Kalciumoxalátová urolitiáza u psů

J. KUČERA
Veterinární ošetřovna PET, Brno.
Veterinářství 2001;51:213-215

SOUHRN
Kučera J. Kalciumoxalátová urolitiáza u psů. Veterinářství 2001;51:213-215.
Pomocí infračervené spektrometrie bylo analyzováno 228 psích urolitů, z nichž bylo 61 (27 %) zjištěno jako kalciumoxalátových. Nejčastěji postiženými plemeny byli pudl, knírač a malý hladkosrstý pinč. K výskytu choroby byli samčí jedinci disponováni 11x častěji než feny. Průměrný věk pacientů činil 8,2 roku. Většina konkrementů byla lokalizována v dolních vývodných cestách močových (56/61). Míra zjištěných recidiv se pohybovala kolem 13 %, stejně jako výskyt souběžné močové infekce. Zjištěná data jsou porovnána s výsledky obdobných evropských a amerických studií.

SUMMARY
Kučera J. Calcium oxalate urolithiasis in dogs. Veterinářství 2001;51:213-215.
Sixty-one (27%) of the 228 canine uroliths analysed by IR spectrometry were identified as calcium oxalates. The most frequently affected breeds were Poodles, Schnauzers, and Small Short-Haired Pinschers. The occurrence in males was 11fold higher than in females. The average age of the patients was 8.2 years. Most of the uroliths were located in the lower excretory ducts. Relapses were observed in about 13% of the patients. The same percentage was affected by urinary infections.

Kalciumoxalátová urolitiáza dnes představuje nejrozšířenější minerální typ močových kamenů u lidí žijících v industrializovaných a technologicky vyspělých oblastech světa. Souběžně se vzrůstajícím rozvojem západního typu civilizace stabilně roste poptávka po chovatelství psů, čehož je ostatně česká veterinární veřejnost v posledních deseti letech vděčným svědkem. Paralelně se zlepšujícími se podmínkami chovu psů však i u nich pozorujeme civilizační trend známý z humánní urologie – vzestup výskytu kalciumoxalátové urolitiázy. Tento jev dokládají zejména dlouhodobé statistiky z USA. V kalifornském Davisu došlo za deset let k trojnásobnému (1982: 9 %; 1992: 28 %),¹ v Minnesotě za 16 let dokonce k sedminásobnému (1981: 5 %; 1997: 35 %)² vzestupu tohoto onemocnění. Následující epidemiologická studie je snahou o zmapování současné situace kalciumoxalátové urolitiázy u psů v České republice.

Metodika
Do souboru byly zařazeny případy z autorovy praxe (z doby působení na I. interní klinice VFU Brno i následně v privátním sektoru), jakož i kameny zaslané mu k analýze z jiných pracovišť v ČR. Urolity byly získávány a průběžně analyzovány v letech 1989-2000. Jako kalciumoxalátový urolit byl definován kámen, jehož minerální složení sestávalo nejméně z 80 % ze šťavelanu vápenátého, lhostejno zda mono- či dihydrátu. Všechny urolity byly analyzovány fyzikálními metodami, konkrétně za pomoci infračervené spektrometrie a polarizační mikroskopie.

