P. GBELEC
AA-Vet Veterinární nemocnice, Praha
Veterinářství 2006;56:729-737.
SOUHRN
Gbelec P. Chirurgické řešení nazální trichiázy a redundantní nosní řasy u brachycefalických plemen na příkladu pěti pacientů.
Chronická pigmentózní keratitida je téměř standardním nálezem u brachycefalických plemen psů. Predispoziční faktory tohoto onemocnění jsou exoftalmus, lagoftalmus, kvantitativní anebo kvalitativní defekt slzného filmu, snížená rohovková citlivost, distichiáza, trichiáza a anatomické deformity okrajů víčka. Některé z těchto faktorů můžeme korigovat operací v oblasti nosního koutku, část můžeme ovlivnit medikamentózně. Článek na příkladu pěti pacientů popisuje možnosti chirurgického řešení nazální trichiázy, redundantní nosní řasy a nazálního entropia. Nastíněny jsou varianty řešení v různých fázích rozvoje chronické expoziční keratitidy.
SUMMARY
Gbelec P. Surgical solution of nasal trichiasis and redundant nasal fold in brachycephalic breeds in five patients.
Chronic pigmentary keratitis is almost standard findings in brachycephalic dog breeds. Predisposal factors of this disease are exophthalmus, lagophthalmus, quantitative or qualitative defect of lacrimal film, reduced corneal sensitivity, distichiasis, trichiasis and anatomic deformity of the eyelid. Some of these factors can be corrected by operation in the region of the nasal tail, part can be influenced by administration of medicaments. This article describes in five patients possibilities of surgical solution of the nasal trichiasis, redundant nasal fold and nasal entropion. Variants of solution of chronic exposure keratitis in various phases of development are outlined.
Chronická pigmentózní keratitida je jedním z nejčastějších zdravotních problémů u brachycefalických plemen.1-4 Klinické příznaky zahrnují prostý slzotok až hnisavý výtok, pigmentaci rohovky a její zjizvovatění, bolestivost, lokální pruritus a případně i celkovou apatii. Časté jsou i recidivují rohovkové vředy. V krajním případě se u neléčených pacientů může vyskytnout kompletní zakalení rohovky a periferní (rohovková) slepota.
Mezi nejdůležitější příčiny tohoto stavu patří u brachycefalických plemen často přítomný exoftalmus a lagoftalmus, kvantitativní anebo kvalitativní defekt slzného filmu, snížená rohovková citlivost, distichiáza, nazální trichiáza a entropium nosního koutku.2,5-7 U většiny vyjmenovaných faktorů platí, že příčina může být následkem a obráceně. Např. snížená rohovková citlivost může vzniknout jako následek fibrotizace rohovky, defekt slzného filmu může být následkem chronického dráždění rohovky např. v souvislosti s přetrvávajícím exoftalmem.
Řešení chronické expoziční keratitidy má tři pilíře, které je vhodné zkombinovat, dle stavu pacienta, v jeden celek. Jde o prevenci, konzervativní a chirurgickou terapii.2,7 Prevencí rozumíme ochrannou aplikaci léků (nejčastěji umělých slz) a vyhýbání se situacím, při kterých dochází ke zvýšené zátěži rohovky působením prachu, drobných nečistot, větru apod. V opodstatněných případech je namístě i preventivní chirurgie ve smyslu korekce vrozených či získaných anatomických abnormalit.
Konzervativní terapii rozumíme medikaci zaměřenou na potlačení symptomů a příčiny onemocnění v závislosti na jeho fázi. Nejčastěji se jedná o antibiotika (topicky, popř. i celkově), protizánětlivé léky (opět topicky anebo celkově, NSAID/steroidy dle stavu rohovkového epitelu), umělé slzy, léky podporující produkci slz a epitalizaci.
Chirurgická terapie směřuje k redukci anatomických abnormalit, které vyvolaly rohovkové onemocnění, případně jej podporují. Nejčastějšími deformitami jsou euryblepharon, entropium nazální třetiny spodního víčka, redundantní nosní řasa spojená s trichiázou, samotná trichiáza a distichiáza. U většiny pacientů nacházíme nějakou formu kombinace výše zmíněných defektů. Zvolená operační technika je odvislá právě od této kombinace a od aktuálního stavu rohovky. Nejběžnější techniky zahrnují extirpaci mediální části nebo celé nosní řasy prostou excizí, zúžení oční štěrbiny a korekci nazálního entropia standardní Hotz Celsus technikou.
