L. H. TELLO
College of Veterinary Medicine, University of Chile
Veterinářství 2006;56:412-416.
SOUHRN
Cílem práce je péče o urgentního pacienta spočívající ve stabilizaci, podávání tekutin, kyslíku a analgetik a léčení šoku. Hlavním pravidlem urgentní medicíny je léčit nejprve příznaky, které ohrožují život pacienta. Nezbytný je monitoring srdeční a respirační funkce, krevního tlaku, hodnoty hematokritu, celkové bílkoviny a krevních plynů. U kritických pacientů je nutné kontrolovat celkový krevní obraz, biochemické a koagulační parametry jako prevence diseminované intravaskulární koagulace (DIC), syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS), akutního plicního poranění (ALI) a syndromu akutního selhání plic (ARDS).
SUMMARY
The aim of this work is a care for urgent patient that consists in stabilisation, administration of fluid, oxygen and analgetics including shock treatment. The main rule of urgent medicine is to treat signs that jeopardize a patient life firstly. Monitoring of both heart and respiratory function is necessary including blood pressure, concentration of PCV and albumine as well as blood gasses. Whole blood count, biochemic and coagulation paramethers must be controlled in critical patients that cause preventively against disseminated intravascular coagulation (DIC), systemic inflammatory response syndrome (SIRS), acute lung injury (ALI) and acute respiratory distress syndrome (ARDS).
Úvod
Akutní případ (emergency) představuje v medicíně náhlý vznik neočekávaných a obecně nechtěných událostí. Na druhé straně slovo urgentní pochází ze slova urge (nutnost), které znamená, že je potřeba něco udělat. Z těchto definicí můžeme vyvodit závěr, že ne všechny naléhavé případy jsou urgentní a ne všechny urgentní případy jsou naléhavé. Na základě těchto znalostí je potřeba stanovit kritéria pro zvládnutí urgentních situací, které se vyvinou v život ohrožující stav (vzniknou nepředvídaně). Tyto situace reprezentují jeden z největších klinických problémů ve veterinární praxi. Život ohrožující poranění vyžaduje důkladné vyšetření a adekvátní klinický přístup k úspěšnému zhodnocení situace. Tyto situace představují nejtěžší zkoušku ve veterinární medicíně. Ohrožení života, utrpení a zoufalství majitelů při pohledu na jejich milované zvíře v nebezpečí smrti, spolu s obavami a nervozitou, které lékař vidí před sebou, ho v těchto případech nutí, aby provedl přesnou prohlídku, správný postup a odhad situace. Bez otázek adekvátně trénovaný personál pracoviště, zahrnující administrativní pracovníky, recepční, pomocný i medicinský personál, představují ústřední článek pro úspěšnou léčbu akutních pacientů. Možnost opakovaného kontaktu s akutními případy zrychluje a zefektivňuje práci. Je velmi důležité být připraven pro akutní případy, což pomáhá snížit procento mortality u těchto případů.
Kromě adekvátního tréninku personálu kliniky musí být určen hlavní garant pro úspěšné zvládnutí akutních pacientů. Proto musí stále probíhat určitý nácvik na nepředvídané situace, které musí být řešeny rychle a účinně. Rovněž je důležité mít všechno připraveno pro naléhavý případ, což pomáhá snížit procento mortality v těchto případech. Každý z personálu musí znát svůj úkol. Po příjmu pacienta na kliniku doporučuji nejprve zjistit, zda pacient ještě žije; toto doporučení, zdánlivě samozřejmé, není klinikem, který začíná provádět intenzivní péči bez znalosti základních pravidel se může dostat před majitelem do nepříjemné pozice, vždy dodrženo. Pokud jsme si tímto jisti, pokračujeme v klinickém vyšetření podle mnemotechnické pomůcky nazvané A CRASH PLAN: A (airway – dýchání), C (cardiovascular – kardiovaskulární), R (respiratory – raspirační), A (abdomen – břicho), S (spine – páteř), H (head – hlava), P (pelvis – pánev), L (limbs – končetiny), A (artery – artérie), N (nerves – nervy). Pro pacienta životně ohroženého doporučuji mnemotechnické pravidlo ABCD: Airing (Ventilation) – ventilace, Breathing (Respiration) – dýchání, Circulation (Circulation) - cirkulace, Disability (Neurologic) – neurologické postižení.
