J. BICEK, J. SLABÝ
Klinika ARVET, Písek
Veterinářství 2004;54:130-140
SOUHRN
Bicek J., Slabý J.: Chirurgické řešení pulmonálních lézí - teorie a případ z praxe. Veterinářství 2004;54:130-140.
Teoretický úvod článku stručně popisuje základní aspekty pulmonální chirurgie, etiologii chirurgicky řešitelných pulmonálních lézí, klinické příznaky onemocnění plic, diagnostické postupy, anesteziologické základy a přehled chirurgických postupů. Kasuistika se zabývá úspěšným chirurgickým řešením metastatického pulmonálního karcinomu lobektomií postiženého laloku. Pacientem byla fena středního knírače s anamnézou chronického kašle. Postižen byl levý kaudální plicní lalok. Histologické vyšetření patologické tkáně prokázalo nediferencovaný karcinom patrně metastatického původu. Primární lokalizace tumoru nebyla v době zákroku klinicky prokazatelná.
SUMMARY
Bicek J., Slabý J.: Surgery on the lungs - theory and a case report. Veterinářství 2004;54:130-140.
This article reviews basic aspects of pulmonary surgery including etiology of pathological pulmonary conditions, their clinical presentation and findings on physical examination, diagnostic procedures, principles of anesthesia and review of surgical techniques. Successful surgical treatment of pulmonary metastatic carcinoma by lobectomy in female schnauzer dog is being described. Patient was presented for chronic cough. The left caudal pulmonary lobe was affected. Undiferenciated carcinoma suspectly of metastatic origin was revealed by histological examination of the removed tissue. A primary tumor site was not clinically detectable at the time of the surgery.
Onemocnění bronchiálního stromu a plicního parenchymu představují poměrně častou příčinu morbidity psů a koček. Mezi chirurgicky řešitelné pulmonální léze patří zejména nádorová onemocnění, vzácněji potom pulmonální abscesy, torze plicního laloku, pulmonální cizí tělesa, traumatická postižení plic nebo raritní kongenitální léze (buly, cysty).
S přihlédnutím k určitým problémům v exaktní diagnostice intratorakálních patologických stavů lze podstatnou část těchto lézí považovat za operabilní. V současných podmínkách dostupná diagnostická technika neumožňuje mnohdy stanovit definitivní rozsah patologického procesu, a je proto nutné co nejobjektivněji posoudit přínos případného chirurgického zákroku pro daného pacienta. Důležitou roli hraje tato úvaha zejména u pulmonálních neoplazií (primárních nebo metastatických), kde běžným RTG vyšetřením neodhalíme drobné metastázy a tedy možnost nebo nemožnost kurativního chirurgického zákroku. Naší snahou by mělo být každému pacientovi s léčitelným problémem poskytnout kurativní řešení. Z údajů humánní medicíny vyplývá, že např. pulmonální neoplazie je léčitelné onemocnění. Ačkoliv 87 % pacientů postižených nádorem plic umírá v souvislosti s touto chorobou, 13 % je kompletně vyléčeno.1
Resekovatelná versus operabilní léze
Tyto pojmy jsou důležitou součástí předoperačního hodnocení. Resekovatelná plicní léze je lokální nebo regionální povahy (např. plicní lalok) a veškerá patologická tkáň je přístupná k odstranění s dostatečným okrajem tkáně normální a bez poškození důležitých struktur.
Naproti tomu pacient s operabilní pulmonální lézí je schopen s akceptovatelným rizikem tolerovat chirurgický zákrok nutný pro odstranění patologické tkáně.
První termín tedy označuje schopnost kompletního vyřešení problému, zatímco druhý spíše jistotu, že zákrok není pro pacienta invazivnější než patologický proces sám o sobě.
Cíle chirurgie plic
Objektivním cílem plicní chirurgie je provést kompletní odstranění patologicky změněné tkáně s adekvátním okrajem tkáně normální, provést vzduchotěsné uzavření bronchu a bezpečnou ligaci velkých cév. V případě neoplazií také odstranit drénující mízní uzliny. Podstatné je také zachování dostatečného množství funkční tkáně. Pes toleruje odstranění 50 % funkční tkáně plic.
