Erik Teske, DVM, PhD, Dip ECVIM-CA
Utrecht University, The Netherlands
Část 1. Podkožní útvary
Podkožní útvary, kožní tumory a léze jsou velmi vhodné k cytologickému vyšetření pomocí tenkojehlové aspirační biopsie (FNAB). Aspirace nečiní obtíže, nepůsobí bolest vyjma procesů na periferii končetin nebo nose a i tam jen zřídka vyžaduje anestézii. Z otevřených lézí lze snadno pořídit otisk nebo seškrab, ale doporučuje se provést i FNAB z okraje rány. Cytologické vyšetření často rychle vede ke správné diagnóze a může mít rozhodující význam pro volbu terapie a stanovení prognózy.
Cytologické vyšetření bioptátů kožních tumorů a podkožních útvarů často činí histologické vyšetření zbytečným. Histologické vyšetření je časově i finančně náročnější a je invazívnější. Je však nutno zdůraznit, že následné histologické vyšetření nabízí téměř vždy řešení v situaci, kdy je cytologické vyšetření nedostatečné, přičemž některé procesy lze diagnostikovat pouze histologicky. Cytologické vyšetřování kožních tumorů a v menší míře i kožních lézí a podkožních útvarů nabízí vhodný start pro veterináře, kteří mají zájem naučit se cytologii. Mnohé diagnózy lze snadno určit a následně ověřit konzultací se zkušeným cytologem nebo histologickým vyšetřením.
Tato kapitola je uspořádána tak, aby začínajícímu cytologovi rychle napomohla na cestě k jeho první diagnóze, ale také aby mu umožnila rozeznat preparáty, které jsou a priori obtížně posouditelné. Jejich vyhodnocení pak přenecháme zkušenému cytologovi.
Začátečníkům nabízíme následující rady, aby se vyhnuli mylným diagnózám:
Vyšetřujte jen preparáty bohaté na buňky, dobře rozetřené, barvené metodou May-Grünwald Giemsa nebo Hemacolor (Merck).
Cytologii interpretujte s maximálním zřetelem ke klinickým informacím jako jsou věk, anamnéza, makroskopický vzhled, rychlost růstu a lokalizace tumoru.
Zpočátku nechávejte všechny diagnózy včetně snadných ověřit zkušeným cytologem nebo histologickým vyšetřením.
Někdy může být obtížné odlišit kožní tumory a podkožní útvary. Kožní tumory se mohou šířit do podkoží a podkožní útvary mohou infiltrovat dermis, přičemž obojí mohou vyvolávat kožní léze. Obvykle je na základě adspekce a palpace možné proces správně lokalizovat. To je důležité při provádění FNAB, neboť na základě původu můžeme usuzovat na povahu procesu (tabulka 1).
Tabulka 1
Příčiny podkožních útvarů
Hematom
Tuk
Cysta
Zánět, absces
Mezenchymální tumory - lipom, fibrom, hemangiom, hemangiopericytom, hemangiosarkom, fibrosarkom, liposarkom, leiomyosarkom, chondrosarkom, osteosarkom
Maligní lymfom
Glandulární-epiteliální tumory - adenomy a adenokarcinomy mazových žláz, potních žláz, tyroidey, slinných žláz, perianálních žláz, mléčné žlázy, análních váčků
Kožní tumory
Kulatobuněčné tumory - mastocytom, melanom, maligní lymfom, histiocytom, kondylom Epiteliální tumory - tumor bazálních buněk, karcinom skvamózních buněk, adenomy a adenokarcinomy
Podkožní útvary
Mohou vznikat ze struktur subcutis jakož i z jiných tkání lokalizovaných pod kůží, jako jsou slinné žlázy, mízní uzliny, tyroidea, mléčná žláza, chrupavka, kost atd. Mamární tumory a mastitis nebudou v této kapitole popisovány. Tato oblast cytologie u kočky a zejména u feny patří k nejobtížnějším oblastem klinické cytologie malých zvířat.
