J. ŠTERC, P. ALEXANDROVÁ, D. HAAS, R. LEPKOVÁ
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2004;54:287-293
SOUHRN
Šterc J., Alexandrová P., Haas D., Lepková R. Chirurgické řešení dislokací slezu u skotu. Veterinářství 2004;54:287-293.
Dilatace a dislokace slezu je jedním z nejčastějších onemocnění gastrointestinálního traktu skotu, která vyžadují chirurgický zákrok. Článek popisuje anatomii slezu, která je nezbytná pro pochopení patogeneze, diagnostiku a diferenciální diagnostiku levostranné dislokace, pravostranné dislokace a dilatace a pravostranné dislokace a volvulu slezu. Dále jsou uvedeny možnosti jak konzervativního, tak i chirurgického řešení.
SUMMARY
Šterc J., Alexandrová P., Haas D., Lepková R. Surgery of abomasal displacement in cattle. Veterinářství 2004;54:287-296.
Abomasal dilatation and displacement is one of the most frequent gastrointestinal disease solved by surgery in cattle. Anatomy of abomasum, that is important in understanding of pathogenesis, diagnostics and differential diagnostics in a left-sided displacement, right-sided displacement and dilatation and right-sided displacement and volvulus, is described. The possibilities of both conservative and surgical interventions are discussed.
Během posledních 20 – 25 let výskyt dilatace a dislokace ve světě vzrostl. Na vzniku tohoto onemocnění se podílí více faktorů. Nárůst incidence levostranné dislokace slezu (LDS) odráží zvyšování tlaku na vyšší produkci v mléčné prvovýrobě a s tím spojenou změnu krmné dávky na vysoce energetickou. Studie provedené ve velkých populacích skotu na moderních mléčných farmách uvádí incidenci pohybující se od 0,35 do 1,94 %, u některých stád může dosáhnout až 15 %.1
Anatomie slezu
I když se slez nachází spíše v pravém epigastriu, u zdravých dospělých a nebřezích krav se jeho fundus stáčí mediálně od knihoslezového otvoru a leží mírně nalevo od mediální linie, pod vyklenutím bachoru. Jeho tělo pokračuje šikmo po dně dutiny břišní kaudálně a vpravo a zde se stáčí dorzokaudálně za knihu jako antrum pylori. Pylorus naléhá na ventrální část 9. nebo 10. mezižeberního prostoru a míří dorzálně nebo dorzokaudálně, kde pokračuje jako kraniální část duodena. Pylorus skotu nemá zřetelný sfinkter, ale má svalový výběžek prominující do lumina (torus pylori) na straně menšího zakřivení. Při exploraci dutiny břišní ho palpujeme jako tuhou strukturu, která pomáhá identifikovat pylorickou oblast. Poloha slezu může být ovlivněna změnou velikosti nebo pozice ostatních orgánů dutiny břišní. V pokročilé březosti dochází k odtlačení slezu kraniálně a k elevaci ventrálního vaku bachoru. To je příčinou sklouzávání slezu dále do leva a predispozičním faktorem levostranné dislokace slezu. Distenze ventrálního vaku bachoru v jakémkoliv stadiu gestace může vytlačovat slez dále kraniálně nebo vpravo.
Na malé a velké zakřivení se upíná malá opona, resp. povrchový list velké opony. Velké zakřivení slezu je konvexní a míří ventrálně, kaudálně a vlevo. Malé zakřivení je konkávní a míří dorzálně a částečně vpravo. Parietální strana slezu není krytá oponou a směřuje lateroventrálně podél pravé ventrální části břišní stěny. Viscerální strana je pokryta vnitřním listem velké opony a směřuje dorzomediálně do prostoru ohraničeného oponami (oponový vak = bursa omentalis). Takto je slez oddělen oponou od střev. Uspořádání úponů omenta může zadržet tekutinu prosakující ze slezu přes perforující léze nebo chirurgické incize. Perforující léze na malém zakřivení se rychle uzavírají překrývajícím listem opony. Průsak z velkého zakřivení tuto možnost uzavření nemá.
Slez je relativně pohyblivý, ale má určitá omezení ve volném pohybu. Kraniálně je slez omezen přímým připojením ke knize. K čepci je slez připojen pruhem hladkého svalu (lig. reticuloabomasale), který probíhá ventrálně od knihy z kraniální plochy fundu slezu ke kaudoventrální ploše čepce. Tento tenký pruh svalu je důležitým orientačním bodem, který umožňuje rozlišit vzájemnou polohu knihy a slezu během laparotomie přístupem z mediální linie nebo pravým paramediálním přístupem.
