A. HERA, V. BILLOVÁ, P. NOVOTNÁ
SOUHRN
Hera A., Billová V., Novotná P. Antibiotická politika ve veterinární medicíně. Veterinářství 2002;52:248-251.
Antibiotická politika vychází z Návrhu subkomise České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně pro antibiotickou politiku a je společná pro oblast humánní a veterinární. Antimikrobní léčiva ve veterinární medicíně se dělí do dvou skupin, a to na léčiva volná a léčiva s indikačním omezením. Odpovědnost za provádění antibiotické politiky v rámci veterinární služby nese Státní veterinární správa ČR a Ústav pro státní kontrolu veterinárních biopreparátů a léčiv. Od roku 2000 probíhá v České republice monitoring rezistence vybraných bakteriálních kmenů k vybraným antibiotikům a monitoring spotřeby antimikrobních látek ve veterinární medicíně. Se zvyšující se rezistencí na antibiotika je propojena i otázka používání růstových stimulátorů. V současné době jsou v ČR povoleny jako stimulátory růstu avilamycin, flavofosfolipol a ionoforová antibiotika (dle V. 86/1999 Sb.). Od 1. 7. 1999 naopak platí zákaz používání tylosinu, spiramycinu, virginiamycinu a Zn-bacitracinu ke stimulaci růstu zvířat (dle V. 451/2000 Sb.).
SUMMARY
Hera A., Billová V., Novotná P. The antibiotic policy of the Czech Republic. Veterinářství 2002;52:248-251.
The current antibiotic policy of the Czech Republic is based on the proposal of a specific committee of the J.E. Purkinie Czech Medical Association, which covers both human and veterinary medicine. Veterinary antibiotics are divided into those which may be prescribed by veterinarians without restriction and those in which the prescription is restricted to specific indications. Responsibility for the antibiotic policy in veterinary medicine has been put to the State Veterinary Administration and the Institute of State Control of Veterinary Biologicals and Drugs. Resistance of selected bacterial strains against selected antibiotics and consumption of antimicrobial drugs in veterinary medicine are monitored since 2000. Increasing antibiotic resistance is associated also with the use of growth promoting supplements. The currently approved products include avilamycin, flavophospholipol and ionophor antibiotics. The use of tylosin, spiramycin, virginiamycin and Zn-bacitracin has been forbidden since July 1999.
Antibiotická politika ve veterinární medicíně vychází z Návrhu subkomise České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČLS JEP) pro antibiotickou politiku (ze 6. 10. 1999), má regionální charakter a je řešena společně Ministerstvem zdravotnictví a Ministerstvem zemědělství České republiky. Antibiotická politika je soubor opatření pro účinné a bezpečné používání antibiotik (tj. všech antibakteriálních, antivirových a antiparazitárních léků, antimykotik a antituberkulotik) v humánní i veterinární praxi. Jejím cílem je zajistit vysokou odbornou úroveň antimikrobní léčby, omezit vznik a šíření rezistentních mikroorganismů a tak zachovat co nejdelší účinnost antibiotik. Metodický návod „Antibiotická politika v České republice“ je podkladem pro konkrétní realizaci antibiotické politiky v příslušném regionu.
Odpovědnost za provádění antibiotické politiky v rámci veterinární služby nese:
1) Státní veterinární správa ČR – řídí monitoring výskytu a vývoje rezistence a vybírá bakteriální kmeny a antibiotika pro tento monitoring.
2) ÚSKVBL – zajišťuje metodiky pro provádění monitoringu rezistence, monitoruje spotřebu antimikrobních látek ve veterinární medicíně, zařazuje antimikrobní látky při registračním řízení do kategorie s indikačním omezením.
Praktickým odborným prováděním antibiotické politiky jsou pověřena certifikovaná veterinární antibiotická střediska (VAS). VAS provádí:
- specializovaná laboratorní vyšetření citlivosti původce infekčního onemocnění a kvalifikovanou interpretaci výsledků vyšetření – dle zásad správné laboratorní praxe a metodami, které jsou v souladu s mezinárodními standardy The National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS), resp. s evropskými standardy EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing),
- odborné konzultace,
- lokální surveillance rezistence.