Výsledky
Plemena: Mezi 61 litiatiky se objevilo celkem 12 plemen a 16 kříženců (tab. I). Nejčastěji zastoupenými plemeny byli pudl (11), knírač (11) a malý hladkosrstý pinč (6).
Pohlaví: Kalciumoxalátovou litiázou bylo ve sledovaném souboru postiženo 5 fen, 55 psů a 1 hermafrodit. Výrazná převaha samčího pohlaví byla vyjádřena poměrem 11,0.
Stáří: V souboru se objevili jedinci ve věku od 1 roku do 19 let (graf 1). Průměrný věk činil 8,2 roku. Byl pozorován rozdíl v průměrném věku v závislosti na pohlaví: u fen činil 10,5 roku, zatímco u psů 7,6 roku.
Lokalizace urolitů: Převažovaly dolní vývodné cesty močové, nejčastěji močový měchýř samotný (22/61) nebo v kombinaci s obstrukcí uretry (16/61). Rovněž samotná uretra byla běžnou lokalizací kalciumoxalátové urolitiázy (16/61). Výlučně v ledvině byly kameny nalezeny v 5 případech, z toho 4x byly získány nekropticky. Pětice nefrolitiatiků měla výrazně vyšší průměrný věk (11,8 roku) a odlišný poměr pohlaví samčího ku samičímu (0,6).
U dvou zaslaných kamenů nebyla lokalita zmíněna.
Recidiva onemocnění: Pořadí epizody urolitiázy bylo zjištěno u 31 postižených jedinců. Recidiva choroby byla zaznamenána u 4 z nich (12,9 %), ve všech případech šlo o 2. epizodu, v rozmezí 5 měsíců až 4 let po úvodní epizodě litiázy. U dvou pacientů bylo známo minerální složení z jejich prvních epizod; při recidivě se mírně lišilo (95 % weddellit + 5 % apatit = 100 % weddellit; 45 % weddellit + 35 % whewellit + 20 % apatit = 85 % weddellit + 15 % whewellit).
Močová infekce: Přítomnost uroinfektu byla zjišťována pouze u 16 pacientů a prokázána u 2 z nich (12,5 %). V obou případech byla izolována bakterie E.coli.
Minerální typ: 61 kamenů z 228 vyšetřovaných psích urolitů obsahovalo nejméně 80 % kalciumoxalátu (27 %).
13 urolitů (21,3 %) bylo monominerálních, z toho 3x weddellit a 10x whewellit.
31 urolitů (50,8 %) bylo biminerálních, z toho 11x whewellit s weddellitem, 14x weddellit s whewellitem, 4x whewellit s apatitem a 2x weddellit s apatitem.
17 urolitů (27,9 %) bylo triminerálních, a to v kombinaci whewellit + weddelit + apatit; v 15 případech převažoval whewellit a 2x weddellit.