Klinické případy: u všech pacientů jsou popsány pouze patologické nálezy a byla u nich preoperačně vyšetřena krev v rámci standardní předoperační přípravy (hematologie, biochemie) bez relevantního patologického nálezu. Číselný popis lokalizace změn na oku vychází z připodobnění oka k hodinovému ciferníku. OD = oculus dextri, OS = oculus sinistri.
Pacient 1 – terapeutická plastika nosní řasy a zúžení oční štěrbiny v kombinaci se spojivkovým flapem
Anamnéza: čtyřletá pacientka plemene Shi-tzu byla referována v lednu 2005 pro přetrvávající vřed na OD. Na předchozím pracovišti byla fenka léčena asi dva roky za použití topických i celkových ATB, přešití III. víčka a naposledy spojivkového flapu. Posledních několik dní před příchodem na naše pracoviště pozoroval majitel opakovaně vyprázdnění přední oční komory (PK) spojené se zřejmou bolestivostí oka a její opětovné naplnění (bez projevů bolesti). Celkově fenka vykazovala jen mírnou apatii, bez alterace příjmu potravy či tekutin.
Oftalmologické vyšetření: bilaterálně oslabený korneální reflex, OD chybějící reakce na zkoušku vatovým tamponem, oslabený obranný reflex. Oboustranně redundantní nosní řasa spojená s výraznou trichiázou, silná trichiáza i nosního koutku. OD distichiázní řasy na spodním víčku, jedna skupina kontaktuje místo vředu, na posteriorní ploše spodního víčka těsně při margo intermarginalis ložiska zhrublé pigmentované tkáně, střední hyperemie spojivek, z 11 jde zbytek devitalizovaného spojivkového flapu do středu diametru rohovky, vřed o průměru 3 mm s macerovanou rohovkovou tkání kolem a plošným edémem (asi 2/3 plochy rohovky), mezi 6 – 9 vředu Descemetocoele, oboustranně trojúhelníková pigmentace nazálního kvadrantu rohovky zasahující do zhruba 1/3 diametru rohovky, PK zhruba poloviční objem ve srovnání s OS, čočka incipientní kortikální katarakta anteriorně, zadní segment nevyšetřován pro nebezpečí úniku komorové tekutiny. OD zřetelně hypotonické. Schirmer test oboustranně 20mm/1min.
Diagnóza: chronický korneální vřed OD vyvolaný mechanickou iritací a kombinací standardních vlivů u brachycefaliků se sekundární perforací rohovky, klinicky významné snížení rohovkové citlivosti, entropium, trichiáza bilaterálně a distichiáza OD, incipientní katarakta OD (pravděpodobně následkem perforace rohovky). Majiteli bylo doporučeno nejprve vyřešit rohovkový vřed a následně odstranit predispoziční faktory.
Chirurgická terapie: v první fázi jsme provedli vyčištění okolí vředu excizí nekvalitní tkáně do asi 4/5 tloušťky rohovky, překrytí vzniklého defektu novým spojivkovým flapem z pozice 6, odstranění distichiázních řas prostou excizí bez sutury a zarovnání zhrublé pigmentované tkáně na okraji posteriorní plochy spodního víčka.
S tříměsíčním odstupem jsme přistoupili k druhé operaci, při které byla odstraněna redundantní nosní řasa prostou excizí se suturou jednotlivými stehy a zúžena oční štěrbina metodou Roberts Jensen pocket technique. Souběžně byly odstraněny nově vyrostlé distichiázní řasy excizí bez sutury.
Ihned po prvním zákroku vymizeli známky bolestivosti a dyskomfortu. Opět se objevili zhruba po třech měsících, krátce před domluveným termínem druhé operace. Příčinou byla nová ložiska distichiázních řas směřujících přímo proti rohovce. Ke zhojení obou ran po druhém zákroku došlo během tří týdnů a od té doby (14 měsíců) pacient nevykazuje žádné subjektivní potíže a je bez léčby.
Pacient 2 – preventivní plastika nosní řasy a zúžení oční štěrbiny
Anamnéza: desetiletý samec plemene Shi-tzu, byl na našem pracovišti v průběhu tří let (1999 – 2002) opakovaně léčen pro záněty rohovky a rohovkové eroze/vředy na obou očích (celkem pět epizod). Eroze resp. vředy byly lokalizovány vždy v nazální polovině rohovky. V době před nasazením terapie pacient vždy vykazoval známky bolestivosti a očního dyskomfortu, ve dvou případech se objevila i celková apatie a inapetence. V terapii byla použita lokální ATB (1x i celková), umělé slzy a lokální anabolika. Od počátku byla majiteli doporučována jak plastika nosní řasy, tak zúžení oční štěrbiny. Původně tato opatření majitel odmítal protože si myslel, že pes zásadně změní vizáž a z důvodů finančních. Vzhledem k častým recidivám však nakonec souhlasil.
