B. BEZDĚKOVÁ
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2008;58:571-575.
SOUHRN
Bezděková B. Kůň jako geriatrický pacient.
Článek se zabývá problematikou geriatrie v hipiatrické praxi. První část se věnuje základům péče o geriatrického koně. Druhá část se zabývá problematikou endokrinopatií u seniorů. Jedná se o hyperadrenokorticismus, metabolický syndrom a poruchy štítné žlázy. V textu je popsána patofyziologie, klinické příznaky, diagnostika a terapeutické možnosti výše vedených nosologických jednotek.
SUMMARY
Bezděková B. Horse as a geriatric patient.
This article deals with problematics of geriatric patients in hippiatric practice. First part is focused on the basic care of geriatric horse. Endocrinopathy in seniors is pointed out in the second part of this article, i.e. hyperadrenocorticism, equine metabolic syndrome, and thyroid dysfunction. There are described pathophysiology, clinical sings, diagnostics and therapy of the syndromes described above.
Úvod
Geriatrie (nauka o stáří) představuje široce rozvinutý obor humánní i veterinární medicíny. Do nedávné doby se ve veterinární medicíně soustředila pozornost geriatrie na zájmové chovy malých zvířat. Nicméně v posledních letech se pozice koně mění z užitkového zvířete na zvíře zájmového chovu a zájem o geriatrického pacienta se přesouvá do hipiatrie. S výše uvedenými skutečnostmi souvisí zvyšující se procento stárnoucích koní v koňské populaci. Údaje o věkovém zastoupení koní z České republiky nejsou k dispozici, ale například ve Spojených státech amerických představuje geriatrická populace koní cca 11 %.1
Definice starého koně je obtížná. Stárnutí je závislé na řadě faktorů z nichž nejpodstatnější je využití koně v produktivním věku. Dále se uplatňují vlivy prostředí, výživy a genetické faktory. Většina autorů řadí do geriatrické populace koně starší 15ti let. Známky stárnutí se objevují postupně a u koní mezi ně patří např.měkký hřbet, ztráta kondice, změny srsti (bělení, prodloužení), změny chrupu, ztráta flexibility kloubů, ztráta reprodukčních schopností aj..1
Základy péče o geriatrického koně
Předpokladem dosáhnutí vysokého věku u koní je celková péče o geriatrického pacienta. Jednu z hlavních zásad představuje kontrola a úprava chrupu v intervalech 6 – 12 měsíců. Dále se jedná monitoring výživného stavu, kdy je podstatná ztráta váhy stejně důležitá jako obezita. Pokud tomu nebrání objektivní okolnosti, je vhodné geriatrickému koni poskytovat přiměřenou pohybovou zátěž do vysokého věku. Je-li kůň pohybován pod sedlem, je třeba vyčlenit dostatečně dlouhou dobu na zahřátí i následné krokování po zátěži. Další zásadou je kvalitní ustájení, kdy u geriatrických pacientů již není doporučován celoroční pohyb venku. Důraz je kladen na pravidelnou dehelmintizaci a očkování, neboť imunitní systém starého koně je ovlivněn řadou faktorů, které snižují jeho efektivitu. Pravidelná péče o kopyta je dalším předpokladem kvalitního života koně ve vyšším věku.2
Krmení geriatrického pacienta představuje samostatnou kapitolu. Krmný management starého koně se přizpůsobuje fyziologickým změnám v organismu zvířete. Jednu z hlavních změn doprovázejících stárnutí představují změny chrupu, které ovlivňují využití vlákniny. Dále se jedná o rozvíjející se malabsorpci a maldigesci. U starých koní byla prokázána snížená využitelnost bílkovin a některých minerálů. Podobně jako ve stájovém managementu i v krmení geriatrického koně je zásadní kvalita. Obecně se krmná dávka u starého koně postupně zvyšuje až o 10 % a je doporučováno rozdělení krmiva do vícero dávek denně. Doporučované množství proteinu v dietě pro seniory je 10 – 14 %. Dieta pro geriatrického koně by měla obsahovat vysoce stravitelné sacharidy, nižší obsah vlákniny (pod 30 %) a jako energetický zdroj je velmi vhodné podávání rostlinných olejů. Jako vysoce stravitelný zdroj energie je doporučeno podávání řepných řízků. Melasa není vhodná u starších koní s podezřením na intoleranci glukózy, u ostatních představuje vhodný zdroj energie.