Vzhledem k potřebě harmonizace metod vyšetření citlivosti proběhla v říjnu 1998 na ÚSKVBL Brno školicí akce, kde byli účastníci z 21 laboratoří ČR (soukromé laboratoře i SVÚ) teoreticky i prakticky seznámeni s referenčními metodami pro testování citlivosti bakteriálních kmenů, které byly přejaty z humánní sféry a které jsou v souladu se standardními metodami NCCLS (M31-A,1999)1is metodami národní referenční laboratoře SZÚ.2 V roce 1999 pak byli zúčastněné laboratoře zapojeny i do Externího hodnocení kvality (EHK) organizovaného Státním zdravotním ústavem v Praze, v němž prokázaly svoji schopnost správně provádět a interpretovat metody vyšetření citlivosti. Na základě úspěšného absolvování EHK pak laboratoře obdržely certifikát o ustanovení VAS. Seznam certifikovaných VAS je uveden v tabulce I.
Antimikrobní léčiva ve veterinární medicíně se dělí na základě aktuálního klinického využití, účinnosti, farmakokinetických vlastností, nežádoucích účinků a vývoje rezistence do dvou skupin:
léčiva volná – předepisuje veterinární lékař bez indikačního omezení,
léčiva s indikačním omezením – předepisuje veterinární lékař v souladu s indikačním omezením, resp. po konzultaci s VAS.
Předepisování antibiotik ve veterinární péči se řídí obecnými předpisy pro předepisování léčiv pro zvířata při respektování stanovených indikačních omezení - dle příbalové informace schválené ÚSKVBL (Vyhláška 343/1997 Sb., kterou se stanoví způsob předepisování léčivých přípravků).
Znění indikačního omezení: „Přípravek má indikační omezení, tzn. že by měl být použit pouze pro léčbu závažných infekcí, na základě klinických zkušeností, podpořených diagnostikou původce, a to po zjištění jeho citlivosti k dané účinné látce a rezistenci k běžným antibiotikům.“
Léčiva s indikačním omezením: enrofloxacin, danofloxacin, norfloxacin, flumequin, cefoperazon, ceftiofur, cefqiunom, gentamicin, amikacin, rifamycin, rifaximin, florfenikol.
Monitoring rezistence k antimikrobním látkám v ČR
Program pro monitoring rezistence k antibiotikům byl v ČR zaveden Státní veterinární správou ČR v roce 2000. Je sledována citlivost k vybraným antibiotikům u následujících bakteriálních kmenů:
Salmonella spp. – testují se všechny kmeny izolované ze skotu, prasat a hrabavé drůbeže,
Escherichia coli – testují se kmeny izolované z klinicky nemocných (enteritidy) a uhynulých (sepse) kusů skotu a prasat, a to z orgánů (sepse) nebo z tenkého střeva (enteritidy),
Staphylococcus aureus – testují se kmeny izolované z klinických mastitid skotu.
Izolace a stanovení citlivosti uvedených kmenů je prováděno VAS diskovou difuzní metodou, jejíž postup je v souladu s mezinárodními standardy NCCLS. Kmeny, výsledky antibiogramů a další požadované údaje by měly být zasílány 1x za 3 měsíce do referenční laboratoře na SVÚ Praha, kde jsou kmeny přeočkovány do Tryptosa Soya Broth s glycerinem a uchovávány při –70 °C.
Monitoring spotřeby antimikrobních látek v ČR
Je prováděn ÚSKVBL od počátku roku 2000 na základě údajů nezbytných pro sledování spotřeby veterinárních léčivých přípravků dodaných od distributorů veterinárních léčiv (povinnost vyplývající ze zákona o léčivech č. 79/1997 Sb., § 18, odst. 1, písm. e).
Databáze je vedena od roku 2001 podle systému ATC3 (Anatomicko-Terapeuticko-Chemické členění dle norské organizace Nordic Council on Medicines - NLN) jak je tomu i v zahraničí. Je sledována celková spotřeba antimikrobních látek, spotřeba v rámci jednotlivých skupin antimikrobních látek a spotřeba jednotlivých substancí. Na základě těchto údajů je možné porovnávat spotřeby antibiotik s ostatními evropskými státy a také sledovat spotřeby antibiotik podle jednotlivých indikací (např. antibiotika podaná intramammárně apod.).
Spotřebu antimikrobních látek (antibiotik a chemoterapeutik) ve veterinární medicíně za rok 2000 – znázorňují grafy 1 a 2.
Antimikrobní látky ve veterinární medicíně jsou na rozdíl od medicíny humánní používána:
1. za účelem terapie – léčení nemocných zvířat terapeutickými dávkami antibiotik,
2. profylakticky – zvířatům se podávají preventivní dávky antibiotik po dobu maximálně 28 dnů,
3. ke stimulaci růstu – používají se antibiotika, která nejsou registrována pro léčbu ve veterinární nebo humánní terapii. Jejich použití je omezeno vyhláškou č. 86/1999 Sb., kterou se provádí zákon o krmivech č. 91/1996.
