J. ZAJÍC, A. VINKLER, Z. JAN
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2008;58:196-196.
SOUHRN
Zajíc J., Vinkler A., Jan Z. Císařský řez u prasnic.
V práci je popsán průběh porodu u prasnic, indikace a postup při provedení císařského řezu u prasnic. Tuto metodu dokončení porodu lze v terénní praxi použít ve všech případech, kdy nelze dokončit porod jiným způsobem.
SUMMARY
Zajíc J., Vinkler A., Jan Z. Caesarean operation in sows.
Parturition in sows as well as indications and methods of caesarean section are described in this article. This method of farrowing can be used in all cases in common practice when other routes are impossible to perform.
Průběh porodu u prasnic
Průměrná délka gravidity u prasnic je 115 dní, fyziologické rozpětí je 110 – 120dní.1,4 Velmi často se v podmínkách praxe přistupuje k indukci a synchronizaci porodů u prasnic aplikací PGF2α – např. Remophan® v dávce 1 ml, tj. 75 μg i. m. pro toto. Tato aplikace se doporučuje až po 111. dni gravidity. Příznaky blížícího se porodu jsou u prasnic celkem výrazné: viditelný edém mléčné žlázy, která je zarudlá, lesklá, s napjatou kůží a zhruba 24 hod před porodem je v mléčné žláze zjistitelné mlezivo.
Z porodnického hlediska nemá prasnice příliš vhodně utvářenou pánev, protože vchod pánevní (apertura pelvis cranialis) je relativně úzký a eliptický, přičemž pánevní kanál je relativně dlouhý. Otevírací fáze porodní trvá 12 – 24 hod. a vypuzovací fáze, v závislosti na počtu selat asi 2 – 6 hod. Přestávky mezi porodem jednotlivých plodů jsou asi 15 min, ke konci porodu se tyto intervaly prodlužují až na hodinu. Asi 55 % selat se rodí v poloze podélné přední, přičemž většinou mají zcela podložené hrudní končetiny. Tento stav je fyziologický. Pokud se plody nacházejí v poloze podélné zadní, pánevní končetiny jsou nataženy a vstupují porodních cest. Lůžka odcházejí jednotlivě po každém seleti nebo po několika selatech najednou, nejdéle do 2 – 6 hod. po vypuzení posledního plodu. Po skončení porodu prasnice většinou vstane a vymočí se nebo se napije, případně začne žrát a nechá selata sát.
Ztížený porod u prasnic
Příznaky ztíženého porodu signalizuje neklid, časté lehání a vstávání, intenzivní stahy břišního lisu trvající více než 30 minut bez vypuzení plodu. Po déle trvajících stazích může dojít k jejich úplnému přerušení. Kromě toho může být pozorován výtok z vulvy, případně jsou viditelné části lůžka nebo plodových obalů. U prasnic je velmi důležitým příznakem dystokie malý vrh, případně vypuzení lůžka bez plodu. Za narušení průběhu porodu a především jeho nástupu, se považuje i prodloužení délky gravidity nad její fyziologické rozmezí. Podle některých autorů způsobují primární slabé stahy děložní až 20 % ztížených porodů, ve kterých dystokie byly způsobeny nedostatečnou kontraktilitou dělohy (inertia uteri). Celkem tito autoři uvádějí, že až 37 % dystokií u prasnic je způsobeno slabými stahy dělohy a břišního lisu.3
Při vyšetření zvířat s narušeným průběhem porodu je nezbytné nejen zjistit podrobné anamnestické údaje, ale také údaje o celkovém stavu zvířete. Vyšetření celkového stavu se zaměřuje především na informace, které mohou posloužit při přípravě dalšího postupu řešení porodu a následné prognózy. Z tohoto hlediska je třeba věnovat pozornost srdeční činnosti, dechové frekvenci, stavu spojivek a stavu pohybového aparátu.
