V. Šoltys
Veterinární klinika Jičín Vet.s.r.o
Veterinářství 2004;54:669-672
SOUHRN
Příspěvek upozorňuje na fibrilaci síní jako na častou poruchu rytmu doprovázející některá onemocnění srdce. Fibrilace síní je významným faktorem ovlivňujícím prognózu dalšího vývoje onemocnění. Článek zmiňuje důslednou diagnostiku této arytmie, která nemusí být vždy zcela snadná, pozornost je dále věnována především medikamentóznímu ovlivnění a kontrole frekvence a srdečního rytmu postižených pacientů. Zmíněny jsou také komplikace terapie v podobě tromboembolických příhod a jak jim předcházet.
SUMMARY
This paper warns the atrial fibrilation as an often failure of rhythm that accompanies some heart diseases. The atrial fibrilation is the important factor influencing prognosis the next disease development. Not always easy consequent diagnostics of this irregularity has been mentioned as well; the attention also is devoted to medicamentous influence and control of frequency and cardiac rhythm of affected patients. Therapy complications in the form of thrombo-embolic episodes including prevention were referred too.
Fibrilace síní (FS) je nejstarší známou poruchou srdečního rytmu. Je to nepravidelná dezorganizovaná aktivita síní, kdy se na křivce EKG namísto vln P objevují rychlé oscilace označované jako vlny „f“. Komorová odpověď je obvykle nepravidelná. Jsou-li intervaly R-R pravidelné a komplexy QRS jsou štíhlé, jedná se pravděpodobně o junkční rytmus při A-V (atrioventrikulární) blokádě. Diferenciálně diagnosticky by se FS mohla zaměnit s předčasnými síňovými komplexy, junkční tachykardií s AV blokem, supraventrikulární tachykardií s AV blokem či atriálním flutterem.1
Mechanismus vzniku FS
Teorie přítomnosti mnohočetných reentry okruhů v síních, jež souvisejí se vznikem funkčních blokád, formuloval již v roce 1959 Moe. K udržení fibrilace síní je nezbytný minimální počet reentry okruhů (nejméně šest) a tím i určité kritické množství síňového myokardu. Ke vzniku FS je nutný spouštěcí faktor, kterým je síňová ektopie. Nejčastějším místem ektopické aktivity bývá přechod síňové svaloviny do plicních žil. Během velmi krátké doby po vzniku FS (24 – 48 hodin) dochází k tzv. elektrofyziologické remodelaci síňového myokardu. Tyto změny jsou pak zodpovědné za přetrvávání či rekurenci FS.2
Dělení FS
Z klinického hlediska dělíme FS na:
- paroxyzmální FS – arytmie spontánně nastupuje a spontánně odezní nejdéle do 48 hodin;
- perzistující FS – arytmie musí být odstraněna léčebnou intervencí;
- permanentní FS – arytmie, u níž byl proveden nejméně jeden neúspěšný pokus o verzi v sinusový rytmus a kterou nelze léčebně ukončit.
Z hlediska etiopatogeneze dělíme FS na:
- primární, kdy chybí zjistitelné onemocnění srdce způsobující arytmii a není přímým následkem farmakoterapie;
- sekundární s přítomnými systémovými abnormalitami nebo s proarytmogenním působením léků, které predisponují jedince k arytmii;
- sekundární spojenou se srdečním onemocněním postihujícím srdeční síně.