Velká opona odstupující z velkého zakřivení slezu a kaudálního povrchu kraniální části dvanáctníku je rozsáhlá a pravděpodobně omezuje pohyby slezu ze všech úponů nejméně. Opona obsahuje velká depozita tuku a na vnějším listu se může kaudodorzálně za pylorem hromadit pendulující tukový útvar. Tato struktura se nazývá prasečí nebo sloní ouško a často se jí využívá jako fixační bod při omentopexi. Malá opona odstupuje z kraniální plochy kraniální části duodena, malého zakřivení slezu, parietální plochy knihy a čepcoknihového otvoru, dále se upíná na viscerální povrch jater podél otisku jícnu kraniálně k úponu hepatoduodenálního vazu k flexura sigmoidea kaudální části duodena. Malá opona není tak rozsáhlá jako velká opona a brání dislokaci slezu na levou stranu. Kraniální část duodena je omezena v pohybu pouze v místě úponu flexura sigmoidea k játrům krátkým hepatoduodenálním vazem na kaudální okraj velké opony. Podél lig. hepatoduodenale prochází žlučovod a ductus pancreaticus a ústí do dvanáctníku ve flexura sigmoidea. Pylorus a tělo slezu se stáčí a tvoří zavěšené písmeno „U“, které je skloněné kraniálním směrem. (Kraniální duodenum tvoří levé rameno a fundus slezu, kniha a čepec tvoří pravé rameno). Malá opona se upíná k celému konkávnímu povrchu malého zakřivení a dále na společné okruží, které odstupuje z viscerální plochy jater.
Dislokace slezu
Při levostranné dislokaci slezu (LDS) se slez přemisťuje pod bachor a pak dorzálně podél levé břišní stěny. Za slezem se přesunuje kniha a kraniální část duodena. Následkem toho dochází k částečnému narušení vyprazdňování slezu, což vede ke kumulaci plynu, přestupu elektrolytů s následnou alterací celkového stavu a ke zpomalení motoriky GIT a anorexii. Onemocnění se nejčastěji objevuje u dojnic v prvních dvou až čtyřech týdnech po porodu. Může se však vyskytovat v průběhu celé laktace. Ojediněle bylo zaznamenáno i u masných plemen, u býků a telat.2 Bez ohledu na přítomnost společné příčiny má 65 – 74 % dojnic s diagnózou LDS alespoň jedno interkurentní onemocnění. Mezi nejčastější interkurentní onemocnění patří hypokalcemie, ketóza, metritida, mastitida, tuková degenerace jater a vředová choroba slezu.3 U většiny poruch není jisté, zda přítomnost interkurentního onemocnění zvyšuje riziko dislokace slezu nebo pouze odráží nahromadění predispozičních faktorů. Diagnostika LDS je založena na simultánní auskultaci a perkusi oblasti na levé straně hrudníku mezi 9. až 13. žebrem na nebo nad linií vedenou od levého kyčelního hrbolu k lokti. Zde slyšíme typický tympanický cinkavý (kovový) zvuk. Diagnózu potvrzuje střídavá anorexie, zvrácené chutě, snížené vylučování faeces (tekutých nebo tuhých), pokles mléčné produkce, charakteristické změny elektrolytů v séru (hypochloremická metabolická alkalóza s různým stupněm hypokalemie nebo hyponatremie).2 Žádný z příznaků není pravidelný u všech poruch. Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit levostranný poklepový cinkavý zvuk u LDS od pneumoperitonea nebo tympanie bachoru. Rozlišení je založeno na lokalizaci a charakteru cinkavého zvuku. Bachorový a pneumoperitoneální zvuk se lokalizuje dorzálněji a kaudálněji v hladové jámě, je hlubší a méně jasný. Variabilní lokalizace poklepového zvuku u LDS je dána tím, jak se orgán částečně zbavuje plynu a opět se jím naplňuje. Pokud si nejsme jisti, zda je plyn lokalizován v bachoru nebo ve slezu, je vhodné provést rektální vyšetření (identifikace bachoru) nebo do bachoru zavést žaludeční sondu. Po zavedení sondy do bachoru se z něj plyn uvolní a sníží se intenzita cinkavého zvuku v bachoru, ale ne ve slezu. Příčinou netypické lokalizace cinkavého zvuku u LDS mohou být adheze slezu, které se tvoří sekundárně při vředové chorobě nebo retikulitidě.
