E. LUDVÍKOVÁ1, P. FICTUM2, P. JAHN1
1Klinika chorob koní, Ústav patologické morfologie2 Fakulty veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2008;58:566-570.
SOUHRN
Ludvíková E. Fictum P., Jahn P.: Nutriční myodegenerace u sajících hříbat – soubor klinických případů.
Článek se zabývá nutriční myodegenerací u hříbat způsobenou nedostatkem selenu. V článku je popsána příčina onemocnění, včetně klinických příznaků, způsobu terapie a prevence u tří prezentovaných klinických onemocnění hříbat.
SUMMARY
Ludvíková E. Fictum P., Jahn P.: Nutrition myodegeneration in suckling foals – a group of clinical cases.
This contribution presents nutrition myodegeneration in foals caused by selen deficit. Causal agent of disease is described including clinical signs, route of therapy in three presented clinical diseases in foals.
Úvod
Nutriční myodegenerace (NMD) se vyskytuje v oblastech s nízkým obsahem selenu v půdě. Postižena jsou nejčastěji hříbata.1-3 Případy onemocnění u dospělých koní jsou publikovány v literatuře poměrně vzácně.4,5 Nebyla zjištěna pohlavní ani věková predispozice, v průběhu roku je nejvyšší četnost případů v době hřebení klisen. V rámci jednoho stáda se může jednat o jediný případ nebo se může vyskytnout i několik postižených hříbat v jednom chovu.1
Důležitým faktorem vzniku nutriční myodegenerace je stres. Takto by například mohl být vysvětlen fakt, že ve stádě koní se stejnou výživou a úrovní zásobení selenem se onemocnění vyskytne jen v omezeném počtu případů (většinou pouze jeden kůň). Může se jednat jak o stres environmentální (psychický), tak o stres ze zvýšené fyzické zátěže.1,2,6,7
Klinické příznaky mohou být různé v závislosti na distribuci svalových lézí a na rozsahu poškození. U hříbat do věku dvou měsíců se vyskytuje perakutní průběh onemocnění v podobě náhlého srdečního selhání způsobeného pravděpodobně fatální arytmií.1-3 Při následné pitvě bývají nejčastěji postiženy myokard, bránice a dýchací svaly. U starších hříbat a dospělých koní se vyskytuje ve formě onemocnění se subakutním průběhem. Zde bývají nejčastěji postiženy žvýkací svaly a velké svalové skupiny pánevních končetin a krku. Z lokalizace postižení také vyplývají nejčastější klinické příznaky, kterými jsou dysfagie, slabost, otok a bolestivost postižených svalů. Pohyb bývá ztuhlý, nepřirozený, objevuje se myoglobinurie. Častým následkem dysfagie je aspirační pneumonie, která také může být příčinou úhynu.1-3
Laboratorní diagnostika je založena na stanovení aktivity kreatinkinázy (CK), aspartátaminotransferázy (AST), laktátdehydrogenázy (LDH) a glutathionperoxidázy (GSH-Px), případně stanovení koncentrace selenu v plné krvi.1-3 Vzhledem k tomu, že selen je inkorporován do erytrocytární GSH-Px v podobě selenocysteinu pouze v průběhu erytropoézy, stává se tak aktivita GSH-Px indikátorem dlouhodobého zásobení organismu selenem. Naproti tomu stanovení koncentrace selenu v plné krvi je odrazem okamžitého stavu zásobení organismu.1,2
Patomorfologické vyšetření odhalí bilaterálně symetrické oblasti bledé svaloviny (vzhled vařeného masa). Histopatologicky se prokáže hyalinní degenerace s fragmentací a lýzou myofibril v akutních případech. Typickým histopatologickým nálezem v případech s protrahovaným průběhem je multifokální polyfázická reakce. V postižených svalech je pozorován současný výskyt degenerace svalových vláken, leukocytární invaze a regenerace.8 Nejčastěji postiženým typem vláken jsou vlákna typu 1 a 2A.2
Základem terapie je okamžitá parenterální aplikace selenu. Další terapie hříbat postižených NMD je stejná jako u koní postižených jakoukoliv rabdomyolýzou: infuzní terapií zajistit dostatečnou hydrataci pacienta a perfuzi ledvin, analgezie, monitoring koncentrace draslíku v plazmě a korekce případné hyperkalémie nebo hypokalémie a acepromazin (0,04 mg/kg i. v. 4 x denně). Velmi důležitou součástí terapie je ošetřovatelská péče o hříbě (zajistit tepelný komfort a výživu, monitoring koncentrace glukózy, ulehlá hříbata udržovat ve sternální poloze). V případě postižení polykacích svalů a následné dysfagie je nutné zajistit výživu hříběte sondou a zahájit antibiotickou terapii jako prevenci aspirační pneumonie.