Hematom
V preparátech s obsahem mnoha erytrocytů pečlivě pátráme po přítomnosti jiných buněk. Najdeme-li jen několik epitelií a/nebo mezenchymálních buněk a při použití objektivu o zvětšení 100x nezjistíme kritéria malignity, pak
a) byla nabodnuta céva
b) může jít o tumor buněk cévní stěny (hemangiom, hemangiosarkom, hemangiopericytom)
c) krev pochází z hematomu
Poslední eventualitu lze ověřit dle skutečnosti, že u ne zcela čerstvých hematomů nenajdeme trombocyty, zato však nalezneme hnědé krystaly bilirubinu a makrofágy vykazující erytrofagocytózu a akumulaci pigmentu Fe. Může být přítomno i několik zánětlivých buněk, jako jsou neutrofily a lymfocyty.
Tuk/lipom
Preparáty obsahující před fixací/barvením větší množství sklovité, mastné hmoty a po obarvení mají jen nejasné pozadí s prázdnými okrouhlými místy různé velikosti, pravděpodobně obsahovaly jen tuk, který se pak rozpustil v alkoholu. Někdy pozorujeme několik volných pyknotických jader tukových buněk a/nebo intaktní trojrozměrné shluky prázdných tukových buněk. Přítomnost samotného tuku ukazuje na neúspěšnou aspiraci (podkožní tuk) nebo aspiraci z lipomu.
Cysty
Preparáty obsahující velké, modré epitelie bez jader jsou obvykle kontaminovány vločkami keratinu z kůže. Obsahuje-li preparát téměř výhradně velký počet keratinových vloček nebo amorfního modrého nebo černého materiálu, byla zřejmě punktována dermoidní (epidermoidní) cysta. Tyto cysty často obsahují i cholesterolové krystaly, které mohou způsobit sekundární zánět. Jsou-li zde kromě keratinových vloček přítomny i nezralé jaderné epitelie, musíme je pečlivě prohlédnout s ohledem na kritéria malignity.
Preparáty mohou též obsahovat homogenní růžovou vrstvu bílkovin, v níž jsou sporadické epitelie a/nebo mezenchymální buňky nebo přimísené krevní buňky. To může ukazovat na aspiraci z 1) edematózní tkáně, 2) velmi špatně exfoliující tumor nebo 3) serózní cystu (serom, hygrom). Aspirace z cysty je obvykle rozpoznána už během odběru. Mikroskopickým vyšetřením obvykle nalezneme několik mononukleárů (makrofágy, buňky ze stěn cysty) a cholesterolové krystaly.
Cysty slinných žláz jsou rovněž snadno rozpoznatelné. Charakteristické nálezy, kromě lokalizace cyst a hlenovité konzistence obsahu, jsou přítomnost shluků a vláken amorfního modrého materiálu (hlen) a mnoho pěnových makrofágů s velmi silnou fagocytární aktivitou. Ty mohou obsahovat erytrocyty, bilirubinové krystaly a hemosiderin, protože cysty slinných žláz vždy obsahují i krev. Vzhledem k vysoké viskozitě slin jsou erytrocyty často uspořádány v řadách. Preparáty z cyst slinných žláz často též obsahují několik skupinek buněk ze slinné žlázy, které jsou snadno rozpoznatelné. Shluky buněk, které mají zřetelně acinární strukturu a velké množství cytoplazmy, jsou často obklopeny tmavě modrým pásem hlenu. Preparáty z abscesů obsahují množství neutrofilů. Lze najít i ojedinělý lymfocyt, plazmatickou buňku nebo makrofág. V závislosti na příčině abscesu mohou neutrofily vykazovat degenerativní znaky. Vždy je třeba pečlivě pátrat po intracelulárních bakteriích.
Zánět
Neodpovídá-li žádná z výše uvedených diagnóz, musíme si položit otázku, zda preparát obsahuje mnoho zánětlivých buněk. Aspirace krve samozřejmě vždy vede k přítomnosti leukocytů. Je-li jich více, než odpovídá příslušnému poměru k erytrocytům v krvi, pak máme co činit se zánětlivým procesem. Kromě leukocytů jsou zde vždy typy zánětlivých buněk, které se zřídka nebo vůbec neobjevují v krvi (makrofágy, mastocyty, plazmocyty, epiteloidní buňky).