Pravostrannou dislokaci a dilataci slezu (PDS) definujeme jako distenzi slezu bez vaskulárního nebo kompletního luminálního poškození. Zahrnuje jakoukoliv (i minimální) dislokaci slezu, u které zůstává krevní zásobení i luminální integrita intaktní. Patofyziologie PDS není tak dobře popsána jako u LDS. Slez je místem hromadění plynu vždy, když je narušena celková motilita GIT. Mnoho predispozičních faktorů LDS, které způsobují poruchy motility nebo hromadění plynu, jsou predispozičními faktory i pro PDS. Avšak poporodní anatomické změny, které predisponují ke vzniku LDS, pravděpodobně nesouvisejí s pravostrannou dislokací slezu. Proto bývají PDS rovnoměrněji rozloženy v průběhu celé laktace.2 Diagnóza PDS je založena na identifikaci tympanického cinkavého poklepového zvuku na pravé straně mezi 10. – 13. žebrem podél linie vedené od kyčelního kloubu po loket. Diferenciálně diagnosticky je třeba rozlišit dilataci distálnější části střeva, dočasnou generalizovanou plynovou distenzi GIT a volvulus slezu. Diferenciální diagnostiku dilatovaného střeva můžeme provést lokalizací cinkavého zvuku a rektální palpací. Jestliže je cinkavý zvuk slyšitelný v oblasti odpovídající dilataci slezu, ale jeho lokalizace a velikost se mění, a jestliže je kráva celkově v dobré kondici, odpovídá stav spíše dočasné akumulaci plynu než poruše motility. V takovém případě je dostačující pouze medikamentózní terapie. Za předpokladu, že se tympanická oblast nepřemisťuje a zachovává konstantní velikost, popř. se zvětšuje, nebo se u zvířete klinickým vyšetřením zjistí obstrukce slezu, dilatace nebo volvulus, je nutný rychlý chirurgický zásah.
Pravostranná dislokace a volvulus slezu (PVS) byla dříve popisována jako „torze“ slezu. Ale jak bylo uvedeno výše, k pravé torzi kolem podelné osy slezu nemůže dojít, protože mu brání úpon opony ke slezu. K rotaci dochází kolem osy malé opony. Proto je přesnější používat pro tento syndrom název volvulus slezu. Diferenciace stupně rotace slezu z jeho běžné pozice je obtížná, protože slez rotuje do několika rovin a rotace může být popsána z několika různých perspektiv. Technicky by za volvulus mohl být považován jakýkoliv stupeň rotace, protože je těžké určit který stupeň, zda 90°, 180° nebo jiný, ovlivní průtok krve nebo pasáž luminem.4 U volvulu je důležité rozpoznat takový stupeň rotace, který je již příčinou obstrukce slezu. Většinou jde o stupeň, kdy se duodenum už nemůže volně pohybovat a pouhá evakuace plynu ze slezu neumožňuje, aby se slez vrátil do původní polohy. Z tohoto pohledu by mohla být funkční metoda diferenciace založena na možnosti úpravy dislokace po plynové dekompresi přímým tahem za velkou oponu (přístup z pravé fossa paralumbalis na stojícím zvířeti) nebo přímým tahem za velké zakřivení (hřbetní poloha, pravý paramediální přístup). Jakákoliv dislokace, která vyžaduje k uvolnění pyloru a dvanáctníku (kdy příčinou nejsou adheze ani herniace skrze trhliny v oponě) určitou manipulaci, může být z praktického hlediska považována za volvulus. Prostá dislokace a dilatace slezu je obvykle považována za potenciální prekurzor volvulu slezu, i když některé případy volvulu se objevují bez předchozí dilatace. Podmínky vedoucí k přeměně dilatace na volvulus nejsou známy. Pro pravostrannou dilataci a volvulus je typické, že vedou k hypochloremické a hypokalemické metabolické alkalóze, a jsou často spojovány s hypokalcemií. Pro volvulus slezu je dále chrakteristická těžká porucha elektrolytů, ale ani biochemické vyšetření séra nevede u jednotlivých zvířat k přesnému rozlišení PDS a PVS.