Diskuse
Kalciumoxalátová urolitiáza byla pozorována u řady plemen, přičemž za nejčastěji predisponované se považují zejména v americké oblasti malý knírač,³ lhasa apso, ši-tzu, jorkšírský teriér, trpasličí pudl a bišonek.² Pravděpodobnost, že zjištěný konkrement je složen z kalciumoxalátu, byla u malých kníračů v USA skoro 12x vyšší než u ostatních plemen.³ V rozsáhlé německé studii¹ byly nejčastěji postiženými plemeny jezevčík, jorkšírský teriér, foxteriér, knírač a velšteriér. V popsaném souboru byla nejčastěji postižena plemena se známou predispozicí: knírač a pudl. Při sledování exkrece vápníku močí u kníračů s anamnézou kalciumoxalátové urolitiázy bylo zjištěno, že během konzumace krmiva byla exkrece Ca vyšší než při hladovění, ale v obou případech vyšší u kníračů než u zdravých bíglů.⁵
Ve všech sledováních kalciumoxalátové urolitiázy psů je zřejmá náchylnost samčího pohlaví k tomuto onemocnění. V USA představuje tento minerální typ 44 % urolitů u samčího oproti 18 % urolitů u samičího pohlaví,⁶ u malých kníračů je dokonce 3x častější u samců než u fen.³ Výjimka byla zjištěna pouze v rámci plemene anglický buldok, kde byla pozorována převaha postižených fen.⁷ V Německu představovali samci 90 % oxalátových litiatiků.⁴ S tímto údajem je takřka totožné i autorovo pozorování: jen 8 % fen v souboru. Příčina pohlavních rozdílů v prevalenci kalciumoxalátové litiázy není dodnes vysvětlena; u experimentálních bíglů bylo při zkrmování komerční diety pozorováno vyšší vylučování oxalátů močí u samců.⁸
Nejvíce postižených jedinců se pohybuje ve věkové skupině 6-12 let, přičemž věkový průměr nejčastěji postihovaných plemen leží mezi 8,3 až 10,2 roky.⁴ Těmto německým údajům odpovídá i zjištění u tuzemské populace kalciumoxalátových litiatiků. U nich je pozoruhodný rozdíl mezi průměrným věkem postižených fen a psů.
Lokalizace oxalátových konkrementů u psů je podobně jako u ostatních tří hlavních minerálních typů zjišťována převážně v dolních vývodných cestách močových. Ve sledovaném souboru se vymykalo celkovému průměru rozložení pohlaví a stáří nefrolitiatiků.
Možnost recidivy patří k obávaným a frustrujícím schopnostem urolitiázy obecně a ani u oxalátových kamenů není výjimkou. Při sběru močových konkrementů z více různých pracovišť bývá problém shromáždit všechny potřebné epidemiologické údaje, což postihlo i popisovaný soubor právě v kontextu s mírou recidivy onemocnění. V Německu bylo sledované riziko recidivy kalciumoxalátových kamenů vyčísleno na 13,5 % u weddellitu a 11,7 % u whewellitu.⁹ V jiné německé studii činilo riziko recidivy 15 %, tedy o 8 % méně než obecné riziko recidivy při urolitiáze.⁴
Močová infekce nebývá obvyklým doprovodným nálezem kalciumoxalátové urolitiázy. Přesto však ve výše zmíněné německé studii⁹ byl uroinfekt nalezen u 35 % litiatiků weddellitových a 41 % whewellitových. Tato data však nepocházela z litiatického centra, nýbrž byla generována zasílajícími zvěrolékaři a tedy založena na nejednotné metodice. V novější studii, která sledovala souvislost mezi uroinfekcí a minerálním typem urolitiázy,¹⁰ byla nalezena významná negativní korelace mezi bakteriologicky pozitivními vzorky moči urolitiatiků a kameny složenými z oxalátů. Není známo, zda tato negativní korelace je potvrzením neinfekčního mechanismu vzniku oxalátových kamenů či průkazem neznámého inhibičního mechanismu, a nebo je prostým důsledkem známého kauzálního vztahu mezi močovou infekcí a struvitovou urolitiázou. Nicméně, ve stejném americkém centru byly kalciumoxalátové kameny ve spojení s uroinfekcí pozorovány u 51,9 % fen a 31,9 % psů.¹¹ Avšak i v tomto případě stála epidemiologická data na interpretaci zasílajících zvěrolékařů.
I ve sledovaném souboru psů se často objevovaly obě formy kalciumoxalátu společně v jednom kameni (u 69 % pacientů). Klinický význam přítomnosti jedné formy oproti druhé není znám.¹ Má se zato, že kalciumoxalát zpočátku precipituje jako weddellit, a jak stárne, ztrácí molekulu vody a stává se tak whewellitem. Tato teorie by mohla objasnit pozorování, proč je whewellit obvykle přítomen ve starších vrstvách vzorku (tj. blízko centra kamene). I ve sledovaných kamenech popsaného souboru byl v případě biminerálního typu obou forem kalciumoxalátu vždy pozorován v centru urolitu whewellit. Uvedené pozorování nezáviselo na tom, které formy kalciumoxalátu bylo v kameni zastoupeno více.
Prevalence kalciumoxalátových konkrementů v rámci psí urolitiázy byla v posledních 15 letech sledována v řadě epidemiologických studií, které přinesly rozdílné výsledky (tab.2). Tak v USA činila zmíněná prevalence v polovině 80. let 7-13 %^12,13 , avšak na konci století již 31 %¹⁴ . V Německu byl výskyt oxalátové litiázy pozorován u 5-13 %^4,9,15,16 , ve Španělsku u 16 %¹⁷ , v Rakousku u 9 %¹⁸ a v Anglii aktuálně u 37 %¹⁹ psů s urolitiázou. Prevalence pozorovaná v popisované studii se pohybuje spíše u vyšších hodnot a mohla by tak odrážet stoupající tendenci výskytu tohoto minerálního typu urolitiázy. Nicméně, i v naší republice existuje možnost časového porovnání prevalence kalciumoxalátové litiázy; v počátcích jejího sledování na základě fyzikální analytiky v roce 1991 činila 27 %.²⁰ To je přesně stejné číslo, které vychází i v dlouhodobém posouzení během 11 let. Ovšem za poslední dva roky popsané studie činil výskyt kalciumoxalátových kamenů pouhých 14 %. Rozdíl je však patrně zapřičiněn spíše větším zastoupením zasílaných urolitů oproti záchytům z vlastní praxe; tomu nasvědčuje i nevídaný podíl kamenů složených z močanu amonného (39 %!) v sledovaném období 1998-2000. I když se nezdá, že by u nás docházelo k vzestupu incidence kalciumoxalátové urolitiázy psů, zůstávají její hodnoty prevalence dlouhodobě vysoké. Pravděpodobnou příčinou rozdílu oproti USA, kde došlo k dramatickému nárůstu incidence choroby, je fakt, že v druhé polovině 80. let minulého století uvedlo několik amerických krmivářských společností na trh (a marketingově výrazně podpořilo) acidifikovaná komerční krmiva.¹ Naši republiku tento trend tehdy ještě nezasáhl; jeho mezitím odhalené riziko se patrně již u nás nestačilo prosadit.
Acidifikace krmiv však není jediným rizikovým faktorem vzniku kalciumoxalátové urolitiázy. Četné epidemiologické studie poukazují i na plemennou a pohlavní predispozici. Vysoká konzumace živočišných bílkovin, tak obvyklá v zemích západní civilizace, je rovněž faktorem podporujícím hyperkalciurii. Studium nejen epidemiologických faktorů souvisejícících s kalciumoxalátovou urolitiázou bude i v dalších letech soustředěno na hledání společných příčin chorob lidí a psů.