Komerční diety pro geriatrické koně jsou přizpůsobeny ke snadnějšímu zpracování v dutině ústní a snadnějšímu trávení ve střevním traktu formováním do pelet, nicméně v našich podmínkách nejsou komerčně dostupné. Pelety je možné nahradit podáváním řezanky. Se zaměřením na vlákninu lze doporučit jako objemové krmivo pro staré koně směs vojtěškového a lučního sena v poměru 1 : 1 a pastvu v neomezeném množství (s výjimkou obézních jedinců). Podobně jako zpracování objemového krmiva je vhodné pro staré koně přizpůsobit i zpracování jaderných směsí. Obilniny je doporučeno drtit a před podáním máčet. Přidáním krmné soli se zvýší příjem tekutin, podání kvasnic nebo jejich extraktů je vhodné pro zvýšení příjmu ve vodě rozpustných vitamínů. Některé literární zdroje doporučují přidávat do krmné dávky vitamín C v dávce 10g 2x denně. Vitamín C pro své antioxidační vlastnosti zlepšuje regenerační schopnosti organismu. I přes to, že pro organismus koně není esenciální, nemusí jeho autoprodukce pokrývat zvýšené požadavky u geriatrů. Podobně jako suplementace vitamíny je nezbytné dodávání minerálů, ovšem s ohledem na případná orgánová onemocnění (např. při chronickém selhání ledvin je nutné kontrolovat přísun vápníku), doporučeno je i podávání chondroprotektiv v preventivní dávce.3
Zdravotní problematika seniorů je charakteristická řadou specifik. Typický je výskyt několika onemocnění najednou (polymorbidita), častější výskyt komplikací, atypický průběh chorob a časté přejití onemocnění do chronicity. Mezi nejčastější onemocnění postihující geriatrické pacienty patří poruchy endokrinního systému, artropatie, hypersenzitivní onemocnění, poruchy zraku ad. Níže uvedený text se zabývá endokrinopatiemi u starých pacientů.
Endokorinopatie u geriatrického koně
Nejčastější poruchou endokrinního systému u koní je Cushingův syndrom (hyperadrenokorticismus), který se typicky vyskytuje u jedinců starších 15ti let. U koní se jedná o tzv. sekundární formu hyperadrenokorticismu, která je zapříčiněna funkční adenomatózní hyperplazií (někteří autoři ji popisují jako pituitární adenom) pars intermedia adenohypofýzy. Adenomatózní hyperplazie hypofýzy způsobuje nadprodukci proopiomelanokortinu (POMC), který je prekurzorem adrenokortikotropního hormonu (ACTH). Nadprodukce ACTH stimuluje kůru nadledvin k zvýšené sekreci endogenních kortikosteroidů (zejména kortizolu).4,5
Zvýšená hladina steroidních hormonů je odpovědná za klinické příznaky doprovázející Cushingův syndrom u koní. Jedná se v prvé řadě o hirsutismus (prodloužení a zvlnění srsti), který je pro dané onemocnění specifický a nevyskytuje u jiných patologií. Typická anamnéza u postižených koní uvádí potíže s přelínáním na letní srst. Dále se u koní s hyperadrenokorticismem projevuje ztráta hmotnosti i přes normální až zvýšený příjem krmiva a polyurie spojená s polydypsií. Dalšími charakteristickými příznaky jsou recidivující laminita, svalová atrofie pánevních a zádových svalů, recidivující infekce včetně parazitárních, špatné hojení ran a výskyt periodontálních abscesů v dutině ústní (obr. 5). Výše uvedené patologie souvisí s imunosupresivním účinkem kortikosteroidů.4,5
Pro diagnózu hyperadrenokorticismu u koní je velmi důležitá anamnéza a výskyt klinických příznaků. Pro potvrzení Cushingova syndromu se používají dynamické funkční testy. V našich podmínkách máme nejlepší zkušenosti s „over night“ formou dexametazonového supresního testu (DST). Je třeba si uvědomit, že specifita DST není vyšší, něž výskyt hirsutismu a zlatý standard pro diagnostiku Cushingova syndromu u koní neexistuje. V některých situacích je možné využití měření hladiny adrenokortikotropního hormonu. Poslední výzkumy prokázaly, že výsledky DST i měření hladiny ACTH jsou ovlivněny ročním obdobím, kdy na podzim je vyšší riziko získání falešně pozitivních diagnóz.6 Diferenciální diagnóza hyperadrenokorticismu doprovázeného zvýšenou hladinou glukózy v krvi v důsledku působení endogenních kortikosteroidů je metabolický syndrom a diabetes mellitus (DM). Diabetes mellitus prvního typu se u koní vyskytuje extrémně vzácně, na rozdíl od Cushingova syndromu, který je relativně častý.4,5
Zásadou zdravotní péče o koně s Cushingovým syndromem je kvalitní ošetřovatelská péče zahrnující pravidelné frekvenční odčervení a vakcinace, úpravu chrupu, úpravu kopyt (zejména u koní postižených zchvácením kopyt) a kvalitní krmnou dávku. Medikamentózní terapie je založena na dlouhodobém podávání agonistů dopaminu a antagonistů serotoninu, které vedou ke snížení tvorby proopiomelanokortinu. Na našem pracovišti máme zkušenosti s podáváním pergolidu v dávce 0,2 – 5 mg pro toto perorálně. Pergolid se podává do zlepšení klinických příznaků hyperadrenokorticismu a terapii lze opakovat. Další alternativy představuje bromokriptin a cyproheptadin a kombinace cyproheptadinu s pergolidem. Prognóza onemocnění je dlouhodobě nepříznivá, nicméně při kvalitní péči a případné terapii lze udržovat koně v uspokojivé kondici po dobu několika let.4,5