Leukocyty v zánětlivém ložisku jsou z malé části tvořeny eosinofily. Přítomnost většího počtu eosinofilů může ukazovat na parazitární nebo alergický proces. Pochází-li FNAB ze slizniční nebo kožní léze u kočky a sestává hlavně z eosinofilů, zvažujeme na prvním místě eosinofilní granulom. Tyto procesy mívají charakteristický vzhled a nezasahují mimo subcutis.
Kromě zánětlivých buněk preparát obsahuje jen epitelie a několik mezenchymálních buněk a jestliže tyto nevykazují maligní kritéria, pak můžeme potvrdit jen diagnózu zánětu. Tumor samozřejmě nemůžeme vyloučit, ale není prokázán.
Rozeznáváme různé typy zánětů podle typu zánětlivých buněk. Sestávají-li buňky hlavně z polymorfonukleárních neutrofilních granulocytů (PMN), je zánět exsudativní nebo purulentní. Jsou-li PMN a jejich jádra většinou intaktní a jádra jsou hypersegmentovaná (více než 4 segmenty) a pyknotická, maturace neutrofilů probíhá poměrně nenarušeně. To zjišťujeme při neseptických zánětech a při podílu málo virulentních mikroorganismů. Můžeme nalézt několik jader, která se uvnitř buněk rozpadají do beztvarých kousků degenerované DNA (karyorrhexe).
Ačkoli pyknózu a karyolýzu, jakožto příznaky postupné odúmrti buněk, můžeme rovněž nalézt při akutních purulentních zánětech, při těchto procesech obvykle dominují výrazné ztráty PMN. To dokládá i světlejší barvení než je obvyklé, expandovaná intracelulární jádra, mnoho degenerovaných volných jader, jaderný detritus a zbytky volné DNA (karyolýza). Ještě stále intaktní PMN jsou často vakuolizované. Akutní purulentní zánět může být sterilní, jako např. po aplikaci dráždivé látky. Preparát s výrazně degenerovanými leukocyty musí však vždy být důkladně vyšetřen na přítomnost bakterií. Často rychle nalezneme skupiny nebo řetězce extracelulárních bakterií. Ty ovšem mohou být výsledkem kontaminace preparátu, např. bakteriemi z kůže nebo dutiny ústní. Jediným spolehlivým dokladem septického procesu je nález mikroorganismů v leukocytech. Bakterie často vidíme v lysozomální vakuole v cytoplazmě. Septické a neseptické záněty však není vždy snadné odlišit na základě těchto morfologických kritérií.
Přítomnost lymfocytů a plazmocytů v zánětlivém procesu ukazuje na určitý stupeň chronicity. Sestává-li aspirát téměř výlučně z lymfoidních buněk, zvažujeme lymfom, zejména jsou-li tyto buňky nezralé.
Makrofágy jen zřídka chybí při akutních nebo chronických zánětech. Při nadměrných počtech makrofágů a epitelioidních buněk se zánět označuje jako granulomatózní a etiologicky zvažujeme cizí těleso, plísně, kvasinky nebo prvoky. Tyto organismy někdy nalezneme v preparátu.
Granulomatózní záněty též často obsahují epiteliální a/nebo mezenchymální mnohojaderné obrovské buňky. Přítomnost těchto buněk v kombinaci se zánětlivými buňkami neukazuje na maligní proces.
Nádory jsou často provázeny zánětem. Aspirát může obsahovat mnoho zánětlivých buněk a jen málo nádorových buněk. Preparáty s velmi zřetelnými známkami zánětu musí tedy být pečlivě vyšetřeny i na přítomnost nádorových buněk.
Chronické zánětlivé procesy mohou obsahovat mnoho fibroblastů. Ty jsou někdy natolik stimulované, že činí dojem maligních buněk. Musíme být nesmírně opatrní, než vyslovíme diagnózu „mezenchymální nádor“ nebo dokonce „maligní mezenchymální nádor“, jestliže preparát obsahuje mnoho zánětlivých buněk.