Anatomický úvod
Plíce psa a kočky jsou párový orgán uložený v dutině hrudní. Kostru hrudní dutiny tvoří dorzálně hrudní úsek páteře, tvořený 13 obratli, ventrálně sternum a laterálně 13 párů žeber. Dutina hrudní je vystlána pleurou parietální, která je v kontaktu s viscerální pleurou na povrchu plic. Mezi oběma listy pleury je za normálních okolností nepatrné množství tekutiny, která zajišťuje přenos negativního tlaku při inspiriu z hrudního koše na povrch plic.
Jednotlivé plicní laloky jsou odděleny hlubokými zářezy, což je výhodné při kompletní lobektomii. Levá plíce je složena ze dvou laloků: kraniálního a kaudálního, pravá ze čtyř: kraniálního, středního, kaudálního a akcesorního. Plicní laloky jsou blanitými pulmonálními ligamenty fixovány k parietální pleuře. Tento fakt je třeba zohlednit při vyjímání laloku z dutiny hrudní.
Etiologie chirurgicky řešitelných pulmonálních lézí
Pulmonální neoplazie: Metastatické postižení plic patří mezi nejčastěji diagnostikovaná onemocnění pulmonálního parenchymu. Do plic metastazují zejména mamární adenokarcinom, prostatický karcinom, osteosarkom, skvamózní karcinom, maligní melanom, hemangiosarkom, uroepiteliální karcinom, tyreoidální karcinom a renální adenokarcinom. Metastázy postihují zejména kaudální laloky plic. Mnozí pacienti jsou asymptomatičtí až do pokročilých stadií metastatického postižení a rozsah procesu je v době stanovení diagnózy terapeuticky neovlivnitelný. Primární plicní tumory jsou podstatně vzácnější a jsou převážně maligní. Jsou vysoce agresivní a poměrně časně metastazují. Pro staging primárních pulmonálních neoplazií existuje několik schémat, propracovaných zejména v humánní medicíně. Pomocí všeobecně přijímaného TNM staging systému posuzujeme primární neoplazii (T), regionální mízní uzliny (N) a vzdálené metastázy. Zejména hodnocení regionálních mízních uzlin pomocí neinvazivních (CT) nebo invazivních (cervikální mediastinoskopie) metod používaných v humánní medicíně umožňuje poměrně přesnou klasifikaci a vyslovení prognózy.1,2 V případě záchytu primární plicní neoplazie v časných stadiích lze chirurgickou intervencí dosáhnout úplného vyléčení.
Torze plicního laloku: Jedná se o rotaci plicního laloku kolem bronchu. Predispozicí jsou různé patologické stavy dutiny hrudní a pulmonálního parenchymu (pneumotorax, pleurální efuze, pneumonie). Onemocnění je vzácné, postihováni jsou hlavně psi s hlubokým hrudníkem, často afghánští chrti.3,4 Prognóza je vždy obezřetná, peri- a postperační mortalita je poměrně vysoká a následné komplikace nejsou vzácné (GDV, mediastinální mesoteliom, torze jiného laloku, chylotorax).3
Pulmonální lacerace: Nejčastější příčinou pulmonální lacerace je poranění fragmentem žebra při traumatech hrudníku a frakturách žeber. Penetrující rány (bodné, střelné) a tupé trauma při uzavřené glottis vyvolávají obdobné následky.
Kongenitální patologické stavy: Cysty (s epiteliální výstelkou) a bully (bez epitelu) jsou mnohdy náhodným nálezem při vyšetření hrudníku z jiné příčiny. Někdy mohou vést ke spontánní ruptuře a následnému pneumotoraxu. Spontánní pneumotorax lze řešit konzervativně (torakocentéza, torakodrenáž) nebo chirurgicky. Frekvence rekurencí a mortality u psů se spontánním pneumotoraxem řešeným chirurgicky je významně nižší než v případě konzervativní terapie.12
Pulmonální absces: Vyskytuje se obvykle jako solitární léze nodulární nebo kavitární povahy. Často vzniká následkem aspirace cizího tělesa, nekrotizace tumoru nebo penetrujícího poranění, zřídka jako komplikace pneumonie (bakteriální nebo aspirační), parazitární migrace nebo traumatu plic. Z mikroorganismů izolujeme většinou oportunní druhy (E. coli, Klebsiella, streptokoky, stafylokoky, Proteus, Pasteurella, Bordetella, Pseudomonas, z anaerobních Actinomyces, Nocardia, Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium). Ruptura abscesu vede ke vzniku pyotoraxu nebo pneumotoraxu.5 V literatuře uváděnou komplikací pulmonálního abscesu i jiných patologických stavů plicního parenchymu je hypertrofická osteopatie.6,7 U psů se objevuje jako bilaterálně symetrické zduření postihující distální části končetin. Podkladem je difúzní novotvorba periostální tkáně. Kloubní povrchy a synoviální tkáně nejsou postiženy. Nejobvyklejší příčinou hypertrofické osteopatie jsou pulmonální metastázy, hlavně osteosarkomu.