Při všech výše uvedených případech má 98% pozitivní diagnostickou hodnotu tympanická rezonance mající charakter cinkavého kovového poklepového zvuku (tzv. „pink“ slezu).2 Chyba při rozpoznání zdroje pravostranného „pink“ však může mít za následek nevhodné ošetření nebo provedení chirurgického zákroku, který nebyl nezbytný.
Konzervativní ošetření
Pouze u levostranné dislokace slezu se můžeme pokusit o konzervativní terapii, která spočívá v repozici slezu válením zvířete s následnou fixací slezu perkutánní metodou. Repozice dislokovaného slezu válením je indikovaná pouze při nekomplikované LDS, kterou není možné řešit chirurgickým zákrokem. Repozice válením je levná, je možné ji provést s jedním nebo dvěma asistenty, a pokud není úspěšná, lze ji opakovat. Provádí se tak, že se zvíře položí pomocí provazu (balíková metoda) na pravý bok a zvířeti se spoutají hrudní i pánevní končetiny. U většiny krav se položení provádí bez sedace, ale pro snížení stresu krávy je obvykle lehká sedace indikována. Válení se provádí tak, že se zvíře uvede z pravé laterální do dorzální polohy, kde krátký čas setrvá, aby se slez stačil přemístit a plyn uvolnit. Pohyb slezu se může podpořit jemným kolébáním zvířete o 20 – 30° na každou stranu. Úspěšnou repozici lze potvrdit auskultací cinkavého poklepového tonu v kraniální části mediální linie nebo v pravé paramediální oblasti dutiny břišní. V tomto místě se pak provádí perkutánní dekomprese. Pokud nenásleduje po dekompresi perkutánní fixace slezu, zvíře se pomalu přetočí do levé laterální polohy a pak se nechá vstát. To způsobí, že těžký bachor spadne a zachytí slez na pravé straně. Hlavní nevýhodou této techniky je její krátkodobý efekt. V odborné literatuře se uvádí, že úspěšnost repozice je sice až v 65 %, ale v prvních dvou dnech po zákroku dochází v 70 % těchto případů k recidivě onemocnění.5 Navíc LDS, při kterých je slez fixován adhezemi z abomasálních vředů nebo jinou formou kraniální peritonitidy, válením upravit nelze. Pokusy o repozici slezu válením u těchto případů mohou vést k poškození křehkých adhezí a k diseminaci bakterií nebo obsahu slezu do peritoneální dutiny. Repozice slezu válením je výhodná jen u zvířat, u kterých je nutná pouze dočasná korekce před provedením účinnějšího chirurgického zákroku, nebo kde je potřeba zvířeti dočasně ulevit než ukončí laktační období nebo než uplyne ochranná lhůta léčiv před porážkou. Repozice slezu válením není zákrokem volby u krav, které mají zůstat součástí dojícího stáda po delší období.
Principem perkutánní fixace je umělé vytvoření adhezí mezi reponovaným slezem a břišní stěnou. Perkutánní fixace slezu se běžně provádí zavedením tzv. kolíčků přes kůži a břišní stěnu do lumen slezu u zvířete ve hřbetní poloze bezprostředně po jeho repozici. Kolíčky se zavádí do lumen slezu přes kůži a stěnu břišní trokarem o průměru 4 mm. Po zavedení se vytáhne z kanyly stilet, a pokud je kanyla správně zavedena, uniká charakteristický zapáchající plyn. Do lumen se potom zavede přes kanylu kolíček (3 cm dlouhý a 3,3 mm široký) připevněný na polyamidové vlákno a kanyla trokaru se vyjme. Poté se ve vzdálenosti 5 cm od prvého kolíčku zavede druhý kolíček. Slez je pak pevně fixován na stěnu břišní utažením obou vláken navázaných na kolíčky. Vlákna se zauzlí tak, aby mezi břišní stěnou a suturou bylo místo na dva prsty. Pokud je možné zavést pouze jeden kolíček, vlákno může být fixováno ke kůži suturou. Standardně se doporučuje perkutánní stehy i kolíčky vytáhnout za 10 – 12 dní po jejich založení.6 Diagnóza LDS za nějakou dobu po zákroku, průkaz střevní obstrukce nebo peritonitidy znamená, že orgán nebyl stehy stabilizován a je nutné je okamžitě odstranit.
