P. MUŽÍK, O. HUML
VEDILAB spol. s r.o., Plzeň
Veterinářství 2008;58:538-540.
SOUHRN
Mužík P., Huml O. Autoimunitní polyglandulární endokrinopatie u německého špice.
V článku je popsán případ diagnostikovaného hypoadrenokorticismu a souběžně se vyskytujícího hypoadrenokorticismu a hypothyreózy. Případ byl původně řešen jako hypoadrenokorticismus, dodatečně byla zjištěna hypothyreóza. U obou onemocnění předpokládáme autoimunitní etiologii. V humánní medicíně je tento stav označován jako Schmidtův syndrom. V článku je řešen diagnostický a terapeutický postup s přehledem jednotlivých nálezů a dynamiky klinických a biochemických změn.
SUMMARY
Mužík P., Huml O. Autoimmune polyglandular endocrinopathy in a German Spitz.
A case report of diagnosed hypoadrenocorticism occurring concurrently with hypoadrenocorticism and hypothyreosis is decsribed in this article. This case was first treated as hypoadrenocorticism, additionally was found hypothyreosis. The authors suppose autoimmune etiology in both diseases. In human medicine, this condition is known as Schmidt syndrome. Diagnostic and therapeutic approach with compend of individual findings and dynamics of clinical and biochemical changes is solved in this article.
Úvod
Autoimunitní polyglandulární onemocnění II. typu (Schmidtův syndrom) je popisováno u lidí jako imunitně zprostředkované onemocnění s familiární dispozicí bez známého modu dědičnosti. Způsobuje adrenální nedostatečnost, autoimunitní thyreioditidu s následnou hypothyreózou a/nebo inzulin dependentní diabetes mellitus. Syndromy jsou často spojeny s dalšími endokrinopatiemi (především s hypogonadismem) a nonendokrinními poruchami (zejména s hypofunkcí žaludečních žláz, chronickou aktivní hepatitidou). Vzácnější, autozomálně recesivní autoimunitní polyglandulární onemocnění typu I je syndrom s kombinací kandidózy mukokutánních spojů, hypoparathyreoidismu a selhání adrenokortikální funkce a vzniká převážně u dětí.
U psů je etiologie primárního hypoadrenokorticismu ještě nedostatečně známá, přesto se uvažuje o autoimunitní nebo idiopatické příčině. U několika plemen se předpokládá genetická predispozice s obdobnými kombinacemi problémů jako u lidí včetně nonendokrinních komplikací.1
Hypoadrenokorticismus psů je relativně vzácnou endokrinopatií postihující nejčastěji psy mezi 2 a 7 lety s častějším výskytem u fen. Genetická dispozice se předpokládá na základě familiárního výskyt u standardních pudlů, leonbergrů a retrívrů. Plemena se zvýšeným rizikem hypoadrenokorticismu bez familiární dispozice jsou například erdelteriér, baset, bearded kolie, německý ovčák, německá doga, bernardýn, špringršpaněl a west highland white teriér.1
Klinické příznaky hypoadrenokorticismu představují různé spektrum nespecifických symptomů celkového onemocnění s různou vážností od akutní hypovolemické krize po chronické, vágní nespecifické symptomy. Příznaky jsou poplatné deficitu glukokortikoidů a mineralokortikoidů nebo vzácněji jen glukokortikoidů samotných.2 Většina případů vykazuje kolísající chronické progresivní příznaky. Ve stavu akutní adrenální krize se jedná o urgentní pacienty.1
Většina příznaků vzniká jako důsledek nedostatku kortikoidů, abnormální výměny sodíku/draslíku a konkurenční hypothyreózy nebo myastenie gravis.
Deficience glukokortikoidů a následně navozené metabolické změny vedou k letargii a ke svalové slabosti. Hlavní jsou ale změny způsobené deficiencí mineralokortikoidů. Většina klinických projevů souvisí s hypotonickou dehydratací, vyvolanou zvýšenými ztrátami sodíku. Hyperkalémie ovlivňuje neuromuskulární funkci, zvláště srdečního rytmus. Protože k onemocnění dochází následkem autoimunitní destrukce, nastupují klinické příznaky obvykle pomalu a nezřetelně. Jen vzácně se objevují náhlé klinické příznaky jako je těžká deprese a hypotonická dehydratace.
Konkurenční hypothyreóza vzniká u většiny pacientů následkem imunitně zprostředkované lymfocytární thyreoiditidy nebo idiopatické atrofie štítné žlázy s poměrem výskytu zhruba 1 : 1. U 42 – 59 % psů s autoimunitní thyreoiditidou jsou přítomny antithyreoglobuliny, zejména u retrívrů, německých ovčáků, irských setrů, dobrmanů a bobtailů. U bíglů a barzojů je prokázána dědičnost. Vzácněji je příčinou hypothyreózy neoplazie nebo metastatický proces ve štítné žláze. Extrémně vzácně se popisuje adenomatózní hyperplazie s následným intrathyreoidálním metabolickým defektem vedoucím k hypothyreóze. Iatrogenní příčinou hypothyreózy může být předávkování jodových preparátů, podávání antithyreidálních léků a thyreoidektomie.1
Příznaky hypothyreózy jsou vágní a nespecifické, postihující více orgánových systémů.