Prognóza je vždy nejistá.1
Případ 1
Hřebeček plemene český teplokrevník starý čtyři týdny. Hříbě bylo narozeno v předpokládaném termínu, porod proběhl bez potíží. Hřebeček byl bez jakýchkoliv klinických potíží až do dne příjmu na kliniku.
Třicátý den věku si majitel ráno všiml, že při odchodu na pastvu se hříbě pohybuje pomaleji. V poledne bylo hříbě nalezeno na pastvě ležící, neschopné se postavit, svaly byly výrazně ztuhlé. Hříbě se chovalo klidně, končetiny mělo napnuté a leželo v laterální poloze. Močilo tmavě zbarvenou moč. Tělesná teplota byla ve fyziologickém rozmezí. Při krmení z láhve sálo bez potíží. Terénní veterinární lékař aplikoval infúzi s obsahem glukózy a odeslal hříbě na kliniku. Hříbě během transportu na kliniku uhynulo (asi v 19 hodin).
Matka hříběte byla krmena dietou skládající se z ovsa, sena a pastvy. Krmná dávka byla doplněna komerčním přípravkem s obsahem minerálů a vitaminů bez obsahu selenu.
Hříběti byly postmortem odebrány vzorky několika kosterních svalů otevřenou incizní metodou a okamžitě zamrazeny v propan-butanu vychlazeném tekutým dusíkem.
Matka hříběte měla aktivitu GSH-Px v plné krvi 131 µkat.l-1, tedy výrazně pod referenční hranicí (> 200 µkat.l-1).
Případ 2
Hřebeček fríského koně, stáří 4,5 měsíce. Hřebeček byl narozen v předpokládaném termínu porodu. Porod, postavení hříběte a první sání proběhly bez potíží. Hříbě od narození trpělo průjmem, ale jeho výživný stav byl po celou dobu dobrý. Ke zhoršení došlo přibližně před třemi týdny, kdy se průjem stal vodnatým a hříbě začalo výrazně chřadnout.
Matka s hříbětem byla chována na pastvě společně s dalšími koňmi. Krmná dávka se skládala ze sena ad libidum, blíže nespecifikovaných granulí a ječmene bez jakéhokoliv přídavku minerálů.
Hematologické vyšetření prokázalo výraznou leukopenii (3,4.109.l-1) a zvýšený počet tyček (9 % tyček), koncentrace fibrinogenu 1,96 g.l-1 (
Klinický stav hříběte se progresivně zhoršoval. Hříbě nereagovalo na podněty, zaujímalo laterální polohu s plovacími pohyby končetin, dechová a tepová frekvence byly výrazně zvýšené, tělesná teplota naopak snížená, sliznice dutiny ústní cyanotické. Vzhledem k výsledkům laboratorních vyšetření a klinickému stavu hříběte bylo po dohodě s majitelem přistoupeno k eutanázii.
Matka hříběte se nacházela v mírně zhoršeném výživném stavu, ale její klinické vyšetření neodhalilo žádný výrazný patologický nález. Majiteli bylo doporučeno stanovení aktivity GSH-Px u většího počtu koní. Celkem bylo vyšetřeno 15 koní, průměrná aktivita GSH-Px 118,6 µkat.l-1 se pohybovala výrazně pod referenční hodnotou (za fyziologickou je považována aktivita vyšší než 200 µkat.l-1). Na základě těchto výsledků majitel zahájil suplementaci chovu selenem. Při kontrolním měření za dva měsíce byla aktivita GSH-Px 248,6 µkat.l-1 (měřen pouze jeden kůň).
