Ľ. NEČASOVÁ
Veterinární klinika, Praha
Veterinářství 2005;55:411-413
SOUHRN
Nečasová Ľ. Endoskopie v aviární praxi. Veterinářství 2005; 55:411-413.
Endoskopie je jednou z nejpřínosnějších vyšetřovacích metod v aviární praxi. Poskytuje klinikovi reálný a ničím nezkreslený pohled do dutiny tělní a ostatních přístupných dutin. Dále umožňuje provádět diagnostické a terapeutické výkony, jako je odběr bioptátů a některé operace méně invazivním způsobem. Článek popisuje vlastní praktické zkušenosti s endoskopickým a bioptickým vyšetřením u ptáků.
SUMMARY
Nečasová Ľ. Endoscopy in aviary practice. Veterinářství 2005,55:411-413.
Endoscopy is one of the most beneficial examination methods in aviary practice. This method enables a veterinary clinician real and non-falsified view into body cavity and other accessible cavities. Moreover, it makes possible to perform diagnostic and therapeutic performances, e. g. collection of bioptates and some operations by less invasive route. This article describes practical personal experiences with both endoscopic and bioptic examination in birds.
V posledních desetiletích umožnilo chovatelství, zejména papoušků, rozvoj endoskopie ptáků. Donedávna byla endoskopie pohlavních orgánů jediným způsobem určování pohlaví monoformních ptačích druhů. S rozvojem veterinární medicíny a techniky přichází řada dalších indikací a využití endoskopie v aviární praxi.
Kontraindikace endoskopického vyšetření jsou následující:
- všechny stavy, které vylučují anestezii a chirurgický výkon,
- ascites – tekutina se může dostat do vzduchových vaků, plic a způsobit udušení pacienta,
- ovulace u samic
- obezita z důvodu možných komplikací při anestezii a kvůli horší vizualizaci vnitřních orgánů. Tab. 1
Zkušenosti s endoskopií
Ptačí pacient je ideálním objektem pro endoskopické vyšetření. Anatomie dýchacího ústrojí a rozsáhlá pneumatizace dutiny tělní umožňuje dobrý přístup k důležitým orgánům. Jako nejvhodnější se k endoskopii ptáků uvádí rigidní endoskop 2,7 mm, u velmi malých pacientů je třeba z důvodů minimální invazivity zvolit endoskop o průměru 1,5 – 1, 9 mm. Přístroje se obvykle vyrábějí s úhlem 0°, 30°, 45°, 75° a 90°, nejčastěji používané jsou endoskopy s úhlem 0° a 25 – 30°. Výhodou endoskopu s úhlem 30°je, že díky ostrému konci snadno proniká membránou vzdušných vaků. Rigidní endoskopy se dodávají v různých délkách. Univerzální je 18cm. Nejběžnější je halogenový zdroj světla, moderní přístroje již disponují xenonovým zdrojem. Vhodným, ne však nezbytným doplňkem endoskopu je kamerový systém.1
Na našem pracovišti používáme rigidní endoskop o průměru 2,7 mm značky Karl Storz s Hopkins optikou 30°, zdroj světla Halogen 250 twin model 20113320 značky Karl Storz a světlovodný kabel délky 230 cm. Jako příslušenství používáme pracovní kanál k endoskopu, kleště na biopsie typ krokodýl, jednoduchý insuflační systém – gumový balónek, a trokar o průměru 3,5 mm, vše značka Karl Storz. Hlavní indikací pro endoskopické vyšetření ptáků na naší klinice zatím zůstává určování pohlaví a posouzení stavu gonád.
Endoskopická laparotomie se vykonává z levé i pravé strany těla a bylo popsáno až 14 přístupů.2 Jako nejvhodnější pro endoskopickou laparotomii za účelem vyšetření gonád se uvádí dvě místa: průsečník musculus flexor cruris medialis a posledního žebra s pánevní končetinou v extenzi kraniálním směrem, druhým místem je 7. interkostální prostor zhruba ve stejné úrovni s pánevní končetinou v extenzi kaudálním směrem. Obě tato místa umožňují bezpečný přístup do dutiny tělní. Důležitá je aseptická příprava místa vstupu do dutiny tělní.1 Při dodržení správného postupu perforace svalových vrstev nedochází k žádnému krvácení.2 U některých ptáků se v místě průsečníku musculus flexor cruris medialis a posledního žebra nachází podkožní tuková vrstva. Při incizi této vrstvy může dojít k poškození menších cév s krvácením. Pro tyto případy je dobré mít po ruce menší termokauter a krvácení hned zastavit. Jinak se krev dostává do laparotomického otvoru, znečišťuje špičku endoskopu a znemožňuje dobrou vizualizaci vnitřních orgánů.
Protože se svalová vrstva perforuje tupě pomocí svorky Mosquito peanu nebo trokaru, dochází po vytažení endoskopu k okamžitému uzavření laparotomického otvoru a jeho překrytí svalovou vrstvou, většinou bez nutnosti sutury.