Ventilaci hodnotíme pomocí objektivních parametrů, jako jsou arteriální plyny nebo pulzní oxymetry; nicméně toto vybavení však není dostupné ve všech ordinacích. Existují však přenosné operační pulzní oxymetry a I-Stat, který kromě měření krevních plynů měří s vysokou přesností i koncentraci elektrolytů.
Minimální parciální tlak kyslíku v arteriích musí být vyšší než 100 mm Hg a saturace hemoglobinu nad 95 %. Je nezbytné důkladně vyšetřit dýchací cesty a vyloučit jejich obstrukci: jazykem, cizími tělesy, krví, krmením, slinami aj. Tyto elementy musí být vytaženy nebo odsáty co nejdříve. Pokud se zvíře brání, je vhodné intravenózně aplikovat ketamin (5 mg/kg), propofol (6 mg/kg) nebo butorfanol (0,5 mg/kg).
Velmi důležité je zjistit funkčnost dýchacích cest; můžeme provést endotracheální intubaci případně tracheotomii, pokud je to nezbytně nutné. Klinicky můžeme hodnotit nepřímé parametry adekvátní ventilace, jako jsou barva sliznic a přítomnost cyanózy (zevní parametry oxygenace krve).
Dýchání je mechanický pohyb, který umožňuje výměnu plynů v plicní tkáni. Kontrolujeme frekvenci, rytmus, typ a dechové úsilí pacienta, pokud je narušeno. Hlavní příznaky dechové tísně zahrnují přítomnost dyspnoe, kaudální pohyb pysků při nádechu, protruzi okrajů žeber, aktivní výdech a abnormální zvuky při auskultaci.
Mezi abnormální typy dýchání patří:
1) Kussmaulovo: hluboké dýchání s nízkou frekvencí obecně související s metabolickou acidózou nebo dekompenzovaným kongestivním selháním srdce.
2) Cheyne-Stokesovo: normální nebo zrychlené dýchání s periodami apnoe, související s poruchami dechového centra při poranění hlavy nebo krvácení do mozku.
3) Brániční dýchání: bránice přejímá veškerou kontrolu nad dýchacími pohyby souvisí s poškozením CNS, míchy nebo páteře.
Poruchy dýchání centrálního původu souvisí s traumaty hlavy nebo intrakraniálními krváceninami, proto musí být mnohdy tito pacienti uměle ventilováni (mechanický ventilátor nebo AMBU vak), dokud není porucha CNS pod kontrolou.
Cirkulace – nezbytné je přesné stanovení srdeční frekvence a rytmu. Arytmie je nezbytné hodnotit pomocí EKG, zejména předčasné ventikulární kontrakce a fibrilace. Povrchní hodnocení arytmií je mimořádně rozporuplné. Kontrola srdce je při časné repolarizaci nutná.
Perfuze tkání a arteriální tlak by měly být pečlivě stanoveny; doba potřebná ke zpětnému plnění kapilár, teplota uší a končetin odrážejí úroveň periferní perfúze.
Jinou nepřímou metodou, která ale úzce souvisí s perfúzí tkání, je stanovení laktátu v krvi a laktacidémie. Pokud perfuze selhává, klesá, oxygenace tkání a hladina laktátu v krvi se zvyšuje (přímá úměra).
Arteriální tlak by měl být kontrolován pomocí automatických monitorovacích přístrojů typu Kriticon nebo Dopplerovou metodou na digitálních arteriích na dorzální straně končetin. Směrodatné jsou hodnoty systolického a středního arteriálního tlaku, protože diastolický tlak je u zvířat variabilní.
Jakmile jsou obnoveny normální ventilace, dýchání a cirkulace, podáváme intravenózně krystaloidní roztok (Ringem – laktát). Neurologická integrita nebo poškození jsou rovněž důležité, protože pozdní diagnóza poškození páteře může zmařit veškeré úsilí věnované zachráně pacienta. Nejčastější komplikací traumatu hlavy je centrální zástava dechu. Poranění páteře by mělo být adekvátně zhodnoceno a léčeno, abychom se vyhnuli pozdějším komplikacím. Je velmi smutné, když se zvíře po četných poraněních uzdraví a později ho ztratíme v důsledku traumatické myelomalacie.