Při cytologickém vyšetření můžeme rozeznat několik typů zánětlivých procesů:
- plazmocytární pododermatitis
- plazmocytární pododermatitis začíná jako měkké zduření jednoho nebo více prstních polštářců. V aspirátech je velký počet plazmocytů, mohou zde být i lymfocyty a neutrofily. Většina plazmocytů je dobře diferencovaná.
- Nodulární panniculitis.
- Při tomto onemocnění sterilní podkožní zánět tukové tkáně vede ke vzniku jednoho nebo více podkožních uzlíků, které mohou ulcerovat. Pyogranulomatózní zánět s nedegenerovanými neutrofily, pěnovými makrofágy a mnohojadernými obrovskými buňkami je pro toto onemocnění charakteristický. Je zde tukové pozadí a lipocyty; mikroorganismy nenalezneme.
Mezenchymální tumory
Jejich potvrzení nebo vyloučení je nesmírně obtížné, pokud preparát obsahuje fibroblasty i zánětlivé buňky. Interpretace nálezu mezenchymálních buněk v FNAB preparátu a diagnostika mezenchymálních nádorů je popsána v „Intermezzu“.
Adenomy a adenokarcinomy
Jsou to nádory epiteliálního původu vznikající ze žlázového parenchymu. Tyto žlázy mohou být lokalizovány v kůži, jako např. potní žlázy, ale mohly už také ztratit kontakt s dermis, jako např. tyroidea.
Obecným diagnostickým rysem žlázového epiteliálního tumoru je ovšem výskyt nádorových buněk ve shlucích, což platí pro všechny epiteliální tumory. Ve shlucích žlázového původu lze stále rozeznat acinární strukturu. Ta se ztrácí u velmi maligních karcinomů.
Adenomy se jen málo cytologicky liší od normální žlázové tkáně. Kulaté až kubické buňky vykazují malou variabilitu ve velikosti buněk, jader a v poměru N/C. Makroskopický vzhled tumoru v kombinaci s cytologickým nálezem shluků uniformních epitelií, které mohou mít mírně zvýšenou denzitu buněk a mírně chaotické uspořádání, odpovídají diagnóze adenomu.
Adenokarcinomy mohou tu a tam vykazovat určité acinární uspořádání, ale mají též řadu rysů malignity. Obecně bychom měli nalézt aspoň 4 takové rysy, než vyslovíme diagnózu malignity. U dobře diferencovaných adenokarcinomů to může být obtížné.
Adenom/karcinom tyroidey
Tumory štítné žlázy se skládají z epiteliálních buněk velmi bohatých na cytoplazmu. Buňky snadno exfoliují a rychle praskají. Preparáty často obsahují mnoho krve. Jestliže však aspirujeme málo krve, najdeme zřetelné acinární shluky, jakož i primárně uvolněná jádra na homogenním pozadí bohatém na bílkoviny. Jádra svou velikostí odpovídají lymfocytům a nesmíme je s nimi zaměnit. FNAB z tyroidey neobsahuje v žádném případě lymfogranulární tělíska. Tu a tam je obvykle vidět intaktní shluk buněk s acinární strukturou. Jádra většinou vykazují jen sporadické rysy malignity jako diploidii a vícečetná jadérka. U psů jsou tyto tumory nicméně vždy pokládány za maligní. U koček se většinou jedná o benigní hyperplazii (adenom).