Porodnické vyšetření zahrnuje zevní, vnitřní a případně i ultrasonografické (USG) vyšetření. Zevní vyšetření spočívá v adspekci břicha, jeho konfigurace a objemu, ale především adspekci zevních genitálií a jejich okolí, kde se při dystokiích zjišťují otoky, výtoky, vyčnívající části plodu aj. Pro provedení vnitřního, tj. vaginálního vyšetření, je vhodnější pokud zvířata leží. V některých případech se u prasnic vyskytuje silný mateřský pud, a zvíře reaguje podrážděně až agresivně při pokusu o vyšetření. Pokud je prasnice pouze neklidná, doporučuje se jemná masáž mléčné žlázy, poté si prasnice lehne a v masáži se pokračuje i v průběhu vaginálního vyšetření. Pokud je zvíře agresivní, je nezbytné použít sedativa. Před provedením vnitřního porodnického vyšetření je nezbytné provést toaletu a dezinfekci zevního pohlavního orgánu a jeho okolí, včetně přípravy vyšetřujícího. Při vaginálním vyšetření je třeba postupovat velmi opatrně, protože zde existuje nebezpečí poranění porodních cest. Zaměřujeme se především na kluzkost a prostornost porodních cest, jejich relaxaci a stav plodových obalů. Dále zjišťujeme uložení plodu a především jeho velikost ve vztahu k prostornosti porodních cest. Vyšetření životnosti plodu není vždy úplně snadné, zvláště v případech, kdy do porodních cest vstupují současně plody dva, nebo je plod v poloze podélné zadní, případně v poloze příčné. Navíc to, že plod vstupující do porodních cest je mrtvý ještě neznamená, že ostatní plody nacházející se v děloze nemohou být živé. V některých případech může být příčinou ztíženého porodu dislokace dělohy, při které nelze plod v porodních cestách prasnice vypalovat. Tato příčina ztíženého porodu se u prasnic vyskytuje až v 1,5 % dystokií.4 V těchto případech se většinou jedná o precervikální přetočení rohu děložního, tj. hovoříme o torzi rohu děložního (torsio cornu, sine cornualis, uteri gravidi). Při dislokaci dělohy prasnice intenzívně tlačí, ale v porodních cestách nelze vypalpovat žádný plod.
Sonografické vyšetření je v případě nutnosti vhodným doplněním klinického vyšetření, protože v některých případech nelze vaginálním vyšetřením zjistit, zda se v děloze nachází další plod, ani jeho případnou životnost.
Diagnóza představuje shrnutí všech objektivních nálezů zjištěných při klinickém vyšetření. Na základě diagnózy se rozhodujeme o případné metodě dokončení porodu a také prognóze z hlediska životnosti plodů i matky. Prognóza z hlediska životnosti matky se výrazně snižuje při příznacích toxémie nebo šoku.5
Ošetření při ztíženém porodu u prasnic
Protože ve většině případů dystokií u prasnic jsou hlavním příznakem intenzivní kontrakce dělohy a břišního lisu, ale porod nepokračuje, nelze v tomto případě očekávat úspěšné dokončení porodu aplikací uterotonik. Můžeme se pokusit o extrakci plodu v porodních cestách, kterou si můžeme usnadnit použitím fixační porodní smyčky, ale ne vždy je tento způsob dokončení porodu úspěšný. Zvláště pokud se v děloze nachází více plodů, dochází při této manipulaci k pohmoždění porodních cest a nemožnosti vybavení všech plodů. Z toho vyplývá, že provedení císařského řezu představuje jednu ze základních metod pro dokončení ztíženého porodu u prasnic nebo prasniček.
