JAHN P., ŽERT Z., DOBEŠOVÁ O., BODEČEK Š.
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Klinika chorob koní
Veterinářství 2010;60:102-106.
SOUHRN
Jahn P., Žert Z., Dobešová O., Bodeček Š.: Dorzální dislokace měkkého patra u koní.
Článek podává přehled současných poznatků o dorzální dislokaci měkkého patra (DDSP) u koní. Stručně jsou zmíněny anatomické souvislosti a dále klinické příznaky, diagnostika a možnosti terapie tohoto relativně častého problému, který významně ovlivňuje výkonnost koně.
SUMMARY
Jahn P., Žert Z., Dobešová O., Bodeček Š.: Dorsal soft palate displacement in horses.
This article reviews current knowledge of the dorsal soft palate displacement (DDSP). There are briefly mentioned anatomical and physiological aspects, clinical signs, diagnostic, and therapeutic options of this relatively common problem influencing the performance of a horse.
Úvod
Pod označením dorzální dislokace měkkého patra (Dorsal Displacement of the Soft Palate -DDSP) rozumíme stav, při němž se kaudální okraj měkkého patra buď dočasně, nebo trvale přemísťuje dorzálně nad hrtanovou příklopku (epiglotis). Označení v současnosti nahrazuje dříve používané termíny „volné měkké patro“ nebo „paralýza měkkého patra“. V naprosté většině případů je dorzální dislokace měkkého patra přechodný stav, který nastává při zátěži. Pokud postihne koně v dostihu, způsobí u něj výrazné zúžení horních dýchacích cest a náhlou ztrátu tempa.
Intermitentní DDSP je po hemiplegii hrtanu druhým nejčastějším patologickým stavem horních dýchacích cest, které způsobuje zátěžovou intoleranci dostihových koní. Prevalence trvalé dislokace měkkého patra je naproti tomu malá a je většinou spojena s vážnějšími vývojovými vadami hltanu. Pro pochopení podstaty této funkční poruchy nosohltanu a měkkého patra je důležitá alespoň základní znalost anatomických a fyziologických poměrů této krajiny.
Funkční anatomie nosohltanu
Hltan je orgánem, v němž se kříží horní cesty dýchací s trávicím aparátem. Hltanová dutina se dělí u koně na tři části. Rostrální část rozděluje měkké patro na ventrálně uloženou orální část hltanu a dorzálně uložený nosohltan. Obě pokračují kaudálně do hrtanové části hltanu.
Nosohltan navazuje na dutinu nosní. Dorzálně jej ohraničuje hltanová klenba (fornix pharyngis) přecházející kaudálně v recessus pharyngeus, ventrálně měkké patro. Na laterálních stranách nosohltanu jsou vyústění sluchové trubice (ostium pharyngeum tubae auditivae) krytá salpingofaryngeálními řasami.1
Protože nosohltan nemá kostěný ani chrupavčitý podklad, je pro jeho funkci důležitá správná tenze dorzálních faryngeálních svalů (m. palatopharyngeus, m. pterygopharyngeus a m. hyopharyngeus), které zajišťují stabilitu a dostatečnou prostornost nosohltanu během dýchání. Hlavním svalem, který retrahuje faryngeální stěnu dorzálně, a tím dilatuje nosohltan, je m. stylopharyngeus.