Časté komplikace při naléhavých traumatech
– zlomeniny žeber: jsou charakterizovány lokální bolestivostí, praskavým zvukem v podkoží a bolestí při dýchání, zvláště při nádechu. Rtg vyšetření hrudníku (VD a LL) je jefektivní diagnostickou procedurou. Terapie spočívá v potlačení bolesti, fixaci hrudníku, podpoře, případně zajištění ventilace. V některých případech je nutná chirurgická stabilizace. Hlavními komplikacemi jsou otevřený pneumotorax a kontuze plic.
– brániční kýla: ruptura bránice může být v různých místech a v různém rozsahu. Klinické příznaky jsou zpravidla viditelné, pokud jsou orgány břišní dutiny negativním tlakem posunuty do hrudníku. Dyspnoe se zhoršuje při zvednutí pánevních končetin. Prostý rentgenogram nebo kontrast břišní dutiny jsou spolehlivými diagnostickými metodami. Chirurgický zákrok je nutný, když řada hernií je kompenzována bez dalších viditelných potíží.
– pneumotorax: častou komplikací traumatu je uzavřený kolaps plic. Mechanické síly traumatu působící na pleuru vyvolávají ztátu negativního tlaku a kolaps plic, protože dojde ke smrštění jejich elastické tkáně a zmenšení expanze při nádechu a výměny plynů. Protože u psů a koček je mediastinum perforované, může být postižena jedna polovina a potom obě části plic (hemitorax). Diagnostickou metodou první volby je torakocentéza. Z rentgenových metod VD a LL RTG hrudníku.
– hemotorax: zdrojem krvácení může být pleusura, plíce a/nebo hrudní stěna, dochází k rychlé hemodynamické rovnováze a pokud není léčena, může vést k hypovolemickému šoku s výraznou inspirační dyspnoí. Diagnózu můžeme stanovit na základě torakocentézy získáním sérohemoragické tekutiny nebo čisté krve. Tato tekutina by měla být odstraněna, jestliže je krvácení masivní, je nezbytná chirurgická revize.
– hemoperitoneum: masivní abdominální krvácení je vyvoláno poraněním jater, sleziny, poškozením peritonea, ledvin a/nebo rupturou dělohy u březích samic. Terapie je hlavně chirurgická, ale vyžaduje předoperační stabilizaci infuzní terapií.
– rány: brzké ošetření důležitých poranění je založeno na vyčistění rány, pokud je to nutné na aplikaci antibiotik nebo uzavření suturou. První zásadou je překrytí sterilní gázou.
– otravy: u malých zvířat se provádí hlavně symptomatická terapie místo podávání specifických antidot. Výjimkou je aplikace fitomenadionu (vitamín K), při léčbě obvyklé komplikace nejčastějších otrav. Diazepam a thiopental se rutinně podávají u lokalizovaných nebo generalizovaných křečí. Terapie intoxikací vyžaduje podrobné znalosti o toxinech a jimi vyvolaných symptomech u pacientů.
Provádění akutní medicíny je vzrušující výzvou pro kompletní tým veterinářů. Zvyšující se požadavky na úroveň provádění akutní péče, zavazují veterináře a jejich personál k poskytování kvalitní péče nebo přímému obeslání na příslušné pracoviště. Nejdůležitějším faktorem, který potenciálně rozhoduje o životě a smrti v akutní medicíně je včasnost léčby. Proto je nezbytné trénovat pracovníky, aby diagnostické a léčebné postupy prováděli rychle a organizovaně.
Připravenost pracoviště
Při předběžném rozdělení úkolů a přípravou odpovědí na různé, život ohrožující situace je ušetřen cenný čas a snižuje se morbidita pacientů. Připravenost pracoviště spočívá v určení místa pro příjem akutního pacienta, hodnocení jeho stavu a terapii. Toto místo musí mít základní vybavení a léky potřebné pro resuscitaci pacienta při ohrožení života. Nůžky na srst by měly být připraveny v místě pro zavádění intravenózního katétru. Infuzní roztoky s připojenými infuzními sety by měly být pověšeny na příjmu k rychlému použití. Ideální je mít na tomto místě zdroj kyslíku, odsávací zařízení, malý a velký AMBU vak a soupravu pro kyslíkovou terapii.