Oftalmologické vyšetření (před zákrokem): pacient nevykazoval žádné známky očního diskomfortu, bilaterálně redundantní nosní řasa s výraznou trichiázou iritující povrch rohovky, nazální entropium zejména spodního víčka, rohovka s drobnými nepravidelnými jizvami v horní třetině stromatu, perilimbálně slabá vaskularizace a mírná fibrotizace stromatu, v nazální části nepravidelná pigmentová ložiska zhruba trojúhelníkového tvaru. Fluorescein test byl negativní, test s bengálskou červení oboustranně pozitivní v nazální části rohovky. Schirmer test byl proveden opakovaně kolem 18 mm/1min.
Diagnóza: oboustranná chronická keratitida v důsledku excesivní trichiázy a entropia. Vzhledem k plemeni a dalším nálezům je možné slznou produkci označit za hraniční.
Chirurgická terapie: prostou excizí se suturou jednotlivými stehy jsme oboustranně odstranili redundantní nosní řasu a souběžně jsme provedli zúžení oční štěrbiny metodou Roberts Jensen pocket technique.
K vyhojení ran došlo během 14 dnů a k úplné obnově srsti v dotčené lokalitě během necelých tří měsíců. Po celou dobu rekonvalescence nejevil pacient žádné známky celkového či lokálního dyskomfortu. Od doby provedení zmiňovaného zákroku až doposud (36 měsíců) se neobjevila žádná epizoda očních obtíží. Majitel také zákrok kvituje i z hlediska estetického dojmu, nedošlo totiž k zásadnímu narušení vzhledu a výrazu jeho pejska, tak jak se původně obával. Schirmerův test se stále pohybuje kolem 18 mm/1min a pigmentace v nazální části rohovky se stáhla zhruba o 1/3 plochy.
Pacient 3 – preventivní plastika nosní řasy a odstranění distichiázních řas
Anamnéza: sedmiletý samec plemene Pekingský palácový pes (PPP). Při klinické prohlídce (7/2000) v souvislosti s očkováním byla u pacienta diagnostikována oboustranná chronická pigmentózní keratitida. Pacient (tehdy pětiletý) vykazoval intermitentní blefarospasmus a pruritus spojený s mukózním až mukopurulentním výtokem, což majitel řešil vykapáváním očí borovou vodou se střídavým úspěchem. Majiteli byla doporučena pravidelná aplikace umělých slz a chirurgická korekce nosní řasy. Na kontrolu se zástupce majitele dostavil po dvou letech (6/2002) a dle svých slov po celou dobu aplikovali umělé slzy.
Oftalmologické vyšetření (6/2002): oslabený korneální reflex, lagoftalmus, oboustranná distichiáza spodních i horních víček, utváření víček anatomicky korektní, redundantní nosní řasa s klinicky významnou trichiázou, spojivky lehce překrvené, rohovka s nazální pigmentací v rozsahu 2 – 5 (OD), resp. 7 – 10 (OS) zasahující 7 mm od limbu, OD slabá stromální jizva temporálně, OS navíc perilimbální hluboká vaskularizace (asi 3 mm směrem do středu rohovkového diametru) následovaná pigmentovým lemem (zhruba 1 mm). Pigmentace postoupila asi trojnásobně oproti primovyšetření. Fluorescein test byl negativní, test s bengálskou červení oboustranně slabě pozitivní v nazální části rohovky. Schirmer test oboustranně 20 mm/1min.
Diagnóza: oboustranná chronická keratitida v důsledku kombinace vlivů trichiázy, lagoftalmu. Klinický význam distichiázy byl v tomto případě sporný, protože se jednalo o relativně malý počet poměrně měkkých cilií. Majiteli byla opět doporučena chirurgická korekce nosní řasy.
Chirurgická terapie: provedli jsme oboustrannou resekci nosní řasy s uzávěrou pokračovacím stehem vstřebatelným materiálem ve dvou etážích a odstranění distichiázních řas částečně prostou depilací, částečně elektrokauterizací. Tyto méně razantní metody řešení distichiázy byly použity s ohledem na susp. malý klinický význam distichií u tohoto konkrétního pacienta.
