Henry C. J. Canine and feline oral malignancies. Waltham Focus 2001;11(4):4-11.
Tumory dutiny ústní patří mezi nejčastěji diagnostikovaná nádorová onemocnění malých zvířat. U psů se jedná o maligní melanom (MM), skvamózní buněčný karcinom (SCC) a fibrosarkom (FSA). U koček je nejčastější SCC, méně se zjišťuje FSA. Prognóza a léčba závisí na typu nádoru a na jeho umístění v dutině ústní. Diferenciálně diagnosticky musíme zvážit benigní neoplazie a zánětlivé léze (virová papilomatóza, epulis, eosinofilní granulom).
Klinické příznaky jsou prakticky totožné pro většinu orálních tumorů. Rostrálně lokalizované léze jsou obvykle zřetelně viditelné a neujdou pozornosti při klinickém vyšetření. Rostrální umístění je obecně prognosticky příznivější (majitel si problému dříve všimne) a je zde i větší pravděpodobnost kompletního chirurgického odstranění. Podezření na maligní onemocnění se nejčastěji zjišťuje během rutinního čištění zubů. Hlavním znakem neoplastického procesu je ztráta zubů u pacientů s jinak dobrou denticí. Ostatní klinické příznaky zahrnují ptyalismus, halitózu, dysfágii, exoftalmus, faciální asymetrii a výtok z nosu, úbytek tělesné hmotnosti, snížený příjem krmiva, zvětšené mandibulární a retrofaryngeální mízní uzliny, krvácení z dutiny ústní. V některých případech zvíře ztrácí zájem o své hračky a tlapkou si škrábe líce a okolí tlamy.
Z hlediska diagnostiky onemocnění je nezbytné odebrat z podezřelého útvaru bioptický vzorek, protože při klinickém vyšetření se často podcení závažnost onemocní. U malých nebo povrchových změn může mít biopsie kurativní charakter. Bioptický vzorek by měl být dostatečně velký a reprezentativní. Vyvarujeme se odběrů nekrotických a příliš superficiálních částí tumoru. Elektrokauter používáme vždy až po odběru bioptátu, protože by mohl zcela změnit histologii tkáně. Pokud je pro provedení biopsie nezbytná celková anestezie, provedeme předoperační vyšetření a hematologické a biochemické vyšetření krve. V případě, že předpokládáme nádorové onemocnění, nejprve zhotovíme rentgenový snímek hrudníku. Ačkoliv maligní tumory u psů poměrně zřídka vytváří metastázy (asi ve 13,6 %), je nález plicních metastáz jasnou kontraindikací k chirurgickému zákroku. Velmi důležité je zhodnocení změn na mízních uzlinách. U regionálních mízních uzlin (zvláště u těch, které se nacházejí na stejné straně těla) je vhodné provést aspirační biopsii, jelikož pouhým klinickým vyšetřením nemůžeme správně vyhodnotit metastatický proces. Pokud již došlo k metastázám do mízních uzlin, je terapie zaměřená pouze na primární lézi neúčinná.
Nejčastěji se vyskytujícím zhoubným nádorem u psů je maligní melanom, který je však vzácný u koček. Je diagnostikován obvykle kolem 11 roku života, závislost na pohlaví nebyla prokázána. Tumor je vysoce maligní, metastazuje ve více než 80 % případů. Poměrně dobrou prognózu mají pouze malé nádory do velikosti 2 cm. Špatná prognóza je u neoplazií větších než 4 cm. Některé zprávy dokazují, že MM na kaudální maxile a rostrální části mandibuly mají lepší prognózu než MM lokalizované v jiných částech dutiny ústní.