Klinické příznaky onemocnění plic
Nejdůležitější klinické příznaky při pulmonálním postižení jsou:
Kašel (často měkký, produktivní)
Intolerance zátěže
Ortopnoe
Hemoptýza
Kolaps
Cyanóza
Dyspnoe (často smíšená)
Rachoty
Zvýrazněné bronchiální dýchání
Zastřené auskultační ozvy nad místem konsolidace
Hypertrofická osteopatie
Diagnostické možnosti
Rentgenologické vyšetření zůstává základní metodou při diagnostice pulmonálních lézí. Doporučuje se zhotovit ventrodorzální a obě laterolaterální projekce. Nevýhodou je nemožnost záchytu nodulů menších než 1 cm. Ultrasonografické vyšetření je vhodným doplňkem RTG v případě výskytu kavitárních, tekutinou vyplněných lézí nebo zobrazení konsolidovaného plicního laloku. Ostatní přístrojové metody (CT, MRI, scintigrafie) jsou pro nás většinou nedostupné. Bronchoskopie nabízí možnost přímé vizualizace dýchacích cest, záchyt cizích těles, parazitů, případně odběr vzorků na histologické vyšetření nebo cytologické a mikrobiologické vyšetření pomocí BAL. Transtracheální aspirace (TTA) a bronchoalveolární laváž (BAL) jsou metody pro odběr vzorků z dýchacích cest pro kultivaci a cytologické vyšetření.8
Kultivace a stanovení citlivosti izolovaných bakteriálních kmenů poskytují návod pro volbu vhodného antibiotika. Biopsie plic, ať už tenkojehelná (FNAB) nebo pomocí invazivnějších postupů (torakoskopie, torakotomie) a následné cytologické nebo histologické vyšetření, umožní mnohdy stanovení definitivní diagnózy patologického procesu. Histologické vyšetření pulmonálního bioptátu by mělo být zvažováno v případě nediagnostických výsledků rentgenologického vyšetření a cytologického vyšetření BAL.11 Stanovení koncentrace krevních plynů je velmi vhodné pro posouzení úrovně ventilace a perfuze plic. Pulmonální funkční testy (např. spirometrie) se provádějí zejména v humánní medicíně.
Anesteziologické minimum
Většina anestetik a látek používaných k premedikaci potlačuje respirační funkce. Anticholinergika (atropin, glykopyrolát) snižují rezistenci dýchacích cest a způsobují zvětšení mrtvého prostoru dilatací bronchů. Použití fenotiazinových trankvilizerů (acepromazin) se vzhledem k jejich hypotenzivnímu účinku nedoporučuje, i když vliv na respirační funkce je minimální. Alfa-2 agonisté (xylazin, medetomidin) mají variabilně depresivní vliv na respiraci. Diazepam minimálně ovlivňuje dýchací systém. Opioidy mají sice významný depresivní vliv na respirační centra, nicméně používají se vzhledem ke své analgetické potenci k premedikaci i pooperačně. V případě parciálních agonistů/ antagonistů jejich výhody výrazně převažují nad riziky. Barbituráty velmi významně potlačují respirační funkce. Disociativní anestetika (tiletamin, ketamin) často snižují dechovou frekvenci, způsobují apnoické pauzy, nepotlačují laryngeální a faryngeální reflexy (možnost laryngospasmu a kašle), zvyšují salivaci a sekreci dýchacích cest. Potentní depresivní účinek propofolu na dýchací aparát může být oslaben pomalým podáním (během 60 - 90 s) až do navození potřebné hloubky anestezie. Velmi vhodným anestetikem pro pacienty s respiratorní dysfunkcí je etomidát. Inhalační anestetika snižují dechový objem i dechovou frekvenci. Oxid dusný má minimální vliv na respirační centra, jeho použití je kontraindikováno u pacientů s pneumotoraxem.