INTERMEZZO
Mezenchymální buňky ve FNAB
Mezenchymální buňky se vyskytují ve všech orgánech jako složka krevních cév a pojivové a podpůrné tkáně. Jsou též základními stavebními kameny mnoha různých tkání (pojivo, chrupavka, kost, sval, stěny cév, tuková tkáň). Téměř vždy se také podílejí na reparaci poškozených orgánů, v nichž mohou zčásti nahradit původní tkáně (mezenchymální hyperplazie, jizvy). Během zánětů jsou mezenchymální buňky stimulovány k dělení a proliferaci v rámci reparace tkání. FNAB ze zánětlivých procesů proto obvykle obsahují fibroblasty. Ty mohou být tak silně stimulovány, že činí dojem maligních buněk. Cytoplazma se může barvit silně bazofilně a mohou zde být pozoruhodně velká nebo početná jadérka. Obrovské buňky s více než 1 jádrem, často různě velké, mohou být rovněž přítomny. Přítomnost nebo absence zánětlivých buněk má tedy velký význam pro interpretaci mezenchymálních proliferací.
Sporadické, dobře diferencované mezenchymální buňky jako fibrocyty pocházejí většinou z normální pojivové tkáně, která je při FNAB rovněž aspirována. Nacházíme-li fibrocyty ve velkých počtech, může se jednat o fibrom. V tomto případě je zde málo zánětlivých buněk.
Maligní mezenchymální nádory mohou mít histologické rysy tkáně svého původu. Je zřídka možné cytologicky odlišit tyto různé typy tumorů a dokonce může být obtížné rozpoznat, že maligní tumor je mezenchymálního původu. Je důležité vyslovit diagnózu maligního tumoru jen tehdy, je- li potvrzen dostatek kritérií malignity (kap. 2, tab. 1) a nelze-li ( pokud jsou buňky nejasného mezenchymálního původu) vysvětlit proliferaci "tumoru" jako zánětlivý proces.
Část II: Kožní tumory a kožní léze
Kožní tumory jako takové lze zpravidla identifikovat. Někdy proces zahrnuje podkoží nebo nádor z hlouběji uložených struktur infiltruje kůži. To pak komplikuje a rozšiřuje diferenciální diagnostiku. Cytologické vyšetření přesto většinou vede k diagnóze, pokud nalezneme dostatek charakteristických buněk.
Úvod
Kůže se skládá ze dvou vrstev: z epidermis a pod ní ležící dermis. Obě jsou vzájemně pevně spojeny. Pod dermis leží hypodermis - vrstva volné pojivové tkáně. Epidermis je tvořena četnými vrstvami buněk. Bazální vrstva (stratum basale, s. germinativum) je složena z jedné vrstvy sloupcovitých buněk a spočívá na dermis. Většina buněk jsou keratinocyty. Jsou malé, mají okrouhlé, v centru uložené jádro, s občas přítomnými jadérky. Jsou zde i melanocyty s intracytoplazmatickým pigmentem melaninem. V této vrstvě je vysoká mitotická aktivita. Buňky se posouvají do stratum spinosum, které se skládá z několika vrstev buněk, jež jsou velké, nepravidelné a polyedrické. V horní části této vrstvy se buňky oplošťují. Jsou propojeny mezibuněčnými můstky. Mají stále kulaté nebo oválné jádro, mohou se však stát pyknotické. V další vrstvě, stratum granulosum, se kontakt buněk uvolňuje, jádra degenerují a buňky odumírají. Cytoplazma obsahuje keratohyalinové granule. Stratum lucidum je tvořeno vrstvami plně keratinizovaných, mrtvých buněk. Nejsou tu už přítomna žádná jádra. Nejperifernější vrstva, stratum corneum, je složena z průsvitných, mrtvých, plochých buněk. Cytoplazma je nahrazena keratinem.
Tumory z jednotlivých kulatých buněk
Při vyšetřování preparátu z kožního tumoru je třeba si vždy klást otázku, zda kromě jednotlivých nádorových buněk zde jsou i nádorové buňky v určitém „tkáňovém vztahu“ (shlucích). Několik kožních tumorů je cytologicky charakterizováno uniformní populací kulatých nádorových buněk, které mají malé nebo žádné vzájemné spojení. FNAB z těchto tumorů je většinou bohatá na buňky, neboť ty se na rozdíl od mezenchymálních tumorů snadno při aspiraci uvolňují. Do této skupiny tzv. „nádorů z diskrétních buněk“ patří tumor žírných buněk, lymfomy, histiocytomy, melanom a transmisivní venerický tumor (TVT).