Skvamózní buněčný karcinom je nejvýznamnější typ nádorového bujení v dutině ústní u koček, u psů je druhý nejčastější po MM. Tento nádor je velmi lokálně invazivní a je pro něj charakteristická lýza kostní tkáně. Vyskytuje se převážně u starších jedinců (průměrný věk psů je 8,8 let a 10,5 roku u koček). Předpokládá se, že zvířata žijící v prostředí zamořeném tabákovým kouřem jsou více náchylná k tomuto onemocnění. U koček působí jako rizikový faktor kontakt s lokálními antiparazitiky. SCC se u koček nejčastěji nachází v krajině sublinguální a na dásních. Metastázy do mízních uzlin nejsou příliš časté, objevují se pouze v případech, kdy je SCC lokalizován na jazyku a mandlích. Prognóza závisí na umístění karcinomu. Rostrální nádory (nejčastější lokalizace u psů) mají prognózu lepší než ty umístěné na bázi jazyka a na mandlích. U koček je prognóza obvykle infaustní.
Fibrosarkomy jsou mezenchymální tumory rostoucí z dásní psů a koček. Průměrný věk postižených zvířat je nižší (7,6 let), věkové rozpětí je ale velmi široké (od 6 měsíců až po 15 let). Nádor napadá i kostní podklad a okolní tkáně. K metastázám do regionálních mízních uzlin a plic dochází asi v 25 % případů.
Prognóza orálního osteosarkomu velmi závisí na jeho lokalizaci, protože osteosarkom mandibuly má mnohem lepší prognózu než osteosarkom maxily. Pacienti po resekci maxily přežívají v průměru 5 měsíců, psi po chirurgickém zákroku na mandibule se v 70 % dožívají jednoho roku. Lokální léčba bez chemoterapie je přiměřená pro mandibulární osteosarkom, ale nedostatečná pro osteosarkom lokalizovaný v jiných částech dutiny ústní.
Mezi nejdůležitější terapeutické přístupy patří chirurgická resekce, chemoterapie a radioterapie. Velmi zřídka se používá imunoterapie, hypertermní a fotodynamická léčba.
Kompletní chirurgické odstranění nádoru představuje nejlepší způsob léčby orální neoplazie. Psi velmi dobře tolerují excizi jedné poloviny jazyka a po zákroku jsou nadále schopni přijímat vodu a krmivo. Kočky snáší chirurgické zásahy do jazyka podstatně hůře a důsledkem parciální glosektomie je neupravená srst. Kryochirurgie přináší dobré výsledky při léčbě tumorů do velikosti 2 cm, které dosud nezasáhly kostní podklad. Použití kryochirurgie na velké nádory sebou přináší komplikace v podobě oronazálních fistul, nekróz a fraktur kostního podkladu.
Systémová chemoterapie má při léčbě orálních maligních tumorů menší význam než chirurgie. Z léčiv se nejčastěji používá mitoxantron (mitozantron), 5-fluorouracil (5-FU) a cisplatina. Zprávy o jejich účinnosti pro psy a kočky jsou dosud velmi neúplné. Fluorouracil se nesmí používat u koček, protože u nich způsobuje fatální lékovou neurotoxicitu. Poměrně dobrých výsledků při léčbě neresekovatelných SCC u koček bylo dosaženo kombinací ozařování a mitoxantronu. Zvířata po této léčbě přežívala v průměru 6 měsíců, 30 % jich žilo 1 rok. Slibně se jeví použití piroxicamu, který patří mezi NSAID, pro paliativní léčbu orálních SCC. U zvířat bez renální insuficience se používá v dávce 0,3 mg/kg/den per orálně pro psa a stejná dávka ale jednou za 48 hodin pro kočku. Obecně se dá říci, že chemoterapie není účinná pro léčbu orálních MM a FSA. Částečná aktivita proti MM byla zjištěna u carboplatiny a melphalanu. Pro léčbu MM se také může použít lokální chemoterapie. Jedná se o injekční aplikaci viskózního gelu obsahujícího cisplatinu, kolagen a epinefrin (preparát IntraDose, Matrix Pharmaceutical Inc, USA).
Radiační terapie je nejvíce účinná při léčbě SCC, střední až špatný efekt je popisován u FSA a MM. Ozařování může prodloužit délku života a zlepšit jeho kvalitu.
MVDr. Linda Svobodová
