MVDr. Martin Zelinka, veterinární ambulance Frenštát p/ Radh.
Premisy neodkladné farmakoterapie:
Akutní příhoda = inzult => rychlý rozvoj postagresívních reakcí.
Postagresívní reakce - probíhá v kaskádě
- jednotlivé stupně se odvíjejí v určitých časových relacích.
Pro volbu správných blokátorů dalších stupňů kaskády je nutno respektovat stupeň, k němuž pacient dospěl v době, kdy je poprvé možné jej farmakoterapeuticky ovlivnit.
I. Netradiční a náhradní vstupy do organismu
Inhalační bolusové podání
Indikace:
v časově nejnaléhavějších situacích - nedostupnost IVpřístupu.
hrozící edém hrtanu*.
Podmínka vstřebání a rychlosti nástupu účinku:
rozpustnost ve vodě a hypoosmolalita.
čím dále se aerosol v proudu směsi dostane, tím je nástup účinku strmější.
minutový dechový a srdeční objem
nástup účinku později než u IV aplikace.
účinky přetrvávají asi 3x déle oproti IV aplikaci
Způsob aplikace:
endotracheální kanylou, transtracheální jehlou nebo tracheostomickou kanylou
pomocí injekční stříkačky o větším objemu, než podávané léčivo (objem stříkačky se „dotáhne“ vzduchem).
rychlou aplikací pod tlakem se vytvoří aerosol dále nesený v proudu dýchací směsi.
Léky, které lze aplikovat:
Adrenalin, lidocain, doxapram, atropin, isoprenalin, atipamezol.
*Směs hydrocortisonu, lidocainu a escinátu s vasokonstrikčním a dekongesčním účinkem transtracheální jehlou.
Dávky:
objemy do 1ml (při podání endotracheálním tubusem i 3-4ml).
dávky léčiv jsou cca 2x vyšší než IV.
Intranasální a bukální aplikace
Indikace:
naléhavost není tak extrémní - k sedaci, analgosedaci nebo k analepsii.
Podmínka vstřebání a rychlosti nástupu účinku:
sliznice musí být čistá vlhká a dobře hydratovaná
imituje IM aplikaci (nástup účinku do 15minut).
jednorázová aplikace musí být objemově malá (větší objem dráždí farynx ke slinění, k polykání a ke zvracení => naředění dávky => oddálení a obtížná předvídatelnost účinku).
Způsob aplikace:
nakapat malé objemové množství (do 0,3ml) do obou nosních průduchů nebo na bukální sliznici
aplikaci lze zopakovat po 10minutách
Léky, které lze aplikovat:
Butorfanol, fentanyl, medetomidin, ketamin, midazolam, doxapram, crotetamid-cropropamid, atipamezol
Dávky:
jako pro IM aplikaci.
Rektální podání
Indikace:
sedace, analgosedace
Podmínka vstřebání a rychlosti nástupu účinku:
vyprázdněná ampulla recti
malé objemové množství
zahřát na tělesnou teplotu!
účinek nastupuje cca po 10minutách.
Způsob aplikace:
injekční stříkačkou pomocí intravenózní kanyly nebo rektální sondy do ampulla recti, těsně za řitní svěrač.
Léky, které lze aplikovat:
Diazepam, midazolam, fentanyl, droperidol, thiopental*.
Dávky:
obdobné jako při IM aplikaci.
5-10% thiopental cca o 1/3 vyšší dávky oproti IV aplikaci.
Transdermální terapeutické systémy
Indikace:
profylaxe bolesti po operaci
Podmínka vstřebání a rychlosti nástupu účinku:
současně lipofilní i hydrofilní vlastnosti:
lipofilie - lépe proniká povrchními vrstvami kůže.
hydrofilie - lépe hlubšími vrstvami až do kapilárního řečiště.
kumulace v kůži a podkožní během 12 - 18 hodin => uvolňování a navození vyrovnané kontinuální systémové analgezie.
dosažená plazmatická koncentrace nezpůsobuje útlum dýchání.
Způsob aplikace:
na vyholené antebrachium se před operací aplikuje náplast s polštářkem nasyceným injekčním fentanylem (50mg/ml) nebo v gelovém nosiči* a sejme se za 24 hod.
analgezie přetrvává 12 hodin po odstranění náplasti.
Léky, které lze aplikovat:
Fentanyl
Dávky:
*velikost polštářku dle velikosti zvířete 1-4cm2; pokud není fentanyl v gelu, je třeba zabránit vysychání polštářku.