Měkké patro navazuje na tvrdé patro a pokračuje až k hrtanu. Rozděluje hltan na orální a nazální část. Kaudálně přechází v ostium intrapharyngeum, ohraničené kraniálně volným okrajem, po stranách pilíři měkkého patra a kaudálně palatofaryngeálním obloukem. V rostrální části je měkké patro tvořeno aponeurózou, v kaudální části až k volnému okraji svalem m. palatinus. Polohu a tenzi měkkého patra zajišťují svaly m. levator veli palatini, m. tensor veli palatini a m. palatopharyngeus. Inervaci nosohltanu zajišťují větve n. glossopharyngeus, n. trigeminus a n. vagus.2,3
Na kaudální okraj měkkého patra pevně přiléhá z dorzální strany epiglotis. Díky této vzájemné poloze měkkého patra a hrtanové příklopky může kůň dýchat pouze dutinou nosní a musí pokrýt potřebu plicní ventilace i během maximální zátěže pouze nazálním dýcháním (na rozdíl např. od člověka nebo psa, kteří při zátěži částečně kryjí potřeby plicní ventilace dýcháním ústy). Koordinovaná činnost všech výše uvedených svalů udržuje průchodnost nosohltanu a vytváří z něj prostornou elastickou trubici, jejíž stěny musí během zátěže odolávat negativnímu tlaku až 40 cm vodního sloupce a udržet stabilní průsvit při proudění vzduchu rychlostí až 90 l/s.4
Etiopatogeneze dorzální dislokace měkkého patra
Při dorzální dislokaci měkkého patra dochází k přechodnému nebo trvalému přemístění hrtanové příklopky pod měkké patro (obr. 3). Jeho kaudální okraj pak představuje překážku vydechovanému vzduchu.
Na etiopatogenezi přechodné DDSP, k níž dochází při zátěži, byla vyslovena řada hypotéz.
Jako jedna z prvních příčin byla v minulosti zvažována hypoplazie epiglotis. Bylo zjištěno, že epiglotis u dospělého anglického plnokrevníka měří 8,76 ± 0,44 cm a za hypoplastickou byla považována epiglotis kratší než 7 cm.5 Experimentální3 ani klinické6 studie však nepotvrdily hypotézu, že se na správné poloze měkkého patra podílí epiglotis, proto se dnes považuje za překonanou.
V současné době jsou zvažovány následující příčiny DDSP.:
1. Snížený tonus m. palatinus nebo m. palatopharyngeus, a z něj vyplývající nedostatečná rezistence (rigidita) měkkého patra vůči negativnímu tlaku, který je na ně kladen při zrychleném proudění vzduchu nosohltanem během zátěže. Měkké patro je tak proudem vzduchu „vytaženo“ dorzálně nad příklopku. Konkrétní příčina této snížené rezistence se obtížně prokazuje. Je vysoce pravděpodobné, že faryngeální větev nervu vagu, která prochází vzdušným vakem a následně inervuje zmíněné svaly, může být poškozena záněty postihujícími vzdušný vak a faryngeální mízní uzliny (hříběcí). Tuto hypotézu podporuje výsledek experimentu, při němž svodná blokáda faryngální větve nervu vagu navodila trvalou dorzální dislokaci měkkého patra.7 U některých klusáckých dostihových koní dochází k podobnému snížení intrafaryngeálního tlaku během inspiria při nadměrné flexi krku a hlavy při větším sebrání. U těchto koní přestane k DDSP docházet poté, co se změní styl vyvázání koně.
2. Druhou pravděpodobnou příčinou DDSP je malpozice hrtanu (epiglotis), jazylky a měkkého patra. Ta může být způsobena nedostatečnou tenzí m. thyrohyoideus (který zajišťuje kraniální přitažení hrtanu k jazylce) nebo nadměrnou tenzí m. sternohyoideus nebo m. sternothyroideus (které zajišťují kaudální pohyb hrtanu během cvalového skoku).8,9
3. Je pravděpodobné, že zejména u mladých koní se na DDSP podílejí i akutní záněty nazofaryngeální sliznice. Tuto domněnku potvrzuje fakt, že u části z nich přestane k DDSP docházet poté, co se zánět vyřeší. Další příčinou může být retrakce jazyka kaudálním směrem během zátěže, která způsobí elevaci měkkého patra. Zejména pokud kůň současně otevře dutinu ústní nebo polyká, může dojít k DDSP. V některých z těchto případů se problém vyřeší úpravou uzdění (speciální udidlo, případně křížový nánosník) nebo fixací jazyka ke spodní čelisti při rychlé práci a v dostihu.8
Žádná z uvedených hypotéz nebyla jednoznačně potvrzena jako jediná nebo hlavní příčina zátěžové DDSP. Je pravděpodobné, že u jednotlivých koní se na vzniku dislokace podílejí různé faktory nebo jejich kombinace. Trvalá dorzální dislokace měkkého patra je pravděpodobně následkem poruchy kraniálních nervů (n. glossopharyngeus, n. vagus).2
Anamnéza a klinické příznaky
S intermitentní DDSP se nejčastěji setkáváme u dostihových cvalových a klusáckých koní. Dislokace měkkého patra u nich nastává při zátěži vysoké až maximální intenzity. Hlavním klinickým příznakem je náhlá ztráta tempa. Obvykle je DDSP provázena charakteristickým, na dálku slyšitelným, chroptivým zvukem. Ten je způsoben turbulencí vzduchu, který proudí do dutiny nosní i ústní a způsobuje vibraci volného okraje měkkého patra zejména při exspiriu. Trenéři nebo jezdci tento problém někdy označují jako „spolknutí jazyka“. V těžkých případech může dislokaci provázet asfyxie, spojená s potácením až upadnutím koně.