Druhým nejčastějším endokrinním syndromem u koní je metabolický syndrom. Metabolický syndrom je dlouhou dobu znám v humánní medicíně, kde je charakterizován obezitou, rezistencí k inzulínu (diabetes mellitus typ 2), hypertenzí a poruchou metabolismu tuků. U koní je charakteristická obezita nebo regionální adipozita, rezistence k inzulínu a laminita. Neznamená to nicméně, že každý obézní kůň má rezistenci k inzulínu a ne všichni koně s rezistencí k inzulínu jsou obézní.4
K výskytu metabolického syndromu jsou predisponována některá plemena koní. Jedná se zejména o linie adaptované na přežití v nepříznivých podmínkách a k maximálnímu využití živin. Obezita je příčinou rezistence k inzulínu neboť akumulací tuku v svalových buňkách a adipocytech jsou narušeny inzulínové dráhy. Adipocyty vytváří signifikantní množství adipokinů, které působí lokálně i systémově prozánětově. Rezistence k inzulínu ovlivňuje vznik laminitidy na několika úrovních. Kromě prozánětového prostředí způsobeného adipokiny se jedná o zhoršení prostupu glukózy do keratinocytů a ovlivnění krvení kopyta vazoaktivními faktory uvolněnými z trávicího traktu. K uvolňování vazoaktivních faktorů z trávicího traktu dochází zejména v situacích náhlého přístupu obézních koní na bohatou jarní pastvu (pasture associated laminitis).4
Diagnóza metabolického syndromu u koní je založena na přítomnosti obezity nebo regionální adipozity, detekci laminitidy (vhodné provedení rentgenologické diagnostiky pro zachycení subklinických forem) a zjištění rezistence k inzulínu. Rezistenci k inzulínu lze prokázat detekcí hyperinzulinémie, případně kombinovaným glukózo-inzulínovým testem.4
Terapeutický management koní s metabolickým syndromem je založen na sníženém příjmu a zvýšeném výdeji energie. Pastva představuje vysokoenergetické krmivo a měla by být z krmné dávky koní s metabolickým syndromem vyloučena. Minimální dávka sena pro zajištění fyziologické funkce trávicího traktu koně je 1 kg na100 kg živé hmotnosti a den. K senu je vhodné dodávat minerální doplňky. V zahraničí jsou relativně dobré zkušenosti s podáváním analogů hormonů štítné žlázy, nicméně nenahrazují výše uvedená opatření.4
Onemocnění štítné žlázy jsou u koní vzácná a většina funkčních poruch štítné žlázy je u koní mylně diagnostikována.7 Je prokázáno, že u koní hladina hormonů štítné žlázy s věkem mírně klesá. S primární hypotyreózou se u koní v současné době nesetkáváme. Je podmíněna vlastní poruchou této žlázy s vnitřní sekrecí například v důsledku nedostatku jódu, či přítomnosti tyreostatických látek v krmivu. Sekundární hypotyreóza je zapříčiněna sníženou produkcí tyreotropinu (TSH; thyroid stimulating hormon) a je u koní relativně častější. Terciální hypotyreóza v důsledku snížené produkce hormonu uvolňujícího tyreotropin (TRH; thyreotropin releasing hormon) nebyla u koní popsána.4
Hladina hormonů štítné žlázy je ovlivňována řadou faktorů, aniž by byla funkce štítné žlázy narušena. Dobře známá je korelace s podáváním nesteroidního antiflogistika fenylbutazonu, který se kompetitivně váže na sérový protein, vytěsňuje hormony štítné žlázy a tím zvyšuje hladinu volných hormonů a negativní zpětnou vazbou dojde k jejich snížené produkci. Dále např. u chronických onemocnění a u jiných katabolických stavů dochází ke snižování hladiny hormonů štítné žlázy z důvodu šetření organismu kaloriemi a energií (tzv. euthyroid sick syndrom). Další možností vyvolání snížené hladiny hormonů štítné žlázy je i zkrmování některých krmiv (jetel, lněné semeno aj.) případně aplikace sulfonamidů. Výše uvedené příklady vysvětlují některé z falešně diagnostikovaných případů hypotyreózy u koní.4
Klinické příznaky doprovázející hypotyreózu u koní jsou nespecifické. Podstatné je si uvědomit, že se v mnoha směrech liší od klinických příznaků hypotyreózních lidí, či malých zvířat. U koní se sníženou funkcí štítné žlázy se nevyskytuje obezita a postižené klisny i hřebci jsou plodní. Mezi klinické příznaky, se kterými bychom se mohly setkat patří hypotermie a přecitlivělost k chladu, změny na srsti (alopecie, změna kvality srsti) a edémy pánevních končetin.4,7 Struma představuje zvětšení štítné žlázy jakéhokoliv původu.