Provedení císařského řezu u prasnic
Znecitlivění: celkové znecitlivění je pro provedení císařského řezu u prasnic nezbytné. Narkóza se nejčastěji provádí po celkovém zklidnění zvířete, ke kterému používáme Azaperon v dávce 1 – 8 mg na kg ž. hm., např. ve specialitě Stresnil v dávce 0,5 - 2 ml na10 kg ž. hm. i. m.2 Po zklidnění zvířete, které nastane za 15 – 20 min je možno použít intravenózní kanylu, kterou zavedeme do některé z ušních žil a fixujeme stehem nebo pomocí leukoplasti. Zavedení nitrožilní kanyly umožňuje případné prodloužení narkózy v průběhu operace. Jako nejvhodnější je pro navození narkózy u prasat v současnosti považován ketamin a to především pro jeho možnost použití v terénní praxi. Ketamin představuje anestetikum navozující stav disociativní anestézie, kdy dochází jak ke znecitlivění, tak i k adekvátní analgezii. K rychlé imobilizaci prasnic dochází již po i. m. aplikaci 20 mg na kg ž. hm. ketaminu.2 Při i. v. aplikaci ketaminu se dávka snižuje na polovinu a při premedikaci pomocí azaperonu může být dávka ještě nižší. Například při použití přípravku Narketan 10, který obsahuje v 1 ml 100 mg ketamin hydrochloridum, doporučuje výrobce dávku 5 – 10 mg na kg ž. hm. při premedikaci pomocí přípravku Stresnil.2 Někteří autoři doporučují i aplikaci xylazinu v kombinaci s ketaminem a zoletilem.5
Vlastní provedení operace: po nástupu narkózy se provádí příprava operačního pole a příprava operatéra podle chirurgických pravidel. Operační pole je třeba nejdříve oholit, důkladně omýt a desinfikovat běžnými prostředky. Pro terénní praxi jsou pro přípravu operačního pole vhodné přípravky Betadine nebo Alfadin. Císařský řez se u prasnice provádí z levé nebo z pravé strany, někteří autoři doporučují řez z pravé strany, protože na levé straně leží tlusté střevo, ale ve většině případů se i na levé straně, v blízkosti stěny břišní nachází gravidní děloha.
Operaci lze provést dvěma způsoby: 1) dorzoventrálně vedený řez ve slabině, na úrovni předposledního struku mléčné žlázy. Řez, který začíná asi na dlaň od příčných výběžků bederních obratlů, vedeme ventrálním směrem v délce 15 – 20 cm. Protínáme kůži a m. obliqus abdominis externus, tupě preparujeme m. obliqus abdominis internus a m. transversus abdominis. Nad peritoneem se nachází tuková tkáň po jejímž odhrnutí lze uchopit peritoneum pinzetou a pomocí knoflíčkových nůžek dokončit laparotomii. Doporučuje se fixovat peritoneum z obou stran pomocí peanů, což později usnadňuje suturu stěny břišní. Rukou uchopíme nejbližší část děložního rohu a vtáhneme jej do laparotomické rány. Snažíme se o extraabdominální vybavení dělohy, tak aby při extrakci plodu došlo k minimální kontaminaci dutiny břišní. Řez na děloze vedeme v délce 12 – 15 cm, co nejblíže tělu děložnímu, tak aby bylo možno vybavit i plody ležící ve druhém rohu. Selata se vybavují postupně, pomocí masáže rohu děložního zvenčí. Jemnou masáží děložní stěny uvolňujeme i lůžka, která lze mírným tahem uvolnit a tím vybavit s každým seletem i lůžko. Po vybavení všech plodů je nezbytné zkontrolovat nejen děložní rohy v celé jejich délce, ale také i tělo děložní, aby nedošlo k přehlédnutí některého z plodů. Protože narkotika pronikají diaplacentárně, mohou se u některých plodů projevit i příznaky suprese dechu. V takových případech je vhodná aplikace analeptik, případně masáž hrudníku. Po vybavení všech plodů vložíme do každého děložního rohu antibiotické čípky a dělohu uzavřeme stehem dle Amana.
Suturu provádíme ve dvou etážích vstřebatelným šicím materiálem, nejčastěji catgutem č. 4 – 5. Doporučuje se také intramurální aplikace oxytocinu v dávce 5 – 10 i. u. Dělohu opláchneme teplým fyziologickým roztokem, do kterého můžeme aplikovat širokospektrální antibiotika, nejlépe Penstrepten a vložíme ji zpět do dutiny břišní a vypláchneme fyziologickým roztokem s Penstreptenem. Laparotomickou ránu šijeme v několika vrstvách – nejdříve šijeme peritoneum catgutem č. 4 – 5 pokračovacím stehem. Svaly můžeme zašít jednotlivě nebo všechny dohromady pokračovacím stehem catgutem č. 4 – 5. Kůže se obvykle šije jednotlivým uzlíčkovým stehem nebo pokračovacím horizontálním U – stehem.