Na našem pracovišti preferujeme pro vyšetření gonád první ze zmíněných způsobů. Další přístupy lze využít při vyšetřování jiných orgánů.
K endoskopii ptáků lze využít injekční i inhalační anestezii.1 Na našem pracovišti používáme celkovou anestezii isofluranem. Pro vyšetření, u kterého se nepředpokládá trvání delší než 10 minut, ptáky uspáváme pomocí masky bez intubace. Žádoucí je několikahodinová hladovka (délka se liší podle druhu ptáka), protože přeplněný žaludek může komplikovat přístup k některým orgánům. Hrozí i regurgitace a aspirace krmiva z volete.
Po dosažení dostatečné hloubky anestezie připravíme operační pole. U většiny ptáků se v místě průsečníku musculus flexor cruris medialis a posledního žebra nachází nažina ve tvaru trojúhelníku, takže není nutné téměř žádné škubání. Incizi kůže v délce 2 – 3 mm provádíme buď skalpelem nebo pomocí očních nůžek. Poté pomocí jemné pinzety anebo zahnuté svorky Mosquito pean odsuneme m. flexor cruris medialis směrem dorzálně a tupě perforujeme stěnu dutiny břišní. Otvorem zavádíme endoskop (bez pracovního kanálu) a dostáváme se tak do kaudálního torakálního vzduchového vaku. Z tohoto místa lze vyšetřit stěny vzduchového vaku, plíce (viditelné ostium kraniálního torakálního vaku), povrch jater a proventrikulus. Za stěnou kraniálního torakálního vaku je viditelné srdce a jeho údery. U větších ptáků je možné zasunout špičku endoskopu kraniálně až do ostia a vizualizovat tkáň v této části plic.
Dále postupuji směrem ke gonádám a ledvinám. Pokud jsou vzduchové vaky průhledné, je možné tyto orgány vyšetřovat bez perforace abdominálního vzduchového vaku. Většinou však chceme důkladně vyšetřit povrch ledvin, posoudit strukturu varlat (vaječníku) a vyšetřit chámovod, který se v období pohlavní aktivity ptáků mění. Proto mírným tlakem perforuji špičkou endoskopu stěnu abdominálního vzduchového vaku. Po celou dobu endoskopického vyšetření přidržuji endoskop prsty levé ruky těsně u otvoru v kůži. Pravou rukou pohybuji horní částí endoskopu.
Po perforaci abdominálního vzduchového vaku je možné vidět kraniální pól ledviny, nadledvinu, gonády, ureter, vejcovod (chámovod) a kličky střev. Ledviny a gonády pokrývá peritoneální membrána, která je protkaná drobnými cévami. Pro úplnost je nutno dodat, že stěny jednotlivých vzduchových vaků se v místech styku vzájemně překrývají.
Pokud provádíme endoskopické vyšetření za účelem diagnostiky, je nezbytné pacienta vyšetřovat z pravé i z levé strany. Perforaci břišní stěny můžeme vykonávat i pomocí trokaru.
Dalším využitím endoskopu je vyšetření dutiny zobáku, choan, orofaryngu, trachey a syringu (u větších ptáků). U menších pacientů je potřebné mít k dispozici rigidní endoskop o průměru 1,9 mm.1
Endoskop je možné zavést i do jícnu, volete a obou žaludků. Do předžaludku a žaludku zavádíme endoskop buď z dutiny zobáku, nebo incizí ve stěně volete. Pomocí kleští je možné vytáhnout menší cizí předměty z volete a předžaludku.
Při vyšetření kloaky naplníme kloaku vlažným fyziologickým roztokem. Můžeme tak vizualizovat všechny její části a u větších ptáků i distální úsek vejcovodu.
Na našem pracovišti provádíme endoskopické vyšetření dutiny tělní s použitím zmíněné techniky u ptáků od velikosti kanára. U malých druhů lze použít pouze endoskop bez pracovního kanálu. Ránu v kůži a svalovině u menších ptáků uzavíráme jednoduchým kožním stehem pomocí vstřebatelného šicího materiálu (Vicryl 1 nebo 2 EP), u větších necháváme ránu zhojit bez sutury.
Zkušenosti s biopsií
Tkáňové biopsie jsou požadovány ke zjištění patologických změn pomocí histologického, mikrobiologického a cytologického vyšetření. Nejběžnější jsou biopsie jater, ledvin a vzdušných vaků.1
Na naší klinice používáme techniku biopsie nejčastěji při odběru vzorků tkáně varlat, ledvin a jater. Vyšetření bioptátu varlat je indikované u samců s dlouhodobě špatnými výsledky reprodukce po vyloučení jiných zdravotních příčin. Biopsii varlat vykonáváme s pomocí endoskopu, kamerového systému (Telecam Pal 20211020, Karl Storz) a bioptických kleští. Tato procedura je omezená velikostí zvířete, protože k odběru bioptátu je nezbytné zavedení endoskopu s pouzdrem, které zvětšuje celkový průměr nástroje. Po zasunutí pouzdra obvyklým způsobem zavádí asistentka do otvoru pouzdra bioptické kleště. Po přiblížení kleští s endoskopem k nejvíce prominujícímu pólu varlete lehce zatlačíme endoskopem na varle a asistentka uchopí pomocí kleští tkáň. Endoskop zůstává na místě a fixuje varle tak, aby zpětným tahem kleští nedošlo k odtržení velkých cév (vena iliaca). Bezprostředně po biopsii dochází pouze k nepatrnému krvácení drobných cév a místo biopsie se za dva měsíce zhojí tak, že ho nelze při další endoskopii najít. Stejným způsobem postupujeme při biopsii ledvin.