Onemocnění srdce provázená FS
Nejčastěji se FS vyskytují v souvislosti s dilatační a hypertrofickou kardiomyopatií, dále u chlopňových vad (při prolapsu a kalcifikaci mitrální chlopně, mitrální stenóze), při ischemii myokardu, progresívních vrozených vývojových vadách (např. ductus arteriosus persistens), u dalších onemocnění týkajících se postižení levého atria, u parazitárních nemocí a novotvarů srdce (hemangiosarkom). Z nekardiálních příčin onemocnění jsou to např. trauma, perikardiální efuze a novotvary jiné než srdeční, šok (syndrom dilatace a torze žaludku).1, 3, 4 Dále pak hypotyreóza, plicní choroby spojené s hypoxií a některé látky s cholinergním účinkem. Může se objevit i po chirurgických intratorakálních zákrocích nebo ji lze vyvolat iatrogenně některými medikamenty (např. digoxin).5
Klinický obraz FS
Klinický obraz této arytmie je velmi proměnlivý. Pacienti vykazují obvykle slabost, únavu a kardiální synkopy. U pacientů zjišťujeme obvykle palpitace, nepravidelnou tachykardii, pulzový deficit, naopak jugulární pulzace může být přítomna stejně jako srdeční šelesty.6,7 chaotický auskultační rytmus.3 Další příznaky závisí na komorové frekvenci, celkovém stavu srdeční funkce, resp. levé komory a přidružených chorob.2 Příznaky se většinou vztahují k srdečnímu selhávání. Při levostranném převládá kašel, dyspnoe, tachypnoe, plicní kongesce a edém, při pravostranném jaterní kongesce, ascites, hydrotorax. Dlouhodobá fibrilace síní snižuje srdeční výkon a přispívá k rozvoji chronického srdečního selhání.1,8 Postižena bývají většinou střední a velká plemena, více případů se týká samčího pohlaví. Vzácně i při výrazně patrných projevech FS v EKG nemusí pacient vykazovat klinické příznaky onemocnění. Přesto je ale žádoucí snaha o převedení pacienta na normální rytmus, což zlepšuje prognózu onemocnění.9 Nezbytná je v každém případě terapie primárního onemocnění srdce, jež FS doprovází.8
Diagnostika FS
Na křivce EKG jsou většinou ve všech svodech zřetelné typické vlny „f“ s nepravidelným intervalem R-R (může však být i pravidelný, jak je uvedeno výše). Vzhledem k nízké voltáži vlnek f je nezbytné snímat EKG i v hrudních svodech, neboť vlny „f“ nejsou ve všech svodech patrné. Komplex QRS má normální tvar nebo může být lehce deformovaný a jednotlivé kmity R se mohou v záznamu lišit také tvarem. Bizardní komplexy QRS se vyskytují zpravidla pouze ve spojení s raménkovým blokem.1
Pochybnosti o tom, zda se skutečně jedná o FS by mohly nastat snad jen v případech výskytu zmíněných bizardních komplexů QRS. Velkým přínosem pro odhalení především paroxysmálních FS je v mnoha případech holterovské vyšetření pacienta. Ve veterinární praxi s výjimkou náhodných nálezů neřešíme problém paroxyzmální FS. Prakticky se proto setkáváme pouze s perzistujícími a permanentními FS.
Terapie FS
U veterinárních pacientů, především psů, zřídka diagnostikujeme FS primárně. Pokud ano, jsou to zvířata se živou hmotností nad 40 kg – velká plemena. U většiny našich pacientů doprovází FS jiná srdeční onemocnění. V mnoha případech stačí pro zvládnutí arytmie kontrola tohoto primárního onemocnění. Léčebný postup je daný aktuálním stavem pacienta dle průběhu přidruženého onemocnění. Zvládnutí zmíněné arytmie se pak může ubírat dvěma směry. Jednak k optimalizaci srdeční frekvence a na obnovení sinusového rytmu.
Kontrola frekvence: použitím farmak za tímto účelem je nutné docílit prodloužení A-V (atrioventrikulárního) vedení a prodloužení efektivní refrakterní periody AV uzlu. Kontrola frekvence je doporučována při hodnotách komorové frekvence nad 150 – 160/min.3 Pro snížení srdeční frekvence lze použít méně úspěšný, avšak dříve velmi používaný digoxin (0,01 – 0,02 mg/kg rozděleně do dvou denních dávek), jenž při snížené funkci LK nezpomaluje komorovou odpověď na zátěž..10 Dále jsou to beta-blokátory – atenolol (0,25 – 1 mg/kg 2x denně), metoprolol (0,5 – 1 mg/kg 2x denně).11 Málo používané jsou blokátory kalciových kanálů (např. verapamil).
Kontrola rytmu: kardioverzi je možné provést cestou farmakologickou nebo nefarmakologickou. K farmakologické kardioverzi se nejčastěji používají antiarytmika třídy Ia, Ic, III. Jejich výběr závisí na funkci LK, přidružených onemocněních (renální, jaterní) a lékových interakcích. V současné době je možné říci, že lékem první volby při kontrole rytmu v případě FS je amiodaron. Používá se v dávce 10 mg/kg rozděleně ve dvou denních dávkách. Má velmi dobrou účinnost a v podstatě je jediný vysoce účinný jak u primárních, tak u sekundárních FS a má také velmi nízký proarytmický potenciál. Používal se dříve u pacientů nereagujících na jinou antiarytmickou léčbu.