K vyhojení ran došlo během 14 dnů a k úplné obnově srsti v dotčené lokalitě během dvou měsíců. Po dobu pooperační rekonvalescence nejevil pacient žádné známky celkového či lokálního dyskomfortu. Od doby operace (6/2002) do posledního kontaktu s pacientem (3/2006) nedošlo k dalšímu šíření pigmentu, vaskularizace OS vymizela a stav rohovek zůstal zakonzervován. Schirmerův test byl 19 mm/1 min OS, resp. 20 OD (10/2004). Neobjevila se ani žádná epizoda akutního onemocnění spojivky či rohovky. Výskyt distichiázních cílií se dostal na původní úroveň po zhruba 15 měsících.
Pacient 4 – terapeutická plastika nosní řasy a spojivkový flap
Anamnéza: šestiletý samec plemene PPP byl referován v červenci 2003 pro recidivující vřed OD. Dosavadní terapie zahrnovala celkové i lokální podávání ATB, NSAID, umělé slzy a podpůrnou terapii. V květnu 2003 bylo provedeno přešití OD třetím víčkem, po kterém došlo k dočasnému zhojení vředu. U pacienta byly opakovaně popisovány dýchací potíže – inspirační a stresová dyspnoe v souvislosti s měkkým patrem a deformovanými horními cestami dýchacími. Pacient má velmi výrazné brachycefalické rysy.
Oftalmologické vyšetření: pacient nevykazoval známky subjektivního dyskomfortu, výtok střední hlenovitý, těžký exoftalmus, korneální reflex úplně vymizelý, extrémně silná trichiáza z nosní řasy a nazálního kantu, OD na spodním víčku útvar kontaktující povrch rohovky, spojivky bilaterálně hyperemické, rohovka oboustranně s perilimbální pigmentací asi 1mm a trojúhelníkovou pigmentací v nazální části téměř do středu rohovkového diametru, OD plošný edém a hluboký fluorescein pozitivní vřed na pozici 6 mírně excentricky, zřetelně nekvalitní rohovková tkáň v okolí, bez aktivní vaskularizace z limbu. Schirmerův test (na odesílajícím pracovišti) OD 15, OS 8mm/1min.
Diagnóza: oboustranná chronická pigmentózní keratitida v souvislosti s akcentovaným exoftalmem, trichiázou, poruchou rohovkové citlivosti a sníženou slznou produkcí, rohovkový vřed OD, adenom spodního víčka OD. Na základě zmíněných nálezů bylo majitelce doporučeno chirurgické ošetření vředu spolu s odstraněním adenomu a nosní řasy.
Chirurgická terapie: provedli jsme debredement změněné tkáně a vyčištění lůžka vředu s následným překrytím defektu spojivkovým flapem z pozice 6. Při čištění lůžka došlo k perforaci rohovky a mírnému úniku komorové tekutiny. Situace byla vyřešena suturou 1 stehem vstřebatelným materiálem 9/0. V druhé fázi zákroku jsme resekovali oboustranně nosní řasu se suturou rány vstřebatelným materiálem pokračovacím stehem. Nakonec jsme odstranili adenom (potvrzen histologicky) ze spodního víčka V incizí se suturou ve třech vrstvách. Původně zamýšlené zúžení oční štěrbiny jsme nakonec neuskutečnili v důsledku anesteziologických komplikací (apnoické pauzy, pokles tlaku).
Po osmi dnech došlo k uvolnění spojivkového flapu z lůžka vředu. V té době už byla vytvořena vaskulární spojnice s limbem, rohovka byla prostá edému a došlo i k částečnému vyplnění defektu. Ke kompletnímu vyhojení došlo po čtyřech týdnech. Rány na okraji víčka a v místě nosní řasy se vyhojily primárně během 14 dnů. Pacient po celou dobu hojení nejevil žádné příznaky dyskomfortu a celkový stav byl také bez alterace. Pacient byl znovu referován zhruba po roce kvůli vředu v temporální polovině rohovky OS. Dle vyjádření majitele byl pacient celý rok od operace bez subjektivních potíží a nový vřed vznikl po poranění oka kočkou. Tento problém byl vyřešen medikamentózně. Šíření pigmentu na obou očích se zastavilo. Podle aktuálního vyjádření ošetřujícího lékaře je pacient nyní bez obtíží a jsou mu aplikovány jen umělé slzy, další operaci (zúžení oční štěrbiny) majitel odmítá s poukazem na zastavený postup pigmentace a celkově klidné oči.
