Š. KRISOVÁ, J. MEZEROVÁ, Z. ŽERT
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2002;52:317-320
SOUHRN
Krisová Š., Mezerová J., Žert Z. Korneální ulcerace bakteriálního a mykotického původu u koně. Veterinářství 2002;52:317-320.
V článku jsou popsány etiopatogeneze, klinické symptomy, diagnostika a terapie korneálních vředů bakteriálního a mykózního původu u koní. Kromě lokálního medikamentózního ošetření jsou zmíněny možnosti chirurgické léčby. Zvláštní pozornost je věnována stromálnímu abscesu rohovky, který je obtížně diagnostikovatelný a problematicky terapeuticky zvládnutelný.
SUMMARY
Krisová Š., Mezerová J., Žert Z. Korneální ulcerace bakteriálního a mykotického původu u koně. Veterinářství 2002;52:317-320.
The aetiology, pathogenesis, clinical findings, diagnostics and treatment of bacterial and fungal corneal ulcerations in horses are described in this article. Besides the topical medications the possibility of surgical treatment is mentioned. The special attention is paid to the corneal stromal abscess that is difficult to diagnose and to treat.
Korneální ulcerace mohou vést k částečné nebo úplné ztrátě zrakové schopnosti oka a současně k významnému narušení exteriéru koně, a proto vyžadují včasné stanovení diagnózy a rychlou i cílenou terapii.
Koňské oko je vystaveno nepříznivým vlivům bezprostředního okolí; uplatňují se zejména podmínky ustájení, druh a kvalita podestýlky i krmení. Mikroorganismy se vyskytují ve všech rostlinných materiálech, s nimiž jsou zvířata každodenně v kontaktu (zelená píce, seno, sláma, piliny).1-3 Konjunktivální mikroflóra oka koně je individuálně rozdílná a závisí na ročním období a geografické poloze. Většina bakteriálních a mykotických mikroorganismů, které se normálně nacházejí ve spojivkové flóře oka, je potenciálně patogenní. Ve srovnání s jinými druhy domácích zvířat jsou koně vnímavější k napadení rohovky mikroorganismy, protože vykazují imunoprotektivní deficit v slzném filmu a mají výrazně vyklenutý povrch oka.4
Samotný epitel koňské rohovky tvoří impozantní bariéru před invazí bakterií a hub. Jako obranné mechanismy se dále uplatňují mechanické působení řas, umývací efekt slz a roztírání slzného filmu víčky; antimikrobiálně působí substance slzného filmu, které představují lysozym, laktoferin, betalysin a imunoglobulin A.5 Dojde-li k poškození epitelu, bakterie a houby mohou adherovat k rohovce a vyvolat infekci.
Vředy rohovky bakteriálního původu
Etiopatogeneze: Bakterie snadno adherují na poškozený korneální epitel. Ohroženy jsou zejména okraje defektu, uchycení na intaktním povrchu rohovky nebo na jejím parenchymu, který byl kompletně zbaven epitelu, je výrazně omezené.5 Patogenita bakteriálních druhů má přímý vztah ke schopnosti adherence na poraněný korneální epitel a např. často kultivované Pseudomonas aeruginosa a Staphylococcus aureus snáze adherují k epiteliím rohovky než bakterie, které nejsou jejím běžným patogenem. Práce zkoumající mikroflóru oka klinicky zdravého koně uvádějí 96 aerobních bakterií. Přednostně byly izolovány grampozitivní organismy (Corynebacterium, Bacillus, Staphylococcus, Streptomyces). Méně často bývají izolovány gramnegativní organismy (Neisseria, Moraxella, Acinetobacter).1 U koní s klinickými projevy keratitidy je uváděna nejčastěji izolace grampozitivních mikroorganismů (Staphylococcus, Streptococcus). Pseudomonas ssp., Escherichia coli a Acinetobacter jsou přednostně izolovaní zástupci gramnegativních mikroorganismů.6
Bakterie indukují zánět a aktivují destruktivní enzymy, které jsou produkovány neutrofily a některými bakteriemi slzného filmu. Kolagenázy a proteázy mohou u koní způsobit rychlý rozklad korneálního stromatu, jehož výsledkem může být až perforace oka.