Nasoesofageální intubace
Indikace:
výživa inapetentních a anorektických pacientů (1-2týdny).
výplach nebo dekomprese žaludku.
evakuace žaludečního obsahu.
Způsob aplikace:
po lokální anestezii nosu (Oph. -Mesocain) se zavádí zvlhčený katetr ventromediálním směrem na bázi protilehlého oka.
hlavu pacienta držet v normální poloze, aby se katetr přiblížil hltanu.
Léky, které lze aplikovat:
komerční rehydratační roztoky, perorální formy farmak.
Dávky:
tekutou stravu první 1-3 dny v dávce 20ml/kg každé 2 hodiny, později v delších intervalech větší dávku.
Nasotracheální intubace
Indikace:
při stomatologických a stomatochirurgických zákrocích v dutině ústní, kdy by endotracheální tubus „překážel“.
Způsob aplikace:
u psů od hmotnosti cca 10kg.
tubusu zavádět jako nosojícnovou sondu.
hlavu pacienta zaklonit k usnadnění prostupu tubusu přes epiglotis.
Intraoseální podání
Indikace:
v naléhavých případech, kdy není možná v odpovídajícím čase nebo z technických důvodů IV aplikace.
Podmínka vstřebání a rychlosti nástupu účinku:
plně srovnatelná s IV aplikací.
Způsob aplikace:
II. Farmakoterapeutické postupy v neodkladné péči
Blokátory kaskádových systémů
Indikace:
prevence septického syndromu (diseminované intravaskulární
koagulopatii, syndromu dechové tísně, selhání funkce ledvin, jater atd.)
prevence trvalého poškození neuronů při spinálním traumatu*
Způsob aplikace:
okamžitě v samém počátku gramnegativního septického výsevu
Léky, které lze aplikovat:
přípravky s monoklonálními protilátkami anti-LPS komplexu (lipopolysacridového) komplexu (Stegantox® ).
přípravky modulující syntézu TNFa (Lydium-KLP® ).
účinné blokátory kaskádové větve cyklooxygenázy 1 (karprofen a meloxicam).
blokátory volných kyslíkových a hadroxylových radikálů (vitamin C, E)
blokátory peroxidace lipidů (methylprednisolon)*
Hyperosmotická náhrada
Indikace:
rychlá náhrada velké krevní ztráty malým objemem
doplnění a tonizace řečiště při vazoparalýze a extravazaci
(s rozvojem septickém šoku, anafylaktické reakci).
podpora jaterní i ledvinné clearance, která při šoku vázne.
Způsob aplikace:
rychlá bolusová IV nebo intraoseální aplikace
Léky, které lze aplikovat:
Tensiton (roztok 6% dextranu a 7,5% NaCl v poměru 1:1)
Dávky:
4ml/kg ž.hm.
III. Na co si dát pozor v neodkladné farmakoterapii
Intrakardiální podání epinefrinu
Proč?
riziko dalšího iatrogenního poškození (hemoperikard, srdeční tamponáda).
Řešení:
vhodnější nahradit pulmonální nebo transtracheální aplikací.
Laktátová acidóza
Proč?
u pacientů s hypoxií, asfyxií, ischémií, při septickém šoku endogenní laktát á - vyžaduje několikahodinovou lhůtu k vyplavení.
laktát způsobuje vazokonstrikci
podání alkalizujících roztoků => alkalémie v centrální cirkulaci => rozšíření do orgánů s preferenční perfúzí (mozek).
podání alkalizujících roztoků nepostihne hlavní depot laktátu ve velkých ischemických oblastech
Řešení:
začít alkalizovat hyperventilací čistým kyslíkem (cca 10min)
po tuto dobu nepodávat roztoky s laktátem.
nepodávat roztoky glukózy (glukóza zdroj dalšího laktátu => zhoršení situace v poškozených tkáních).
další alkalizaci postupně (bikarbonát cca 1/2 vypočtené dávky).
současná vazodilatční medikace zaměřená na svaly a splanchnikum (dopamin v dávce 1- 3mg/kg/min.) v roztoku infúze (ne glukózy!).
Hypoalbuminémie
Proč?
septické stavy, insuficience ledvin či jater => albuminy â â => volná frakce léků v oběhu á .
Řešení:
možná částečná korekce aplikací plasmy.
Obecné dávky referovaných léčiv