Při biopsii jater můžeme použít již zmíněný laterální přístup nebo přímý přístup z linea alba. K odběru bioptátu potřebujeme kromě kleští i nůžky, protože játra jsou obdána vrstvou tvořenou peritoneem a vzduchovým vakem. Nejprve si proto musíme vystřihnout otvor, kterým zavádíme kleště na biopsii. Pokud bychom se pokoušeli uchopit tkáň jater i pokrývající fascii společně do kleští, hrozí ruptura a krvácení jater.
Možné komplikace
Při endoskopii se dají očekávat následující komplikace:
- Komplikace související s anestezií. Při použití inhalační anestezie isofluranem v trvání max. 10 minut včetně úvodu dochází ke komplikacím zcela výjimečně. Pro delší úkony v celkové anestezii je vhodné provádět předoperační vyšetření pacienta, tj. kromě klinického vyšetření také biochemickou analýzu krevního séra, krevní obraz a RTG.
- Poškození důležitých cév s následným krvácením. Endoskop umožňuje dobrou vizualizaci a bezpečnou orientaci v dutině tělní. Poškození cév hrozí pouze při neopatrném a příliš razantním průniku do dutiny tělní při tupé perforaci břišní stěny. Tento úkon vyžaduje určitý nácvik, proto je nezbytné techniku opakovaně vyzkoušet na kadáverech.
- Poškození vnitřních orgánů (nejčastěji žaludek při neopatrném zavádění trokaru). Tato komplikace hrozí při zavádění trokaru na nevhodném místě. Výše uvedená místa, která používáme pro laparotomii, poskytují dostatek prostoru pro bezpečný průnik trokarem. Pouze při zavedení trokaru příliš hluboko v místě průsečníku m. flexor cruris medialis a posledního žebra může dojít k poškození ledviny – opět je nutné techniku dokonale vyzkoušet na kadáverech.
- Poškození a následné krvácení m. flexor cruris medialis. Ke krvácení svalu může dojít, použijeme-li k tupé perforaci nevhodný nástroj, případně perforujeme-li ho na nevhodném místě a poškodíme svalová vlákna. Dojde-li ke krvácení, není sice pro pacienta nebezpečné, ale krev vytékající do laparotomické rány nám znečistí špičku endoskopu a znemožní vizualizaci vnitřních orgánů.
- Kontuze jater, ledvin při neopatrné manipulaci s endoskopem. Při endoskopickém vyšetření hrozí pouze v důsledku nepozornosti a neopatrnosti operatéra. Větší riziko je při odběru bioptátů, techniku je třeba si několikrát vyzkoušet na kadáverech.
- Podkožní emfyzém po endoskopické laparotomii. K emfyzému dochází zpravidla několik hodin po endoskopickém vyšetření. Pro pacienta je to stav nepříjemný, vyžaduje punkci kůže na postiženém místě (v některých případech opakovaně) a vypuštění hromadícího se vzduchu. Pokud k emfyzému dojde, je nutné zrevidovat laparotomickou ránu a po jejím občerstvení provést suturu.
- Vznik granulomatózních lézí vzduchových vaků a peritonea po nedokonalé sterilizaci instrumentária. Endoskop, pracovní kanál a veškeré instrumentárium je třeba dezinfikovat podle doporučení výrobce, aby nedošlo k zavlečení patogenů do dutiny tělní.1 Zejména při vyšetřování několika pacientů po sobě hrozí nedokonalá sterilizace mezi jednotlivými vyšetřeními. Na našem pracovišti používáme chemickou dezinfekci přípravkem Korsolex Basic (Bode Chemie Hamburg).
Přestože existuje řada možných komplikací endoskopického vyšetření, skýtá endoskopie prováděná zkušeným operátorem skvělé možnosti přímého vyšetření vnitřních orgánů ptačího pacienta. Endoskopické vyšetření je dnes neodmyslitelnou součástí aviární medicíny.
Literatura:
1. Molnar L. Endoscopy of Raptors and Exotic Birds. In: IV. Seminář Exoti, volně žijící zvířata a zoozvířata. Židlochovice; CAZWV, 2003:31-34.
2. Ritchie B. W., Harrison G. J., Harrison L. Avian medicine: Principles and Application. Lake Worth; Wingers Publishing, Inc., 1994:1384.
Adresa autora:
MVDr. Ľubica Nečasová
Veterinární klinika
Na hrádku 8
128 00 Praha 2
e-mail: necasoval@centrum.cz