Výhodou techniky repozice slezu válením a perkutánní fixace je, že jsou levné a rychlé. To indikuje jejich využití u zvířat, která by jinak byla považována za kandidáty nevhodné pro operaci, nebo u kterých se chirurgický zákrok z ekonomického hlediska nevyplatí. Perkutánní metody fixace poskytují oproti samotnému válení lepší stabilizační efekt. U perkutánních stehů byla zaznamenána počáteční úspěšnost 77 – 90 %7, u techniky perkutánní fixace kolíčky 80 – 88 %.6,8 Mezi hlavní komplikace vedoucí k selhání se řadí zavedení sutury mimo slez, neúmyslná fixace jiných orgánů než slezu, roztržení sutury vedoucí k opětovné dislokaci doleva nebo doprava, lacerace orgánů a následná peritonitida, stabilizace slezu v abnormální pozici nebo poškození pylorické oblasti slezu, která má za následek narušení pasáže slezem, tromboflebitida mléčných žil a tvorba lokálních abscesů a píštělí podél operační rány.9
Chirurgické řešení
Rozhodneme-li se pro chirurgickou intervenci, je v terénních podmínkách vhodné preferovat laparotomii na stojícím zvířeti. Levostrannou dislokaci slezu lze řešit na stojícím zvířeti přístupem zleva s abomasopexí nebo přístupem zprava s omentopexí. Pravostrannou dislokaci a dilataci slezu a pravostrannou dislokaci s volvulem slezu lze řešit přístupem zprava s omentopexí na stojícím zvířeti.1,3
Chirurgické řešení LDS přístupem zleva s abomasopexí: Přístup do dutiny břišní se provádí incizí ve fossa paralumbalis sinistra nebo levým parakostálním přístupem. Po otevření dutiny břišní operatér provede adspekci a palpaci dislokovaného slezu. Na jeho nejvyšším vyklenutí založí pokračovací steh dlouhý 10 cm s tím, že na koncích sutury ponechá asi 1 m dlouhá vlákna. Pak provede dekompresi slezu vypuštěním plynu jehlou a hadičkou. Pro plynovou dekompresi se používá jehla o průměru asi 3 – 4 mm, která je napojena na sterilní hadičku. Jehla se zavádí šikmo do nejvýše položeného místa slezu, protože takto se plyn nejlépe uvolní a zároveň se omezí prosakování z místa punkce. Jehla, která se používá pro dekompresi slezu, může být větší než jehly, které lze bezpečně použít na jiném místě trávicího traktu bez přešití místa punkce (nízké pH obsahu slezu je baktericidní a případná kontaminující tekutina obsahuje málo patogenů). Kontaminaci operačního pole tekutinou a obsahem slezu, který vstupuje do hadičky, zabráníme tím, že volný konec hadičky držíme mimo operační pole. Jedno z ponechaných vláken (kraniální) navleče do Gerlachovy jehly, tu schová v dlani a zavede ji na dno dutiny břišní, kde touto jehlou probodne stěnu břišní mírně napravo od linea alba v místě asi 10 cm kaudálně za cartilago xiphoidea. Po probodnutí stěny břišní pomocník vytáhne vlákno z ouška jehly a operující jehlu vytáhne zpět. Pak do Gerlachovy jehly navleče druhé vlákno a stejným způsobem vyvede vlákno stěnou břišní 10 cm kaudálně za prvním vláknem. Repozice slezu se provede současným tahem za vlákna (pomocník) a tlakem na fundus slezu (operující). Po usazení slezu na dně dutiny břišní pomocník vlákna zauzlí a následuje uzavření operační rány. Výhodou této metody je možnost adspekce stěny dislokovaného slezu a možnost provedení rumenotomie, pokud je k ní indikace, stejnou operační ranou. Nevýhodou je obtížnější založení fixačního stehu při nízkém stupni dislokace, obtížné dosažení na dno dutiny břišní u velkých pacientů a nebezpečí poranění střevních kliček při manipulaci s jehlou v dutině břišní.
