J. KUČERA,1 M. VLAŠÍN2, M. CRHA2
1Veterinární ošetřovna PET, Běloruská 2, Brno
2Oddělení chirurgie a ortopedie Kliniky chorob psů a koček Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2005;55:383-388.
SOUHRN
V kazuistice jsou prezentovány dva případy obstrukce močové trubice u 9letých fen. V jednom případě byl příčinou obstrukce hemangiosarkom močového měchýře a uretry a ve
druhém případě vaginální karcinom. Zatímco první pacient byl utracen pro příliš pokročilý onkologický nález, byla u druhého pacienta provedena prepubikální uretrostomie. I přes úspěšný operační zákrok byl druhý pacient po dvou týdnech rovněž utracen z důvodu hypergranulační stenózy stomatu. Oba případy dokumentují méně běžnou variantu jinak v klinické praxi časté uretrální obstrukce.
SUMMARY
Two cases of obstruction of urethra in nine-year-old bitches are presented in this casuistics. In the first case, haemangiosarcoma of urinary bladder and urethra and in the second case vaginal carcinoma were the cause of the obstructions. While the first patient was euthanased through far gone oncological finding, the second bitch underwent prepubical urethrostomy. In spite of successful surgery, the second bitch was euthanased too considering hypergranulation stenosis of the stoma. Both cases document less common occurrence of otherwise common urethral obstruction in clinical practice.
Poruchy močení stejně jako onkologické choroby jsou v klinické praxi často střetávané stavy. Primární novotvary dolních vývodných cest močových představují méně než 1 % všech nádorů u psů.1 Močovou obstrukci však mohou způsobit i novotvary sekundární. Kazuistika uvádí dva případy s téměř totožnou základní urologickou symptomatologií a rozdílnou onkologickou etiologií.
Případ 1
23. 8. 2004 byla do Veterinární ošetřovny PET přivedena 9letá fena německého boxera pro akutní dysurické příznaky, které byly charakterizovány úpornou snahou o močení bez dosažení efektu. Příznaky nastaly během týdne, v němž byl chovatel na dovolené a o fenu bylo postaráno v náhradní péči. V primárním ošetření na předchozí klinice byla feně podána antibiotika, nesteroidní antiflogistika a vitamíny; protože se problémy stupňovaly, byla vyhledána další pomoc.
Základní klinické vyšetření prokázalo dobrý výživný stav tachypnoického pacienta a dilatovaný abdomen. V něm byl palpačně odhalen extrémně roztažený močový měchýř, ale v prepubické krajině byla patrná také výrazná, tuhá rezistence přibližné velikosti grepu.
Pacient byl v rámci klinického vyšetření bez obtíží katetrizován a následně bylo vypuštěno zhruba 2 l moči.
Při laboratorním vyšetření byla hustota odebrané moči 1,008 a pH 6; ostatní parametry byly negativní. V močovém sedimentu byly zjištěny fyziologické počty tří erytrocytů a dvou leukocytů na zorné pole. Bakteriologicky byla moč sterilní.
Po vypuštění močového měchýře se pacientovi zřetelně ulevilo, což se projevilo normalizací dechové frekvence a celkovým zklidněním. Prepubická intraabdominální rezistence byla nadále palpačně znatelná i po zákroku.
Vzhledem ke zřejmé souvislosti mezi patologickou masou v kaudálním abdomenu a příznaky obstrukce uretry byla chovateli navržena probatorní laparotomie, jež měla za cíl určit původ tumoru, jeho vztah k okolním a zejména močovým strukturám a konečně i možnost jeho excize.
Po uvedení pacienta do injekční celkové anestezie (xylazin + ketamin) byl veden řez v linea alba. Při laparotomii byla odhalena nejen palpovaná masa (obr. 1), ale i četné metastatické menší tumory volně rozeseté v dutině břišní.
Hlavní tumor obdával pevnou vazbou přechod krčku močového měchýře v proximální části uretru a pokračoval i dále distálně směrem do pánve. Jeho povrch byl uzlovitý se zřejmými cystickými ložisky, jež byla temně zbarvena krvavou tekutinou.