Závěr
Výsledky místně reprezentativního souboru litiatiků ukázaly, že kalciumoxalátová urolitiáza je u nás významným problémem. V kontextu s jejím celosvětovým vzestupem je nanejvýš vhodné centralizovat sběr kamenů z těchto pacientů a studovat tak větší soubor psů. Pak by bylo možno se zaměřit i na etiopatogentické faktory tohoto typu urolitiázy.

Literatura:
1. Ling GV. Urinary stone disease. In: Ling GV. Lower urinary tract diseases of dogs and cats. St. Louis;Mosby, 1995:143-177.
2. Lulich JP, Osborne CA, Thumchai R et al. Epidemiology of canine calcium oxalate uroliths. Vet Clin N Am Small Anim Pract 1999;29:113-122.
3. Lulich JP, Osborne CA, Unger LK et al. Prevalence of calcium oxalate uroliths in miniature schnauzers. Am J Vet Res 1991;52:1579-1582.
4. Nahrig M. Kalzium-oxalat Urolithiasis des Hundes. Inaug. Dissert.;Berlin, 1995.
5. Lulich JP, Osborne CA, Nagode LA et al. Evaluation of urine and serum metabolites in miniature schnauzers with calcium oxalate urolithiasis. Am J Vet Res 1991;52:1583-1590.
6. Ling GV. Urolithiasis in dogs I: mineral prevalence and interrelations of mineral composition, age, and sex. Am J Vet Res 1998;59:624-629.
7. Ling GV. Urolithiasis in dogs II: breed prevalence, and interrelations of breed, sex, age, and mineral composition. Am J Vet Res 1998;59:630-642.
8. Lulich JP. Urine metabolite values in fed and nonfed clinically normal beagles. Am J Vet Res 1991;52:1573-1578.
9. Hesse A. Canine urolithiasis: epidemiology and analysis of urinary calculi. J Small Anim Pract 1990;31:599-604.
10. Ling GV, Franti CE, Johnson DL et al. Urolithiasis in dogs IV: survey of interrelations among breed, mineral composition, and anatomic location of calculi, and presence of urinary tract infection. Am J Vet Res 1998;59:650-660.
11. Ling GV, Franti CE, Johnson DL et al. Urolithiasis in dogs III: prevalence of urinary tract infection and interrelations of infection, age, sex, and mineral composition. Am J Vet Res 1998;59:643-649.
12. Ling GV, Ruby AL. Canine uroliths. Analysis of data derived from 813 specimens. Vet Clin N Am Small Anim Pract 1986;16:303-316.
13. Osborne CA, Clinton CV, Bamman LK et al. Prevalence of canine uroliths. Vet Clin N Am Small Anim Pract 1986;16:27-44.
14. Osborne CA, Lulich JP, Polzin DJ et al. Analysis of 77 000 canine uroliths. Vet Clin N Am Small Anim Pract 1999;29:17-38.
15. Ruhle P. Infrarotspektroskopische Harnsteinanalysen bei Hund und Katze und Ermittlung von Korrelationen bestimmter Parameter. Inaug. Dissert., Hannover,1989.
16. Bruhl M. Studie zur Epidemiologie der Urolithiasis bei Hund, Katze und Kanninchen auf der Grundlage Infrarotspektroskopischer Untersuchungen. Inaug. Dissert., Giessen,1989.
17. Escolar E, Bellanato J, Medina JA. Structure and composition of canine urinary calculi. Res Vet Sci 1990;49:327-333.
18. Kruzik P, Rentschka R, Weiser M. Harnsteine beim Hund: chemische Zusammensetzung und Analyse ausgewahlter Spurenelemente. Wien Tierarztl Mschr 1991;78:408-413.
19. Davies M. Management of canine and feline urolithiasis. In: Bambridge J, Elliot J. Manual of canine and feline nephrology and urology. Shurdington; BSAVA,1996:209-220.
20. Kučera J. Výsledky fyzikální analýzy močových konkrementů v 37 případech urolitiázy psů. Zborník referátov z I. sympózia o chorobách masožravcov. Košice, Univerzita veterinárskeho lekárstva,1991:77-80.

Adresa autora:
MVDr. Jaroslav Kučera, CSc.
Veterinární ošetřovna PET
Běloruská 2
625 00 Brno

Kompletní text včetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2001;51:213-215.