Pacienti s respirační dysfunkcí mohou být rozděleni do čtyř kategorií dle stupně postižení:9
I. Pacient nevykazuje dyspnoe ani během zátěže.
II. Dyspnoe se objevuje při střední intenzitě zátěže.
III. Dyspnoe i při mírné zátěži.
IV. Pacient je dyspnoický i v klidu.
Stupeň III a IV je anesteziologicky vysoce rizikový pacient.
Dyspnoičtí pacienti by měli být preoxygenováni 100% kyslíkem alespoň 5 - 7 minut před indukcí anestezie. Lze použít masku, kyslíkovou klec, u klidných pacientů i intranazální katétr.
Pro premedikaci bychom měli použít látky s minimálním depresivním účinkem na respirační funkce. Lze použít diazepam v dávce 0,2 – 0,4 mg/kg samotný nebo v kombinaci s butorfanolem v dávce 0,2 – 0,4 mg/kg.
Indukce propofolem nebo etomidátem by měla být následována rychlou a přesnou intubací.
Anestezie se udržuje inhalačními anestetiky (isofluran, halotan). Oxid dusný je nutno používat opatrně u pacientů s respirační dysfunkcí, přívod přerušit v případě výskytu cyanózy.
Umělá plicní ventilace je nezbytnou součástí nitrohrudní chirurgie. Ventilovat je nezbytné po průniku pleurou do dutiny hrudní. Ventilovat lze přístrojově nebo manuální kompresí vaku.
Pooperační analgezie je velmi významnou součástí nitrohrudní chirurgie. Účinná analgezie umožní adekvátní ventilaci a nekomplikovaný průběh rekonvalescence. Z již dříve zmiňovaných opioidů lze použít butorfanol (0,2 – 0,4 mg/kg) každé 2 – 4 hodiny nebo buprenorfin (0,005 - 0,01 mg/kg) každých 4 – 8 hodin. Nejpoužívanější lokální anestetikum při torakální chirurgii je bupivacain. Lze jej aplikovat během zákroku do interpleurálního prostoru nebo infiltrovat okolo interkostálních nervů dorzálně a ventrálně od torakotomické rány a dva mezižeberní prostory kraniálně a kaudálně od rány. Celková dávka podaná pacientovi by neměla překročit 2 mg/kg. Doba nástupu účinku bupivacainu je 20 minut a délka působení 4 – 6 hodin.
Základní chirurgické techniky
Pro přístup do hrudníku můžeme použít dvě základní techniky: laterální (interkostální) torakotomii nebo mediánní sternotomii. Zatímco laterální torakotomie umožňuje poměrně omezený přístup k nitrohrudním strukturám, podstatně invazivnější mediánní sternotomie poskytuje dobrou expozici větší části dutiny hrudní. Volba interkostálního prostoru pro laterální torakotomii závisí na lokalizaci patologické léze. Při kompletní lobektomii kraniálních laloků volíme 4. případně 5. interkostální prostor. Pro přístup k pravému střednímu laloku je ideální 5. interkostální prostor a 5., raději však 6. interkostální prostor volíme pro lobektomii kaudálních laloků. Protože kraniální žebra jdou podstatně lépe retrahovat než kaudální, pokud se rozhodujeme při lobektomii mezi dvěma interkostálními prostory, volíme raději ten kaudálnější. Při mediánní sternotomii se doporučuje ponechat dvě intaktní sternebrae kraniálně i kaudálně pro podporu pooperačního hojení rány.
Kompletní lobektomie je technika volby při řešení lézí lokalizovaných v jednom plicním laloku (tumory, absces, cizí těleso). Standardní přístup je laterální torakotomií. Důležité struktury v hilu ligujeme a incidujeme v pořadí lobární arterie, lobární véna, lobární bronchus.
Popis klinického případu
Na pracoviště byla předvedena 13letá kastrovaná fena středního knírače o hmotnosti 14,5 kg. Hlavním důvodem pro návštěvu kliniky byl chronický kašel. Dle majitele prodělala fena zhruba před šesti měsíci lehký zápal plic, který byl léčen 10denní aplikací antibiotik. Po antibiotické léčbě se stav upravil, po několika týdnech však začala pacientka kašlat. Kašel je měkký, přitlumený, občas vykašle i trochu hlenu, téměř vždy polyká. Kašel nemá návaznost na aktivitu ani denní dobu. Frekvence i intenzita kašle se stupňují. Příjem krmiva a tekutin je normální, pacientka je aktivní, výkonnost je nesnížená. Fena nezvrací, konzistence trusu je normální.
