L. LEXMAULOVÁ, P. RAUŠER
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
Veterinářství 2003;53:58-61
SOUHRN
Lexmaulová L., Raušer P. Použití speciálních krycích materiálů při léčbě ran. Veterinářství 2003;53:58-61.
Dostupnost speciálních krycích materiálů umožňuje vytváření vhodných podmínek pro hojení ran a zároveň pro jejich nepřilnavost k povrchu rány zvyšuje komfort pacienta. Jednotlivé typy krycích materiálů se liší ve svých vlastnostech, proto můžeme podle charakteru rány a fáze hojení vybrat a použít vhodné krytí. U několika pacientů jsme při ošetření ran využili vlhkou cestu hojení. Hojení probíhalo bez komplikací, povrch ran zůstával mírně vlhký a díky nepřilnavosti krytu nedocházelo k traumatizaci rány při výměně obvazu, snížila se bolestivost převazů a zlepšil se komfort pacienta.
SUMMARY
Lexmaulová L., Raušer P. Usefulness of new sophisticated covering materials in wound healing. Veterinářství 2003;53:58-61.
Availability of special covering materials facilitates better conditions in wound healing, while low adhesiveness to the surface improves welfare of the patient during this period, as well. There are many types of materials to choose from, with quite different properties, so we are able to adjust the covering to special needs of the patient and to the phase of healing. We have selected some patients to use so-called wet healing in them. The healing process went quite smoothly. The wound surface remained wet and low adhesiveness of material chosen for these cases caused minimal damage during re-bandage. Better welfare of the patient led to decreasing of attempts of auto-mutilation.
Obecně můžeme kryty ran rozdělit do dvou skupin. První skupinu tvoří adherentní krytí ran,1,2,3 které se přilepuje k povrchu rány, a proto při výměně obvazu dochází k traumatizaci jejího povrchu a větší bolestivosti. Patří sem krytí suchou gázou nebo gázou navlhčenou izotonickým roztokem. Druhou skupinu tvoří neadherentní kryty,1,2,3 které nepřilnou k povrchu rány a vytvářejí optimální podmínky pro hojení. Jejich výměna je spojena s minimální traumatizací a bolestivostí. Patří sem mastné tyly (gáza napuštěná indiferentní mastí) a materiály pro vlhkou cestu hojení ran.
Hojení ran vlhkou cestou umožňuje v prvních fázích hojení kontinuální vyplachování rány a absorpci bakterií a toxických látek, v dalších fázích hojení vytváří optimální mikroklima a tím podporuje hojení rány. U žádného z použitých materiálů nedochází k přilnutí k povrchu rány, a tak se omezuje traumatizace spojená s výměnou obvazu.
Široká nabídka krycích materiálů umožňuje zvolit vhodné krytí rány dle rozsahu poškození tkáně a fáze hojení.
Ve fázi zánětlivé a proliferační, které jsou výrazné zvláště u rozsáhlých, hlubokých a silně infikovaných poranění, je nejvhodnější použít krytí umožňující kontinuální vyplachování rány a absorpci toxických látek. K tomu, aby kryt mohl být funkční, je nutný kontakt se spodinou rány. Příkladem může být výrobek TenderWet.4,5 Jedná se o polštářek se savým a vyplachovacím tělesem, který se aktivuje Ringerovým roztokem a umožňuje kontinuální vyplachování rány po 12 nebo 24 hodin (v závislosti na typu výrobku). Při výskytu podminovaných míst lze použít jejich vytamponování kompresy z alginátu vápníku (Sorbalgon),4 který se při kontaktu se sekrety mění v gel a podporuje vyčištění rány. Tyto kompresy je nutno měnit 1 - 2x denně.