Asi u 20 – 30 % případů není DDSP provázena zvukovými projevy.2 Anamnestické údaje v těchto případech uvádějí jen náhlou ztrátu rychlosti. Proto by DDSP měla být zvažována v diferenciální diagnostice u všech koní trpících intolerancí zátěže.
Diagnóza
Diagnóza se opírá o anamnestické údaje a vyšetření koně při zátěži. Ztráta rychlosti provázená charakteristickým zvukem jsou vysoce suspektní příznaky pro DDSP.
Endoskopie by měla především vyloučit ostatní možné příčiny zátěžového stridoru a intolerance (hemiplegia laryngis, faryngeální cysty, útvary v dutině nosní). Zatímco při fyziologické poloze bývá epiglotis viditelná v zorném poli endoskopu, při DDSP je vidět kaudální okraj měkkého patra, který překrývá epiglotis. Vzhledem k tomu, že v převážné většině případů mají koně trpící DDSP v klidu měkké patro ve ventrální, tj. fyziologické poloze, je zapotřebí dislokaci měkkého patra vyprovokovat polknutím. Toho docílíme aplikací malého množství vody pracovním kanálem endoskopu do hltanu nebo podrážděním hltanu koncem endoskopu. Pokud dojde k dislokaci měkkého patra, které kůň jen obtížně reponuje, je diagnóza velmi pravděpodobná. Dislokace lze docílit rovněž snížením intrafaryngeálního tlaku krátkodobou manuální okluzí nozder během inspiria.2 Zjištění dorzální dislokace měkkého patra při endoskopickém vyšetření v klidu nelze podle literatury ani podle našich zkušeností považovat za zcela signifikantní příznak DDSP, protože jej může ovlivnit použití nosního skřipce a sedativ. Pokud se však nález shoduje s anamnestickými údaji trenéra, lze jej považovat za dosti spolehlivý.
Za zlatý standard v diagnostice DDSP bývá považováno endoskopické vyšetření koně během pohybu na vysokorychlostním trenažéru (obr. 6) a porovnání endoskopického nálezu s klinickými potížemi.2 Protože k DDSP dochází u některých koní při změně rychlosti, používají se při vyšetření různé zátěžové protokoly. Všechny okolnosti a podmínky dostihu však nelze na vysokorychlostním trenažéru spolehlivě simulovat a navíc ne všichni koně se nechají tomuto vyšetření podrobit. Proto ani toto vyšetření nepovažujeme za zcela spolehlivé a negativní výsledek nemůže zcela vyloučit diagnózu.2
Uvedené problémy by mohla odstranit dynamická endoskopie, při níž jsou endoskop i monitorovací zařízení připevněny přímo na jezdce nebo postroj sulky a koně a vyšetření je prováděno během tréninku v terénu. Zařízení umožňuje nejlépe simulovat podmínky vzniku spontánní dočasné dislokace měkkého patra.
Jednou z nověji publikovaných relativně nenákladných metod diagnostiky DDSP (ale i hemiplegie hrtanu) je spektrální zvuková analýza dýcháním vydávaného zvuku během zátěže. Pro diagnostiku postačí mikrofon umístěný před nozdry a počítačová analýza zvuku, který kůň při dostihu nebo tréninku vydává. Charakteristický zvuk pro DDSP, který registrují v dostihu nebo tréninku jenom jezdci, je nezaměnitelný.10,11 Poslední dvě diagnostické metody zatím nebyly v našich podmínkách pro potvrzení diagnózy DDSP použity.