Tumory žírných buněk
Bývají ihned identifikovatelné díky přítomnosti mnoha purpurových cytoplazmatických granulí. Jádra jsou často špatně viditelná, protože se obtížně barví a jsou překryta granulemi, které absorbovaly množství barviva.
Diferenciální diagnóza: existují tumory žírných buněk obsahující velmi málo granulí, které snadno zaměníme za epitelie. Přítomnost mnoha eosinofilů podporuje předběžnou diagnózu tumoru žírných buněk.
Zánětlivé procesy představují diferenciálně diagnostický problém, neboť mohou také obsahovat žírné buňky a eosinofily. U zánětu je však počet ostatních zánětlivých buněk značně větší než počet mastocytů.
Melanomy mohou být rovněž zaměněny za mastocytomy. Buňky melanomu mohou být jako mastocyty kulaté až oválné s obsahem pigmentových granulí. Většina melanomů však obsahuje vřetenovité nádorové buňky. Pigmentové granule u melanomu jsou navíc variabilní co do velikosti a nepravidelného tvaru a barví se v závislosti na síle vrstvy pigmentu šedomodře až zelenočerně.
Žlázové epitelie např. z podkožních adenomů mohou rovněž mít granulovanou cytoplazmu. Tyto buňky však tvoří shluky a pigmentové granule jsou jemnější a světle modré.
Melanomy
Jsou to nádory z buněk produkujících melanin. Patří do skupiny „kulatobuněčných nádorů bez buněčných spojení“ protože většinou splňují charakteristické cytologické rysy těchto tumorů. Kromě kulatých a oválných buněk tu jsou obvykle vřetenovité buňky, které někdy dominují. Vyskytují se i velmi bizarní formy a obrovské buňky. Množství pigmentu značně kolísá. Jádro bývá někdy stěží viditelné, protože je překryto granulemi melaninu. Tyto granule jsou zelenočerné, nepravidelného tvaru a variabilní velikosti. Je-li jádro viditelné, pak splňuje kritéria malignity. Melanomy s nejmenším množstvím pigmentu jsou nejzhoubnější. Tyto amelanotické nádory je těžké správně identifikovat jako melanomy, ale pečlivým prohlížením preparátu odhalíme malé množství buněk obsahujících melanin. Přítomnost mnohojaderných obrovských buněk a/nebo vakuol v jádře jsou důvodem k tomu, abychom u obtížně určitelného tumoru mysleli na melanom.
Pigmentové patologické buňky melanomu jsou snadno odlišitelné od normálních pigmentovaných epiteliálních buněk. Melanocyty a pigmentované skvamózní buňky mají velmi uniformní, tyčinkovité granule. Jádra jsou degenerovaná nebo mizejí, ale určitě nesplňují žádná kritéria malignity. Je nutné též odlišení od makrofágů fagocytujících melanin (melanofágů) nebo obsahujících hemosiderin. Melanofágy obvykle obsahují hrubé konglomeráty melaninu a vakuoly. Nacházíme je hlavně v melanomech, ale i v zanícených mízních uzlinách a při některých kožních poruchách.
Hemosiderofágy nacházíme ve starých hematomech. Jsou to makrofágy, v jejichž vakuolách je uložen pigment obsahující železo. Barva hemosiderinu je modrá až zelenočerná, podobně jako u melanomu. Přítomnost buněk obsahujících krystaly bilirubinu a vykazujících erytrofagocytózu pomáhá při diferenciaci.
Maligní lymfom
Tyto nádory mohou postihovat kůži primárně nebo sekundárně. Primární, často epiteliotropní lymfomy jsou často charakterizovány přítomností velkého počtu T-lymfoidních nádorových buněk. Tyto buňky se mohou jevit jako více diferencované, někdy se „zubatým“ jádrem a s bledou cytoplazmou. Tím se liší od B-lymfoidních tumorů s velkými, blastickými buňkami s tmavě modrou cytoplazmou a kulatými jádry s výraznými jadérky.