Veterinární pracoviště, která se střetávají s větším množstvím naléhavých případů, by měly mít připravený mobilní vozík s nástroji a náročnějším vybavením. Levnou cestou při provádění akutní medicíny může být používání kufříku na nářadí s vybavením a léky. Psací deska s klipsem pro záznam kardiopulmonární resuscitace s připojeným dávkovacím plánem kardiopulmonární resuscitace usnadňuje vedení záznamu, účtování, kalkulaci a podávání léků. Vybavení a léky musí být denně kontrolovány, nejlepší je po každé resuscitaci připravit pracoviště pro příští akutní případ. Záznam spotřebovaných léků, který specifikuje jednotlivé položky, umožňuje každému provést kontrolu. Vybavení a léky ve vozíku by se měli měnit na jednotlivých odděleních v nemocnici každý měsíc, aby se zabránilo jejich plýtvání díky prošlé exspiraci.
Tato předběžná opatření umožní jakémukoliv veterinárnímu týmu být připravený pro většinu akutních situací. Další přípravy mohou být provedeny na základě aktuálních avizovaných případů a získaných informací o těchto pacientech.
Pohotovostní vybavení mobilního vozíku
Endotracheální katétry: průměr 3, 5, 8, 10, 14 s již připojenými stříkačkami pro nafouknutí obturační manžety a stylety. Laryngoskop: velké a malé lžíce. Pohotovostní léky: adrenalin, lidokain, atropin, kalcium glukonát, inzulín, glukóza hydrouhličitan sodný a různé velikosti stříkaček (1, 3, 6, 12 ml) s připojenými jehlami
Chirurgický materiál na aseptickou přípravu místa a fixaci: zavádění intravenózních katétrů a chirurgické zákroky. Podávání léků: intravenózní katétry 14, 16, 18, 20, 24 G, intraoseální katétry, polypropylénové hadičky (pro intratracheální podávání léků). Souprava pro torakocentézu: jehly o velikosti 1,5“ – 18 a 22 G, trojcestný kohout, prodlužovací set, 60 ml stříkačky; skalpelová čepelka č. 10. Laboratorní vyšetření: kapiláry a ucpávka pro stanovení hematokritu/ celkové bílkoviny, glukózy, močoviny a elektrolytů. Malý chirurgický balíček: nástroje pro torakotomii, tracheostomii a torakodrenáž EKG, přístroj pro měření krevního tlaku s manžetami různé velikosti, pulzní oxymetr, kapnometr, kapnograf. Defibrilátor: zevní a vnitřní elektrody. Odsávací souprava: s Yankauerovými a flexibilními hroty. Přívod kyslíku.
Vybavení příručního kufříku pro akutní medicínu
Endotracheální rourky: průměr 3, 5, 8, 10, 14 s připojenými stříkačkami pro nafouknutí obturační manžety a stylety. Laryngoskop: velké a malé lžíce. Léky: adrenalin, lidokain, atropin a potřebné stříkačky (1, 3, 6, 12 ml) s nasazenými jehlami. Chirurgický materiál pro aseptickou přípravu místa a fixaci IV katétru. Podávání léků: intravenózní katétry: 14, 16, 18, 20, 24 G, 3,5 a 8 F polypropylenová hadička (pro intratracheální podání léků).
Set pro torakocentézu: 1,5“ – 18 a 22 G jehly, trojcestný kohout, prodlužovaní set, 60 ml stříkačky, skalpelová čepelka č. 10. Laboratorní vyšetření: kapiláry a ucpávka pro stanovení hematokritu/celkové bílkoviny, glukózy a močoviny.
První pomoc a transport
Majitelé mohou významně pomoci bezprostředně po úrazu. Osoba, která bere telefon, by měla zkusit od majitele zjistit úroveň vědomí, dechové úsilí a stav cirkulace jejich zvířete během telefonního rozhovoru.
První zájem se týká bezpečnosti majitele. Poučte majitele o odhadu situace místa úrazu přesunu do místa bezpečí. Je vaše zvíře na bezpečném místě? Při pohybu se zvířetem se snažte minimalizovat pohyb s hlavou, krkem a páteří. Použití dřevěné desky, pevné desky nebo tlusté tkaniny pro zajištění opory je použitelnou metodou.. Kočky lze umístit do tmavých přenosných boxů, abychom snížili stres při transportu. Majitel by měl vyrobit malé otvory pro výměnu vzduchu a větší pro pozorování zvířete.
