J. MEZEROVÁ
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2002;52:522-525
SOUHRN
Mezerová J. Inguinální kýly u koní. Veterinářství 2002;52:522-525.
Práce uvádí klasifikaci, etiopatogenezi, klinické symptomy, diagnostiku a terapii inguinálních kýl u koně. Nestrangulující inguinální intravaginální hernie u hříbat se vyřeší obvykle spontánně do věku 3 až 6 měsíců. Získané inguinální intravaginální kýly u hřebců jsou urgentní případy, protože dochází k strangulaci střeva. Inguinální extravaginální hernie jak u hříbat, tak u dospělých zvířat vyžadují také okamžitou chirurgickou intervenci.
SUMMARY
Mezerová J. An inguinal herniation in a horse. Veterinářství 2002;52:522-525.
A review is given of the classification, etiology, clinical signs, diagnosis and treatment of inguinal herniation in the horse. Non-strangulating indirect inguinal hernias in foals are usually self-solvable by the age of 3 to 6 months. Acquired indirect inguinal hernias in stallions are surgical emergencies due to the possibility of strangulation. Direct inguinal hernias in foals and stallions require prompt surgical intervention.
Inguinální kýly jsou druhým nejčastějším typem hernie u koně. Vyskytují se u novorozených hříbat, dospělých hřebců a velmi vzácně jsou popisovány u valachů.1,2 Inguinální hernie mohou být klasifikovány jako kongenitální nebo získané, unilaterální nebo bilaterální a intravaginální či extravaginální.
Při intravaginálních kýlách se kýlní obsah (nejčastěji část jejuna nebo ilea) nachází v processus vaginalis. Tento typ hernie postihuje jak novorozená hříbata, tak v podobě akutního získaného onemocnění dospělé hřebce.1,3-5 Místem inkarcerace je u pacientů s uskřinutou intravaginální kýlou pískovým hodinám podobné vtažení stěny processus vaginalis, které se nachází asi 2 - 3 cm distálně od anulus vaginalis.3 Při extravaginálních herniích leží střevní klička vně processus vaginalis v podkoží břišní stěny a šourku a dostává se sem dvěma způsoby. Při prvním proniká trhlinou ve fascia transversalis a peritoneu lokalizovanou kraniálně od anulus vaginalis a přes vnitřní a zevní inguinální prstenec. Při druhém střevo prochází přes anulus vaginalis a do podkoží proniká místem ruptury processus vaginalis.3,4 Extravaginální hernie obou typů se vyskytují zejména u novorozených hříbat, u dospělých koní jsou poměrně vzácné. Je popsán také současný výskyt intravaginální a extravaginální hernie.6
Etiopatogeneze
Kongenitální intravaginální kýly jsou považovány za onemocnění s dědičnou predispozicí. Relativně široký vaginální prstenec u novorozených hřebečků usnadňuje intestinální herniaci, která není spojena se strangulací. K ruptuře processus vaginalis a vzniku extravaginální skrotální hernie dochází pravděpodobně během porodu následkem abdominální komprese a náhlého zvýšení nitrobřišního tlaku.
Otázka, proč a u kterých koní vzniká získaná tříselná kýla, je v odborné literatuře často diskutována. Hřebci, kteří mají široký anulus vaginalis, mohou být predisponováni ke vzniku inguinální intravaginální hernie. Optimální podmínky pro vývoj herniace navozují ty situace, které jsou spojeny se zvýšeným tlakem v dutině břišní. Těžké pracovní zatížení, pády, skákání či připouštění jsou často uváděnými předcházejícími momenty.1,3,6 Také dislokace céka a velkého kolonu doprovázená zvýšením intraabdominálního tlaku byla považována za primární příčinu bilaterální inguinální 5 Kromě nadměrného zatížení v souvislosti se vznikem inguinální kýly se někdy naopak spekuluje o nedostatku fyzické kondice a svalového tonu. Je také možné, že hřebci, u kterých se vyvinula získaná inguinální hernie, měli kongenitální tříselnou kýlu, která se vyřešila spontánně bez chirurgické intervence.6 U řady postižených zvířat však nelze vyvolávající příčinu či predisponující faktory definovat.3
Za plemeno se zvýšenou prevalencí získané inguinální hernie jsou obvykle pokládáni klusáci.1,7 Na základě našich zkušeností je nutno upozornit na nápadně vysoký výskyt onemocnění u starokladrubských vraníků. Tuto skutečnost by měl zohlednit každý zvěrolékař vyšetřující kladrubského hřebce s kolikou nebo požádaný o jeho kastraci, protože stejně jako k tříselné kýle je toto plemeno náchylné k postkastračnímu prolapsu střev.
