J. ŠTERC, P. ALEXANDROVÁ, D. HAAS, R. LEPKOVÁ
Klinika chorob přežvýkavců Fakulty veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2005;55:13-17
SOUHRN
Šterc J., Alexandrová P., Haas D., Lepková R. Chirurgické zákroky na předžaludcích u skotu. Veterinářství 2005;55:13-17.
V článku se pojednává o možných chirurgických řešeních onemocnění předžaludků u skotu, a to levostranné probatorní laparotomii a rumenotomii a rumenostomii. Rumenotomie je zde popsána s použitím bachorové desky nebo Weingarthova aparátu a přišitím stěny bachoru ke kůži. Dále jsou uvedeny způsoby ošetření periretikulárních abscesů.
SUMMARY
Šterc J., Alexandrová P., Haas D., Lepková R. Surgical intervention of forestomach in cattle. Veterinářství 2005;55:13-17.
Feasible surgical interventions of forestomach diseases in cattle, sinistral exploration laparotomy, rumenotomy and rumenostomy are considered in this study. Rumenotomy is described with usage of rumen plate or Weingarth apparatus and rumen wall sewed to the skin. The routes of treatment of perireticular abscesses are reviewed too.
Onemocnění předžaludku vyžadujících chirurgické řešení
Indikací pro chirurgické zákroky na předžaludcích jsou traumatické retikuloperitonitidy (spojené s penetrací cizího tělesa přes stěnu čepce nebo s tvorbou abscesu), obstrukce čepcoknihového otvoru, obstipace knihy, těžké dysfunkce předžaludků (nejčastěji acidóza bachoru) a akutní pěnivá tympanie.1 Při těchto onemocněních je indikována levostranná probatorní laparotomie s rumenotomií. Za účelem symptomatického odstranění chronické plynové distenze bachoru je indikována rumenostomie.2
Levostranná probatorní laparotomie a rumenotomie
Operace se provádí na stojícím zvířeti v paravertebrálním znecitlivění přístupem z levé hladové jámy. Řez o délce 20 – 25 cm se vede paralelně s posledním žebrem (asi 4 cm kaudálně za posledním žebrem) nebo vertikálně uprostřed hladové jámy. V obou případech začíná 6 – 8 cm ventrálně od kostálních výběžků bederních obratlů. Při následné palpaci v dutině břišní se používá sterilní nepropustný rukáv. Nejdříve se vyšetřuje nepostižená část dutiny břišní, kde neočekáváme žádné bakteriální ohnisko. Tím se předejde rozsevu ohraničené peritonitidy na peritonitidu difuzní paží chirurga. Za předpokladu, že místem onemocnění je kraniální část dutiny břišní, palpuje se nejdříve dorzální vak bachoru a pak teprve ventrální. Paže se posunuje ventrálně od vnějšího listu velké opony a míří kraniálně. Takto lze palpovat pylorus, pylorickou část, tělo a fundus slezu a knihu. V palpaci se pokračuje směrem k čepci. Čepec je nutno propalpovat celý kvůli odhalení případných adhezí. Zvláštní pozornost se věnuje vyšetření pravé strany čepce a levého laloku jater, kde bývají abscesy nejčastější. Dále se palpují bránice a slezina. Pokud se v kraniální části břicha naleznou adheze, palpace se ukončí, aby nedošlo k rozsevu ohraničené peritonitidy. Pak následuje rumenotomie. Pokud operatér pracuje v nouzových podmínkách a nemá k dispozici sterilní nepropustný rukáv nebo operační plášť, provádí se rumenotomie bez předchozího vyšetření dutiny břišní. V tom případě se vyšetření dutiny břišní provádí přes stěnu bachoru.3
Pro rumenotomii se doporučuje více postupů a materiálů včetně použití různých sutur a pryžového rumenotomického krytu. Některé z nich se však snadno uvolňují a bývají příčinou fatálních komplikací. Pro rumenotomii jsou z mého pohledu přijatelné dva způsoby:
1. Použití bachorové desky nebo Weingarthova aparátu.
2. Přišití stěny bachoru ke kůži.
U obou technik je místem rumenotomie dorzální bachorový vak.