Anamnéz aa klinické symptomy: V anamnéze postižených koní většinou figurují traumatické inzulty a chronická onemocnění očí (dlouhodobý edém rohovky, keratoconjunctivitis sicca, keratitidy z ozáření, neurotrofické keratitidy vzniklé při equinní protozoální myeloencefalitidě a neuroparalytické keratitidy).1,5-7
V časných stadiích jsou vředy prezentovány jako malé rohovkové epiteliální defekty nebo infiltráty doprovázené lehkou bolestivostí, světloplachostí, výtokem slz a miózou. Vaskularizace rohovky a iridocyklitida nemusí být klinicky výrazné. V dalším průběhu onemocnění se rozšiřují a prohlubují léze v korneálním stromatu, zvyšují se vaskularizace a edém rohovky i nástřik cév spojivky. Šedá opacita a vzhled želatiny jsou charakteristické pro zhroucený rohovkový kolagen. Projasňující se dno vředu upozorňuje na vznikající descemetokele.5
Diagnostika: Ke každému případu ulcerujícího onemocnění rohovky je třeba přistupovat systematicky. Jako první se získávají vzorky pro mikrobiologickou kultivaci, poté následuje odběr na cytologické vyšetření. Pro odběr na cytologii se osvědčil cytologický kartáček používaný v humánní gynekologii. Vzorky na kultivaci by měly být odebírány z okrajů léze. K odhalení mikroorganismů nacházejících se hluboko v parenchymu je vhodná kultivace a cytologické vyšetření korneálních bioptátů.
Terapie: Koně s vředem rohovky často projevují bolestivost a lokální léčba je obvykle obtížná. V případě problematických zvířat nebo u pacientů s vysokou frekvencí aplikací je s úspěchem používán subpalpebrální nebo nasolakrimální lavážní léčebný systém. Zavedení tohoto aplikačního systému je možné na stojícím sedovaném koni s provedenou blokádou n. auriculopalpebralis a lokálním znecitlivěním víček a spojivky.5
Medikamentózní terapie: Medikamentózní léčba korneálních ulcerací musí být intenzivní dlouhodobá a cílená podle výsledku cytologického a kultivačního vyšetření. Jejím prvním úkolem je zastavení bakteriálního růstu. Protože při celkové aplikaci antibiotik je v oku dosahováno pouze nízké koncentrace, preferuje se lokální ošetření. To je nutné provádět ve čtyřhodinových intervalech po dobu několika týdnů či dokonce měsíců. Mezi účinná antibiotika patří chloramfenikol, gentamicin, ciprofloxacin nebo tobramycin. Antibiotické roztoky jsou upřednostňovány před preparáty ve formě mastí.5-7
Iridocyklitidu vzniklou následkem tvorby toxinů lze ovlivňovat podáváním nesteroidních antiflogistik a analgetik. Celková aplikace flunixin megluminu, fenylbutazonu a lokální ošetření diclofenakem tlumí uveální exsudaci a zmírňují okulární diskomfort. V případech odolávajících účinku NSAID lze použít cyklosporin A.5,8
Cyklosporin A způsobuje lokální imunosupresi oka, a tím působí výrazně protizánětlivě. Na rozdíl kortikosteroidů nemá nežádoucí účinky spočívající v oddálení reepitelizace a aktivaci kolagenáz.10
Pro stabilizaci cirkulace komorového moku a eliminaci ciliárního spasmu je vhodná lokální aplikace anticholinergik (1 – 2% atropin). Dosažená mydriáza minimalizuje vznik srůstů.5,8
Účinek proteolytických enzymů odpovědných za kolagenolýzu stromatu lze zastavit lokální aplikací autogenního séra, které se obměňuje každých 5 dní. V současné době je s velice dobrým výsledkem používán 5% acetylcystein nebo 0,05% EDTA.5 Tyto látky působí přímo proti proteinázám bakteriálního původu, rozrušují hlen a ovlivňují slzný film, a tím stabilizují epitel již postižené rohovky.