Klinické symptomy a diagnostika
Intravaginální kýly u novorozených hříbat nebývají spojeny s klinickými symptomy onemocnění a velmi často se během několika týdnů spontánně reponují. Intestinální strangulace je v této věkové kategorii vzácná. Intravaginální kýly charakterizuje zvětšení jedné nebo obou polovin šourku, které je měkké konzistence a při palpaci nebolestivé. U hříběte ležícího ve hřbetní poloze se obsah snadno reponuje do dutiny břišní.7-9
U pacientů předvedených s pravou skrotální hernií mohou být pozorovány a palpovány střevní kličky v subkutánním prostoru šourku a prepucia. Kůže nad vyklenutým vnějším kýlním vakem může být edematózně prosáklá a někdy je poškozena četnými oděrkami. Postižená hříbata obvykle vykazují symptomy intermitentních kolikových bolestí. Dojde-li ke strangulaci, stávají se bolesti kontinuální a zhoršuje se celkový zdravotní stav.7-9
Získané inguinální kýly dospělých zvířat jsou ve většině případů spojeny se strangulací postiženého střeva. Bezprostředně po vzniku herniace vykazují koně kolikové bolesti, které se mohou během krátké doby stát velmi intenzivní.1,3-5 Na rozdíl od mnoha jiných strangulačních obstrukcí, které postihují tenké střevo, lze abdominální bolesti u řady pacientů účinně a často dlouhodobě tlumit podáním analgetik. Naprostá většina hřebců předváděných na naši kliniku s inkarcerovanou inguinální kýlou ošetřenou v terénních podmínkách silnějšími analgetiky (Finadyne, Torbugesic) nejeví ani minimální známky abdominálního diskomfortu. Tento „zrádný“ efekt účinných analgetik se proto nesmí v praxi opomenout.
S progredujícím trváním onemocnění se zhoršuje celkový zdravotní stav a vystupují příznaky charakteristické pro každý ileózní stav - zvyšující se tepová frekvence, měnící se barva spojivek a sliznice dutiny ústní, prodloužený čas kapilárního plnění, zleněná až sistovaná střevní činnost, zpocený povrch těla a reflux získaný zavedením nosojícnové sondy. Nemocní hřebci někdy vykazují ztuhlou chůzi, nápadná může být abdukce pánevní končetiny na postižené straně.1,3-5
Je třeba ovšem zdůraznit, že někdy jen mírný stupeň alterace celkového zdravotního stavu stanovený klinickým vyšetřením nemusí neodpovídat závažnosti chirurgického nálezu. V souboru pacientů naší kliniky totiž nejsou výjimeční klidní koně předvedení s nízkou tepovou frekvencí (TF 40 - 48), normální tělesnou teplotou, růžovou barvou spojivek a sliznic, suchým povrchem těla, zleněnou peristaltikou a negativním výsledkem nosojícnové sondáže, u kterých operace odhalí už ireverzibilní poškození postiženého úseku střeva. Tuto skutečnost, stejně jako mimořádně dobrou odezvu na analgetika, lze vysvětlit tím, že u hřebců s intravaginální kýlou bývá často uskřinutý pouze velmi krátký úsek střeva (několik centimetrů), který navíc nemá kontakt s peritoneální dutinou. Protože inkarcerovanou částí bývá obvykle část kaudálního jejuna nebo ileum, dochází také relativně pozdě k přeplnění žaludku.