Po vyčištění rány ve fázi granulace a proliferace je důležité udržet vhodnou vlhkost a zabránit nadměrné traumatizaci křehké granulační tkáně a nově epitelizovaných míst. Tyto podmínky vytváří hydrocelulární gelový obvaz s vysokým obsahem vody ve struktuře gelu se semipermeabilní krycí vrstvou nepropustnou pro bakterie a vodu, ale propustnou pro plyny (Hydrosorb).2,4,5 Obvaz je transparentní a umožňuje kontrolu rány bez jeho odstranění. Zakalení obvazu signalizuje nutnost jeho výměny. Po jeho sejmutí zůstává povrch rány čistý, protože sekrety jsou pevně vázány do struktury gelu ze savých polyuretanových polymerů. Hydrokoloidní savý obvaz se semipermeabilní krycí vrstvou nepropustnou pro bakterie a vodu, který podporuje mikrocirkulaci v oblasti rány, granulaci, epitelizaci, ale zpomaluje kontrakci rány, je vhodný pro chronické rány se špatnou tendencí k hojení a zpomalenou granulací (Hydrocol).2,4,6,7 Absorpcí sekretů hydrokoloidy nabobtnávají a mění se v gel, který přechází do rány a udržuje ji vlhkou. Nasycení hydrokoloidů se projeví tvorbou puchýře na obvaze a tehdy je nutno ho vyměnit. Po sejmutí obvazu zůstane na povrchu rány vrstva gelu, který nesmí být zaměněn s hnisem.
Výše uvedené kryty na ránu fixujeme klasickým krycím obvazem (na končetinách), překrytím gázou a pružným hadicovým obvazem (na trupu a hlavě). Nejobtížnější je zajistit a udržet kryt rány v oblasti hlavy, plece, lokte, hýždě, stehna a kolena.
Popis případů
Případ č. 1: Anglický kokršpaněl, pes, stáří 10 měsíců, hmotnost 14 kg.
Pes byl přiveden 10 dní po autoúrazu s luxací pravého lokte, levé kyčle a několika ranami v oblasti levé lopatky a paže. Celkový stav pacienta byl dobrý, povrch ran byl pokrytý silnými krustami. Nejprve jsme odstranili krusty u pacienta v celkové anestezii (medetomidin 0,01 mg/kg, buprenorfin 0,01 mg/kg a propofol 2 mg/kg, prolongace směsí kyslíku, rajského plynu a halotanu), ve které bylo provedeno i ošetření luxovaných kloubů. Pacientovi byl jednorázově před operací intravenózně podán cefazolin 20 mg/kg. Další antibiotická terapie spočívala v podávání amoxicilin-klavulanátu 16,5 mg/kg 2x denně po dobu 14 dní.
V následujících dnech byla rána v oblasti proximální části lopatky ošetřována výplachy Ringerovým roztokem 2x denně a přikládáním TenderWetu. Ránu v oblasti ramenního kloubu jsme ošetřovali koncentrovaným roztokem hypermanganu 3x denně. Rána nad loketním kloubem byla ošetřována přípravkem Alaptid.
Po čtyřech dnech byly rány čisté, granulující s epitelizačním lemem. Rána na lopatce byla v následujících dnech kryta Hydrosorbem, rána v oblasti ramene byla ošetřována peruánským balzámem a na ránu nad loktem byl i nadále aplikován Alaptid. Tato rána byla místy vyplněna méně kvalitní granulační tkání, kterou jsme odstranili kyretáží. Následující den byla i v této ráně čistá granulační tkáň. Hydrosorb byl aplikován 3 týdny s výměnou po 2 až 3 dnech, protože byla problematická jeho fixace k ráně. Ostatní rány byly ošetřovány 2x denně. Tímto způsobem byly rány ošetřovány až do vyhojení.
Při následujících kontrolách se rány hojily bez komplikací. Ke kompletnímu zhojení všech ran došlo po čtyřech týdnech.
Případ č.2: Jezevčík, fena, stáří 12,5 roku, hmotnost 7,5 kg.
Fena byla přivedena několik hodin po pokousání německým ovčákem, vykazovala příznaky mírného šoku, měla kousné rány v oblasti krku s výrazným hematomem, ránu v pravé slabině zasahující od kyčelního hrbolu až do pravého třísla s poraněním mléčné žlázy a ránu na levém stehně.