Popis případu
Anamnéza:
Německý špic, fena, 2 roky stará byla referována 31. 7. 2007 na vyšetření pro stav inapetence, nekoordinované chůze úvodně s bolestmi při pohybu trvající asi tři týdny. Opakovaně byla naměřená abnormálně nízká tělesná teplota. Po malé fyzické zátěži majitelé pozorovali velkou únavu, nechutenství nebo menší příjem potravy, občasné zvracení a tendenci žrát trávu. Příznaky postupně progredovaly.
Úvodní vyšetření:
Základní neurologické vyšetření odhalilo zachovanou orientaci, pomalou, ale koordinovanou chůzi, ataxii zádi. Fena se pohybovala opatrně, rychle se unavila a ulehla, dýchala s otevřenou tlamou, korektura byla normální na všech čtyřech končetinách, trakař normální, hoping test normální, zornice izokorické, reagující na osvit.
Ostatní klinické vyšetření: T 36,5 °C, sliznice sušší a bledší, bez ikteru, chladné tkáně periferie, špatně hmatný pomalý puls, CRT 5 sec, výrazná bradykardie 45 tepů/min, dechová frekvence 35 dechů/min, dýchání povrchnější, břicho prohmatné bez rezistencí a bolesti.
EKG: bradykardie s frekvencí 45 tepů/min,atrioventrikulární bloky, nezřetelné P vlny mírně rozšířený QRS, hrotnaté vlny T a zkrácený interval QT jsou důsledky vysoké hyperkalémie .
Terapeutický postup:
Pacient hospitalizován a napojen do získání laboratorních výsledků na kontinuální infúzi 5% glukózy. Po získání laboratorních výsledků viz tab. 4 byla infúze vzhledem k vysoké hyperkalémii a azotémii doplněna furosemidem (Furosemid Biotika Forte) ve vysoké dávce 4 mg/kg, intravenózně byl opakovaně po 12 hodinách podán dexamethason (Colvasone) v dávce 1 mg /kg a fludrocortison v dávce 0,1 mg/kg 2x denně (Fludrocortison tbl). Po několika hodinách infúze fena značně ožila, teplota se mírně zvýšila nad 37 °C vylepšila se kvalita pulzu a byla patrná větší ochota k pohybu. Během hospitalizace fena nezvracela, druhý den začala ochotně přijímat potravu. Šestý den byla fena propuštěna domů s medikací Prednison 2 x 10 mg/toto a Fludrocortison 2 x 1 tbl, doporučena dieta k protekci ledvin (Hill´s K/D granule) a zvýšená dotace soli vzhledem k trvale nižším hladinám sodíku v krvi. Tepová frekvence v době propuštění normalizována na 80 tepů/min, opakovaně byla měřena normální tělesná teplota kolísající kolem 38 °C.
Byla prokázána normochromní normocytární neregenerativní (normální retikulocyty asi 80) anémie (5,50 – 8,50); tedy typ anémie označovaný jako anémie z chronických chorob.4
Biochemicky byla prokázána snížená bazální hladina kortizolu, mírně zvýšená aktivita ALT, azotémie, hyperproteinémie při normálním poměru albumin : globuliny, hypoosmolalita vyvolaná hyponatrémií, hypermagnezémie a hyperkalémie.
Před ukončením hospitalizace bylo provedeno vyšetření moči se zaměřením na koncentrační schopnost ledvin a vyloučení poškození ledvin azotémií. Nález v moči ukázal normostenurii (hustota 1024 g.L-1), zvýšené pH (pH 8), v sedimentu byly přítomny pouze ojediněle epitelie vývodných cest.
Přestože došlo ke stabilizaci azotémie a iontů, majitelé pozorovali u feny přetrvávající unavitelnost, větší žravost, zvyšující se hmotnost a počínající kožní změny (hypotrichóza a folikulitida na hrudi). Protože německý špic není typickým plemenem pro vznik primárního hypoadrenokorticismu, bylo vzhledem k výše uvedeným klinickým příznakům provedeno i vyšetření funkce štítné žlázy. Hladina volného thyroxinu i celkového thyroxinu vyšla výrazně snížená (normální 10 – 20 pmolL-1 u volného a 20 – 45 nmol.L-1 u celkového tyroxinu) s velmi vysokou hladinou TSH (normální 0,1-0,5 ng.mL-1 ) viz tab. 7. Nebylo provedeno vyšetření antithyroidálních protilátek.