Při klinickém vyšetření byly zaznamenány následující hodnoty triasu: dech 40/min, puls 104/min, teplota 39,3 °C. Pacientka nevykazovala příznaky dehydratace, kožní elasticita byla normální, sliznice růžové a vlhké, CRT 2 s. Mízní uzliny nezvětšené. Palpací trachey lze vyvolat kašel. Perkuse hrudníku prozradila výrazně změněný poklepový tón nad kaudální levou polovinou hrudníku. Markantní byl rozdíl při srovnání s kontralaterální stranou. Auskultací byl zaznamenán pravidelný rytmus srdečních ozev, ozvy byly ohraničitelné, bez šelestů. Nad levou polovinou hrudníku velmi výrazné, nad pravou o něco méně vyjádřené bronchiální dýchání a rachoty. Dutina břišní dobře prohmatná, nebolestivá, bez palpovatelných mas.
Byl zhotoven pravý laterolaterální a dorzoventrální rentgenogram dutiny hrudní. Na snímcích byla patrná konsolidace levého kaudálního plicního laloku. Postižený lalok byl totálně nevzdušný, poměrně dobře ohraničitelný. Ostatní plicní laloky a srdeční silueta bez rentgenologických abnormalit.
Byla započata antibiotická terapie. Empiricky jsme zvolili doxycyclin v dávce 5 mg/kg po 12 hodinách p. o.
Při další návštěvě byl pacient sedován intravenózní aplikací medetomidinu (0,006 mg/kg) a butorfanolu (0,2 mg/ kg). Po úvodu do anestezie propofolem (1 mg/kg) byl pacient intubován sterilní endotracheální kanylou a byla provedena bronchoalveolární laváž. Endotracheální kanylou byl zaveden katétr do dolních cest dýchacích, aplikováno 10 ml sterilního fyziologického roztoku a provedena aspirace. Získali jsme zhruba 5 ml mírně viskózní čiré tekutiny. Část vzorku byla odebrána na kultivaci, druhá část použita pro cytologické vyšetření.
Během stejné anestezie jsme provedli transtorakální tenkojehelnou aspirační biopsii konsolidovaného laloku. Po přípravě pole byla v dorzální 1/3 devátého interkostálního prostoru zavedena 22 G jehla napojená spojovací hadičkou na 10ml stříkačku. Aspirací bylo získáno zhruba 0,5 ml hnědočervené husté tekutiny. Vzorek byl opět rozdělen pro mikrobiologické a cytologické vyšetření.
Cytologické vyšetření bylo provedeno na nátěru tekutiny získané BAL, sedimentu získaném centrifugací tohoto vzorku a nátěru pulmonálního punktátu. Všechny vzorky byly barveny komerční sadou Leuko-dif od firmy Lachema. Vzorek BAL (nativní i odstředěný) obsahoval pouze ojedinělé cylindrické epitelie a hlenová vlákna. Punktát obsahoval degenerované neutrofily a velké množství buněčné debris.
Mikrobiologické vyšetření obou vzorků bylo negativní.
Diferenciálně diagnosticky jsme zvažovali pulmonální absces nebo sekundárně abscedovaný pulmonální novotvar primární nebo metastatický. Vzhledem k faktu, že léze byla omezena na jeden lalok, souhlasil majitel s možností chirurgického řešení kompletní lobektomií. V případě pulmonálního abscesu by se jednalo o kurativní řešení, v případě neoplazie v závislosti na histologickém typu přinejmenším paliativní.
Pacient byl premedikován intravenózní aplikací medetomidinu (0,006 mg/kg), butorfanolu (0,2 mg/kg) a diazepamu (0,25 mg/kg). Po úvodu propofolem (1 mg/kg) byla anestezie vedena směsí halotan/kyslík. Po průniku do dutiny hrudní byl pacient uměle ventilován (10 dechů/min, přetlak 20 cm H2O, délka inspiria 1,5 s, délka expiria 4 s). Současně s premedikací byl aplikován cefazolin v dávce 30 mg/kg. Aplikace byla zopakována po dvou hodinách.