Pacient 5 – preventivní plastika nosní řasy a zúžení oční štěrbiny prostou suturou okrajů
Anamnéza: pětiletá samice plemene mops byla referována na naše pracoviště v prosinci r. 2000 pro recidivující záněty spojivek a eroze rohovky, zejména OD. Dosavadní terapie zahrnovala aplikaci umělých slz a antibiotik lokálně. Při prvním vyšetření byla bilaterálně zjištěna hraniční hodnota slzné produkce (16 mm/1 min), lagoftalmus, výrazné nazální entropium i nosní řasa, oboustranně klinicky významná distichiáza a pigmentace v nazální části rohovky, chybějící spodní lakrimální punkta, OD povrchová fluoroscein pozitivní eroze s granulačním valem a okolním plošným edémem, OD reflexní uveitida. Majitelce byla doporučena plastika nosní řasy a entropia a odstranění distichiázních cílií. Z kosmetických důvodů majitelka souhlasila jen s korekcí entropia a řešením distichiázy. Zákrok byl proveden ihned. Entropium bylo korigováno Hotz Celsus technikou a distichiáza prostou excizí distichiázních řas. V průběhu následujících tří let byly trvale aplikovány umělé slzy, nárazově ATB (v případě zánětů) a asi dva roky Ciclosporin 2% gtt. Kvůli bolestivosti očí v souvislosti s distichiázou byla v roce 2002 nutná její opětovná korekce metodou elektrokauterizace a prosté excize bez sutury. V dubnu 2004 majitelka souhlasila s provedením plastiky nosní řasy a zúžením oční štěrbiny. Důvodem byla další recidiva korneální eroze, progrese rohovkové pigmentace (již klinicky významné) a snížení slzné produkce.
Oftalmologické vyšetření (4/2004): pacientka vykazovala bolestivost levého oka, oboustranný pruritus a středně silný serózní výtok, mírnou distichiázu spodních i horních víček, snížený korneální reflex, spojivkovou hyperemii a rohovkovou pigmentaci v rozsahu zhruba 1/3 – 1/2 plochy rohovky lokalizovanou vždy nazálně, OS centrální fluorescein pozitivní erozi s přilehlým edémem. Schirmerův test OD 12 OS 13 mm/1 min.
Diagnóza: chronická expoziční keratitida v souvislosti s anatomickými a funkčními podmínkami – distichiáza, exoftalmus, snížená slzná produkce, lagoftalmus, snížený korneální reflex. Pozánětlivá obliterace spodních slzných kanálků.
Chirurgická terapie: provedli jsme oboustrannou plastiku nosní řasy se suturou vstřebatelným materiálem v kombinaci jednotlivých stehů a stehu pokračovacího. Současně bylo provedeno zúžení oční štěrbiny metodou prosté sutury okrajů víček (mediální kantoplastika) vstřebatelným materiálem po excizi margo intermarginalis v rozsahu asi 4 mm od nazálního kantu. Důvodem pro použití této techniky byla snaha zachovat horní slzný kanálek (u Roberts Jensen pocket technique by došlo k jeho ztrátě).
Po osmi dnech došlo k dehiscenci rány v nazálním koutku na OD.
Příčinou byla pravděpodobně kombinace mechanické iritace (majitelka sundala ochranný límec) a nadměrné tenze na ránu v souvislosti s pohybem víček. Provedli jsme oživení okrajů rány a opakované sešití vstřebatelným materiálem. Během dalších dvou týdnů došlo ke kompletnímu vyhojení obou ran. Po dvou měsících se Schirmerův test vrátil na hodnoty kolem 18 mm/1 min a zastavila se progrese rohovkové pigmentace. Majitelka zhodnotila zákrok jako prospěšný a vyjádřila i spokojenost s celkovým vzhledem svého pejska. Po dobu 21 měsíců, které uplynuly od operace se doposud neobjevila ani jedna epizoda akutního zánětu rohovky či spojivek a úplně vymizela období očního dyskomfortu v souvislosti se zvýšenou prašností v létě.
Shrnutí klinických případů
Kvůli zřetelně častějšímu výskytu chronické pigmentózní keratitidy u brachycefalických plemen, ve srovnání s meso a dolichocefalickými plemeny, byla do této modelové studie logicky zařazena jen plemena krátkolebá (2x pekingský palácový pes, 2x shi-tzu, 1x mops), z toho tři samci a dvě samice. Věkem můžeme všech pět sledovaných pacientů zařadit do kategorie střední věk (rozmezí 4 – 10 let).