Terapie
Zejména u mladých koní se současně probíhajícím zánětem horních nebo dolních dýchacích cest se doporučuje nejprve řešit zánětlivé onemocnění. Po terapeutickém zvládnutí zánětu může dislokace měkkého patra odeznít sama.2 Pacienti, u kterých vyšetření dýchacích cest neprokáže interkurentní patologický stav, se řeší méně invazivními konzervativními metodami korekce DDSP a teprve v případě jejich selhání se volí léčba chirurgická.
Mezi konzervativní metody patří fixace jazyka ke spodní čelisti a úprava uzdění (křížový nánosník) nebo použití udidla, které omezuje pohyb jazyka koně během zátěže. Všechny tyto metody mají zabránit retrakci jazyka během zátěže a otevírání dutiny ústní při zátěži. Tím se snižuje intraorální tlak a elevace měkkého patra dorzálně. Ve většině případů neexistuje racionální vodítko pro volbu některé z uvedených metod a optimální úpravu je nutno najít empiricky. U některých jedinců jsou tato opatření k odstranění DDSP dostačující.12
Poměrně novou konzervativní metodou je zevní fixační zařízení „Cornell Throat Support Device“, Vet-Aire, Inc., Ithaca, New York,13 používané v kombinaci s tradičním uzděním. Toto zařízení zabraňuje kaudálnímu pohybu jazylky a hrtanu během zátěže a dosavadní publikované zkušenosti s ním se jeví slibně.14
Chirurgických metod je řada a zahrnují myektomii m. sternothyroideus, příp. m. omohyoideus, stafylektomii, kauterizaci měkkého patra a metodu „tie-forward“.
Myektomie byla donedávna považována za chirurgickou metodu první volby. Její efekt spočívá v omezení tahu ventrálních krčních svalů na hrtan, a tím snížení jeho pohybu v kaudálním směru během cvalového skoku. Operace je poměrně nenáročná, jedná se o bilaterální vytnutí zhruba 20 cm úseku mm. sternohyoideus, sternothyrohyoideus a omohyoideus. Zákrok se provádí na ležícím koni v celkové anestézii. Po operaci je naordinován lehký trénink po dobu jednoho týdne, po dvou týdnech je již možná plná zátěž, kterou se zároveň prověří účinnost terapie.
Méně invazivní, ale technicky náročnější je izolovaná bilaterální myektomie a parciální tenektomie pouze m. sternothyroideus v hloubce pod m. sternohyoideus s následnou rekonstrukcí krycí svaloviny a suturou kůže.
Úspěšnost myektomie, která u dostihových koní dosahuje až 50 %, může být posouzena asi po třech až čtyřech dostizích, během nichž kůň nemá problémy. Zlepšení po této operaci lze očekávat hlavně u koní s normální epiglotis a měkkým patrem, u nichž nastává DDSP příležitostně ke konci dostihu. Malá bývá úspěšnost u koní, kteří dislokací měkkého patra s postupnou progresí příznaků trpí od mládí.15
V případě, že myektomie neodstraní problém, doporučuje se provést některou z metod, jejichž cílem je zpevnění kaudálního okraje měkkého patra. Jednou z nich je tzv. stafylektomie, tj. resekce kaudálního okraje měkkého patra. Předpokládá se, že na efektu této operace se podílí kromě zpevnění kaudálního okraje měkkého patra jizvou i zvětšení ostium intrapharyngeum. Předpokladem pro provedení tohoto zákroku je normální délka epiglotis. Pokud se epiglotis jeví při endoskopickém vyšetření jako hypoplastická nebo deformovaná, je riskantní operaci provádět, protože se problém může ještě zhoršit. Operace vyžaduje celkovou anestézii. Pacient je uveden do dorzální polohy a z ventrální strany krku se provede laryngotomie. Přes laryngotomickou ránu se zpřístupní měkké patro a resekuje se půlměsíčitý pruh tkáně na kaudálním okraji a šířce max. 5 mm. Sutura rány na měkkém patře se neprovádí. Laryngotomická rána se hojí buď sekundárně, nebo se hrtan uzavře rekonstrukcí lamina cricothyroidea a ventrální svaloviny krku. Asi za dva dny po operaci se doporučuje stav endoskopicky zkontrolovat. Po nějakou dobu po operaci můžeme ještě pozorovat intermitentní dislokaci patra, která by měla odeznít do deseti dní. Pokud se stav nezlepší po této době, je jen malá naděje na spontánní zlepšení a možnost využití koně pro dostihy.16 Hojení trvá asi tři týdny, po 4 až 6 týdnech je koně možno zařadit do tréninku. Rizikem stafylektomie je příliš velká resekce měkkého patra. Ta má za následek pasáž sousta do dutiny nosní během polykání, následný kašel a výtok z nozder. Výsledkem je obvykle aspirační pneumonie a nutnost eutanázie koně.