Při incizní biopsii tumor silně a difúzně krvácel. Jeho rozsah vylučoval úspěšnou kompletní excizi; jeho vaskulárně cystická struktura znemožňovala i parciální excizi. Po zjištění inoperabilnosti tumoru byl chovatel informován o nepříznivé prognóze a svolil k eutanázii in tabula. Histologickým vyšetřením bioptátu tumoru odebraného při laparotomii byl zjištěn hemangiosarkom.
Případ 2
27. 9. 2004 byla z nebrněnského pracoviště odeslána k vyšetření 9letá fena belgického ovčáka z důvodu ztížené spontánní mikce při současném nálezu dilatovaného močového měchýře a vaginálně palpovatelného intravaginálního tumoru. Chovatel opět uváděl návrat z dovolené, nicméně připouštěl asi měsíc trvající problémy charakterizované polakisurií, léčené na dřívějším pracovišti v místě bydliště antibiotiky. V rámci této léčby pacient dostával nejprve nitrofurantoin, ale protože zvracel, byla provedena změna na injekční amoxicilin.
Fena byla v dobrém výživném stavu. Dilatovaný močový měchýř byl dominantním nálezem při palpaci abdomenu. Spontánně i při zatlačení na měchýř docházelo k přetlakové inkontinenci, jež byla doprovázena i hlenovitým čirým výtokem z pochvy.
Při pokusu o katetrizaci byl palpován v obvyklém místě močové papily tumor a mírně proximálně další dva menší. Orificium ur. ext. nebylo nalezeno a katetrizace neproběhla. Z důvodu zamýšlené celkové anestezie byl proveden akutní odběr krve se statimovým vyšetřením renálních parametrů; močovina, kreatinin i draslík vykazovaly hodnoty, jež byly ve fyziologickém rozmezí. Orientační sonografické vyšetření močového měchýře neprokázalo žádnou intravezikální patologii. Majitel souhlasil s navrženou anestezií (xylazin + ketamin + diazepam), v níž byla provedena dekompresní cystocentéza pomocí nitrožilní kanyly zavedené intravezikálně. Tím byl získán čas pro posouzení eventuálního terapeutického efektu prazosinu, jenž byl po následující dva dny podáván v dávce 0,033 mg/kg 3x denně. Ve vzorku moči získaném cystocentézou byla zjištěna minimální koncentrace (hustota 1,016), hematurie (3+) a proteinurie (1+). V sedimentu dominovalo plné zorné pole erytrocytů doplněné nálezem 20 leukocytů a tukových kapének. Bakteriologické vyšetření moči neprokázalo bakteriurii. S ohledem na aktuální močový nález byla nasazena antimikrobiální terapie enrofloxacinem (5 mg/kg 1xd sc.).
Za dva dny chovatel posoudil efekt prazosinu jako částečné zlepšení, nicméně při objektivní sonografické kontrole byl močový měchýř opět shledán dilatovaný. Protože medikamentózní manipulace nebyly schopny zajistit bezproblémový odchod moči, byla chovateli navržena operace, jejímž cílem bylo posoudit vztah tumoru k uretře a vagině, stejně jako možnost kurativní excize tumoru.
K chirurgickému zákroku došlo následující den. Fena byla uvedena do injekční intravenózní anestezie kombinací anestetik medetomidin - propofol a udržována směsí diazepam - ketamin. Epiziotomie odhalila kompaktní, neohraničený tumor vaginy, jenž infiltroval okolí orificia urethrae ext. natolik, že samotná močová papila nebyla ani vizuálně rozeznatelná.
Tkáň tumoru byla krvácivá a jeho povrch obsahoval několik slepých otvorů; v jednom z nich se podařilo po manuální kompresi měchýře a následném výtoku moči rozeznat orificium urethrae externum. Neprodleně byl do něj zaveden močový katétr; poté co dosáhl lumina měchýře a začala vytékat moč, byl katétr uzavřen. Pro svou infiltrativnost byl tumor neoperabilní a operační rána byla následně rutinně uzavřena. Katétr byl přišit do rány tak, aby mohl zajišťovat průběžné vyprazdňování močového měchýře.
Pacient byl pod antimikrobiální clonou a s krčním límcem odeslán do domácího ošetření. Chovatel byl poučen o nutnosti asistovaného vyprazdňování močového měchýře přes katétr; v průběhu několika dnů se mohl rozhodnout, zda jeho fena podstoupí prepubikální uretrostomii, anebo zda zvolí eutanázii. Následujícího dne se chovatel rozhodl pro další chirurgický zákrok.