Všichni pacienti s dlouhou srstí (1 – 4) měli klinicky významnou trichiázu v nosním koutku, pacienti 1, 3 – 5 měli snížený korneální reflex (4 plně vymizelý). U pacienta 1 a 5 jsme nalezli klinicky významnou distichiázu, u pacientů 2 a 5 i výrazné entropium. Za spolupodílející se faktory byly považovány výrazné brachycefalické rysy u pacienta 4 a snížená slzná produkce u pacientů 4 a 5. Jako další faktory, nespadající do běžných příčin chronické keratitidy, byly rozpoznány zhrubnutí víčkového okraje u pacienta 1 a adenom u pacienta 4.
Rozsah poškození rohovky kolísal od prosté postupující pigmentace (pacient 3) až po perforaci rohovky a kolaps přední oční komory u pacienta 1, čemuž odpovídala i akutnost stavu. Jako velmi akutního můžeme označit pacienta 1 (macerovaná rohovka, perforující vřed) a 4 (hluboký vřed, prognosticky nepříznivé anatomické poměry – výrazné brachycefalické rysy, chybějící korneální reflex, snížená slzná produkce). Naopak jako typické pacienty s pomalou progresí onemocnění rohovky můžeme brát pacienty 3 a 5.
Ve všech pěti případech jsme provedli excizi redundantní nosní řasy. V případě pacienta 1 a 5, ale až při druhém zákroku. Postoperační komplikace se nevyskytly ani v jednom případě. U pacientů 1, 2 a 5 bylo provedeno také zúžení oční štěrbiny. V případě pacientů 1 a 5 opět až při druhé operaci. U pacientů 1 a 2 byla použita Roberts Jensen pocket technique, u pacienta 5 prostá mediální kantoplastika. Ve všech případech byl rozsah zúžení oční štěrbiny asi 20 – 25 % původní délky štěrbiny. Jedinou komplikací byla dehiscence rány asi týden postoperačně právě po provedení této techniky, kterou bylo nutné použít, aby zůstal zachován alespoň horní slzný kanálek u jmenovaného pacienta. U pacientů 1 a 4 byla při řešení rohovkového defektu použita technika spojivkového flapu. U prvního byly navíc odstraňovány distichiázní řasy a zarovnáván okraj víčka, u druhého byl excidován adenom. Distichiázní řasy byly kromě pacienta 1 odstraňovány také u pacienta 3 a 5 (v průběhu let 3x).
Odstranění nosní řasy u pacienta 4 můžeme považovat za kurativní, u ostatních šlo spíše o preventivní opatření, i když i u pacienta 1 se trichiáza bezesporu podílela na vzniku rohovkového vředu. Za kurativní můžeme také označit použití spojivkových flapů u pacientů 1 a 4.
Jako medikamentózní terapie byla ve všech případech použita celková antibiotika v rozsahu 5 – 14 dnů (cefadroxil, resp. enroxil nebo amoxicilin klavulanát), dále celkové NSAID v rozsahu 1 – 14 dnů (meloxicam). Topicky byla aplikována antibiotika v kapkové či masťové formě 10 – 30 dnů (lomefloxacin, chloramphenicol, neomycin a bacitracin, gentamicin a kanamycin). Pacienti 1 a 4 (spojivkové flapy) dostávali také lokální formu NSAID v kapkách (indometacin, diclofenac) – oba zhruba měsíc. Pacienti 1, 3 a 5 dostávali umělé slzy (povidonum, retinol palmitas, hypromellosum). Pacientovi 4 byl po uvolnění spojivkového flapu aplikován i dialyzát z telecí krve. Všichni nosili ochranný límec asi týden až deset dnů. U pacientů 2 – 5 jsou dlouhodobě ponechány umělé slzy (2 jen nárazově – období zvýšené prašnosti apod.), u pacienta 5 je ještě aplikován ciclosporin v kapkách. Pacientovi 4 měl být také nasazen, ale majitel jeho podávání odmítl. Pacient 1 zůstal zcela bez nutnosti další medikace.