Profylaktické podávání antibiotik a používání růstových stimulátorů může vést k selekčnímu tlaku směřujícímu k nárůstu rezistence bakterií vyvolávajících infekce u zvířat. Z tohoto důvodu jsou vážná varování humánních lékařů o tom, že nárůst rezistence některých původců onemocnění člověka může být způsoben mimo jiné také podáváním antibiotik zvířatům. Je proto nutné uvážlivé používání antibiotik u lidí i zvířat a také úzká spolupráce mezi oběma sférami v oblasti antibiotické politiky.
Současná situace v používání antibiotických růstových stimulátorů v České republice
Používání antibiotických růstových stimulátorů se v naší republice řídí vyhláškou 86/1999 Sb. a vyhláškou 451/2000Sb., a je v souladu s používáním antibiotik ke stimulaci růstu v Evropské unii.
Ve vyhlášce 86/1999 Sb. jsou povoleny k používání následující substance ke stimulaci růstu: avilamycin, flavophospholipol, ionophorová antibiotika (monensin, salinomycin).
Vyhláška 451/2000 Sb. zakazuje používat od 1. 7. 1999 ke stimulaci růstu tylosin, spiramycin, virginiamycin a Zn-bacitracin (avoparcin od 1. 4. 1997).
Důvodem, který vedl k zákazu používání těchto látek, byla zejména možnost vzniku zkřížené rezistence u antimikrobních látek, jež jsou používány v humánní terapii (např. avoparcin x vankomycin, tylosin x erythromycin).
V oblasti řešení otázky rezistence k antibiotikům je aktivně zapojena i řada mezinárodních organizací. Například World Health Organization a Food Agricultural Organization (WHO/FAO) vydaly Globální strategii pro omezení antibiotické rezistence a Doporučené postupy pro kontrolu používání veterinárních léčiv. Průběžně je aktualizován Seznam maximálních reziduálních limitů pro veterinární léčiva v potravinách. Součástí Codex Alimentarius je i Výbor pro rezidua veterinárních léčiv v potravinách a Výbor pro hygienu potravin, jejichž práce je rovněž spojena s řešením problému rezistence k antimikrobním látkám (Discussion Paper on Antimicrobial Resistance and the Use of Antimicrobials in Animal Production - CX/RVDF 01/10).
Office International des Epizooties (OIE) vytvořil v roce 1999 skupinu expertů pro oblast antibiotické rezistence, která vydala OIE pokyny pro uvážlivé používání antimikrobních látek, které se postupně realizují i v naší zemi. Jsou to:
A. Pokyn pro analýzu rizika potencionálního vlivu rezistentních bakterií pocházejících od zvířat na lidské zdraví (OIE - Guideline N°1)7
ČR: Zvýšení požadavků na registrační dokumentaci nových antibiotických přípravků, zejména požadavek na provádění pre-marketinkových studií rezistence u cílových patogenů i ostatních mikroorganismů; vyvozování důsledků podle výsledků monitoringu rezistence.
Požadované údaje od žadatelů o registraci antimikrobiálních léčivých přípravků vycházejí z pokynů EU (Pokyn pro informace před schválením registrace nových veterinárních léčiv určených pro potravinová zvířata s ohledem na rezistenci mikroorganismů - VICH Topic GL 27;4 Pokyn pro veterinární použití antimikrobiálních substancí u cílových druhů zvířat - EMEA/CVMP/627/01;5 Pokyn pro SPC antimikrobiálních přípravků - EMEA/CVMP/612/016).
Základní informace, které musí žadatel o registraci uvést jsou následující:
a) Zařazení antibiotika - např. běžný název, chemický název, CAS (Chemical Abstract Services) registrační číslo, chemická struktura. ATC kód (The Anatomical-Therapeutic-Chemical classification) je součástí registrační žádosti.
b) Mechanismus a způsob účinku - údaje mohou být převzaty z literárních citací nebo studií předložených dodavatelem. Zařazena by měla být informace o bakteriostatickém nebo baktericidním účinku substance.
c) Spektrum antimikrobní účinnosti.
MIC je nejnižší koncentrace antibiotika stanovená in vitro, která brání růstu bakterií během definované doby. MIC by měly být určeny validovanou a kontrolovatelnou metodou (např. dle standardů NCCLS). MIC: patogenů u cílových druhů zvířat/food-borne patogenů a komensálních mikroorganismů.