Případ 3
Klisnička plemene quarter horse stará 15 dní narozená v očekávaném termínu porodu. Porod proběhl bez potíží. Patnáctý den ráno majitel nalezl hříbě ležící, neschopné se samo postavit. Poté co ho postavil, hříbě okamžitě bez potíží sálo, ale pohybovalo se ztuhle. Přivolaný terénní veterinář provedl klinické vyšetření hříběte, které neodhalilo žádné další odchylky od fyziologické normy a odebral krev na hematologické a biochemické vyšetření. Biochemické vyšetření prokázalo výraznou elevaci aktivity CK (3954 kat.l-1), AST (274 kat.l-1) a LDH (752 kat.l-1) a mírnou hyperkalemii (5,6 mmol.l-1). Na základě těchto výsledků bylo hříbě odesláno na kliniku. Před transportem byl aplikován cefquinom 1,5 mg/kg IM, flunixin meglumin 1,1 mg/kg IV, seleničitan sodný 0,6 mg/kg PO.
Matka klisničky byla krmena dietou skládající se z ovsa, pastvy a sena bez přídavku minerálů nebo vitaminů.
Při příjmu na kliniku bylo hříbě aktivní, v dobrém výživném stavu, potřebovalo pomoc s postavením, ale jinak se pohybovalo a sálo bez potíží. Močilo fyziologicky zbarvenou moč. Hodnoty triasu se nacházely ve fyziologickém rozmezí. Klinické vyšetření již neodhalilo žádnou další odchylku od fyziologické normy.
Hematologické vyšetření prokázalo výraznou leukopenii (2,8109l-1) a zvýšený počet tyček (7 % tyček). V biochemickém vyšetření přetrvávala výrazná elevace aktivity CK 3008,6 µkat.l-1 , AST 328,25 µkat.l-1 a hyperkalemie 6,16 mmol.l-1 (3,5 – 4,6 mmol.l-1). Aktivita GSH-Px byla
48,9 µkat.l-1.
Matka hříběte byla v dobrém výživném stavu a její klinické vyšetření neodhalilo žádnou odchylku od fyziologické normy. Stanovení aktivity GSH-Px (16 µkat.l-1) potvrdilo výraznou deficienci selenu a byla zahájena perorální suplementace seleničitanem sodným (0,044 mg/kg PO 1 x denně po 4 dny). Další suplementace selenem byla již prováděna majitelem běžným minerálním doplňkem s obsahem selenu.
U hříběte byla okamžitě zahájena intenzivní terapie: infúze fyziologického roztoku (1.-2. den), ketofen 2,2 mg/kg 2x denně IV (1.- 3. den), sulfadiazin 15 mg/kg 2x denně PO (1.-10. den), vitamin E 300 mg 1x denně PO (1.-7. den), sukralfát 6 ml 4x denně PO (1.-6. den). Aplikace seleničitanu sodného byla opakována 3. den (0,22 mg/kg, p. o.).
Hříbě bylo od počátku hospitalizace aktivní, ale nebylo schopné se postavit bez pomoci ošetřovatele. Schopnost samostatného postavení se obnovila až 9. den hospitalizace a hříbě bylo propuštěno do domácí péče 15. den.
Na základě klinických příznaků, elevace aktivity svalových enzymů a velmi nízké aktivity GSH-Px byla stanovena diagnóza nutriční myodegenerace.
Patomorfologické vyšetření
Při pitvě obou kadáverů (případ 1 a 2) byla zjištěna bledá kosterní svalovina (vzhledu vařeného masa), myokard s přítomností ložiskových bělavých diskolorací (obr. 3), subendokardiálně byly nalezeny mnohočetné petechiální hemorrhagie.