Rumenotomie pomocí bachorové desky nebo Weingarthova aparátu: Bachorová deska se používá podobně jako Weingarthův aparát, proto je v následujícím textu popsáno jen použití desky. Stěna dorzálního vaku bachoru se zachytí dvěma velkými backhausy. Backhausy se připnou k dorzální a ventrální straně bachorové desky. To umožňuje vytažení části bachorové stěny vně dutiny břišní. Stěna bachoru se rozřízne dorzoventrálním směrem (nejdříve v dorzální části), do okrajů incize se zavedou bachorové háčky a ty se dobře upevní ke šroubům rovnoměrně rozloženým na bachorové desce. Incize se pak protáhne ventrálně a bachorovými háčky se připevní stěna bachoru k desce na úrovni ventrálních backhausů. Pro ochranu rozříznuté bachorové stěny a k prevenci nahromadění zažitiny mezi deskou a bachorem se může do operační rány nasadit bachorový kryt nebo prstenec na ránu. Intraluminální palpace se provádí opatrně, aby nebyl kontaminován vnitřní povrch desky, který je v přímém kontaktu s dutinou břišní.4
Rumenotomie s přišitím bachorové stěny ke kůži: Provádí se tak, že asistent zachytí dorzální bachorový vak a pomocí backhausů nebo vlhlkých roušek ho povytáhne ven. Od dorzálního konce se bachor přišije nevstřebatelným vláknem pokračovacím stehem ke kůži. Na probodávaní kůže je vhodné použít propichovací jehlu. Při této sutuře by neměla být probodnuta sliznice, i když při její penetraci nehrozí vážnější komplikace. Je důležité vytáhnout dostatečně velkou část bachoru, aby se nemuselo při uzavírání rumenotomie přerušit spojení bachoru s kůží. Po přišití bachoru ke kůži se do jeho stěny zavedou na každé straně dvě vlákna (celkem čtyři vlákna), která na každé straně fixuje jeden pomocník. Pak se stěnou bachoru vede incize, která začíná 3 cm ventrálně od dorzální komisury a končí 3 cm dorzálně nad ventrální komisurou (je nutné dbát na to, aby nedošlo k rozříznutí sutury mezi bachorem a kůží!). Pomocníci přiměřeným tahem za vlákna rozevírají incizi. K ochraně operační rány v bachorové stěně a prevenci hromadění zažitiny ve spojení bachoru s kůží se do incize může vložit bachorový kryt nebo prstenec na ránu.5
Po otevření bachoru následuje částečná evakuace jeho obsahu, případně jeho naředění vodou tak, aby bylo možné důkladně vyšetřit dutinu předžaludků palpací. Pak následuje palpace dutiny bachoru a čepce. V případě potřeby lze vyšetřit palpací i dutinu knihy a slezu.
Pokud je indikací k rumenotomii traumatická retikuloperitonitida, palpujeme pečlivě nejen dutinu čepce, ale i jeho stěnu. Vzhledem k tomu, že některá perforující tělesa mohou být malá a téměř celá zabodnutá ve stěně čepce, je vhodné postupně promnout mezi prsty celou stěnu čepce.3 Je-li indikací k rumenotomii obturace čepcoknihového otvoru, soustředíme se při palpaci na identifikaci a odstranění obturujících těles, kterými bývají nejčastěji konglobáty provázků, trichobezoáry nebo placenta.6
Při obstipaci knihy se zavede do knihočepcového otvoru žaludeční sonda a za současné aplikace parafinového oleje se obsah knihy postupně prsty rozmělní.6
Při pěnivé tympanii a těžkých bachorových dysfunkcích (acidóza, alkalóza, hniloba bachoru) se rumenotomie provádí za účelem evakuace bachorového obsahu a jeho laváže teplou vodou. Po ní by měla následovat intraruminální aplikace medikamentů upravujících prostředí bachoru.6
Po zákroku se bachor uzavírá po odstranění nejpodstatnější kontaminace dvojitým invertujícím stehem vstřebatelným vláknem. Operační rána se řádně omyje laváží a všechny potřísněné nástroje se vyřadí. Chirurg si navlékne nové sterilní rukavice a operační plášť. Pokud byl bachor přišit ke kůži, sutura se přetne a uvolní po čtvrtinách a vlhkou rouškou se vytřou všechny zbytky zažitiny zachycené mezi stěnou bachoru a kůží.