Defekt v rohovce se vyhojí jizvou, která je bělavá a prominuje nad její povrch. Nežádoucí kosmetický i funkční efekt lze eliminovat použitím kortikoidů nebo cyklosporinu A. Kortikoidy indikujeme pouze tehdy, jestliže je epitel zcela zhojen, neboť perzistence i nenápadného defektu v epitelu může mít následkem jejich účinku hrozivé důsledky.
Při chirurgickém ošetření lézí rohovky je vhodná celková aplikace antibiotik.
Chirurgická terapie: Povrchový débridement vatovým tampónem napojeným Betadine je nejběžnější a nejméně invazivní variantou odstranění nekrotické tkáně rohovky. Krátkými tahy směřujícími od středu léze a působením mírného tlaku lze snést odlučující se epitel, a tím urychlit proces hojení.
V časných stadiích ulcerativní keratitidy, kdy je infekce omezena na epitel nebo přední třetinu až polovinu stromatu rohovky, je úspěšně používána keratektomie. Superficiální keratektomie umožní parciální odstranění původce a buněčného detritu, urychlí hojení, minimalizuje tvorbu jizvy a sníží množství stimulů vyvolávajících iridocyklitidu. Zlepšení farmakokinetiky léků a fyzikálních poměrů rohovky je jejím neocenitelným efektem. Pro provedení superficiální keratektomie je vhodné použití operačního mikroskopu a speciálního instrumentária nebo laseru. Vzhledem k velikosti koňského oka lze použít binokulární brýle, oční skalpel a nůžky, praktické je použití části žiletky. Konjunktivální plastika rohovky je nezbytným doplněním keratektomie, jestliže léze rohovky přesahuje polovinu její tloušťky.
Konjunktivální plastika rohovky je indikována při řešení hlubokých a rozsáhlých vředů. Spočívá v odpreparování spojivky v blízkosti defektu, a její fixaci suturou v nepoškozené tkáni rohovky, tak že pokryje celou plochu vředu. Přestože je bulbární spojivka nejvhodnějším zdrojem tkáně pro štěp, lze použít i spojivku třetího víčka, která je méně vhodná z důvodu její nadměrné pohyblivosti. Lalok spojivky obsahuje limbální kmenové buňky, krevní a lymfatické cévy. Kromě mechanické ochrany rohovky poskytuje přímý antibakteriální, antimykotický, antivirový, antiproteázový a antikolagenázový účinek. Zánětlivé buňky, protilátky a sérum jsou s konjunktiválním štěpem umístěny na dno vředu rohovky.3,5 Zároveň lze dosáhnout vysokých hladin systémově podaných antibiotik v místě léze rohovky. Odborná literatura popisuje několik technik konjunktivální plastiky rohovky, jejichž aplikace závisí na velikosti a lokalizaci rohovkové léze. U plošně rozsáhlých vředů je používána totální neboli 360° konjunktivální plastika rohovky. V tomto případě se odpreparuje spojivka po celém obvodu 4 až 5 mm za limbálním okrajem a spojivkový lalok překryje celou rohovku. Stopkatá konjunktivální plastika je vhodná u vředů, které postihují malý okrsek rohovky, avšak zasahují nebezpečně hluboko do stromatu. Odpreparovaný lalok spojivky, který překrývá defekt v rohovce, je spojen stopkou s bulbární spojivkou. Tato stopka se přeřízne a odstraní poté, co dojde k přihojení laloku spojivky. V důsledku použití konjunktiválního štěpu vznikne na rohovce jizva různé velikosti. Její tvorbu lze snížit pooperační aplikací kortikosteroidů nebo cyklosporinu A.5
Přešití třetího víčka kryje a chrání zeslabenou rohovku, ale obvykle nebývá zdrojem tkáně pro rohovku. Třetí víčko lze fixovat jednak k bulbární spojivce, po jeho předchozí skarifikaci, několika vertikálními U stehy, které je nezbytné vyjmout za 12 dnů. Další způsob fixace třetího víčka přes rohovku spočívá ve vyvedení několika horizontálních U stehů přes horní fornix spojivky celou tloušťkou stěny víčka navenek. V obou případech musí být stehy založeny na palpebrální ploše třetího víčka, musí pronikat hluboko přes chrupavku, ale nesmí dráždit rohovku. Přešití třetího víčka lze doporučit pro ošetření povrchových lézí rohovky.3,5
Konjunktivální plastiku rohovky i fixaci třetího víčka lze doplnit dočasným uzávěrem víčkové štěrbiny. Dosáhneme tím minimálního pohybu sutury a rychlého přilnutí štěpu ke stromatu. Suturu tvoří několik vypodložených horizontálních U-stehů.