Kauterizace měkkého patra transendopickým laserem je moderní metodou řešení tohoto problému. Její nespornou výhodou je malá invazivnost a časová nenáročnost zákroku. Proto ji lze v současnosti považovat za jednu z metod první volby. Podobně jako u stafylektomie se zde využívá fibrotizace a tím i zpevnění měkkého patra. Zákrok se provádí v sedaci na stojícím koni. Ventrálním nosním průchodem se zavede endoskop, jehož pracovním kanálem se aplikuje na kaudální okraj měkkého patra lokální anestetikum. Poté se pracovním kanálem zavede laserové vlákno a pod endoskopickou kontrolou se provede 20 – 30 bodových kauterizací podél kaudálního okraje měkkého patra (obr. 7). Před zákrokem a tři dny po něm jsou pacientovi aplikovány nesteroidní antiflogistika. Po zákroku je pacient krmen kašovitým krmivem a máčeným senem a po dobu deseti dní není doporučována žádná zátěž. Návrat do tréninku je vhodný až po šesti týdnech od zákroku, což umožní vytvoření pevné vazivové tkáně v místě zákroku.17 Úspěšnost této metody uváděná v literatuře2 dosahuje až 90 % a také předběžné výsledky u několika koní ošetřených tímto způsobem na pracovišti autorů jsou slibné.
V poslední době popsaná metoda „tying forvard“ (přitažení dopředu)18 vychází ze zjištění, že DDSP lze celkem spolehlivě vyvolat bilaterálním přetětím m. thyrohyoideus.9 Na základě tohoto poznatku byla zavedena ve Spojených státech do praxe již před sedmi lety metoda, kterou se funkce tohoto svalu nahradí. Spočívá v založení dvou ligatur ze silného nevstřebatelného šicího materiálu (Ethibond, Mersilen) mezi basihyoid a postranní lamely štítné chrupavky. Zauzlením ligatur se přiblíží štítná chrupavka k jazylce a zmenší se tím prostor mezi měkkým patrem a epiglottis, čímž se zabrání jeho vyskakování dorzálně. Současně se provede bilaterální parciální myektomie m. sternothyroideus. U prvních skupin takto ošetřených koní byla dosažena úspěšnost kolem 80 – 82 %. Autoři tuto operaci provedli v našich podmínkách u několika koní, ale pro jednoznačné závěry o efektivitě této metody si ji potřebují ověřit na větším souboru pacientů.
Závěr
Jak vyplývá z uvedeného textu, dorzální dislokace měkkého patra u koní je problém, na jehož etiologii se podílí pravděpodobně více faktorů. Tomu odpovídá i poměrně široká škála používaných terapeutických postupů, z nichž žádný nemá stoprocentní spolehlivost. Prvním nezbytným krokem pro zkvalitnění přístupu k DDSP je vybavení pracoviště endoskopickým zařízením pro dynamické sledování funkce hranu a hltanu, které umožní jak vyšetření koně v zátěži během tréninku, tak zlepší kvalitu vyšetření koní na běžícím pásu. V další fázi bude nutné naučit se rozlišit pacienty vhodné pro jednotlivé typy léčby, jednotlivé metody perfektně zvládnout a vyhodnotit jejich efekt na zlepšení výkonnosti dostihového koně.