Jestliže během laparotomie odhalíme periretikulární abscesy, ošetříme je následujícím způsobem:
Ošetření periretikulárních abscesů adherujících k čepci: Tyto abscesy jsou palpovatelné jako homogenní fluktuující masy. Formují se jako následek traumatických retikuloperitonitid a jsou obvykle pevně adherovány na stěnu čepce. Většinou jsou lokalizovány na mediální stěně a ventrálně nebo kraniálně od knihy. Identifikace abscesů se provádí silnou jehlou, na kterou je napojena hadička se stříkačkou (obr. 6). Ta se zavádí do abscesu skrz stěnu čepce v místě, kde je absces adherován na stěnu čepce. Pokud je takto absces pozitivně identifikován, může být skalpelem otevřen do čepce. Absces se otevírá pouze v případě, je-li pevně přirostlý ke stěně čepce. Skalpel si před jeho zavedením do čepce přes bachor upevní chirurg k ruce porodním provázkem (obr. 8). Po vyprázdnění abscesu chirurg prohledá jeho dutinu, aby prověřil přítomnost cizích těles.7
Ošetření periretikulárních abscesů, které nejsou vázány na čepec: Jestliže existuje podezření na abscesy, které nejsou přichyceny na stěnu čepce, místo rumenotomie a dutina břišní se uzavřou. Další ošetření se provádí na zvířeti položeném do hřbetní polohy. Provede se probatorní laparotomie řezem v mediánní ventrální linii nebo paramediálně. Absces může být resekován nebo drénován. Drenáž se provádí katétrem 28-F spojeným s trokarem, který se zavede do abscesu laterálně od linie incize. Při zavádění katétru se musí dbát na to, aby nedošlo k probodnutí mamární žíly, která bývá při hřbetní poloze zvířete často kolabována. Katétr se musí zavádět přes adheze, aby nedošlo ke kontaminaci dutiny břišní, pokud by obsah abscesu prosakoval kolem. Po zavedení se z katétru odstraní trokar. Katétr se uzavře svorkou a připevní ke kůži. Laparotomická rána se uzavře a zvířeti se umožní vstát. Katétr se otevře a tím je absces drénován. Katétr se poté denně vyplachuje, dokud absces nevymizí (přibližně jeden až dva měsíce), pak se katétr vyjme.7
Pooperační péče po rumenotomii spočívá v aplikaci antibiotik, protože tento chirurgický zákrok je vždy provázen určitým stupněm kontaminace. V případě, že byl při operaci nalezen a drénován absces, podávají se antibiotika po dobu jednoho až dvou měsíců.
Pro úpravu dehydratace a případné metabolické alkalózy se provádí infuzní terapie nebo orální podávání tekutin. Vhodná je také perorální aplikace bachorové tekutiny odebrané od zdravého zvířete, která stimuluje motilitu bachoru.
Denně se sleduje incize, zda se neobjevuje otok, zvýšená teplota nebo výtok.
Pokud byl zaveden drén do abscesu, denně se kontroluje jeho pozice. K proplachování drénu se používá zředěný (1%) roztok povidon jódu.