Vředy rohovky mykotického původu
Etiopatogeneze: Plísně jsou normální součástí mikroflóry koňské spojivky. Kůň žije v prostředí, které je jejich výskytem silně zatížené, a proto je ve srovnání s malými zvířaty infekční tlak vyšší.3 Práce zabývající se mikroflórou oka koně, uvádějí výskyt 57 mikroskopických hub. Z environmentálních plísní jsou nejčastěji zjišťovány rody Cladosporium, Alternaria, Aspergillus, Fusarium a Penicillium.1-4
Iniciálním faktorem vzniku mykotického vředu rohovky je jednoduché poranění oka, ke kterému dochází nejčastěji kontaktem s rostlinným materiálem. Dalším predispozičním faktorem je dlouhodobé používání kortikosteroidů nebo antibiotik. Kortikosteroidy pravděpodobně významně snižují přirozené lokální imunitní mechanismy a ovlivňují toleranční hranici, tzn. hraniční dávku okultních blastospór, které je organismus schopen bez zevních příznaků tolerovat. Na antibiotika jako další rizikový faktor jsou rozdílné názory. Zvažuje se jejich pozitivní vliv na růst plísní přímou růstovou stimulací. Při posunu složení bakterií může dojít k narušení mikrobiální rovnováhy a ke vzniku „biologické díry“, ve které mohou začít růst plísně.3 Na zdravém oku je pravděpodobnost vzniku keratomykózy nízká.
Enzymy produkované plísněmi, leukocyty a keratocyty potom destruují stroma rohovky. Zdá se, že houby mají afinitu k Descemetově membráně, neboť hyfy jsou často nacházeny hluboko ve stromatu rohovky, rostou rychle do hloubky, způsobí perforaci rohovky a panoftalmii. Odumírající plísně uvolňují toxiny, které vyvolají masivní uveitidu a později atrofii bulbu.3,5
Anamnéza a klinické symptomy: V anamnéze koní trpících keratomykózou je většinou uváděno chronické onemocnění očí spojené se změnami rohovce, které neodpovídají na terapii antibiotiky nebo kortikosteroidy.
Klinické příznaky zahrnují miózu, blefarospasmus, epiforu a fotofobii. Na epitelu rohovky se většinou vyskytuje vřed, jehož okraje jsou nekrotické a neostře ohraničené. Korneální parenchym je povrchově nebo hluboko žlutavě infiltrován a vykazuje menší nebo větší neovaskularizaci. Někdy jsou patrné lytické povlaky.3,5 Patologický proces probíhá pomaleji než při bakteriální infekci. Hluboká infiltrace stromatu nebo tvorba infiltrátů hovoří spíše pro mykózu, zatímco povrchové léze jsou podmíněny bakteriálně.
Diagnostika:Rozhodující význam má cytologické vyšetření a mykologická kultivace. Pro diagnostiku stromálních infiltračních ložisek je často nutná biopsie rohovky. Cytologicky lze ve většině případů velmi rychle a přesvědčivě prokázat hyfy plísní a pojistit tak diagnózu. Absence hyf plísní v cytologickém preparátu však neznamená, že můžeme keratomykózu vyloučit.3,5
Terapie:
a) Medikamentózní: Protože systemická léčba nepřichází z finančních důvodů v úvahu, upřednostňuje se lokální antimykotické ošetření. Nejznámější antimykotika představují natamycin, amphotericin B, nystatin, mikonazol, flukonazol, 5-fluorocytosin, kombinace sulfadiazinu se stříbrem a roztok povidon iodinu. V našich podmínkách jsou nejdostupnější natamycin a roztok povidon iodinu (ředění 1:10 až 1:50).2-5
Vředy rohovky mykotického původu jsou často doprovázeny výskytem iridocyklitidy, jejíž průběh se náhle zhorší následkem působení toxinů, které se uvolňují z odumírajících hub. Prostřednictvín NSAID a atropinu lze průběh iridocyklitidy většinou uspokojivě zvládnout.3-5
b) Chirurgická:: Kombinovaná medikamentózní a chirurgická terapie je indikována, jestliže jsou vředy extrémně hluboké nebo se zhoršují navzdory medikamentózní léčbě. Chirurgické řešení keratomykózy zahrnuje keratektomii, konjunktivální plastiku rohovky a transplantaci rohovky. Odborná literatura popisuje několik typů transplantace rohovky. Homologní transplantace rohovky (dárcovský transplantát od jedince téhož druhu) zahrnuje techniku perforující nebo lamelární. Při lamelární transplantaci rohovky zůstává Descemetova membrána intaktní. Celá síla tkáně rohovky je použita při perforující keratoplastice, avšak tato metoda je ve veterinární medicíně vzácná.3-5 Nutnost výběru vhodného dárce a potřeba náročného instrumentária a optického zázemí činí tuto metodu transplantace rohovky v našich podmínkách neproveditelnou.