Práce vznikla v rámci řešení výzkumného záměru MŠMT ČR (MSM 6215712403)
Literatura:
1. Najbrt, R. Veterinární anatomie 1. Státní zemědělské nakladatelství; Praha 1980:520.
2. Holcombe, S. J., Duchařme, N. G. Disorders of the Nasopharynx and Soft Palate. In: McGorum, B. C., Dixon, P. M., Robinson, N. E., Schumacher, J. Equine Respiratory Medicine and Surgery. Saunders 2007:437-457.
3. Franclin, S. Neuromuscular physiology of the upper airways: Mechanism of obstruction. 11th Congress on Equine Medicine and surgery. Geneva 15. – 17. December, 2009:6-9.
4. Holcombe, S. .J., Ducharme, N. G. Upper airway function of normal horses during exercise. In: Hinchcliff, K. W., Kaneps, A. J., Geor, R. J. Equine sport medicine and surgery. 2004:542-558.
5. Linford, R. L., O Brien, T. R., Wheat, J. D., Meagher, D. M. Radiographic assessment of epiglotic lenght and pharyngeal and laryngeal diameters in the Thoroughbred. Am J Vet Res 1983;44:1660-1666.
6. Stisk, J. A., Peloto, J. G., Morehead, J. P., Lloyd, J., Eberhart, S., Padungtod, P., Derksen, F. J. Endoscopic assessment of airway function as a predictor of racing performance in Thoroughbred yearlings: 427 cases (1997-2000). JAVMA 2001;219:962-966.
7. Holcombe, S. J., Derksen, F. J., Stisk, J. A. Bilateral nerve blockade of the pharyngeal branch of the vagus nerve produces persistent soft palate dysfunction in horses. Am J Vet Res 1998;59:504-508.
8. Ducharme, N. G. Dynamic pharyngeal collapse. In: Robinson, N. E. Current therapy in Equine medicine 3. W.B. Saunders; Philadelphia, 1992:283-285, 846.
9. Ducharme, N. G., Hackett, R. P., Woodie, J. B., Dykes, N., Erb, H. N., Mitchell, L. M., Soderholm, L. V. Investigations into the role of thyrohyoid muscles in the pathogenesis of dorsal displacement of the soft palate in horses. Equine Vet J 2003;35:258-263.
10. Cable, C. S., Ducharme, N. G., Hackett, R. P. et al. Sound signatur efor identification and quantification of upper airway diseases in horse. Am J Vet Res 2002;63:1707.
11. Franclin, S. H., Usmar, S. G., Lane, J. G. et al. Spectral analysis of respiratory noise in horses with upper airways disorders. Equine Vet J 2003;35:264.
12. Barakzai, S. Z., Dixon, P. M. Conservative treatment for racehorses affected with intermitent dorsal displacement of the soft palate. Vet Rec 2005;36:337-341.
13. www.Vet-Aire.com (2010)
14. Woodie, J. B., Ducharme, N. G., Hackett, R. P., Erb, H. N. Can an external device prevent dorsal displacement of the soft palate during strenous exercise? An experimental model. Equine Vet J 2005;37:425-429.
15. Llewellyn, H. R., Petrowitz, A. B. Sternothyroideus myxomy for the treatment of dorsal displacement of the soft palate in racehorses: 59 cases (1985-1994). J Am Vet Med Assoc 1997;211:1022.
15. Anderson, J. D., Tullerners, E. P., Johnson, J. K. Sternothyroideus myectomy or staphylectomy for tratment of intermitent dorsal displacement of soft palate in racehorses: 209 cases (1986-1991). J Am Vet Med Assoc 1995;206:1909.
16. Hogan, P. M., Palmer, S. E., Congelosi, M. Transendoscopic laser cauterisation of the soft palate as an adjunctive treatment for dorsal displacement of the soft palate in racehorse. Proc Am Assoc Equine Pract 2002;48:228-230.
18. Ducharme, N. G., Woodie, J. B. Treatment consideration for DDSP. Proc Annual ACVS Symposium. 2003.
Adresa autora:
MVDr. Petr Jahn
Klinika chorob koní
FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