MBC - nejnižší koncentrace antibiotika definovaná in vitro, která redukuje inokulum bakterií o 99,9 % během definované doby.
d) Post-antibiotický efekt - doba perzistence potlačení bakteriálního růstu po působení antibiotika v koncentraci nižší než MIC.
e) Mechanismy rezistence (výskyt a míra přenosů genů rezistence; výskyt zkřížené rezistence) - údaje mohou pocházet z literárních citací nebo mohou být podloženy studiemi uskutečněnými dodavatelem.
f) Farmakokinetické údaje - sérové/plazmatické koncentrace vs. časové údaje, biologická dostupnost, farmakokinetické/farmakodynamické údaje se zvláštním zřetelem na předpokládanou koncentraci léčivé látky ve střevním traktu; maximální koncentrace a čas, kdy je dosažena.
B. Pokyn pro uvážlivé a odpovědné používání antimikrobních látek ve veterinární medicíně (OIE - Gudeline N°2)8
ČR: Realizace „Antibiotické politiky ČR“.
C. Pokyn pro sledování spotřeby antibiotik ve veterinární sféře (OIE - Guideline N°3)9
ČR: Monitoring spotřeby antibiotik od roku 2000.
D. Pokyn pro harmonizaci národních plánů monitoringu antimikrobiální rezistence u zvířat a potravin živočišného původu (OIE - Guideline N°5)10
ČR: Monitoring rezistence se provádí od roku 2000 standardizovanými metodami.
Tyto trendy byly potvrzeny i na II. mezinárodní konferenci OIE o antibiotické rezistenci.
Bakteriální rezistence je problém, o který se musí zajímat obě profesní skupiny - jak veterinární tak humánní lékaři.
Jaké by měly být základní kroky při řešení:
1) dodržování zásad společné antibiotické politiky,
2) znalost a dodržování zákona o léčivech a na něj navazující společné vyhlášky o předepisování léčiv,
3) dodržování zásad antibiotické terapie - nepodléhat tlaku klientů, nepředepisovat antibiotika tam, kde to není nutné,
4) profesní výchova – dodržování správné veterinární praxe,
5) společné vzdělávací akce,
6) sledování spotřeby antibiotik, dodržovat návody pro racionální terapii.
Literatura:
1. NCCLS. Performance Standards for Antimicrobial Disk and Dilution Susceptibility Tests for Bacteria Isolated from Animals; Tenative Standards. NCCLS document M31-T (ISBN 1-56238-330-2). NCCLS, Pennsylvania, USA; Wayne, 1997:63.
2. Urbášková P. Rezistence bakterií k antibiotikům, vybrané metody. Praha; Trios, 1998.
3. ATCvet Index, Nordiska Lakemedelsnamnden, Nordic Council on Medicines, Box 26, S-751 03 Upsalla, Sweden; Norstedts tryckeri AB, 1995:142.
4. The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products. Guidance on Pre-aproval Information for Registration of New Veterinary Medicinal Products for Food Producing Animals with Respect to Antimicrobial Resistance – EMEA/CVMP/VICH 644/01 – Consultation. London, UK; 2001:6. http://www.emea.eu.int.
5. The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products. Revised Guideline on Antimicrobials for General Veterinary Use in Target Animal Species - EMEA/CVMP/627/01; London, UK; 2001:8. http//www.emea.eu.int
6. The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products. Guideline on the SPC for Antimicrobial Products – EMEA/CVMP/612/01; London, UK, 2001:3. http://www.emea.eu.int
7. OIE ad hoc Group on Antimicrobial Resistance. Guideline N°1 - Risk Analysis Methodology for the Potential Impact on Public Health of Antimicrobial Resistant Bacteria of Animal Origin, Paris, France 2001:27. http://www.oie.int
8. OIE ad hoc Group on Antimicrobial Resistance. Guideline N°2 - Prudent and Responsible Use of Antimicrobial Agents in Veterinary Medicine. Paris, France, 2001:15.
9. OIE ad hoc Group on Antimicrobial Resistance. Guideline N°3 - Monitoring the Quantities of Antimicorbials Used in Animal Husbandry. Paris, France, 2001:7.
10. OIE ad hoc Group on Antimicrobial Resistance. Guideline N°5 - Harmonisation of National Antimicrobial Resistance Monitoring and Surveillance Programmes in Animals and in Animal Derived Food. Paris, France, 2001:17. http//www.oie.int
Adresa autora:
Doc. MVDr. Alfred Hera, CSc.
Ústav pro státní kontrolu veterinárních biopreparátů a léčiv
Hudcova
621 00 Brno