Histiocytomy
Jsou obvykle benigní. Vyskytují se zejména u mladých psů a mohou spontánně vymizet. Cytologicky jsou charakterizovány populací buněk poněkud variabilního tvaru. Malé histiocyty připomínají lymfocyty, mají však jemnější jaderný chromatin a více cytoplazmy. Větší histiocyty připomínají epitelie, chybí jim však tkáňová organizace. Cytoplazma je světle modrá; některé buňky jsou průsvitné. Jádra jsou hlavně kulatá, ale mohou být i „zubatá“. Jádra obsahují nevelký počet malých, nepříliš zřetelných jadérek.
Diferenciální diagnostika: aspiráty histiocytomů obsahují zpravidla málo nádorových buněk, na rozdíl od ostatních „diskrétních kulatobuněčných tumorů“. Protože histiocytomy často ulcerují a jsou sekundárně zaníceny, může být obtížné rozpoznat nádorové buňky, které připomínají lymfocyty a epitelioidní buňky, mezi zánětlivými buňkami.
Histiocytomy mohou též poněkud připomínat transmisivní venerický tumor (viz dále).
Transmisivní venerický tumor (TVT)
Vyskytuje se u psů v genitální oblasti, ale i na hlavě. V severní části Evropy se s ním setkáme zřídka. Buňky připomínají histiocyty, ale tumor snáze exfoliuje, a proto je preparát bohatší na buňky. Cytoplazma je ostřeji ohraničená a někdy v ní jsou snadno viditelné vakuoly. Kulaté až oválné jádro je excentrické, zřídka zubaté a může obsahovat velká, zřetelná jadérka. Velikost buňky, jádra a poměr N/C kolísají mnohem více než u histiocytomu. Zpravidla pozorujeme mnoho mitotických figur. Kromě nádorových buněk může TVT obsahovat mnoho plazmocytů a makrofágů.
Diferenciální diagnostika: kromě histiocytomu zvažujeme především tumor bazálních buněk.
Epiteliální tumory
V preparátech z kožních tumorů, lézí a podkožních útvarů nacházíme různé typy epitelií. Mohou to být skvamózní nebo původně žlázové buňky. Preparáty z lézí v kůži a na sliznicích obsahují, kromě zánětlivých buněk, skvamózní buňky ve všech stádiích vývoje. Pro normální epitelie je typický výskyt ve skupinách nebo shlucích, často uspořádaných do jediné vrstvy (tzv. monolayer). Podle hloubky léze vidíme více či méně nezralé epiteliální buňky. Tyto bazální a parabazální buňky jsou kulaté, tmavě modré, menší než zralé epitelie a mají vyšší poměr N/C. Zralé skvamózní buňky, zpravidla mnohem početnější, se objevují v různých stádiích keratinizace. Největší buňky už často ztratily jádro (keratinové vločky, lupy) nebo ještě obsahují svraštělé, pyknotické jádro. N/C poměr je velmi nízký a buňky jsou pravoúhlé a často přeložením zdvojené. Jak buňky keratinizují, barva cytoplazmy se mění z tmavomodré na modrou. Buňky mohou též obsahovat vakuoly jako známky keratinizace. Zralé, ale ještě nekeratinizované epitelie jsou mírně bazofilní, kulaté nebo oválné, a mají centrálně umístěné jádro s dobře vyjádřenou chromatinovou strukturou připomínající jemnou síťovinu.
Stejně jako u normálních epitelií, i pro epiteliální tumory je typické uspořádání buněk do shluků. V aspirátech kromě volných nádorových buněk nacházíme zpravidla i několik shluků. Je-li tumor žlázového původu, shluky mají acinární strukturu (uspořádání ve skupině nebo kruhu kolem obvykle neviditelného duktu). V některých preparátech převažují shluky nebo monolayery normálních epitelií, ale důkladné pátrání odhalí jednoznačně maligní buňky.
Tumory bazálních buněk
Jde o nehojné nádory vycházející z bazální buněčné vrstvy epidermis. Tumor snadno exfoliuje. Bazální buňky připomínají histiocyty, jsou však více uniformní a tvoří shluky s typickým uspořádáním do provazců a řad.