Diskuze
Dostupné literární prameny týkající se chronické pigmentózní keratitidy se shodují ve dvou bodech. První je zásadní význam faktorů jako je nazální trichiáza, distichiáza, exoftalmus a lagoftalmus, euryblepharon, kvantitativní anebo kvalitativní defekt slzného filmu, snížená rohovková citlivost a entropium nosního koutku pro rozvoj chronické pigmentózní keratitidy u brachycefalických plemen. Druhým shodným bodem je poznatek, že pouhá lokální medikace většinou není schopná zabránit další progresi onemocnění, pouze ji zpomalí. Proto je doporučitelné chirurgicky korigovat všechny faktory, jež se spolupodílejí na vzniku a rozvoji keratitidy.2,5-8 Nenalezl jsem však žádnou studii, která by statisticky zhodnotila klinický dopad chirurgické korekce nazální trichiázy, resp. odstranění redundantní nosní řasy na další progresi chronické pigmentózní keratitidy ve srovnání s pacienty, jež chirurgický zákrok nepodstoupili. Všichni autoři pouze zmiňují pozitivní dopad takovýchto zákroků na základě omezení mechanické a prachové zátěže rohovky a spojivky. Tyto zákroky také snižují riziko prolapsu bulbu a umožňují dovírání víčkové štěrbiny.2-4, 6-10
Podobně jako část autorů3,5,6 považuji také samotnou korekci nazálního entropia Hotz Celsus technikou za nedostatečnou, protože ve většině případů je vchlípení víčka a trichiáza záležitostí obou víček a chirurgický zákrok tak dostatečně nenavozuje korektní anatomické poměry. Za efektivnější je považováno zúžení oční štěrbiny, popřípadě i resekce nosní řasy.2,5,7,11 Starší literatura nečiní velký rozdíl mezi kantoplastikou v nosním či temporálním koutku3,6 novější dává přednost spíše plastice nosního koutku.5,10,11 Důvodem je, že v nosním koutku je kontakt rohovky a trichiázních chlupů, resp. okraje víčka obecně významnější než v koutku temporálním. Vlivem tahu na ránu je temporální koutek také náchylnější na poškození než koutek nazální. Na druhé straně je zde možné provést zúžení oční štěrbiny až o 30 % její délky.5 Operace v oblasti nosního koutku je naproti tomu limitována přítomností slzných kanálků a není tedy vhodné provést zúžení přesahující jejich vstupy, protože by došlo k jejich destrukci.5-7
Jednotliví autoři se liší v názoru, zda je vhodnější prostá kantoplastika či Roberts Jensenova metoda. Výhodou prosté kantoplastiky je její jednoduchost a zachování obou slzných kanálků.2,5,12 Výhodou Roberts Jensenovi techniky je větší pevnost, menší riziko dehiscence, zmenšení spojivkového vaku, což umožňuje lepší využití zbytkového slzného filmu a odstranění karunkulózní trichiázy, která způsobuje chronické dráždění rohovky a funguje jako knot odvádějící slzy ze spojivkového vaku, a tím přispívá k rozvoji chronické keratitidy. Nevýhodou může být ztráta horního slzného kanálku, což se obecně nepovažuje za problém.2,5 Protože většina pacientů, kteří tento typ zákroku na našem pracovišti podstupují, mívá sníženou slznou produkci, preferujeme právě druhou zmíněnou metodu pro její pevnost. Naše klinická zkušenost také podporuje názor, že ztráta slzného kanálku nečiní pacientům žádné subjektivní potíže.
Výše uvedený soubor pacientů nemůže být také statisticky hodnocen, protože byl vytvořen jako modelový soubor pro demonstraci různých možností chirurgického ovlivnění chronické pigmentózní keratitidy. Přesto se tento soubor dá považovat za reprezentativní, protože zastoupení plemen, pohlaví i věku ve studii odpovídá běžnému složení takto postižených pacientů v naší praxi. Za reprezentativní se ale nedají považovat důvody, které u zmíněných pacientů vedli ke vzniku patologického procesu. Hlavním kriteriem pro výběr byly právě různé příčiny vzniku, resp. různá kombinace vyvolávajících příčin i rozsah poškození rohovky v okamžiku vyšetření. Stejně tak byla různá i (ne)akutnost případů a způsob jejich řešení.
Na základě empirické zkušenosti, ale i literárních odkazů považujeme výše zmíněné zákroky (zúžení oční štěrbiny, resekci redundantní nosní řasy a korekci nazálního entropia) za vysoce úspěšné z hlediska zastavení nebo minimálně výrazného omezení rozvoje chronické keratitidy. Jejich přínos pro konkrétní pacienty můžeme posuzovat podle délky období bez recidiv zánětu rohovky a rohovkových erozí/vředů, která se doposud pohybuje od 14 měsíců (pacient 1) až po 45 měsíců (pacient 3). Pro srovnání lze uvést, že doba předcházející chirurgickému zákroku, po kterou byli pacienti v léčbě z důvodů opakovaných oftalmologických problémů, se pohybovala v rozmezí 2 – 4 let (pacienti 1, 3, 5), resp.několika měsíců (pacient 4). To pro majitele samozřejmě znamenalo nutnost častého medikování očí a tedy i časovou a finanční zátěž. U všech pacientů se tyto nepříznivé dopady chronické pigmentózní keratitidy po zákroku významně omezili. Dalším pozitivním přínosem je stabilizace, resp. zlepšení Schirmerova testu u pacientů 2, 3 a 5. Celkově pak mají všichni pacienti lepší prognózu chronické expoziční keratitidy jako takové.