Nejčastěji se s ním setkáváme u koní nad 15 let, kdy se jedná o častěji jednostranný nefunkční adenom, nebo hyperplazii. U těchto koní není doporučena chirurgická terapie vzhledem k nemožnosti posouzení funkce druhostranného laloku štítné žlázy a riziku uvedení koně do iatrogenní hypotyreózy. Maligní nádory štítné žlázy jsou extrémně vzácné a je popsána jejich souvislost s příznaky hypertyreózy. Malignity štítné žlázy vychází s interfolikulárních C buněk.4,5
Diagnóza hypotyreózy je vzhledem k výše uvedeným okolnostem obtížná. Měření hladiny hormonů štítné žlázy je nespolehlivé a funkční testy (TSH a TRH stimulační test) jsou špatně dostupné. Odpověď na terapii hormonální suplementací může být zavádějící, neboť výsledkem podávání hormonů štítné žlázy u zdravého i nemocného koně je zvýšení metabolismu a subjektivní zlepšení celkového stavu organismu.4,5
Závěr
Podrobný popis onemocnění dalších orgánových systémů u geriatrického pacienta přesahuje rámec tohoto textu. V současné době je třeba vzít v úvahu to, že procento starších a starých koní se pomalu zvyšuje a tím se zvyšuje i počet pacientů ve vyšším věku, se kterými se setkáváme. Základní znalosti o fyziologii organismu seniorů a jejich onemocněních se stávají součástí běžné praxe. Endokrinopatie představují rozsáhlou kapitolu zejména u starých pacientů a jejich správná diagnostika a terapeutický přístup je pro následnou kvalitu života postižených koní rozhodující.
Tato práce byla podporována VZ MSM 621 571 24 03.
Literatura:
1. Trub-Dargatz, J. L., Long, R. E., Bertone, J. J. What is an „Old Horse“ and Its Recent Impact? In: Bertone, J. J. Equine Geriatric Medicine and Surgery.1sted., St.Louis; Elsevier, 2006:1-4.
2. Loving, N. Field Approach and Wellness Management of Geriatric Horses. In: Bertone, J. J. Equine Geriatric Medicine and Surgery.1sted., St.Louis; Elsevier, 2006:11-24.
3. Ralston, S. L. Nutrition of the Geriatric Horse. In: Bertone, J. J. Equine Geriatric Medicine and Surgery.1sted., St.Louis; Elsevier, 2006:169-171.
4. Messer, N. T. Endocrine Dysfunction in the Aged Horse. In: Bertone, J. J. Equine Geriatric Medicine and Surgery.1sted., St.Louis; Elsevier, 2006:59-67.
5. Toribio, R. E. Pars Intermedia Dysfunction (Equine Cushing’s Disease). In: Reed S. M., Bayly, W. M., Sellon, D. C. Equine Internal Medicine. 2nd ed., St.Louis; Elsevier, 2004:1327-1339.
6. Donaldson, M. T., McDonnell, S. M., Schanbacher, B. J., Lamb, S. V., McFarlane, D., Beech, J. Variation in plasma adrenocorticotropic hormone concentration and dexamethasone suppression test results with season, age, and sex in healthy ponies and horses. J Vet Intern Med 2005;19:217-222.
7. Frank, N., Sojka, J., Messer, N. T. Equine thyroid dysfunction. Vet Clin North Am Equine Pract 2002;18:305.
Adresa autora:
MVDr. Barbora Bezděková, PhD.
Klinika chorob koní
FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