Karcinomy skvamózních buněk (SCC)
Preparáty z nich bývají bohaté na buňky , které jsou volně nebo ve shlucích. Rysy malignity jsou velmi nebo málo zřetelné.
SCC snadno ulcerují a pak obsahují mnoho zánětlivých buněk. Diagnostika SCC může být obtížná, neboť kromě nádorových buněk obsahují normální skvamózní buňky ve všech stadiích vývoje, takže rysy malignity u dobře diferencovaných nádorů jsou zastřené. Typickým rysem je diskrepance mezi maturací jádra a cytoplazmy. Nádorové buňky obsahují mnoho vakuolizované cytoplazmy a současně zcela intaktní nepyknotické jádro s detailní strukturou, která někdy splňuje kritéria malignity. Někdy vakuoly splynou do jediné velké vakuoly tvořící nápadný jasný prostor kolem jádra, takže buňka připomíná volské oko. To je významnou známkou malignity. Velmi podezřelý je též současný výskyt zralých a nezralých buněk v jednom shluku, nebo buňky se zřetelně rozdílnou bazofilií.
Adenom/karcinom perianálních žláz
Vyskytují se u psů, zřídka u fen, a to v okolí anu, někdy i na ocasu, prepuciu, slabině či na hřbetě. Bývají benigní, mohou se však maligně transformovat. S ohledem na podobnost s buňkami jaterního parenchymu se někdy nazývá tento nádor hepatoidní adenom. Buňky bývají uspořádány ve shlucích, mají vejcovitý tvar s excentrickým jádrem a 1 - 2 zřetelnými jadérky. Cytoplazma může obsahovat jemné modré granule. Nádory často ulcerují a jsou pak infiltrovány zánětlivými buňkami. Někdy zjistíme kritéria malignity. Nesmíme je zaměnit za SCC nebo karcinom análních váčků.
Karcinom análních váčků
Jde o maligní nádor, který však ne vždy vykazuje zřetelné rysy malignity. Tím, stejně jako morfologií buněk, připomíná karcinom tyroidey u psa. V bioptátu jsou velmi často velké počty monomorfních buněk, mnohdy bez viditelné cytoplazmy. Při pečlivém vyšetření však lze rozeznat acinární strukturu. Většinou je přítomna i anizokaryóza jako jedno z kritérií malignity.
Nádory mléčné žlázy
Jako takové nemusí vždy být identifikovatelné bez cytologického nebo histologického vyšetření. Jejich cytologie je extrémně obtížná.
Kožní léze
Jsou obecně vhodnou indikací k cytologickému vyšetření, pokud jejich příčina není zjevná a proces se nehojí. Chronické kožní léze mohou vycházet z kůže i z podkoží. Je třeba zdůraznit, že mohou být sekundárně infikovány a zaníceny. Potvrzení septického zánětu nám tedy u kožních lézí mnoho nepomůže, zejména použijeme-li otisk, s výjimkou průkazu případného velmi specifického infekčního agens. Zánět a nekróza mohou velmi ztížit určení primární příčiny. Proto je radno nespoléhat se na samotný otiskový preparát, ale provést i FNAB z dosud nezanícené periferie léze. Nevede-li cytologie k diagnóze, poradíme se s dermatologem a/nebo provedeme histologické vyšetření.
Akantolýza
Ztrácejí-li epidermální buňky soudržnost v důsledku mezibuněčných můstků, vznikají intraepidermální štěrbiny, vesikuly a bully. Izolované epidermální buňky se nazývají akantolytické buňky. Mají bazofilní cytoplazmu a dobře vymezené, kulaté obrysy. Některé buňky mívají perinukleární haló. Jádro je poněkud zvětšené a má hrubý, nepravidelný chromatin. Často je patrné jadérko. Akantolýza je nejčastěji spojena s komplexem pemfigu. Akantolytické buňky jsou většinou obklopeny neutrofily a/nebo eosinofily. Bakterie nebývají přítomny.