Fena byla operována v celkové inhalační anestezii vedené směsí kyslíku, oxidu dusného a isofluranu po premedikaci kombinací medetomidin – butorphanol a úvodu propofolem. Inhalační anestezie byla vedena polouzavřeným systémem se zpětným vdechováním, s vaporizérem mimo okruh. Po rutinní přípravě operačního pole v kaudálním umbilikálním regionu a regio pubis, a polohování v dorzální pozici byl močový měchýř s proximální uretrou exponován kaudální mediánní laparotomií. Po založení břišního retraktoru byl močový měchýř vyvěšen fixačním stehem a membranózní uretra postupně preparována až k orificiu. Po jejím distálním zaslepení stehem (Vicryl 4-0 USP, Ethicon) byl její proximální úsek uvolněn transakcí a postupně vyveden do eliptického stomatu vytvořeného těsně paramediálně vlevo od laparotomické incize. Sutura stomatu byla vedena monofilamentním polypropylenovým vláknem (Prolene, Ethicon) 4-0 s důslednou mukokutánní apozicí. Přes neostoma byl do močového měchýře dočasně zaveden Foleyho (balónkový) katétr a fixován manžetovým stehem ke kůži. Vývod katétru byl napojen na sterilní systém sběru moče. Následně byl po opakované episiotomii exponován a parciální vaginektomií resekován předmětný tumor. Vzhledem k expozici močových cest a předpokládanému oslabení imunitního systému pacienta byla nasazena dlouhodobá antibiotická clona směsí ciprofloxacinu a amoxicilin/klavulanátu. Jako podpůrná analgetická a antiedematózní terapie byl nasazen carprofen po dobu tří dnů v dávce 4 mg/kg. Po 48 hodinové hospitalizaci byl pacient propuštěn do domácího ošetření.
Po dvou týdnech uváděl chovatel zhoršené vylučování moči stomickým otvorem; kontrolní vyšetření odhalilo hypergranulaci s následnou stenózou stomatu. Korekční zákrok však již chovatel odmítl a žádal eutanázii.
Diskuze
Nemožnost vyprázdnění močového měchýře normální cestou je u psů poměrně častým klinickým stavem, který spadá do kategorie obvykle označované jako porucha močení (mikce). V rámci této kategorie je vedle močové inkontinence a nevhodného močení rozeznáván i syndrom močové obstrukce, která je ze všech tří jmenovaných stavů nejčastější variantou poruchy mikce. Někteří autoři2 zahrnují uretrální obstrukci do syndromu močové inkontinence, a to i přesto, že inkontinence je teprve pozdním symptomem uretrální obstrukce. Bez ohledu na odborné členění mikčních poruch je v klinické praxi nutné získat podezření na obstrukci močové trubice ve všech případech, kdy pacient projevuje neúspěšnou snahu o močení, ale i tehdy, je-li přítomna močová inkontinence nebo i jen nález enormně dilatovaného močového měchýře.
Močová obstrukce je definována jako parciální nebo kompletní neschopnost vylučovat moč během vyprazdňovací fáze močení.3 Může být funkční nebo fyzikální povahy; druhá varianta pak zahrnuje patologické masy či útvary ve stěně či lumenu krčku močového měchýře nebo uretry. Zatímco u samců bývají nejčastější příčinou fyzikální obstrukce uretry močové kameny, u fen to bývá přítomnost maligního tumoru v pánevní uretře.3 Neoplazie, jako příčina uretrální obstrukce, bývají většinou primární,4 a zejména urotheliálního původu. Nicméně, v popsaných případech se nejednalo o tumory generované defektním epitelem močového traktu.