Incize byla vedena v 6. levém interkostálním prostoru v rozsahu od kostovertebrálního spojení až 5 cm dorzálně od laterálního okraje sterna. Po ostré incizi kůže a podkoží byl nůžkami incidován m. latissimus dorsi, m. serratus ventralis a m. obliquus abdominis externus. Stejným způsobem jsme incidovali externí a interní interkostální svaly. Anesteziolog byl upozorněn na průchod pleurou a pleura incidována dorzálně a ventrálně. Po vyrouškování a založení retraktoru jsme identifikovali hilus postiženého laloku. Trojitě jsme ligovali lobární arterii dorzálně od bronchu. Proximální a distální ligatura byla založena cirkumferentně, střední transfixačně. Arterie byla přeťata mezi střední a distální ligaturou. Stejným způsobem byla ligována véna ležící ventromediálně od bronchu. Pro ligaci cév jsme použili polyglykolát (PGA 2-0). Bronchus byl dvojitě zasvorkován, na proximální pahýl byl založen pokračovací horizontální matracový steh. Po přerušení bronchu mezi svorkami byl pahýl přešit jednoduchým pokračovacím stehem. Pro ligaci bronchu jsme použili materiál PVDF (Chiraflon 3-0). Těsnost uzávěru jsme zkontrolovali vyplněním dutiny hrudní teplým fyziologickým roztokem a pozorováním případných vzduchových bublin unikajících netěsností. Po tupém rozrušení pulmonálních ligament a vybavení laloku z dutiny hrudní jsme provedli uzávěr torakotomické rány. Předtím jsme do dutiny hrudní založili drén v proximální třetině 8. interkostálního prostoru. Založili jsme osm smyček nylonových sutur kolem žeber kraniálně a kaudálně od incize. Postupným dotahováním jsme uzavřeli torakotomickou ránu. Odsátím vzduchu založeným drénem jsme vytvořili podtlak v interpleurálním prostoru a drén jsme ihned vybavili zároveň s dotažením míškového stehu. Po několika minutách po uzavření hrudníku začal pacient spontánně adekvátně ventilovat. Dorzálně a ventrálně od incize a také dva mezižeberní prostory kraniálně a kaudálně byl aplikován bupivacain (Marcain) v celkové dávce 2 mg/kg. Po vrstvách byla aponována svalovina, podkoží a kůže. Pooperačně byl aplikován buprenorfin v dávce 0,005 mg/kg. Pacient byl klidný, nejevil příznaky dyspnoe nebo dyskomfortu.
Byl zhotoven kontrolní laterolaterální a dorzoventrální rentgenogram hrudníku. Na snímku nebyl patrný vzduch v interpleurálním prostoru. Vyjmutý lalok jsme podrobili patoanatomickému a histologickému vyšetření. Lalok byl z velké části přeměněn v tuhý kulovitý útvar s šedohnědým povrchem, pouze kraniální a kaudální cíp zachovával původní strukturu plicní tkáně. Na řezu bylo patrné pouzdro tvořené zhruba 2 - 4 cm silnou vrstvou homogenní kaseózní tkáně. Centrum tvořily septy oddělené kaverny vyplněné purulentní tekutinou.
Histologické vyšetření patologické tkáně prokázalo nediferencovaný karcinom, patrně metastatického původu.
Peroperačně byl odebrán vzorek patologické tkáně a opět odeslán na mikrobiologické vyšetření. Vykultivován byl koaguláza negativní Staphylococcus s citlivostí na cefalexin, amoxicillin/klavulanát, enrofloxacin, klindamycin, trimetoprim/sulfa.
Rekonvalescence proběhla bez komplikací. Kontrolní auskultační a perkusní vyšetření hrudníku za šest týdnů po zákroku neprokázalo žádné abnormální nálezy. Pacient neměl jiné klinické obtíže umožňující lokalizaci primární neoplazie. Tři měsíce po zákroku zpozoroval majitel hemoragický výtok z nozdry a frkání. Bylo provedeno RTG vyšetření dutiny nosní a prokázáno zastínění levé poloviny dutiny nosní denzity měkké tkáně. Majitel byl seznámen s diagnostickými a terapeutickými možnostmi, nebyl však ochoten následnou diagnostiku a terapii podstoupit.
Půl roku po zákroku byl s majitelem telefonicky konzultován stav pacienta. Fena trpěla občasným hemoragickým výtokem z nosu, další potíže dle názoru majitele neměla.
Diskuse
Metastatické postižení plic je běžným následkem vývoje maligní neoplazie. V případě výskytu metastáz se již primární novotvar v některých případech klinicky projevuje. V popisovaném případě však nebylo možné na základě anamnézy a klinického vyšetření určit lokalizaci primárního novotvaru.