Použití antibiotik je kontroverzní. Je třeba se rozhodnout případ od případu individuálně podle anamnézy, klinického vyšetření, cytologických a bakteriologických výsledků.3
Rohovkový stromální absces
Etiopatogeneze: Stromální absces rohovky (intersticiální keratitida) vzniká vniknutím bakterií nebo plísní přes defekt v epitelu. Buňky epitelu přilnou k malé bodné ráně, rozdělí se, migrují okolo ní a nakonec uzavřou infekční agens nebo cizí těleso ve stromatu rohovky. Reepitelizace takto vytvoří bariéru, která ochraňuje bakteriální nebo mykotické infekční agens proti lokálně aplikovaným antimikrobiálním látkám. Protože rohovka je avaskulární tkáň a chybí jí nejenom krevní ale také lymfatické cévy, může být infekční agens rozpoznáno očním imunitním systémem pouze prostřednictvím rozpustných mikrobiálních antigenů, které mohou difundovat cestou perilimbálních cév do krevního řečiště. Migrující neutrofily uvolňují degradační enzymy, a tím způsobí degradaci kolagenu stromatu a podpoří stimuly pro další migraci neutrofilů. Výsledkem působení mikrobiálních toxinů a metabolitů leukocytů je vznik iridocyklitidy.5,8,9
Anamnéza a klinické symptomy: Většina pacientů zpočátku vykazuje klinické příznaky připomínající nezávažné trauma oka. Charakteristický je výskyt ohniskové žlutobílé infiltrace stromatu doprovázené korneálním edémem. Abscesy mohou být jednotlivé nebo mnohočetné, sekundárně se vyskytne mírná až explodující iridocyklitida. Rozvíjející se iridocyklitida způsobí silnou bolestivost doprovázenou světloplachostí, výtokem slz a miózou.5,8
Diagnostika: Diagnóza abscedace stromatu je vyslovena na základě klinického vzhledu. Fluoresceinový test je negativní nebo pozitivní, v oblasti mnohem menší, než je průměr léze rohovky. Vzorky na cytologické vyšetření a mikrobiologickou kultivaci je nejvhodnější získat při provedení keratektomie.5,8
Terapie: Abscesy stromatu jsou terapeuticky těžko zvládnutelné. Většina povrchových abscesů zpočátku pozitivně reaguje na lokální terapii mydriatiky, NSAID a antibiotiky/antimykotiky. Průnik léků do povrchových stromálních abscesů zlepší opakované provádění débridementu. Chirurgická intervence je potřebná, pokud nedojde k průkaznému zlepšení klinických příznaků spojených se stromálním abscesem během prvních 48 až 72 hodin intenzivní medikamentózní terapie. Chirurgický zákrok zkrátí dobu hojení a zlepší výsledný efekt.5,8 Protizánětlivou terapii, která je nezbytná pro kontrolu iridocyklitidy, je nutno provádět prostřednictvím NSAID a cyklosporinu A, neboť kortikosteroidy inhibují vaskularizaci rohovky, která je nezbytná pro hojení abscesů. Většina hlubokých stromálních abscesů mykotického původu postihuje Descemetovu membránu a tyto léze špatně odpovídají na medikamentózní terapii. U očí postižených abscesy ležícími v blízkosti Descemetovy membrány nebo u očí s rupturou abscesu do přední oční komory je používána hluboká lamelární nebo penetrující transplantace rohovky. Tato agresivní chirurgická terapie eliminuje antigenní stimulaci ze sekvestrovaných organismů, odstraní nekrotickou tkáň, metabolity a toxiny z degenerovaných leukocytů a mikrobů v abscesu. Konjunktivální plastika rohovky obnoví fyzikální integritu rohovky a usnadní vaskularizaci rohovky. Hluboká a povrchová vaskularizace rohovky je nezbytná pro vyřešení léze.4,5,8