Nejprve jsme provedli stabilizaci feny infuzí Hartmannova roztoku 250 ml během půl hodiny, poté jsme pacientku uvedli do celkové anestezie kombinací buprenorfinu 0,015 mg/kg a propofolu 4 mg/kg, která byla dále udržována reaplikací propofolu. Provedli jsme toaletu ran a jejich okolí, laváž 1000 ml fyziologického roztoku a jejich následné ošetření drenáží hadičkovými drény a částečnou suturou kůže. Břišní stěna nebyla perforována, ale museli jsme provést exstirpaci kaudální části mléčné žlázy na pravé straně. Kůže v oblasti pravé hýždě a proximální části stehna byla silně pohmožděna. Celkově jsme aplikovali amoxicilin-klavulanát 22 mg/kg intramuskulárně 2x denně a enrofloxacin 5 mg/kg intravenózně 2x denně po dobu 7 dnů. Rány byly kryty gázou a Prubanem. Na okolí ran jsme lokálně aplikovali Heparoid mast. Další dny byl celkový zdravotní stav pacientky dobrý, rány secernující, kůže v oblasti zádi začínala nekrotizovat. Rány jsme 2x denně vyplachovali fyziologickým roztokem. Jako analgetikum byl aplikován flunixin meglumin v dávce 1 mg/kg i. v. 3x po 48 hodinách. Pacientka začala přijímat krmivo. Pátý den po ošetření jsme provedli excizi nekrotické tkáně na zádi a výplach rány vlažným 0,5% roztokem hypermanganu a poté jsme ránu překryli TenderWetem. TenderWet byl přikládán na ránu během dalších 7 dní. Rána byla 1x denně vyplachována Ringerovým roztokem. Po této době byla rána bez nekrotických částí s kvalitní granulační tkání.
V celkové anestezii (diazepam 0,3 mg/kg, butorfanol 0,4 mg/kg a propofol 3 mg/kg) jsme provedli oživení okrajů rány na stehně a její částečnou suturu. Zbytek rány byl kryt hydrocelulárním gelovým obvazem (Hydrosorb), ostatní rány jsme ošetřovali koncentrovaným roztokem hypermanganu 4x denně. Po čtyřech dnech aplikace Hydrosorbu (vydržel na ráně pouze 24 hodin z důvodu obtížné fixace) se rána výrazně zmenšila a po okrajích byl 1cm silný epitelizační lem. Na něj jsme aplikovali Grassolind neutral (bavlněná tkanina impregnovaná mastí bez účinných látek, umožňuje dobrou ventilaci a nelepící se na povrch rány) po dobu následujících tří dnů. K dohojení rány byl použit peruánský balzám. Po 46 dnech byla rána na stehně kompletně zhojena.
Případ č.3: Německý krátkosrstý ohař, pes, stáří 4 roky, hmotnost 32 kg.
Pes byl přiveden s abscesem a flegmónou v oblasti prstů a metatarzu pravé pánevní končetiny s výrazně narušeným celkovým zdravotním stavem.
Provedli jsme incizi abscesu s vypuštěním asi 50 ml hnisu a místo jsme vypláchli fyziologickým roztokem. Celkově jsme aplikovali amoxicilin-klavulanát 20 mg/kg 2x denně intramuskulárně, enrofloxacin 5 mg/kg 1x denně intravenózně a Hartmannův roztok 2000 ml se 40 g glukózy. Následující den byla v celkové anestezii (medetomidin 0,015 mg/kg, buprenorfin 0,01 mg/kg, propofol 1 mg/kg), která byla dále udržována směsí halotanu, kyslíku a rajského plynu, provedena toaleta rány s excizí nekrotické a sekvestrující tkáně. Tkáň na laterální ploše metatarzu byla silně zhmožděná s obnažením V. metatarzální kosti a rupturou šlachy natahovače V. prstu s nekrózou. Plantárně byla rozsáhlá dutina pod torus metatarzalis s perforací na kraniální plochu. Provedli jsme důkladnou laváž fyziologickým roztokem (500 ml) a drenáž dutiny Redon drénem. Rány jsme překryli standardním krycím obvazem.
V následujících třech dnech byla končetina 2x denně převazována s oplachem vlažným 0,5% roztokem hypermanganu. Rány silně secernovaly. Čtvrtý den jsme odstranili drén (byl ucpaný), končetina byla bez otoku, provedli jsme laváž 0,5% roztokem hypermanganu. Do dutiny po vytaženém drénu jsme aplikovali Sorbalgon, na ránu metatarzu, kde se nacházela čistá granulační tkáň, jsme přiložili Hydrosorb. Další čtyři dny byla končetina převazována jednou denně s oplachem Ringerovým roztokem a přiložením Sorbalgonu a Hydrosorbu. Na okrajích rány na metatarzu se objevil epitelizační lem. Dutina ošetřovaná Sorbalgonem se výrazně zmenšovala a vyplňovala se granulační tkání. Celkově byl aplikován amoxicilin-klavulanát v dávce 15,5 mg/kg 2x denně per os a ciprofloxacin 12 mg/kg 2x denně také per os.