Primární tumory plic patří mezi méně častá neoplastická onemocnění. Z 210 primárních pulmonálních neoplazií, diagnostikovaných Ogilviem a kol. v letech 1975 až 1985, bylo 74 % histologicky klasifikováno jako adenokarcinom, 20 % jako bronchoalveolární karcinom a 1,9 % jako skvamózní karcinom. Ostatní tumory byly zastoupeny v nízkém počtu.13
Průměrná doba trvání klinických příznaků v čase diagnózy je 9,6 týdnů (s rozmezím 1 týden až 7 měsíců).14 Většina psů s karcinomem plic nevykazuje v počátečních fázích onemocnění žádné klinické příznaky. Mezi nejčastější klinické příznaky způsobené expanzí tumorózního procesu patří kašel (52 % pacientů), dyspnoe (23 %), apatie (18 %), hubnutí (12 %) a tachypnoe (4 %).13 V diagnostice tumorů plic je dle literárních údajů nejpřínosnější rentgenologické vyšetření (77 %) a cytologické vyšetření FNAB (24 %). Méně často chirurgická biopsie (3 %), bronchoskopická biopsie (2 %) a vyšetření BAL (1 %).13 Definitivní diagnóza je ve značné části případů, včetně námi popisovaného, závislá na histologickém vyšetření pitvou nebo chirurgií získaného materiálu.
Pro chirurgické řešení patologických stavů pulmonálního parenchymu kompletní lobektomií je přístupem volby interkostální torakotomie. I když jsou kraniální žebra velmi pohyblivá a po založení retraktoru vzniká poměrně rozsáhlý prostor na veškerou manipulaci, objemné masy (neoplazie, abscesy velkých rozměrů) mohou komplikovat nejen přerušení adhezí a pulmonálních ligament, ale i následné vybavení plicního laloku torakotomickou ránou.
Mezi důležité aspekty hrudní chirurgie patří také následná drenáž pleurální dutiny. Pokud je operatér přesvědčen, že množství vzduchu a tekutin v interpleurálním prostoru po provedení drenáže a obnovení podtlaku je minimální a nebude se již dále zvyšovat, může katétr odstranit ihned. Jakmile vzniknou pochybnosti o těsnosti uzávěru bronchu, je vhodné katétr ponechat a napojit na odsávací systém. Katétr odstraníme, pokud je množství odsáté tekutiny menší než 2 ml/kg a den nebo (v případě pneumotoraxu) byl udržen podtlak po dobu 12 hodin.4
V případě diagnózy adenokarcinomu plic je možné doplnit chirurgické řešení chemoterapií. Adenokarcinom plic nepatří mezi chemosenzitivní tumory. V literatuře zmiňované použití kombinace carboplatiny a vinblastinu nemá jednoznačné výsledky a vyžaduje podrobnější ověření v praxi.15
Popisovaný pacient toleroval poměrně dobře rozsáhlé postižení se ztrátou téměř čtvrtiny funkční kapacity plic. Dle anamnestických údajů došlo v průběhu onemocnění k progresi kašle od suchého k produktivnímu. Tento příznak by mohl souviset s nekrózou centra expandujícího tumoru, sekundární infekcí a následnou produkcí purulentního exudátu.
Negativní výsledky mikrobiologického vyšetření u vorků BAL i transtorakální aspirace v našem případě připisujeme předchozí aplikaci antibiotik, nutno je zvážit i aspiraci nereprezentativního vzorku při BAL a torakocentéze, devitalizaci bakterií při transportu nebo laboratorní chybu.
Kromě typických klinických nálezů, zejména výrazného perkusního ztemnění nad konsolidovanou tkání, bylo v diagnostice přínosné rentgenologické vyšetření. Ze snímků je patrné ohraničení procesu na levý kaudální plicní lalok.
Riziko provádění tenkojehelné aspirační biopsie u pulmonálních lézí je diskutabilní. Dle našeho názoru je přínos tohoto vyšetření pro diagnózu podstatně vyšší než v literatuře vzácně uváděné komplikace (pneumotorax, pyotorax, lacerace velké cévy, trauma srdce)8.
Z nálezů hematologického vyšetření je významná leukocytóza, neutrofilie a posun doleva, monocytóza a mírná anémie. Tyto příznaky poukazují na chronicky probíhající zánětlivý proces s možnou bakteriální etiologií.