Podle autorovi zkušenosti byla a je nejčastější obavou majitelů v podobných případech nikoliv starost o další osud rohovky, resp. oka, ale starost o pooperační vzhled pacienta. Z výše uvedeného souboru pouze majitel pacienta 3 neprojevil sebemenší starost o následný vzhled. K určité změně exteriéru samozřejmě dochází, ale zisk těchto zákroků vysoce převažuje negativní kosmetický efekt. Dokladem může být i to, že velmi skeptická majitelka pacienta 5 nakonec plastiku nosní řasy posoudila jako zákrok bez zásadního kosmetického dopadu. V literatuře jsem na podobný problém nenarazil, ale předpokládám, že chování majitelů je celosvětově univerzální a s podobnými obavami se setkávají i kolegové mimo naši republiku.
Závěr
Chronická pigmentózní keratitida je velmi častým nálezem již u relativně mladých jedinců brachycefalických plemen. Chirurgická korekce anatomických abnormalit v oblasti nosního koutku může u těchto pacientů poskytnout velmi uspokojivé výsledky, vést ke zlepšení kvality jejich života a významně zpomalit další progrese onemocnění. Může také zásadně omezit recidivy akutních zánětů rohovky i spojivky a tím ušetřit majiteli jak finanční náklady tak i časovou zátěž spojenou s ošetřováním psa a návštěvami veterináře. Tyto zákroky je nutné vždy kombinovat s adekvátní medikamentózní podporou a environmentálními opatřeními – zejména vyhýbat se prašnému prostředí. Kosmetický dopad chirurgického řešení je podle mého názoru minimální a určité opatrnosti při volbě metody a rozsahu zákroku je třeba pouze u jedinců určených k výstavám.
Literatura:
1. Bedford P. G. C. Diseases and Surgery of the Canine Eyelids. In: Gellat K. N. Veterinary Ophthalmology, 3rd ed. Baltimore; Lippincott Williams Wilkins, 1999:535-569.
2. Bedford P. G. C. Technique of lateral canthoplasty for the correction of macropalpebral fissure in the dog J Small Anim Pract 1998;39(3):117-120.
3. Christmas R. E. Common ocular problems of Shih-Tzu dogs. Can Vet J 1992:33:390-393.
4. Kaswan K. L., Martin C. L., Doran C. C. Blepharoplasty techniques for canthus closure, Companion Animal Practice 1988;10:6-9.
5. Krahwinkel O. J., Merkley D. F. Surgical correction of facial folds and ingrown tails in brachycephalic breeds J Am Anim Hosp Assoc 1976;12:654.
6. Lackner P. A. Techniques for surgical correction of adnexal disease. Clin Tech Small Anim Pract 2001;16(1):40-50.
7. Peiffer R. L., Gwin R. M., Gellat K. N. Correction of inferior medial entropion as a cause of epiphora. Canine Practice 1978;5:27-31.
8. Peiffer R. L., Nassise M. P., Cook C. S. Harling D. E. Surgery of the canine and feline orbit, adnexa and globe, part 2: congenital abnormalities of the eyelid and cilial abnormalities, Companion Animal Practice 1987;8:27-38.
9. Slatter D. Fundamentals of Veterinary Ophthalmology. 2nd ed., Philadelphia; WB Saunders, 1990:147-166.
10. van der Woerdt A. Adnexal surgery in dogs and cats. Vet Ophthalmol 2004;7(5):284-90.
11. Whitley R. D., Gilger B. C. Diseases of the Canine Cornea and Sclera. In: Gellat K. N. Veterinary Ophthalmology. 3rd ed. Baltimore; Lippincott Williams Wilkins, 1999:675-701.
12. Williams D. L. Entropion correction by fornix-based suture placement: use of the
Quickert-Rathbun technique in ten dogs. Vet Ophthalmol 2004;7(5):343-7.
Adresa autora:
MVDr. Petr Gbelec
AA-Vet Veterinární nemocnice
Chmelová 2920
106 00 Praha 10
gbelec@aavet.cz
www.aavet.cz