2) ventrolaterálně (paramediálně) vedený řez v operačním poli ohraničeném dorzálně předkolenní řasou a ventrálně mléčnou žlázou. Řez začíná na úrovni předposledního mléčného oddílu a pokračuje kraniálním směrem, paralelně s mléčnou žlázou v délce 15 – 20 cm. Po protnutí kůže a odpreparování podkoží nařízneme žlutou povázku (fascia flava) a řez prodloužíme nůžkami. Pod povázkou se nachází relativně tenký m. rectus abdominis,který odpreparujeme tupě a po odstranění tukové tkáně ležící nad peritoneem dokončíme laparotomii pomocí knoflíčkových nůžek. Děloha se ve většině případů nachází bezprostředně v blízkosti operační rány, tj. těsně pod peritoneem. Další postup operace je obdobný jako při řezu ve slabině. Při sutuře operační rány stěny břišní lze šít každou vrstvu (peritoneum, m. rectus abdominis, povázka a podkoží) samostatně, případně peritoneum a m. rectus abdominis společně, samostatně pak fascia flava společně s podkožím. S úspěchem však lze použít i steh dle Merkta (obr. 3 a - c), při kterém se laparotomická rána šije nevstřebatelným materiálem, silným nebo dvojitým vláknem. Po založení stehu se šije společně pobřišnice a fascia flava a m. rectus abdominis se nešije. Vzniká tak evertující hřeben, který se ještě prošije pokračovacím stehem. Podkoží a kůže se šijí standardním způsobem, tak jak to již bylo popsáno.
V průběhu operace se snažíme, aby nedošlo k podchlazení prasnice. Vzhledem k narkóze, kdy je narušena termoregulace, především v chladných měsících, je nezbytné umístit prasnici na tepelně izolační podložku. Prasnice by měla být umístěna v teple až do odeznění narkózy.
Prognóza
Pokud operace proběhla bez komplikací je prognóza pro prasnici příznivá, prognóza pro selata závisí na jejich životaschopnosti, které se odvíjí především od délky porodu. Pro životaschopnost selat je také velmi důležitá dostatečná laktace prasnice, protože ta může být po operaci narušena.
Postoperační ošetření
Je velmi důležité, aby prasnice zůstala oddělena (v případech kdy selata byla mrtvá), první dva až tři dny je vhodné podávat pouze otrubové nápoje. Parenterálně se aplikují širokospektrální antibiotika a to minimálně po dobu pěti dní. Dále se sleduje průběh puerperia, případně se aplikují uterotonika a pozornost se věnuje také zachování střevní peristaltiky. Stehy se odstraňují za deset dní.
Komplikace v průběhu operace a po operaci
nemožné extraabdominální vybavení dělohy a případná kontaminace dutiny břišní
výhřez střev a jejich kontaminace v průběhu operace
poranění dělohy nebo jejího závěsného aparátu (krvácení z a. uterina media)
operační šok při změně intraabdominálního tlaku nebo při prochladnutí orgánů v dutině břišní
celkové podchlazení organizmu prasnice
pooperační atonie střev
ruptura operační rány a vznik kýly
puerperální komplikace (akutní metritis)
srůsty dělohy a poruchy plodnosti
Práce vznikla za podpory výzkumného projektu MŠM 6215712403.
Literatura:
1. Doležel, R., Kudláč, E. a kol. Veterinární porodnictví. Ediční středisko VFU Brno.
2000:193.
2. Hall, L. W., Clarke, K. W., Trim, C. M. Veterinary Anaesthesia. W. B. Saunders 2001;561.
3. Jackson, P. G. G. Handbook of Veterinary Obstetrics. Saunders 1995:221.
4. Kudláč, E., Elečko, J. a kol. Veterinární porodnictví a gynekologie. SZN Praha,
1977:776.
5. Youngquist, R. S., Threlfall, W. R. Current Therapy in Large Animal Theriogenology. Saunders Elsevier 2007;1061.
Adresa autora:
MVDr. Josef Zajíc
Klinika chorob přežvýkavců
Veterinární a farmaceutická univerzita
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