Chirurgické řešení LDS přístupem zprava s omentopexí: Přístup do dutiny břišní se zjedná incizí ve fossa paralumbalis dextra. Po otevření dutiny břišní provede operující palpaci a adspekci orgánů na pravé straně dutiny břišní (při LDS je zjišťováno napnuté omentum a ventrální průběh duodena). Pak chirurg zavede paži kolem kaudálního okraje závěsu opony až k levé břišní stěně a dislokovaný distendovaný slez může palpovat mezi stěnou břišní a bachorem. Následně operující provede dekompresi slezu vypuštěním plynu pomocí jehly s hadičkou. Jehlu protáhne schovanou v dlani kolem kaudálního okraje závěsu opony a zavede ji do dorzálního vyklenutí slezu. Po dekompresi slez zkolabuje a dá se snadno reponovat tahem z pravé strany za pylorus nebo za omentum odstupující z pyloru a duodena. Po repozici slezu na pravou stranu je potřeba před provedením omentopexe zkontrolovat jeho pozici a pozici s ním se pojících orgánů. K zajištění fyziologické polohy je třeba dodržet několik kroků. Nejprve by měl být tahem za velkou oponu kaudálním a dorzálním směrem odhalen světlý, zakřivený pylorus mířící dorzálně, na kranioventrální straně incize napojený na hůře viditelné, omentem kryté kraniální duodenum, které pokračuje dorzálním a kraniálním směrem. Současně s kaudální trakcí za omentum se zavádí levá paže ventrokraniálně podél parietální strany slezu do kraniální části dutiny břišní, kde lze palpovat charakteristické šestiboké sklípky čepce. Pokud není čepec fixován adhezemi, měl by být hodně pohyblivý. Pak by měla být potvrzena pozice knihy kraniodorsálně od slezu mezi pravou břišní stěnou a bránicí. Někdy se stává, že kniha zůstává mediálně od slezu, i když byl slez navrácen do relativně normální pozice. Jestliže se tak stane, pozice by měla být upravena tím, že se ruka zavede ventromediálně od slezu a kniha se vytlačí dorzálně přes slez do své běžné pozice. Je-li slez ve správné pozici, následuje provedení omentopexe. Operující identifikuje duplikaturu omenta (tzv. prasečí nebo sloní ouško) nacházející se asi 20 – 30 cm za pylorem a vtáhne ji do operační rány. Tu pak fixuje přišitím do ventrální komisury rány nebo perlonovou destičkou do předkolenní řasy. Do ventrální komisury rány se duplikatura omenta fixuje dvěmi U stehy (nevstřebatelným šicím materiálem) založenými do pobřišnice a příčného svalu břišního. Při následné sutuře pobřišnice a příčného svalu břišního vstřebatelným materiálem se do rány v jejím ventrálním úseku všije omentum přilehlé k „oušku“. Ostatní vrstvy operační rány se zašijí běžným způsobem.
Při fixaci omenta perlonovou destičkou se provede krátká kožní incize nad pravou předkolenní řasou. Do duplikatury omenta se všije dvojitým nevstřebatelným vláknem speciální perlonová destička a vlákna se navlečou do jehly. Pak se vlákna protáhnou jehlou přes stěnu břišní v místě kožní incize ven a navlékne se na ně perlonový knoflík, který se tahem za vlákna v kožní incizi v předkolenní řase a tlakem na duplikaturu omenta v dutině břišní pevně přitáhne na vnitřní plochu stěny břišní. Perlonový knoflík se při tom usadí do podkoží v kožní incizi a ta se pak zašije. Následuje běžné uzavření operační rány. Výhodou této techniky je možnost palpatorického posouzení správné polohy reponovaného slezu a souvisejících orgánů a poměrně jednoduchá technika fixace omenta. Nevýhodou je obtížnější palpace a dekomprese slezu na levé straně dutiny břišní, obtížnější repozice slezu při velkém naplnění bachoru a možnost pooperačního poškození omentopexe při silném traumatu.
Chirurgické řešení PDS a PVS přístupem zprava s omentopexí: Pro přístup do dutiny břišní se volí incize ve fossa paralumbalis dextra nebo pravý parakostální přístup. Při prosté pravostranné dilataci a dislokaci slezu je slez distendovaný plynem a nachází se ve fyziologické nebo lehce rotované pozici. Sestupné duodenum může také obsahovat plyn, ale nacházíme ho v relativně normální pozici v mesoduodenu. Tahem za velkou oponu kaudálně lze vtáhnout pylorus a kraniální duodenum do operační rány. Prostá pravostranná dilatace a dislokace slezu se řeší dekompresí a repozicí slezu a omentopexí (podobně jako LDS).
Pravostranný volvulus slezu lze od prosté dilatace a dislokace slezu odlišit palpací torze těla slezu v malé nebo velké oponě a dále ho lze odlišit tak, že kaudálním tahem za omentum nelze vtáhnout pylorus ani k němu se pojící duodenum. Při chirurgickém zákroku je důležité, aby chirurg dobře posoudil pozici a životaschopnost slezu a s ním spojených orgánů před tím, než přistoupí ke korekci. Jestliže je malá opona středem volvulu, a kniha, slez a proximální část duodena tvoří „U“, které se kolem středu otáčí, existují zde dva základní směry otočení.