Nízké hladiny celkového nebo volného tyroxinu ve spojení se zvýšenou hladinou TSH potvrzují s velkou jistotou hypothyreózu.3
Prokázanou hypothyreózou jsme potvrdili polyglandulární, pravděpodobně imunitně zprostředkované poškození endokrinních žláz, které je u lidí popisováno jako tzv. Schmidtův syndrom. Hladina glykémie a kalcémie byla normální viz tab. 5, vylučující další možné endokrinopatie.
Hladina pohlavních hormonů nebyla testována vzhledem k absenci dalších příznaků, nevhodnosti feny k chovu a tedy zbytečného finančního zatížení majitelů.
Po nasazení levothyroxinu (Euthyrox 150ug) v dávce 10 ug/kg 2 x denně došlo během měsíce k normalizaci hladiny thyroxinu v krvi, viz tab. 7. Dávka prednisonu byla vzhledem k celkově dobrému stavu a zvyšující se hmotnosti redukována na obdenní podávání.
V současné době je pacient stabilizován dávkami Fludrokortisonu tbl. 1 – 0 – 1/2, Prednisonu 20 mg v obdenním podávání 10 mg/toto a Euthyroxu 150 g 2 x 1,5 tablety. Pravidelně jsou sledovány klinické parametry hmotnosti, tepové frekvence a celkového stavu, laboratorně především azotémie a iontogram Na/K.
Diskuse
Předpokládáme, že se jedná o autoimunitní polyglandulární endokrinopatii, postihující štítnou žlázu a nadledvinky.
U většiny pacientů s hypoadrenokorticismem se vyskytují deficity mineralokortikoidů i glukokortikoidů.1 Deficity kortikosteroidů a mineralokortikoidů ovlivňují metabolismus téměř všech tkání.1 Deficit aldosteronu vede ke vzniku hyponatrémie, hypochlorémie, hyperkalémie a hypovolémie. Hypovolémie aktivuje sekreci ADH, což dále prohlubuje hyponatrémii. Hypovolémie a následný snížený srdeční výdej způsobují snížení perfuse tkání.5 Nedostatečnou glomerulární filtrací ledvin vzniká prerenální azotémie, porušením výměny iontů se prohlubuje hyponatrémie a hyperkalémie. Vzniká generalizovaná svalová slabost. Výše zmíněnými změnami iontů se snižuje excitabilita myokardu, snižuje se vedení vzruchů, prodlužuje se refrakterní perioda a následně vznikají fibrilace a sinusový arrest.5
Deficience mineralokortikoidů a glukokortikoidů musí být korigována před začátkem dotace levothyroxinu.1
ACTH stimulační test pro exaktní potvrzení hypoadrenokorticismu nebyl proveden. Považujeme celkový klinický nález a výsledky kardiologického, hematologického, biochemického a endokrinologického hodnocení za dostatečně průkazný nález pro stanovení diagnózy.
Zatím jsme neprováděli stanovení antithyroidálních protilátek.
Vzhledem k obtížnému zobrazení nadledvinek a konstituci pacienta nebylo prováděno sonografické posouzení struktury nadledvin.
Nezjišťovali jsme hladinu pohlavních hormonů.
Diabetes mellitus byl vyloučen již při prvním vyšetření.
Nepředpokládáme přítomnost hypoparathyreoidismu, i když ho nemůžeme jednoznačně vyloučit.
Závěr
U pacienta byla prokázána kombinace dvou endokrinopatií, vzhledem k průběhu onemocnění, věku a plemeni pacienta předpokládáme autoimunitní podstatu vzniku. Pacient je v současné době již dlouhodobě stabilizován. Je nutná trvalá suplementace deficitních hormonů. Za nezbytné považujeme dotaci mineralokortikoidů a levothyroxinu, pacient je současně dotován i nízkou dávkou glukokortikoidů.
Literatura:
1. Ettinger, S. J.; Feldman, E. C.; Textbook of Veterinary Internal Medicine, Fifth Edition, Vol. 2. Chapter 155 Hypoadrenokorticism. Philadelphia; Saunders Company, W.B. 2000;1488-1499.
2. EJCAP 2007;17(10):2.
3. Latimer, K. S.; Mahaffey, E. A.; Prasse, K. W. Clinical Pathology, Fourth Edition. 2003:450.
4. Ferguson, D. C. Testing for Hypothyroidism in Dogs, Veterinary Clinics of North America, Small Animal Practice 2007;37:647-669.
5. Rijnberk, A. Clinical Endocrinology of Dogs and cats. Kluwer Academic Publishers 1996:243.
Adresa autora:
MVDr. Pavel Mužík
Vedilab s.r.o.
Pod Vrchem 51
312 80 Plzeń