První pacient trpěl patrně primární neoplazií krčku močového měchýře; tato však rozhodně nebyla většinového typu. V našem případě nemůžeme vyloučit ani sekundární zařazení pozorovaného hemangiosarkomu, protože jednou z jeho nejčastějších primárních lokalizací je srdce;5,6 chovatelem odmítnutá pitva nám znemožnila inspekci dutiny hrudní a tím i jednoznačné určení tumoru. V jiném případě autoři považovali hemangiosarkom močového měchýře za primární neoplazii, i když také nedostali povolení k pitvě.7 Podle údajů Klausnera a Caywooda4 představoval hemangiosarkom jen 1,5 % z 1164 případů primární neoplazie močového měchýře. Ani jedenkrát nezaznamenali hemangiosarkom ve svých souborech psů s primární neoplazií močového měchýře Osborne8, Norris 9 či Burnie s Weaverem.10 Někteří autoři však jmenují hemangiosarkom měchýře jen jako sekundární neoplazii.11 Nicméně jakákoliv lokalita v těle může dát vzniknout hemangiosarkomu,5 což je dáno jeho vaskulárním původem. Močový měchýř je však rozhodně považován za neobvyklou lokalizaci,5,6 i přesto že byly popsány klinické zkušenosti z několika případů.7,12,13 Ačkoliv se jedna z těchto kazuistik týká hemangiosarkomu uretry,13 jedná se o boxera, tedy stejné plemeno a téměř totožnou lokalitu jako v námi popsaném prvním případě.
Nádory močového měchýře a uretry představují jen 0,5 - 1,0 % všech nádorů zjišťovaných u psů,1,11,14 a jsou tedy neobvyklé. Naproti tomu hemangiosarkom představuje 7 % všech malignit zjišťovaných u psů a je pozorován až u 2 % pitvaných psů.5 Průměrný věk výskytu hemangiosarkomu bývá udáván mezi osmým až jedenáctým rokem.
Námi pozorovaná symptomatologie u boxera byla typická pro tumor v oblasti krčku močového měchýře; jiní autoři však při hemangiosarkomu uretry pozorovali namísto urologických příznaků neurologický deficit pánevních končetin.13 Další skupina vědců odhalila hemangiosarkom močového měchýře při klinickém vyšetření náhodně,12 jejich terapeutický pokus s parciální cystektomií však skončil po deseti dnech rovněž eutanázií. V jiném případě symptomatologii dominovala hematurie s dysurií.7
Ačkoliv optimální způsob terapie maligních nádorů močového měchýře není znám,4 nejčastěji aplikovaným postupem (není-li volena eutanázie bezprostředně po stanovení diagnózy) bývá právě parciální cystektomie. V jedné studii ovšem více než polovina ze 70 hodnocených psů nepřežila jeden týden po zákroku a pouze pacienti s benigním nádorem přežívali dlouhodobě.9 Jako další varianta chirurgické léčby stavu připadá v úvahu některá z metodik močové diverze, jako např. ureterokolonická anastomóza, ovšem komplikace a metastatické onemocnění jsou limitujícím faktorem využití tohoto postupu.4 Ačkoliv je základem léčby hemangiosarkomu chirurgické řešení,5 bývají pro častý výskyt metastáz doporučována i cytostatika. Pro tento typ tumoru je za nejlepší chemoterapeutickou volbu považován doxorubicin.15 U našeho pacienta byl tumor příliš rozsáhlý, invadující okolí a zjevně metastazující, což vše vylučovalo nasazení terapie. Obdobně pozdní nález hemangiosarkomu močového měchýře s vyústěním v eutanázii při laparotomii učinili i jiní autoři.7
Vaginální karcinom u druhého pacienta infiltroval strukturu kolem orificia urethrae ext. s následnou dysurií; na možnost uretrální obstrukce při vaginální neoplazii je standardně upozorňováno.14,16 Nejčastějším typem vaginální neoplazie bývá leiomyom (až v 85 % případů), karcinom se vyskytuje jen příležitostně.14 Pro vaginální tumory invadující uretru či její orificium je vhodným chirurgickým řešením vaginektomie spojená s uretroplastikou.17 Pro fenu s vaginálním karcinomem jsme zvolili parciální vaginektomii s prepubikální uretrostomií z důvodu rozsáhlé a neohraničené infiltrace vaginy tumorem.