Ve všech případech ošetřených chirurgickým zákrokem je vhodné použít k pooperační aplikaci terapeutik subpalpebrální lavážní systém.4,5,8
Závěr
Je nezbytné si uvědomit, že zpočátku nenápadné trauma oka, může mít pro koně důsledky ohrožující zrak. Předpokladem úspěšné léčby je včasná diagnostika onemocnění a identifikace původce. Získání informací o původci onemocnění je většinou zatíženo časovou prodlevou, ale terapii je třeba nasadit bezprostředně, proto je nevyhnutelná znalost potenciálních patogenů. Povinností veterinárního lékaře je informovat majitele o skutečnosti, že terapie bývá dlouhodobá, finančně náročná a někdy s nejistým výsledkem. Úspěšně medikamentózně a chirurgicky vyřešené případy jsou však důkazem toho, že včasná a cílená léčba je efektivní. Komplikovaným a obtížně řešitelným případům spolehlivě předchází pravidelná kontrola očí a okamžité ošetření jejich sebemenšího poranění.
Literatura:
1. Moore C. P., Heller N., Majors L. S., Whitley R. D., Burgess E. C., Weber J. Prevalence of ocular microorganism in hospitalized and stabled horses. Am J Vet Res 1988;49(6):773–777.
2. Brooks D. E., Andrew S. E., Dillavou C. L., Ellis G., Kubilis P. S. Antimicrobial susceptibility patterns of fungi isolated from horses with ulcerative keratomykosis. AJVR 1995;59(2):138–142.
3. Bolinger J. O., Ruehli M. B., Spiess B. M. Zur Keratomykose beim Pferd. Pferdeheilkunde 2000,16,5:465–472.
4. Andrew S. E., Brooks D. E., Smith P. J., Gelatt K. N., Chmielewski N. T., Whittaker C. J. G. Equine ulcerative keratomycosis: visual outcome and ocular survival in 39 cases (1987 – 1996). Equine vet. J. 1998;30(2):109–116.
5. Brooks D. E. Equine Ophtalmology. In: Gelatt K. N., ed. Veterinary ophtalmology. Philadelphia; Verlag Lea and Febiger, 1981:1076–1094.
6. Moore C. P., Fales W. H., Whittington P., Bauer L. Bacterial and fungal isolates from Equidae with ulcerative keratitis. JAVMA 1983;182(6):600–603.
7. Moore C. P., Collins B. K., Fales W. H. Antibacterial susceptibility patterns for microbial isolates associated with infectious keratitis in horses: 63 cases (1986 – 1994). JAVMA 1995;207(7):928–933.
8. Hendrix D. V. H., Brooks D. E., Smith P. J., Gelatt K. N., Miller T. R., Whittaker C., Pellicane Ch., Chmielewski N. Corneal stromal abscesses in the horse: a review of 24 cases. Equine vet. J. 1995;27(6):440–447.
9. Hamilton H. L., Mc Laughlin S. A., Whitley E. M., Giler B. C., Whitley R. D. Histological findings in corneal stromal abscesses of 11 horses: correlation with cultures and cytology. Equine vet. J. 1994;26(6):448–453).
10. Gratzek A. T., Kaswan R. L., Martin C. L., Champagne E. S., White S. L. Ophtalmic cyclosporine in equine keratitis and keratouveitis: 11 cases. Equine vet. J. 1995;27(5):327–333.
Adresa autora:
MVDr. Šárka Krisová
Klinika chorob koní FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
e–mail: krisar@email.cz
Kompletní text včetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2002;52:317-320.