Stanovení diagnózy je jednoznačné na základě palpace šourku a rektálního vyšetření. Zevní palpace skrota musí být proto provedena u každého hřebce s kolikou. Varle na postižené straně je tvrdé a tento příznak lze označit za charakteristický pro inguinální inkarceraci. Podle literárních údajů je varle navíc zvětšené a příslušná polovina šourku lehce pokleslá.1,3 U několika koní jsme se však setkali se situací, kdy se postižené varle a odpovídající část skrota zdály výrazně menší. Tento nález si vysvětlujeme bolestí, která vede k vtahování varlete do inguina. Zduřelý processus vaginalis je možno sledovat až hluboko do inguina. U déletrvajících případů pokrývá šourek studený pot.
Rektální vyšetření umožní stanovení diagnózy bezprostředně po vzniku onemocnění. Při palpaci vaginálních prstenců lze identifikovat prestenotickou kličku tenkého střeva, která je distendovaná tekutinou a plynem, jak vstupuje do anulus vaginalis a tam je abnormálně fixována.3 Poststenotická klička vystupující z inguinálního kanálu je prázdná a většinou palpovatelná pouze ve spazmoanalgezii (Buscopan). Při delším trvání onemocnění jsou potom hmatné četné distendované kličky tenkého střeva naplněné plynem a tekutinou a progredující dehydratace obsahu velkého kolonu a slepého střeva.3
Diferenciální diagnostika
U dospělých hřebců je v rámci diferenciální diagnostiky nutno zvážit torzi varlete, hydrocele, hematocele a tumory. U těchto onemocnění je rektální vyšetření negativní. Torze varlete je spojena s akutním nástupem, silnými bolestmi a zřetelným otokem postiženého varlete. Hydrocele a hematocele jsou nebolestivé nebo doprovázeny jen mírnými projevy diskomfortu. Punkce cavum vaginale (peritonei) může objasnit povahu nahromaděné tekutiny. Nádory varlete se vyvíjejí pomalu, zpočátku často zůstávají nepozorovány a vyznačují se značným, většinou nebolestivým tuhoelastickým zduřením.3
Terapie
U novorozených hříbat s intravaginálními kýlami je doporučována „vyčkávací taktika“. Se zvýšením svalového tonu a zmenšením relativní velikosti inguinálních prstenců dojde totiž v naprosté většině případů ke spontánní a trvalé repozici střeva do abdomenu. Majitel pacienta by měl několikrát denně kontrolovat obsah šourku a eventuálně reponovat střevní kličku do dutiny břišní. Chirurgickou intervenci lze odložit až do šesti měsíců stáří. Operace je u hříbat, u kterých nedojde ke spontánnímu vyléčení, obvykle spojována s jednostrannou (při bilaterálním postižení oboustrannou) kastrací. Pokud je zvěrolékař familiární s celkovou prolongovanou injekční narkózou a urogenitální chirurgií, lze zákrok provést i v terénních podmínkách. Operace se neliší od uzavřené metody kastrace (Veterinářství 7/2001) s kožní incizí vedenou nad zevním inguinálním prstencem. Kromě uzavření dutiny břišní ligaturou processus vaginalis je třeba založit několik jednotlivých stehů na zevní inguinální prstenec.