Při normální velikosti srdce a bez příznaků kongestivního selhání10 lze použít chinidin (6-12mg/kg 3-4x denně), procainamid (10-20mg/kg 3-4x denně).11, propafenon, sotalol. Poslední dva jmenované preparáty jsou taktéž velmi dobře účinné jak u primárních, tak u sekundárních (daleko častějších) FS a také pro dobrou účinnost a minimum vedlejších účinků. Chinidin účinkuje stejně dobře, avšak s nežádoucími účinky. Léčbu je možné nejprve zahájit digitalizací, a teprve poté zahájit aplikaci chinidinu.1
Pro kontrolu rytmu lze u některých pacientů použít blokátory kalciových kanálů. Sinusový rytmus může obnovit diltiazem v dávce 0,75-1,25mg/kg 3x denně.11 V kombinaci s digoxinem je třeba dávku o polovinu snížit. Nedoporučujese používat současně betablokátory.1 S novými preparáty flekainid a ibutilid8 nejsou ve veterinární medicíně klinické zkušenosti. Při farmakologické kardioverzi je nutné mít na paměti, že zvládnutí této arytmie může trvat i několik měsíců.
Nefarmakologickou terapií rozumíme provedení elektrické kardioverze nebo použití ablačních technik omezujících buď převod vzruchu ze síní na komory (neselektivní ablace AV uzlu), nebo způsobujících izolaci ústí plicních žil tzv. MAZE techniky. Kardioverze se provádí v krátkodobé celkové anestézii. Je vhodnější použití bifázického výboje, premedikace antiarytmiky zvyšuje úspěšnost kardioverze a zároveň snižuje výskyt recidiv. Použít lze všechna výše uvedená antiarytmika pro kontrolu rytmu. U pacientů se závažnějším srdečním onemocněním má přednost podání amiodaronu.10 FS je jedinou tachyarytmií, u níž je další nefarmakologickou terapií trvalá kardiostimulace. V humánní medicíně jsou rutinně v indikovaných případech používány jako další možnosti terapie FS ablační techniky. Z důvodů vysokých nákladů na tuto metodu je použití ve veterinární medicíně zřejmě hudbou vzdálené budoucnosti.
Komplikace FS
Nejzávažnější komplikací FS podobně jako u hypertrofické kardiomyopatie jsou bezpochyby tromboembolické příhody, nejčastěji mozkové, které mohou být často i příčinou náhlého úmrtí. Příčinou tromboembolií je vznik intrakardiálních trombů zejména v síňových ouškách, které jsou v období FS prakticky nepohyblivé a leží mimo hlavní proud krve směřující z plicních žil do mitrálního ústí. Největší riziko utržení trombu je v období obnovy sinusového rytmu, kdy synchronní kontrakce síně rozdrtí trombus a způsobí embolizaci. Vzhledem k elektrofyziologické přestavbě myokardu síní není období embolizace synchronní s objevením se sinusového rytmu na EKG. Riziko těchto příhod je ryze individuální a majitel pacienta by měl být na tuto prognostickou skutečnost upozorněn. Obecně platí, že čím je doba trvání FS delší, tím je vyšší pravděpodobnost embolizace. Názory na toto riziko u psích pacientů se však různí. U lidí je u pacientů s FS trvající déle než 48 hodin nasazena vždy antikoagulační léčba (warfarin). Výjimkou jsou pacienti s kontraindikací antikoagulace. U těchto bývá aplikována antiagregační léčba (kys. acetylsalicylová).
Ve veterinární medicíně spočívá prevence tromboembolických příhod zakládající se na antikoagulační léčbě v aplikaci warfarinu v dávce 0,1 – 0,2 mg/kg p. o. jednou denně. Počáteční léčba u psů by měla být první čtyři dny doplněna heparinem zabraňujícím hyperkoagulaci. Iniciální dávka je 100 - 200 U/kg i.v. 2x denně a dále 50-100 U/kg s.c. 3 - 4x denně.1 Vždy je nutná kontrola srážlivosti krve.
Alternativním postupem u pacientů s kontraindikovanou antikoagulační terapií a u vyšších věkových skupin je léčba antiagregační – podávání kyseliny acetylsalicylové v dávce 5 – 10 mg/kg jednou denně nebo obden.1, 11 Volba a dávkování tohoto preparátu by měla být přísně individuální vzhledem k možným ulceracím žaludeční sliznice především u psů.
