Odborný seminář společnosti Werfft a KVL ČR, 12. 3. v Brně
Společnost Werfft zorganizovala ve spolupráci s KVL ČR v rámci postgraduálního vzdělávání odborný seminář zaměřený na onemocnění jater psů a koček a vliv poruch jater na projevy kožních onemocnění. Seminář proběhl dne 12. 3. v posluchárně klinik malých zvířat na VFU v Brně. Hlavními přednášejícími byly Tizziana Cocca, Med. Vet. (Neapol, Itálie) a MVDr. Lucia Panáková, DipECVD (Klinika Jaggy, Praha), jejíž tematikou byla dermatologická část přednášky.
Seminář uvedl zástupce společnosti Werfft, MVDr. P. Kelemen. Firmu Industria Chimica Fine S.r.l. pro výrobu léků v Itálii představila MVDr. K. Jiříkovská, manažerka pro Evropu. Společnost byla založena v r. 1985, od r. 2001 se specializuje na dermatologické přípravky.
Odborné přednášky zahájila Dr. T. Cocca. Podala přehled anatomie a fyziologie jater. Většina onemocnění jater je oligosymptomatická a projeví se až ve vážnějším stadiu onemocnění. Játra plní v organismu mnoho funkcí – imunologickou, hematopoetickou, syntetickou, skladovací, detoxikační a exkreční. Onemocnění jater může být vyvoláno toxiny, léky, jedy, hypoxií, infekcemi aj. Klinické příznaky jsou často nespecifické, např. u žloutenky se projeví zhruba u poloviny procent případů. Nejčastěji se vyskytují deprese, anorexie, zvracení, ztráta váhy, neregenerativní anémie, žloutenka, PU/PD, diabetes, ascites, neurologické příznaky a spontánní krvácení. Laboratorní jaterní testy zahrnují celkové skríninkové testy, markery poruch jater (ALT, AST, ALP, GGT), jaterní funkční testy a prognostické ukazatele. Mírně zvýšená hladina markerů nemusí indikovat onemocnění jater, musíme posoudit zda se jedná o primární nebo sekundární poškození jater. Zlatý standard při vyšetřování funkce jater je hladina bilirubinu a žlučových kyselin. Koncentrace žlučových kyselin v séru/moči je abnormální při poruchách enterohepatální cirkulace, poškozené funkci jaterních buněk, redukci jaterní buněčné masy. Jaterní biopsie je indikována v případě perzistentní elevace jaterních enzymů, kdy bylo vyloučeno extrahepatální onemocnění, při monitorování odpovědi na terapii aj. Diagnosticky významná je cytologie hepatocytů, histopatologické a sonografické vyšetření. U mladých a zdravých pacientů mohou být nemoci jater vyléčeny spontánně, u starších a nemocných pacientů při nesprávné léčbě může dojít k primárnímu onemocnění ledvin. Sekundární nemocnění jater mohou vyvolat endokrinní nemoci, léky, hypoxie/hypotenze, aj. onemocnění, např. nádory, infekce, myopatie, nemoci kostí, střev, antiepileptika aj. V důsledku těchto onemocnění dochází k poškození parenchymu, nejčastěji ke steatóze nebo hepatické lipidóze koček. Játra mohou být také poškozena například déletrvajícím hladověním, terapií antikonvulzanty aj. Při poškození tohoto životně nezbytného orgánu dochází k degeneraci, poškození a zánětu hepatocytů, které mají za následek fibrózu a duktální proliferaci jater. Podávání přípravku Epato® během antikonvulzní terapie fenobarbitalem značně snižuje toxické účinky tohoto léku, a tím i koncentraci enzymatických markerů hepatopatie v séru. Před čtyřmi lety vydali evropští specialisté na nemoci jater knihu WSAVA Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseases, která by neměla chybět veterinárním lékařům, zabývajících se terapií malých zvířat. Přednášku simultánně tlumočila MVDr. L´. Nečasová.
Ve druhé části semináře vystoupila Dr. L. Panáková s prezentací zajímavých kazuistik ze své praxe, na téma onemocnění jater a kůže. Nejprve představila pacienta se skrotální dermatitidou. U geriatrického bišonka s charakteristickými kožními změnami (depigmentovaná krustózní periokulární dermatitída, cheilitída, hyperkeratotické měchýřky na končetinách a erytematózní, mokvavá skrotální dermatitída), změnami celkového zdravotního stavu (PU/PD, redukovaný apetít), i se změnami v hematologických a biochemických parametrech (mírná aregenerativní anémie, mírná elevace jaterních enzymů) byl potvrzený tzv. hepatokutánní syndrom. Pro toto onemocnění existují dvě další synonyma: superficiální nekrolytická dermatitida, či nekrolytický migratorní erytém. Diagnóza se stanovuje na základě vysoce charakteristických kožních příznaků, typických dermatohistopatologických nálezů. Stanovení diagnózy je podpořené typickými biochemickými změnami jaterních parametrů a sonografickými nálezy na játrech (ementálský sýr).
Psí pacienti s hepatokutánním syndromem mívají primární onemocnění jater (cirhózu), avšak ojediněle byly popsané případy s glukagonomem. Tato primární metabolická onemocnění vedou k nadměrnému katabolismu bílkovin v organismu, čehož důsledkem jsou potom typické změny kůže, v důsledku deprivace aminokyselin. Patří sem především hyperkeratotické měchýřky, krustózní, depigmentované až ulcerativní změny v periokulární, periorální, perianální oblasti, anebo též krusty a hyperkeratotické změny nad prominencemi kloubů.
Dr. Panáková demonstrovala případ geriatrické kočky s bilaterálně symetrickou alopetickou a seboreickou pruritickou dermatitidou typicky olejovitého charakteru v abdominální krajině i na tváři. Pacient měl paraneoplastickou alopecii, sekundární k pankreatickému adenokarcinomu s metastázami do jater i sekundární malasséziovou dermatitidu. U obou kazuistik byli demonstrované jak klinické, tak postmortální nálezy.
Závěrem Dr. Panáková ukázala další dermatologické pacienty s elevovanými jaterními parametry, a to z důvodů úplně jiných, než je primární onemocnění jater. Do této kategorie zařadila např. chronicky nemocné léčené kožní pacienty, kde premedikace kortikosteroidy, či jinými léky vede ke změnám jaterních parametrů. Také pacienti se systémovým onemocněním (např. reaktivní histiocytóza u psa, lymfom, či mastocytom s postižením kůže, SLE, anebo hyperadrenokorticismus u psa, nebo hypertyreóza u kočky aj.) mohou vykazovat jak kožní změny, tak změny na orgánech, včetně změn na játrech a také i změněných jaterních parametrů.
Tyto dvě velké skupiny pacientů je nutné odlišit od první kategorie, a to na základě dobře odebrané anamnézy, charakteristické klinické prezentace, doplňkových krevních testů, zobrazovacích metod a dermatohistopatologického vyšetření. Na závěr semináře proběhla plodná diskuse.