U pravých skrotálních kýl nelze počítat se spontánní repozicí a pacient vyžaduje urgentní chirurgické ošetření.7 Alterace celkového zdravotního stavu indikuje převoz hříběte na kliniku, protože může signalizovat poškození herniovaných střevních segmentů. I v případě, kdy je střevo nepoškozené, se při operaci musí počítat s méně přehlednou situací než u pacienta s intravaginální kýlou. Uzavřená kastrace je provedena co nejblíže vnitřnímu inguinálnímu prstenci, aby byl získán lepší přístup k inguinální oblasti. Po lokalizaci kýlního prstence je střevo reponováno do dutiny břišní. Je třeba zajistit, aby se střevní kličky opravdu dostaly do abdomenu a ne pouze do subkutánní oblasti. Herniální prstenec je uzavřen jednotlivými stehy. Zvláštní pozornost se musí věnovat zevní pudendální artérii a véně, které probíhají přes tuto oblast a mohly by být snadno poškozeny.6,7 Sutura kůže není u pacientů s velkým vnějším kýlním vakem většinou možná a rána se nechává hojit sekundárně. Druhou možností je založení drenáže (Penrose drén) do hloubky rány a parciální uzávěr kožní incize.7
Alternativou ke klasickému ošetření hříbat s kongenitálními inguinálními kýlami je laparoskopická operace, která už byla zavedena na řadě zahraničních pracovišť.8,9 Zastánci laparoskopie upozorňují na lepší možnost revize dutiny břišní, identifikace dalších lézí (např. zanícený urachus) a vizualizace střev bez provedení laparotomie. Díky menším incizím ve srovnání s otevřenou inguinální herniorafií lze očekávat menší pooperační incizní komplikace.8 Laparoskopie umožňuje také ponechání varlat, a tak v případě bilaterální herniace zachovat normální maskulinní růst a vývoj postižených hříbat. Protože vaginální prstence bývají široké na obou stranách i u hříbat s jednostrannou herniací, lze uzavřít okraje anulus vaginalis i na nepostižené straně.9
Léčba dospělého hřebce s inguinální hernií je obvykle urgentní záležitost a hlavní úkol praktického zvěrolékaře spočívá především v časné indikaci operace a ošetření pacienta pro transport na kliniku. Pouze u velmi akutních případů, u kterých rektální vyšetření potvrdí inkarceraci v inguinálním kanálu, ale současně spolehlivě vyloučí prestenotickou distenzi tenkých střev, lze zvážit chirurgickou intervenci v terénních podmínkách. Názory na optimální způsob chirurgického ošetření dospělých hřebců s inkarcerovanou intravaginální kýlou nejsou jednotné. Někteří autoři1,3,4 preferují inguinální přístup pro repozici inkarcerovaného střeva a eventuálně jejunojejunální end-to-end anastomózu a mediánní laparotomii vyhrazují spíše pro pacienty vyžadující jejunocékostomii. Jiní operatéři10 jsou zastánci laparotomie v linea alba, přes kterou je naslepo ostře protnuto místo strangulace a prováděna repozice uskřinuté střevní kličky. Inguinální přístup umožňuje velmi rychlé uvolnění inkarcerace, ale limituje revizi dutiny břišní, dekompresi distendovaného střeva a eventuální resekci. Nevýhodou mediánní laparotomie je někdy obtížné až neproveditelné uvolnění uskřinutého střeva. Laparotomie v linea alba navíc neumožňuje současnou kastraci. Z těchto důvodů se u řady pacientů musí oba přístupy kombinovat.5
Otázka kastrace je dalším diskutabilním bodem při řešení dospělého hřebce s inguinální kýlou. K jedno nebo oboustranné kastraci se přikládá řada kliniků.1,4 Kastrace usnadňuje repozici střeva i uzávěr inguinální rány, odstraňuje poškozené varle a zabraňuje recidivě. Poměrně vysoké riziko recidivy je udáváno jak četnými literárními prameny,1,3,4 tak ho můžeme potvrdit vlastními zkušenostmi. Kromě opakované herniace jsou hřebci, u nichž nebyla provedena alespoň jednostranná kastrace, ohroženi perivaskulární fibrózou, trombózou a konečně testikulární degenerací postiženého varlete.