Probralo se vaše zvíře nebo je v bezvědomí, reaguje na vaše podněty? Pokud je zvíře v bezvědomí je nutné neprodleně zkontrolovat dýchání a cirkulaci. V této situaci je nezbytné přerušit majitele a zeptat se ho na tyto základní věci. Pokud vaše zvíře dýchá, má nějaký problém s dýcháním? U zvířat trpících dechovou tísní bychom měli omezit aktivitu během transportu a udržet je v pohodlné pozici. Pokud nedýchají je nutno provádět resuscitaci dýcháním z úst do nosu a kompresi hrudníku, což může být dostatečné pro udržení zvířete na živu během transportu. Často, pokud došlo k zástavě dechu v důsledku vasovagálního reflexu, se po dostatečném nadechnutí obnoví spontánní ventilace.
Jaká je barva sliznic? Je červenější nebo bělejší ve srovnání s vašimi přezůvkami? Má vaše zvíře vnější krvácení, jedná se o pulsující krvácení? Pokud došlo k laceraci distální části končetiny s žilním krvácením, zvedněte končetinu nad úroveň srdce, obvykle dojde k zástavě krvácení. Aktivní, červené, pulzující arteriální krvácení by mělo být zastaveno přímým stlačením prstem a přiložením, tlakového obvazu na krvácející místo.
Má vaše zvíře končetinu v nepřirozené pozici, nebo není schopno ji zatížit? Zlomeniny lokalizované od lokte a hlezna distálně by měly být stabilizovány. Majitel může přiložit dlahu vyrobenou ze srolovaných novin nebo časopisu, které přichytí dlouhými kusy tkaniny nebo pásky (tkanice). Protože kočky se obvykle snaží zbavit bandáže, je na zvážení odhadnout účelnost bandáže dle jedince. Když je rozhodnuto, že přijde pacient v potenciálním ohrožení života, měl by být informován medicínský personál.
Ošetřující personál by měl mít představu o obvyklých procedurách a vybavení potřebných pro kritické situace. Vybavení by mělo být připraveno dříve, než pacient potřebuje život zachraňující zásah, abychom neplýtvali časem při hledání potřebného materiálu. Pod dozorem veterinářů by měl být sestrami vytvořen vyhovující seznam a vybavení a léky by měly být v pohotovosti. Jakmile pacient přijde na pracoviště, měla by být informována sestra nebo lékař, že je nutné stanovit priority pacientů (triage). Rychlý odhad, identifikace situace, doplnění aktuálních informací a určení závažnosti stavu.
Triase
Triase je umění stanovit priority pacientů a jejich problémy při příchodu na pracoviště. Je několik předchozích nebo pozorovaných problémů, které opravňují přednostní léčbu těchto pacientů: po traumatu, s profúzním průjmem, obstrukcí močových cest, ztíženým dýcháním, záchvaty, ztrátou vědomí, těžkým krvácením, podezřením na otravu, s výhřezem orgánů, po potenciálním hadím uštknutí, při přehřátí, s rozsáhlým poškozením měkkých tkání nebo obnažením kostí, v šoku, s anémií, popáleninami, komplikovaným porodem a mrtvá zvířata (s ohledem na klienta).
Závěr
Hlavním pravidlem pohotovostní medicíny je nejprve léčit problémy, které ohrožují život. Proto je nezbytné rychle zhodnotit dýchací cesty, dýchání, cirkulaci a vědomí. Pacienti se závažnými potížemi (obstrukce dýchacích cest, respiračním a srdečním selháním), mohou zemřít během několika sekund, jestliže nejsou léčeni. Řada problémů ohrožuje život, ale poskytuje více času pro stabilizaci. Diagnostika, monitoring a terapeutické postupy musí být koordinovány s logickým přístupem k prioritám, jak se pacient přesunuje z pohotovostní situace, na operaci nebo diagnostické procedury a finálně na intenzivní péči. Terapie, která zachraňuje život pacienta, může být se zaměstnanci trénována na uhynulém zvířeti. Na autorově pracovišti je každý rok organizován týdenní kurz akutní medicíny, zahrnující praktická sezení pro lékaře a sestry.
Adresa autora:
Prof. Dr. Luis H. Tello DVM, MS
Small Animal Department
College of Veterinary Medicine
University of Chile