Antikoagulace ve veterinární medicíně je téma stále dosti diskutované a byla by jistě zajímavá konfrontace zkušeností dalších kolegů. Zdá se, že mnohé literární údaje o jejích účincích jsou pouze přejímány z literatury humánní medicíny bez ověření jejich účinků u psů, resp. koček.
Závěr
Fibrilace síní je arytmií, jež často komplikuje již přítomné onemocnění srdce. Výrazně zhoršuje hemodynamické podmínky nemocného srdce a zhoršuje prognózu tohoto onemocnění a zároveň i celkový zdravotní stav pacienta.
Přestože je vedeno mnoho diskusí na téma závažnosti či nezávažnosti FS a tedy i zahájení či nezahájení léčby této arytmie, měla by být terapeutická snaha směřována k úpravě činnosti síní do normálního rytmu, ať už kontrolou frekvence, rytmu nebo obou. A to i přesto, že v mnoha případech tato snaha přináší očekávaný výsledek po dlouhé době nebo také vůbec. Možnosti jiné než medikamentózní kardioverze jsou bohužel doposud v našich podmínkách omezené.
Velkou výzvou pro veterinární lékaře zůstává prevence tromboembolických příhod, její přínos nebo opak v terapii a prevenci kardiálních onemocnění u psů a koček. Budiž tyto a další náměty tématem příštích diskusí na stránkách tohoto nebo jiných odborných časopisů.
Literatura:
1. Smith FWK jr., Hadlock D. J. Atrial fibrilation. In: Miller M. S., Tilley L. P. Manual of Canine and Feline Cardiology. Philadelphia; W. B. Saunders Company, 1995:65-66.
2. Semrád B. Fibrilace síní. In: Semrád B. Fibrilace síní. Kapitoly z kardiologie. 2001;3:86-90.
3. Martin M. Arrythmias: Atrial fibrilation. In: Fuentes V. L., Swift S. Manual of Small Animal Cardiorespiratory Medicine and Surgery. Cheltenham; BSAVA, 1998;162-163.
4. Vít P. J. Atriální fibrilace. In: Vít PJ, Elektrokardiografie a choroby srdce u psa. Košice;
Slovenská asociácia veterinárnych lekárov malých zvierat, 1993;119-121.
5. Miyamoto M., Nishijima Y., Nakayama T., Hamlin R. L. Cardiovascular effects
of intravenous diltiazem in dogs with iatrogenic atrial fibrilation. Journal of
Veterinary Medicine 2000;14(4):445-451.
6. Bolton G. R. The arrythmias: Atrial fibrilation. In: Bolton G. R., Handbook of canine elektrocardiography. Philadelphia; W. B. Sounders, 1975:120-123.
7. Ettinger S. J. Atrial fibrilation. In: Ettinger S. J. Cardiac arrythmias: Atrial fibrilation. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Philadelphia; W. B.Saunders, 1989;1074-1079.
8. Čihák R., Heinz P. Doporučení pro léčbu pacientů s fibrilací síní. Kapitoly z kardiologie
(Kardio – Cor et vasa) 2004;5:67-77.
9. Lombard C. W. New aspect concerning the therapy with antiarrythmic drugs.
Proceeding of the 18th World Congress of WSAVA; Berlin 1993;210-213.
10. Brunclík V., Hadlock D., Murtaugh R. J., Kohout P, Calvert C, Blischoc D. Nemoci kardiovaskulárního systému. Atriální fibrilace. In: Svoboda M. Nemoci psa a kočky II.
díl. Brno; Noviko, 2000:1107-1108.
11. Moses B. I., Cardiac Arrythmias and Cardiopulmonary Arrest: Atrial fibrilation. In: Morgan R. V. Handbook of Small Animal Practice. Churchil Livingston; New York, 1998:79-85.
Adresa autora:
MVDr. Vladimír Šoltys
Veterinární klinika Jičín - VET s. r. o.
J. Š. Kubína 448
506 01 Jičín
Pro přidávání komentářů se musíte nejdříve přihlásit.
Vážený pane doktore!
Se zájmem jsem si přečetla tento článek. Myslíte, že by bylo možné aktualizovat ho takto jako přehledový do našeho recenzovaného časopisu Veterinární lékař? Viz http://www.tigis.cz
Budete-li mít zájem o spolupráci s naším časopisem i v jiné oblasti malých zvířat, budeme velice rádi.
Těším se na vaši odpověď a zdravím!
PhDr. Jarmila Škubová
externí redaktorka nakladatelství Tigis