V ojedinělých případech může být akutní hernie reponována tahem za postižené střevo per rectum. Tato technika je spojena s rizikem neodhalení poškozeného střeva i možností fatální perforace rekta.1,11
Podobně jako u hříbat jsou hlášeny první zprávy o řešení inguinálních kýl u dospělých hřebců laparoskopicky. Výběr kandidátů pro tuto techniku podléhá přísným kritériím. Významné přednosti laparoskopie jsou možnost provedení operace na stojícím sedovaném koni, ponechání varlete i na postižené straně a eventuálně současná prevence herniace oboustranným uzavřením anulus vaginalis.11
Závěr
Kongenitální intravaginální kýla se v naprosté většině případů vyléčí během několika týdnů bez jakéhokoliv veterinárního zásahu a kandidáty chirurgie se stávají teprve hříbata starší 3 - 6 měsíců. U vrozené extravaginální hernie není možné se spontánní repozicí počítat a pacient musí být operován už v prvních dnech života.
Inkarcerovaná inguinální hernie u dospělého hřebce je akutním kolikovým onemocněním, které vyžaduje rychlou chirurgickou intervenci. Současně je jediným ileózním stavem, který lze na základě klinického vyšetření stanovit bezprostředně po vzniku onemocnění. Praktický zvěrolékař proto nese zvláštní odpovědnost a špatně stanovenou diagnózu je možné považovat za jeho odbornou chybu. Pokud onemocnění trvá velmi krátkou dobu, může zkušený veterinární lékař zvážit ošetření v terénních podmínkách. Operace, která je v tomto případě prováděna inguinálním přístupem, by měla být spojena s jednostrannou (či oboustrannou) kastrací, jež usnadňuje repozici střeva, uzavření dutiny břišní a zejména zabraňuje budoucí recidivě herniace.
Literatura:
1. Schneider K., Milne D. W., Kohn C. W. Acquired inguinal hernia in the horse: A review of 27 cases. JAVMA 1982;180(3):317-320.
2. Bartmann C. P., Brickwedel I. Kolik durch Hernia inguinalis bei einem Wallach. Pferdeheilkunde 1999;15(4):319-322.
3. Huskamp B., Kopf N. Hernia inguinalis incarcerata beim Pferd. Diagnostik und Therapie mit besonderer Berücksichtigung der Pathogenese der Inkarceration. Der praktische Tierarzt 1997;78(3):217-232.
4. Rijkenhuizen A. B. M., Van der Velden M. A. Irreponible Hernia inguinalis beim Pferd. Wien Tieräztl Mschr 1994;81:295-301.
5. Alves G. E. S., Santos R. L., Henry M., Ribeiro A. G., Rothschild C. M. Acquired bilateral inguinal hernia in a stallion. Equine Vet Educ 2000;12(5):256-259.
6. Vasey J. R. Simultaneous presence of a direct and an indirect inguinal hernia in a stallion. Aust Vet J 1981;57:418-421.
7. Spurlock G. H., Robertson J. T. Congenital inguinal hernias associated with a rent in the common vaginal tunic in five foals. JAVMA 1988;193(9):1087-1988.
8. Klohnen A., Wilson, D. G. Laparoscopic Repair of Scrotal Hernia in two Foals. Veterinary Surgery 1996;25:414-416.
9. Mariën T., Van Hoeck F., Adriaenssen A., Segers L. Laparoscopic testis-sparing herniorrhaphy: A new approach for congenital inguinal hernia repair in the foal. Equine Vet Educ 2000;13(1):32-35.
10. Von Plocki K. A. Abdominale Herniotomie – eine alternative Operationsmethode bei der Inguinalhernie des Hengstes. 14. Arbeitstagung der Fachgruppe „Pferdekrankheiten“ in Wiesbaden, 1996:65-70.
11. Mariën T. Standing laparoscopic herniorrhaphy in stallions using cylindrical polypropylene mesh prosthesis. Equine Vet J 2001;33(1)91-96.
Podporováno výzkumným záměrem MŠMT č. CEZ: J 16/98: 161700002.
Adresa autora
MVDr. Jana Mezerová, PhD.
Klinika chorob koní VFU
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
e-mail: mezerovaj @vfu.cz