Nejčastěji dochází k otočení malé opony proti směru hodinových ručiček označovanému jako „protisměrný“ volvulus, který je možno pozorovat z pravé laterální pozice nebo z kaudální strany zvířete. Při postupu z proximálního směru směrem distálním mohou být čepec a kniha v normální pozici nebo mohou být zataženy kaudomediálně za slez. Fundus a tělo slezu je dilatované, potažené velkou oponou a směřuje kaudodorzálně. Pylorus je lokalizován dorzálně, dorzolaterálně nebo ventrolaterálně podél dilatovaného slezu. Pokračuje jako duodenum, které probíhá z laterální strany mediálně pod retikuloomasálním a omasoabomasálním spojem a míří dorzomediálně od slezu k odstupům flexura sigmoidea. Protisměrné otočení omenta může být palpovatelné mediálně od dilatovaného slezu.
Před tím než se začne s korekcí PVS by měl být stejně jako u ošetření LDS a PDS uvolněn plyn z dilatovaného slezu dekompresí pomocí jehly. Je-li zaznamenána distenze tekutinou, odstraňuje se tekutina sondou po incizi stěny slezu. Vypuštění tekutiny vyžaduje větší průchod, než jaký může poskytnout jehla, a provádí se sterilní žaludeční sondou. Dekomprese tekutiny se provádí před plynovou dekompresí, protože zadržený plyn pomáhá během drenáže udržovat slez co nejblíže incizi. Postup při dekompresi je pak následující. Na parietální stěně slezu v nejdostupnějším místě se založí cirkulární steh, který se nestáhne a nezauzlí a jehož konce drží asistent. Uprostřed stehu se provede krátká incize stěny a do ní se zasune žaludeční sonda, jejíž druhý konec se ponechá mimo operační pole. Asistent dotáhne steh, tím sondu utěsní v incizi a zabrání úniku tekutiny kolem sondy do dutiny břišní. Během odtoku tekutiny se slez vzdaluje od operační rány, a proto je nutné, aby ho asistent opatrně přidržoval za stěnu poblíž stahovací sutury. Jakmile přestane tekutina vytékat, sonda se vytáhne, asistent okamžitě zatáhne steh a zauzlí suturu. Místo sutury se opláchne sterilním infuzním roztokem a přešije matracovým stehem. Ošetření protisměrného volvulu spočívá v rotaci slezu a přilehlých struktur zpět po směru hodinových ručiček kolem osy malé opony. Úprava protisměrného volvulu se v mnoha případech provádí tak, že se levá paže zavede mediálně od těla slezu (na otočení malé opony), dlaň směřuje laterálně na kraniální části slezu. Slezem se pohupuje po směru hodinových ručiček pohybem paže laterálně a tlakem dlaně laterálně, ventrálně a kaudálně, čímž se uvolní duodenum ze své pozice pod slezem. O úpravě volvulu informuje ztráta tenze velké opony a uvolnění otočení malé opony. Postupné houpání je někdy potřebné vícekrát opakovat, než dosáhneme přetočení. Jestliže se tenze neuvolní, musíme zkontrolovat, zda duodenum není zachyceno kranioventrálně mezi čepcem a knihou. Je-li zachyceno, musí se duodenum uvolnit dorzolaterálním tlakem na knihu.
Druhou, méně častou formou volvulu, je rotace slezu a duodena po směru hodinových ručiček podél osy malé opony. Tento typ volvulu není tak dobře popsán, ale obecně duodenum přechází přes vrchol a dolů po laterální straně slezu, pylorus leží laterálně nebo ventrálně od slezu a míří dorzolaterálně, kde se napojuje na duodenum. Tělo a fundus slezu, jak postupně distenduje, míří kaudodorzálně podél pravé břišní stěny. Slez je naplněn tekutinou, tělo a fundus spadávají ventrálně. Indikace pro dekompresi plynu nebo tekutiny jsou podobné jako u protisměrného volvulu. Korekce se provádí zavedením paže kraniálně k duodenu a pyloru při jejich průběhu laterálně od slezu a jejich přetažením ventrálně a kaudálně (pohyb podobný tomu, který se používá při korekci protisměrného volvulu). Po úspěšné repozici následuje provedení omentopexe a uzavření operační rány postupem uvedeným výše.