Další den byl přiložen Hydrosorb a zbytek dutiny byl ošetřen koncentrovaným roztokem hypermanganu. Za dva dny jsme provedli převaz, dutina byla zcela vyplněna granulační tkání a rána na metatarzu měla výrazný epitelizační lem. Konečná fáze léčby ran byla prováděna aplikací přípravku Alaptid 2x denně s lehkým krytím (bavlněná ponožka). Toto ošetření prováděl majitel doma. Antibiotika byla podávána při domácím ošetřování dalších 10 dnů.
Diskuse a závěr
Použité materiály prokázaly příznivý vliv na hojení ran. Hojení ran vlhkou cestou je pro pacienta méně bolestivé a umožňuje kontinuální vyplachování rány během zánětlivé a exsudativní fáze s absorpcí ranného sekretu a bakterií.2,4 Udržuje povrch rány vlhký a zabraňuje přilnutí krytu k povrchu rány. Tím nedochází k nadměrné traumatizaci rány a minimalizuje se poškození granulační tkáně. Zároveň vytváří optimální mikroklima pro hojení rány.1,2,4,5
Naopak u adherentních krytů dochází při převazu k odstranění nekrotických částí spolu s částí granulační tkáně.1-3,5,6 Proto jsou převazy značně bolestivé. U silně secernujících ran je nutná častější výměna obvazu, než při použití krytu s kontinuálním vyplachováním rány.2,4,5 Hydrocelulární gelový obvaz je možno ponechat na ráně i několik dnů, protože je průhledný a umožňuje kontrolu rány bez jeho sejmutí.4 Určitý problém může být ve fixaci těchto krytů na ránu, zvláště na místech s velkou pohyblivostí kůže (lopatka, stehno, koleno atd.). U našich pacientů jsme nepozorovali nežádoucí reakce na toto krytí ran, naopak díky jejich nepřilnavosti k povrchu rány byly převazy spojeny s minimální bolestivostí. Na aplikaci hydrocelulárního gelového obvazu může navazovat ošetřování Alaptidem mastí, mastnými tyly (Grassolind neutral, Atrauman),2,4,5 nebo dohojení rány peruánským balzámem. Stejně jako u suché cesty hojení ran je nutno zabránit traumatizaci rány pacientem.
Při použití koncentrovaného roztoku hypermanganu pro podporu tvorby granulační tkáně byl povrch rány suchý, místy s hypergranulacemi.
Vlhká cesta hojení ran se jeví v současnosti jako nejlepší alternativa při sekundárním hojení rány. Vyšší cenová náročnost speciálních krycích materiálů je kompenzována menší frekvencí převazů a větším komfortem pacienta.
Literatura:
1. King L., Hammond R. Manual of canine and feline emergency and critical care. Shurdingtin; BSAVA, 1999:191-198.
2. Nečas A., Mezerová J., Raušer P. Obecná chirurgie. In: Svoboda M., Senior D. F., Doubek J., Klimeš J. Nemoci psa a kočky - I. díl. Brno, ČAVLMZ, 2000:163-193.
3. Slatter D. Textbook of small animal surgery. Philadelphia; W. B. Saunders, 1993:53-60.
4. Günther G., Švestková S., Gericke A., Rietzsch H., Tautenhahn J. Kompendium ran a jejich ošetřování. Veverská Bitýška; Hartmann Rico, 1999:123.
5. Mezerová J., Žert Z. Rány u koní. Brno, ČHS, 1996:1-101.
6. Bradley M. D., Hinkle H. S., Swaim F. S. Wound Contraction: Basic and Clinical Factors. Compendium, 2001:20-33.
7. Gericke A., Švestková S. Fázové ošetřování chronických ran: ulcus cruris venosum. Veverská Bitýška; Hartmann Rico, 2000:26-46.
Adresa autora:
MVDr. Leona Lexmaulová
Klinika chorob malých zvířat FVL VFU Brno
Palackého 1-3
612 42 Brno
Kompletní text včetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2003;53:58-61.