V rámci patohistologického vyšetření byly vyšetřeny vzorky m. semimembranosus, m. intercostalis, m. pectoralis a m. masseter odebrané bilaterálně symetricky. Ve vzorcích byla zjištěna hyalinní dystrofie svalových vláken, místy dystrofická kalcifikace, sekundární smíšená zánětlivá infiltrace tvořená makrofágy (převažující buněčná populace) a neutrofily. Dále byla zjištěna ložiskově migrace makrofágů do postižených svalových vláken (obr. 4). Místy se vyskytovala regenerující bazofilní svalová vlákna. Histochemickým vyšetřením byla prokázána alterace vláken typu 1 a 2. V ostatních vyšetřovaných orgánech byly zjištěny pouze nespecifické patologické změny a artefakty.
Při pitvě kadáveru případu 2 byla dále zjištěna v obou lalocích pravé plíce rozsáhlá nevzdušná ložiska a drobná nevzdušná ložiska v kraniálním laloku levé plíce. Obsah tenkého střeva řídký, s úsekovitou hyperémií stěny, v obou dorzálních slohách ascendentního kolonu bylo zjištěno několik drobných ulcerací sliznice.
V nekroptátech kolonu bylo nalezeno několik drobných ložisek akutních ulcerací sliznice, v nekroptátech duodena byla subakutní katarální duodenitida. V nekroptátech plic byla zjištěna v některých řezech akutní katarální bronchopneumonie, v některých řezech akutní purulentní bronchopneumonie.
Na základě klinických příznaků, výrazně zvýšené aktivity svalových enzymů (případ 2), nízké aktivity GSH-Px v krvi matky (případ 1) a nízké aktivity GSH-Px v celém chovu (případ 2) spolu s výsledky patomorfologického vyšetření byla u případu 1 i 2 stanovena diagnóza nutriční myodegenerace.
Diskuse
NMD se vyskytuje v chovech s nedostatečným stavem zásobení selenem. Matky všech postižených hříbat měly selenu nedostatek. V chovu číslo dvě byla karence selenu potvrzena u všech vyšetřovaných koní. Příčinou nedostatku selenu je dlouhodobý příjem krmiva, které bylo vypěstováno v deficitních oblastech, u hříbat pak neadekvátní zásobení matek selenem v době gravidity a laktace. Nejvíce deficitní oblasti se v České republice nacházejí v západních, severních, severovýchodních Čechách a na severní Moravě.9 Postižená hříbata z této kazuistiky pocházela z Českolipska, Benešovska a Prahy. V lokalitě Benešovska se jednalo již o druhý klinický případ NMD.
Prognóza onemocnění je výrazně ovlivněna rychlostí stanovení diagnózy a aplikací selenu. U zde popisovaných případů byl selen aplikován pouze u klisničky ve třetím případě. Toto hříbě je také jediné, které onemocnění přežilo.
Vzhledem k nespecifickým příznakům NMD u hříbat a nutnosti rychlého stanovení diagnózy je vhodné u všech hříbat s pohybovými obtížemi v anamnéze stanovit aktivitu svalových enzymů a v případě jejich zvýšené aktivity okamžitě aplikovat parenterálně selen. Tento postup byl také použit u hříběte číslo 3. Pokud je terapie zahájena až po získání hodnoty aktivity GSH-Px, je zpravidla příliš pozdě. Tyto údaje slouží hlavně k potvrzení diagnózy a většinou jsou k dispozici až za několik dní od nástupu klinických příznaků NMD.
Otázkou zůstává volba správné terapeutické dávky selenu. V literatuře doporučovaná dávka (0,06 mg/kg, 2,5 mg/45 kg) je desetkrát nižší než dávka doporučovaná některými výrobci (např. 22 mg/50 kg).1,3
Dysfagie, která je dominujícím klinickým příznakem NMD u dospělých koní není u sajících hříbat častá. V námi popsaných případech nebyla zaznamenána u žádného hříběte. V literatuře uváděná ztuhlost a bolestivost postižených svalů při palpaci byla udávána majiteli jen u případu 1. Vzhledem k tomu, že hříbě uhynulo během transportu, nebylo možné tento údaj potvrdit. Ostatní hříbata měla svaly palpačně normální konzistence. Palpační ztuhlost postižených svalů jsme nezaznamenali ani u jiných případů NMD, včetně několika dospělých koní.