Ve spojení s těmito zákroky se obvykle provádí medikamentózní terapie. Cílem medikamentózní terapie je zlepšení napětí a motility slezu pomocí parasympatomimetik, roztoku vápníku, náhrady tělesných tekutin a úpravy nerovnováhy elektrolytů a terapie ketózy. V rámci konzervativního ošetření je nutno také diagnostikovat a ošetřit interkurentní onemocnění (např. mastitis a metritis).
Závěr
Pro veterinární lékaře zabývající se praxí velkých zvířat není provádění chirurgických zákroků v dutině břišní u skotu nijak složité. Je to dáno zejména poddajnou povahou většiny krav, díky které je možné vykonávat operační zákroky přímo na stojícím zvířeti jen v lokální anestezii. Nutnou součástí rozhodnutí o oprávněnosti zákroku je zhodnocení prognózy.
Pro chirurgické ošetření LDS je k dispozici několik metod. Všechny jsou vysoce úspěšné z hlediska uzdravení a recidiv. Při odhadování prognózy je však situace komplikovaná tím, že mnoho krav s LDS trpí současně i jinými interkurentními onemocněními, což prodlužuje návrat zvířete k maximální produkci. V literatuře se uvádí, že u krav s LDS, které byly současně postiženy interkurentním onemocněním, byl počet uhynulých zvířat dvakrát vyšší, než u krav postižených pouze LDS.10
Prognóza PVS je závislá na kondici zvířete před operací, stupni dilatace slezu, závažnosti otočení a časové prodlevě mezi vznikem volvulu a ošetřením. Pro stanovení co nejpřesnější prognózy ještě před operací se jako významné parametry ukázaly být srdeční frekvence, koncentrace chloridů v séru, base excess a naplnění slezu tekutinou, z nichž nejpřesnějším prognostickým údajem byla srdeční frekvence. Pokud v průběhu chirurgického zákroku zjistíme po repozici volvulu edematózní, bledý a atonický slez, signalizuje to často ireverzibilní ztrátu funkce, ke které došlo v důsledku poškození cév, svalů a nervů zásobujících slez. Tyto změny potom ústí v postoperační narušení motility a jsou závislé na stupni otočení a protažení slezu a bloudivého nervu. Uveřejněné počty uzdravených krav po chirurgickém ošetření volvulu slezu se pohybují mezi 30 a 80 %, s průměrem 61 %.11 Dle našich zkušeností je pro úspěšnost operace rozhodující včasná diagnostika dilatace a dislokace slezu a neprodleně provedený chirurgický zákrok.
Literatura:
1. Markusfeld O. The Association of displaced abomasum with various periparturient factors in dairy cows. A retrospective study. Prev Vet Med A 4:172-183, 1986.
2. Trent A. M., Surgery of the Bovine Abomasum. In: Bristol D. G. Surgery of The Bovine Digestive Tract. The Veterinary Clinics of North America 1990;6(2):399-443.
3. Grymer J., Displaced abomasum – a disease often associated with concurrent diseases. Comp Cont Ed 1980;11(12):290-295.
4. Smith D. F. Bovine gastrointestinal surgery: Abomasal volvulus intestinal surgery. Bovine Pract 1984;19:230-235.
5. Smith D. F. Treatment of left displacement of the abomasum. Part I Comp Cont Ed 1981;3(11):415-423.
6. Grymer J., Sterner K.E. Perkutaneous fixation of left displacement abomasum, using a bar suture. J Am Vet Med Assoc 1982;180:1458-1461.
7. Brentrup H., Kaufhold B. Schrifttumsubersicht uber verchsiedene Techniken zur perkutaned Labmagenfixation. Prak Tieraztl
8. Harvey D., Bouchard E., Cecyre A. Abomasopexie chez la vache par la technique „Navette „: Résultants cliniques Méd Vét Québec 1984;14(2):95-99.
9. Tithof P. K., Rebhun W. C. Complications of blind-stitch abomasopexy: 20 cases (1980-1985). JAVMA 1986;189:1489-1492.
10. Wallace C. I. Left abomasal displacement – a retrospective study of 315 cases. Bovine Pract 1975;10:50.
11. Jean G. S. Decision for surgery. In: Bristol D. G. Surgery of The Bovine Digestiv Tract. The Veterinary Clinics of North America 1990;6(2):342–358.
Adresa autora:
MVDr. Jan Šterc
Klinika chorob přežvýkavců FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