V diskusi s majitelem jsme přihlíželi k dobré kondici pacienta a absenci jiných prognózu zhoršujících onemocnění (zde je možné za chybu považovat neprovedení předoperačního biochemického vyšetření). Pacient byl i přes poměrně výrazný rozsah patologického procesu velmi aktivní a pro anestezii ne příliš rizikový.
Výběr pacienta pro chirurgické řešení pulmonálních lézí je mírně problematický. Ve značné části případů můžeme stanovit definitivní diagnózu až po histologickém vyšetření excidované tkáně. V případě nenádorových lézí je poměrně vysoká pravděpodobnost kurativního řešení za předpokladu zvládnutí anestezie a řízené ventilace. Parciální nebo kompletní lobektomie je zde většinou přímou metodou vyřešení problému.
V případě pulmonálních neoplazií je dokonalý staging základním předpokladem výběru správného pacienta pro chirurgii. Prozatímní nedostupnost sofistikovaných diagnostických postupů v naší praxi neumožňuje tak dokonalé zhodnocení rozsahu neoplastického procesu jako v humánní medicíně. Zásadní je proto vyhodnocení přínosu chirurgického zákroku pro daného pacienta a dobrá informovanost a spolupráce majitele. Pulmonální neoplazie je většinou smrtelné onemocnění, ale velký počet (ačkoliv ne vysoké procento) pacientů může být (vy)léčen.
Literatura:
1. Johnston M. R. Curable lung cancer: How to find it and treat it. Postgraduate medicine. 1997;(3): www.postgradmed.com.
2. Foster E. D., Munro D. D., Dobell A. R. Mediastinoscopy: a review of anatomical relationships and complications. Ann Thorac Surg 1972;13:273-286.
3. Neath P. J., Brockman D. J., King L. G. Lung lobe torsion in dogs: 22 cases (1981 - 1999). J Am Vet Med Assoc. 2000;217:1041-1044.
4. Fossum T. W. Small animal surgery. St. Louis; Mosby, 1997:665-667.
5. Forrester S. D., Fossum T. W., Miller M. W. Pneumothorax in a dog with a pulmonary abscess and suspected infective endocarditis. J Am Vet Med Assoc 1992;200(3):351-354.
6. Hesselink J. W., van den Tweel J. G. Hypertrophic osteopathy in a dog with a chronic lung abscess. J Am Vet Med Assoc 1990;196(5):760-762.
7. Brown N., Thrall D., Tuttle M. Hypertrophic osteopathy: An unusual case report. J Am Anim Hosp Assoc 1980;16:501.
8. Cowell R. L., Tyler R. D. Diagnostic cytology of the dog and cat. Goleta; American Veterinary Publications, 1989:167-177.
9. Paddleford R. R. Manual of small animal anesthesia. Philadelphia; W. B. Saunders, 1997:285.
10. Birchard S. J., Schertel E. R. Principles of thoracic surgery. In: Birchard S. J., Sherding R. G. Saunders manual of small animal practice. Philadelphia; W. B. Saunders, 2000:696.
11. Norris C. R., Griffey S. M., Samii V. F., Christopher M. M., Mellema M. S. Comparison of results of thoracic radiology, cytologic evaluation of bronchoalveolar lavage fluid, and histologic evaluation of lung specimens in dogs with respiratory tract disease: 16 cases (1996 - 2000). J Am Vet Med Assoc 2001;218:1456-1461.
12. Puerto D. A., Brockman D. J., Lindquist C., Drobatz K. Surgical and nonsurgical management of and selected risk factors for spontaneous pneumothorax in dogs: 64 cases (1986 - 1999). J Am Vet Med Assoc 2002;220:1670-1674.
13. Ogilvie G. K., Haschek W. M., Withrow S. J. et al. Classification of primary lung tumors in dogs: 210 cases (1975 - 1985). J Am Vet Med Assoc 1989;195:106-108.
14. Brodey R. S., Craig P. H. Primary pulmonary neoplasms in the dog: a review of 29 cases. J Am Vet Med Assoc 1965;147:1628-1643.
15. Yamaoka A., Hashimoto S., Furukawa S., Saegusa S., Yamamura H. Combination chemotherapy on primary lung adenocarcinoma in an old dog. J Jpn Vet Med Assoc 2002;55:679-682.
Adresa autora:
MVDr. Jan Bicek
Klinika ARVET
Vrcovická 2227
397 01 Písek
e-mail: jan.bicek@tiscali.cz