Příčina průjmu u případu 2 nebyla zjištěna. Akutní bronchopneumonie byla pravděpodobně komplikací NMD (postižení dýchacích svalů a zhoršené plicní ventilace).
Prevence NMD je založena na optimálním stavu zásobení chovu selenem. Ideální čas pro stanovení zásob selenu u chovných klisen je třetí trimestr gravidity. Vzhledem k vysoké pozitivní korelaci mezi selenem a GSH-Px je možné posoudit stav zásobení nepřímou metodou, tedy na základě stanovení aktivity GSH-Px. Tato metoda je levnější a pro laboratoře dostupnější. Nevýhodou stanoveni GSH-Px je určitá nejednotnost referenčních hodnot, které jsou specifické pro každou laboratoř. Pro ověření, zda je zahájená suplementace selenu dostatečná, je vhodné za dva měsíce provést kontrolní stanovení GSH-Px.
V minulosti byl mimo selenu považován za příčinu NMD také deficit vitaminu E. V současné době ale převládá názor, že stav zásobení vitaminem E se na vzniku NMD nepodílí. V této kasuistice byl vitamin E stanoven u klisničky v případě 3. Hříbě bylo vitaminem E zásobeno dostatečně. Vitamin E ale zůstává součástí terapie NMD vzhledem k jeho synergistickému antioxidačnímu působení s GSH-Px v buňce.
Závěr
Nutriční myodegenerace je onemocnění způsobené deficitem selenu. Jeho výskyt je v České republice vzhledem k výskytu půd s nízkým obsahem selenu relativně častý. Onemocnění je většinou pro rychlý rozvoj příznaků obtížně léčitelné a prognóza onemocnění závisí na rychlosti stanovení správné diagnózy a aplikaci selenu.
Literatura:
1. Löfstedt, J. White muscle disease of foals. Vet Clin North Am: Equine Practice 1997;13:169-185.
2. Harris, A. P. Musculoskeletal Disease. In: Reed, S. M., Bayly, W. M. Equine internal medicine. W. B. Saunders Company, 1998:371-426.
3. Valberg, S. J. A review of the diagnosis and treatment of rhabdomyolysis in foals. AAEP Proceedings 2002;48:117-121.
4. Step, D. L., Divers T. J., Cooper, B., Kallfelz, F. A., Karcher, L. F., Rebhun, W. C. Severe masseter myonecrosis in a horse. J Am Vet Med Assoc 1991;198:117-119.
5. Pearson, E. G., Snyder, S. P., Saulez, M. N. Masseter myodegeneration as a cause of trismus or dysphagia in adult horse. Vet Rec 2005;156:642-646.
6. Caple, I. W., Edwards, S. J. A., Forsyth, W. M., Whiteley, P., Selth, R. H., Fulton, L. J. Blood glutathione peroxidase activity in horses in relation to muscular dystrophy and selenium nutrition Aust Vet J 1978;54:57-60.
7. Roneus, B., Lindholm, A. Glutathione peroxidase activity in the blood of healthy horses given different selenium supplementation. Nord Vet Med 1983;35:337-345.
8. Van Vleet, F. J., Valentine, A. B. Muscle and tendon. In: Jubb, V. F. K., Kennedy, C. P., Palmer, C. N. Pathology of domestic animals. Elsevier Saunders 2007:199-242.
9. Pavlata, L., Illek, J., Pechová, A., Matějíček, M. Selenium status in cattle in the Czech Republic. Acta Vet Brno 2002;71:3-8.
Práce vznikla v rámci řešení výzkumného záměru MŠMT (MSM 6215712403). Autoři děkují MVDr. Vladimíru Šimoníkovi za referování pacienta (případ 3).
Adresa autora:
MVDr. Eva Ludvíková
Klinika chorob koní
FVL VFU Brno
Palackého 1-3
612 41 Brno
