované tukové tkanivo by sa malo veľkoryso odstrániť, pretože je slabo prekrvené a predstavuje útočisko pre baktérie.
Pokiaľ hrozí pri chirurgickom debridgemente veľká strata tkaniva alebo je riziko narkózy príliš vysoké, prichádza alternatívne do úvahy konzervatívny prístup. V týchto prípadoch sa najprv rana ošetruje otvorená aby sa neskôr zašila alebo nechala hojiť sekundárne. Je lepšie udržiavať prostredie rany vlhké, v ktorom môžu endogénne enzýmy odbúravať nekrotické tkanivo. Masti s obsahom enzýmov tieto procesy podporujú. Pri chronických, rozsiahlych nekrózach sa dá zauvažovať o nasadení lariev – odstránia až 75 mg nekrotického tkaniva za deň.
„Pokiaľ váhame, či je vhodné zašitie rany, je lepšie ranu ponechať otvorenú“, radí prof. Theresa Fossum. Okamžité zašitie rany prichádza do úvahy len v prípade čerstvých, čistých rán. Pri ranách starších než 6 hodín, takisto ako mierne kontaminovaných alebo traumatizovaných, expertka odporúča „oneskorené primárne“ uzatváranie rán. Pri tomto sa rana síce ešte pred vytvorením granulačného tkaniva zašije, ale najprv sa po 1 až 3 dni ošetruje otvorená. Tento spôsob umožňuje opakovaný dôkladný debridgement pred zašitím rany.
Zašívať sa nesmí rany, kde existuje rozsiahle poškodenie tkaniva s otáznym krvným zásobovaním. To isté platí pre silno znečistené alebo infikované rany. Tieto prípady ošetrujeme otvorené dovtedy, kým rana nie je čistá a nevytvára sa granulačné tkanivo. Až potom sa môže eventuálne zašiť, alebo nechať hojiť per secundam.
Šetrné šitie
Pri šití rán treba používať minimálne množstvo šicieho materiálu, pretože pôsobí ako cudzie teleso a môže narušiť hojenie. Snažiť sa treba o šitie s minimálnym pnutím a tak aby nezanechávalo dutiny. Pri ranách s veľkými dutinami plniacimi sa tekutinou má zmysel na niekoľko dní založiť drenáž.
Ideálne krytie rany
„Používanie priľnavého krytia má veľa negatív: výmena obväzu je bolestivá, výmenou spôsobený debridgement neselektívny, okrem toho tu vzniká suché prostredie, ktoré je pre samočistenie a hojenie rany nepriaznivé. Trend smeruje k používaniu materiálu, ktorý sa na ranu nelepí a ktorý udržiava povrch rany vlhký a tým podporuje autolytický debridgement a epitelizáciu“, objasňuje prof. Dupré. Ideálne krytie by malo absorbovať tvoriaci sa exudát a toxické substancie, držať ranu v teple a chrániť pred infekciami.
Polyuretánová pena silno absorbuje. Je obzvlášť vhodná na ošetrovanie rán s masívnou až strednou exudáciou.
Hydrokoloidy pohlcujú exsudát a bobtnajú do gélovitej konzistencie. Na rane sa ponechávajú niekoľko dní a preto nie sú vhodné na rany infikované a na rany s masívnou exudáciou. Pozor! Hydrokoloidy môžu podporiť neprimeranú granuláciu.
Hydrogély absorbujú málo, ale ranu udržiavajú v optimálnej vlhkosti. Používajú sa na suché rany, odreniny a nekrózy.
Algináty formujú v interakcii s ranovým sekrétom nepriľnavý gél. Hodia sa na ošetrovanie rán so stredným stupňom exudácie vo fáze zápalu.
Aktívne uhlie, striebro, med pôsobia antibakteriálne a preto sú vhodné na kontaminované a infikované rany. Krytie s obsahom striebra je nepostrádateľné pri popáleninách. Ošetrenie medom kladie prof. Dupré svojim poslucháčom obzvlášť na srdce.
Zdravá koža v okolí rany musí zostať suchá a chránená voči účinkom vlhkosti napríklad použitím mastí. Okrem toho musí byť obväz priedušný aby sa minimalizovalo riziko macerácie v okolí rany.
Nastarowitz-Bien, Ch. Basics der Wundversorgung. Vetimpulse 2016;25(13):4,14:6.
Z německého originálu přeložila: MVDr. Zdenka Mašková