U traumatických retikuloperitonitid je prognóza dobrá, jestliže cizí těleso neproniká do dutiny hrudní a neprochází pravou stranou čepce. Rozsáhlé adheze v kraniální části dutiny břišní nejsou nutně důvodem k nepříznivé prognóze. V případě, že adheze nepostihují n. vagus, neovlivňují motilitu čepce ani bachoru. Patrně je to tím, že stěna bachoru je chráněna proti omezení pohybu adhezemi povrchovým listem velké opony.2
Rumenostomie
Důvodem rumenostomie je symptomatické odstranění chronické plynové distenze bachoru. Operace se provádí na stojícím zvířeti v paravertebrálním nebo infiltračním znecitlivění (tzv. line blok) přístupem z levé hladové jámy. Místem rumenostomie je dorzální část břišní stěny, a to kvůli prevenci úniku bachorové tekutiny při chůzi nebo při ulehnutí.2
Na dorzální ploše střední části levé hladové jámy se provede kožní incize o délce 4 cm, která se prohloubí přes vnější a vnitřní šikmý sval břišní, příčný břišní sval a pobřišnici. Stěna bachoru se zachytí, vtáhne do rány a přišije se k podkoží jednoduchým uzlíčkovým stehem vstřebatelným vláknem. Po incizi stěny bachoru se její okraje přišijí jednoduchým uzlíčkovým stehem vstřebatelným vláknem ke kůži. Pak se použije válec zhotovený z 50ml plastové stříkačky seříznuté na délku 5 cm, do kterého se po obvodu vyvrtají čtyři otvory ve stejné vzdálenosti od sebe. Tento válec se zavede do bachoru, přišije se ke kůži čtyřmi stehy nevstřebatelným vláknem a nechá se otevřený tak, aby mohl z bachoru unikat plyn. Po dobu deseti dnů se provádí denní toaleta okolí rány.
Za několik měsíců, kdy již předpokládáme, že se stav upravil, se na válec nasadí víčko a zajistí se lepicí páskou. Pokud se do jednoho týdne neobjeví distenze bachoru, může se válec vytáhnout. Rumenostomie se většinou uzavírá sekundárně, ale někdy se musí uzavřít chirurgicky po lokálním znecitlivění místa zákroku. Nejdříve se rumenostomie dočasně uzavře jednoduchým pokračovacím stehem, pak se provede eliptická incize přibližně dva centimetry kolem píštěle, která se prohloubí do dutiny břišní. Do dutiny břišní se vstupuje nejdříve z dorzální strany, odkud chirurg prstem v rukavici palpuje rozsah adhezí. Podle těchto adhezí se pak přizpůsobí eliptický vstup do dutiny břišní. Píštěl, místo její sutury ke kůži a bachor se vyříznou jako celek a bachor se uzavře dvojitým invertujícím stehem vstřebatelným vláknem. Břišní stěna se uzavře sešitím jednotlivých anatomických vrstev.
Závěr
Onemocnění předžaludků, u nichž jsou indikovány výše popsané chirurgické zákroky, se u skotu vyskytují méně často než například dilatace a dislokace slezu. V některých chovech však mohou být významnou příčinou ekonomických ztrát. Tato onemocnění jsou po dislokacích slezu druhou nejčastější indikací k chirurgickým zákrokům prováděným v břišní dutině skotu. Jde o zákroky, které jsou sice náročnější na provedení než operace při ošetření dislokace slezu, ale je možno je provádět úspěšně i v terénních podmínkách. Náročnost těchto zákroků není tedy důvodem, proč by je neměl úspěšně zvládnout kterýkoli chirurg, který má zkušenosti v oblasti abdominální chirurgie u skotu.
Literatura:
1. Dirksen G. U. Forestomach. In: Rosenberg G. Clinical Examination of Cattle. Berlin; Paul Parey, 1979:197.
2. Ducharme N. G. Surgery of the Bovine Forestomach Compartmens. The Veterinary Clinics of North America 1990,6(2):371-397.
3. Ducharme N. G. Surgical considerations in treatment of traumatic reticuloperitonitis. Comp Cont Ed 1983;5:213.
4. Gabel A. A. A more efficient rumenotomy technique. Mod Vet Pract 1966;47:31.
5. Turner A. S., McIlwraith C. W. Techniques in Large Animal Surgery. Philadelphia; Lea and Febiger, 1982:230.
6. Whitlock R. H. Bovine stomach disease. In: Anderson N. V. Veterinary Gastroenterology. Philadelphia; Lea and Febiger, 1980:396.
7. Fubini S. L., Ducharme N. G., Erb H. N. et al. Failure of omasal transport attributable to perireticular abscess formation in cattle: 29 casses (1980-1986). J Am Vet Med Assoc 1986;194:811.
Adresa autora:
MVDr. Jan Šterc
Klinika chorob přežvýkavců FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