Závěr
Popsané případy jsou důkazem nezbytnosti nejen průběžného klinického vyšetřování zdravých jedinců, ale především osvěty mezi chovatelskou veřejností, s cílem monitorovat a s odborníky konzultovat i první, zdánlivě subtilní změny zdravotního stavu svěřených domácích zvířat. Zejména v onkologii je časnost stanovení diagnózy základním atributem v terapii a prognóze onemocnění, přičemž počáteční fáze růstu nádorů probíhají velmi často bez povšimnutí. Je všeobecně známo, že odstranění drobného nádoru je často procedura relativně bezpečná a nekomplikovaná a možnost onkologické resekce s dostatečnými okraji zdravé tkáně okolo resekovaného nádoru velmi radikálně snižuje riziko recidiv i vzniku metastáz ve vzdálených orgánech. Časně provedené histopatologické vyšetření a stanovení přesné diagnózy umožňuje navíc v indikovaných případech aplikaci adjuvantní onkologické konzervativní terapie (např. cytostatiky). Primární screening je však mimo možnosti veterinárních lékařů a spadá do kompetence lidí, kteří jsou s domácími zvířaty v denním kontaktu. Jejich uvědomělost a zodpovědnost v obecném měřítku je objektivním parametrem úspěšnosti praktické veterinární onkologie, která bez jejich přispění jako specializace ztrácí smysl. Na druhou stranu, odborná veterinární veřejnost je v procesu popularizace onkologie důležitým prostředníkem. Veterinární lékaře v primární praxi je třeba přesvědčit, že léčba onkologických pacientů má smysl a časná diagnostika společně s komplexním přístupem k pacientovi jsou tou správnou cestou.
Literatura:
1. Madewell B. R. a Theon A. P. Neoplasms of the urinary tract and prostate. In: Lower urinary tract diseases of dogs and cats. Ed. Ling GV, Mosby, St. Louis 1995;207-224.
2. Lane I. F. Disorders of micturition. In: Canine and feline nephrology and urology; ed. Osborne C. A. a Finco D. R. Williams & Wilkins, Baltimore 1995;693-717.
3. Ling G. V. Lower urinary tract diseases of dogs and cats. Mosby, St.Louis 1995;198.
4. Klausner J. S. a Caywood D. D. Neoplasms of the urinary tract. In: Canine and feline nephrology and urology; ed. Osborne C. A. a Finco D. R. Williams & Wilkins, Baltimore 1995;903-916.
5. Hammer A. S. a Couto C. G. Diagnosing and treating canine hemangiosarcoma. Vet Med 1992;87:188-201.
6. Hosgood G. Canine hemangiosarcoma. Comp Cont Ed 1991;13:1065-1075.
7. Martinez S. A. a Schulman A. J. Hemangiosarcoma of the urinary bladder in a dog. J Am Vet Med Assoc 1988;192:655-656.
8. Osborne C. at al. Neoplasms of the canine and feline urinary bladder: incidence, aetiologic factors, occurrence and pathologic features. Am J Vet Res 1968;29:2041.
9. Burnie A. G. a Weaver D. Urinary bladder neoplasia in the dog: a review of seventy cases. J Sm Anim Pract 1983;24:129-143.
10. Norris A. M. a kol.: Canine bladder and urethral tumors: a retrospective study of 115 cases (1980-1985). J Vet Int Med 1992;6:145-153.
11. Brown S. A. a Barsanti J. A. Diseases of the bladder and urethra. In: Textbook of veterinary internal medicine III. ed., ed. Ettinger SJ, WB Saunders Company, Philadelphia, 1989;2108-2141.
12. Liptak J. M., Dernell W. S. a Withrow S. J. Hemangiosarcoma of the urinary bladder in a dog. Aust Vet J 2004;82:215-217.
13. Mellanby R. J., Chantrey J. C., Baines E. A., Ailsby R. L. a Herrtage M. E. Urethral haemangisarcoma in a boxer. J Small Anim Pract 2004;45:154-156.
14. Brearley M. J. The urogenital system. In: Manual of small animal oncology, ed. White RAS. BSAVA, London 1991;297-314.
15. Sorenmo K. U. at al. Efficcacy and toxicity of a dose-intensified doxorubicin protocol in canine hemangiosarcoma. J Vet Intern Med 2004;18:209-213.
16. Barrett R. E. a Theilen G. H. Neoplasms of the canine and feline reproductive tracts. In: Current Veterinary Therapy VI, ed. Kirk RW, W.B.Saunders, Philadelphia, 1977; 1263-1267.
17. Salomon J. F., Deneuche A. a Viguier E. Vaginectomy and urethroplasty as a treatment for non-pedunculated vaginal tumours in four bitches. J Small Anim Pract 2004;45:157-161.
Adresa autora:
MVDr. Jaroslav Kučera, CSc.
Veterinární ošetřovna PET
Běloruská 2
625 00 Brno
