R. NEJEZ
Vetcentrum, Veterinární klinika, Ostrava-Poruba
Veterinářství 2005;55:663-668.
SOUHRN
Tento článek popisuje úspěšnou léčbu zlomeniny a růstové anomálie s použitím zevního kruhového fixátoru Ilizarovova typu, který umožňuje distrakci a kompresi kostních fragmentů. Tenké Kirschnerovy dráty upevněné na kruhy poskytují dostatečnou stabilitu kostních fragmentů s axiální elasticitou. Pružnost zevního kruhového fixátoru umožňuje okamžitou a permanentní dynamizaci při zatěžování končetiny. Z rozboru 180 případů chirurgicky léčených zlomenin u malých zvířat na našem pracovišti vyplývá, že pouze u 16,1 % případů byl použit k léčbě zevní skeletní fixátor (ZKF) a v 5,6 % zevní kruhový fixátor Ilizarova typu. ZKF byl použit vždy s velmi dobrým výsledkem.
SUMMARY
Employment of circular external fixator of the Ilizarov´s type in dogs – a case report.
This paper describes successful treatment of the fracture and growth deformity by using a circular external fixator of the Ilizarov´s technique, which enable distraction and compression of bone fragments. Thin Kirschner´s wires fixed on the rings provides adequate stability of bone fragments with the axial elasticity. Elasticity of the circular external fixator allows immediate and permanent dynamization at leg loading. Out of 180 surgically treated fractures of small animals in our clinic result that only in 16,1 % cases was used for therapy external skeletal fixator (ESF) and in 5,6 % dogs Ilizarov circular external fixator. ESF has always been employed with very good result.
Úvod
V současné době se při léčbě zlomenin používají postupy založené na principech biologické osteosyntézy, které kladou velký důraz na zachování krevního zásobení kostních fragmentů. Těmto principům vyhovují jak zevní fixátory klasické (APEF, Kirschner, JAM, FESSA), tak především zevní kruhový fixátor Ilizarova typu (ZKF).
V roce 1952 si humánní lékař G. A. Ilizarov nechal patentovat kompresně-distrakční zevní fixátor pro léčbu zlomenin, pakloubů, růstových deformit a k prodlužování končetin. Fixace kostních fragmentů byla provedena zkříženě zavedenými Kirschnerovými dráty, které byly upevněny a napnuty na kruhy. Nevýhodou tohoto fixátoru byla jeho velká hmotnost (2500 g), technická složitost napínání a fixace Kirschnerových drátů. Od té doby došlo k významnému rozvoji této metody a byly vyvinuty další kompresně-distrakční fixátory (Kalnberz, Volkov-Oganesjan) a mezi nimi v roce 1981 kompresně distrakční aparát zevní fixace „MCD“ typu „Ostrava“.1 A. Feretti použil v roce 1987 jako první ZKF u psů.2 V roce 1989 Y. Latte upravil ZKF pro veterinární chirurgii a nazval jej Polyfix.3
Podobný typ ZKF používáme i na našem pracovišti. Tento článek shrnuje praktické zkušenosti se ZKF a možnosti jeho využití při léčbě zlomenin a růstových deformit u psů.
ZKF má kruhy z duraluminu síly 5 mm o vnitřním průměru 45 mm pro kočky a psy trpasličích plemen, 70 mm pro střední a 105 mm pro velká plemena psů. Malý kruh má 20 otvorů, střední 22 a velký kruh má 24 otvorů.
K uchycení Kirschnerových (K) drátů na kruhy se používají šrouby s otvorem pod hlavou z nerezové oceli 4mm pro malé kruhy a 6mm pro střední a velké.
Pro spojení kruhů se používají spojovací tyčky se závitem o průměru 4 mm pro malé kruhy a 6 mm pro střední a velké s maticemi. Speciální spojky umožňují upevnit K dráty přímo na spojovací tyčku.
Používají se K dráty od 1 do 2 mm, hladké nebo s olivkou pro vytvoření interfragmentární komprese u šikmých zlomenin.
ZKF umožňuje provádět distrakci (oddalování) kostních fragmentů, kterou můžeme využít při repozici fraktury uzavřeným způsobem nebo při prodlužování kosti distrakční regenerací. Naopak komprese kostních fragmentů, která se provádí přibližováním kruhů k linii lomu utahováním matic na spojovacích tyčkách, se využívá především při léčbě pseudoartróz a jako dynamizující prvek. Dynamizace procesu hojení zlomeniny (dále jen dynamizace) je založena na principu, kdy je regenerace kostní tkáně stimulována zatěžováním končetiny při pohybu. Velmi rigidní fixace fraktury neumožňuje v dostatečné míře přenášet váhu na hojící se kost, což vede ke zpomalenému hojení, k vývoji nedostatečného svalku a zvyšuje riziko vzniku pakloubu případně opětovné fraktury po odstranění fixace.4 Kost je dynamická tkáň, která velmi citlivě reaguje na mechanické vlivy prostředí. ZKF díky tenkým Kirschnerovým drátům vytváří axiální elasticitu umožňující okamžitou a permanentní dynamizaci při zatěžování končetiny.5,6 Postupy při použití ZKF jsou uvedeny u následujících klinických případů.
Pacient č. 1
Nacionále: zlatý retrívr, fena, stáří 5 roků, hmotnost 42 kg.
Anamnéza: při večerní procházce byla fena sražena autem, při předvedení se nemohla postavit na pravou hrudní končetinu (PHK), končetina byla vybočená, jiné poranění nebylo nezjištěno.
Klinické vyšetření: trias v normě, celkový stav nezměněný, sliznice růžové, srdce, plíce bez nálezu, výrazný otok a krepitace v předloktí PHK.
RTG vyšetření: hrudník v LL projekci – bez nálezu, předloktí PHK v mediolaterální a kraniokaudální projekci.
Diagnóza: šikmá zlomenina radiu a ulny dextra.
Terapie: na základě rtg snímků (obr. 4a, b) jsme se rozhodli pro použití ZKF s repozicí fraktury uzavřeným způsobem. Dalším možným řešením je fixace vnitřní ploténkou a šrouby. Podle rtg snímků jsme si připravili montáž C 3 (klasifikace montáží zevní fixace dle Y. Latte)7 – čtyři kruhy velké a tři spojovací tyčky. Fena byla uvedena do celkové inhalační anestézie (premedikace atropin, xylazin, thiopental, vedení halotan, N20, 02) a uložena ve hřbetní poloze s končetinou ve visu připravenou k operaci obvyklým způsobem. Před operací byl podán cefazolin v dávce 20 mg/kg ž. hm. i. v. a po operaci cefalexin 2x denně p. o. ve stejné dávce po dobu sedmi dnů. Celou montáž jsme „navlékli“ na končetinu a nejprve jsme upevnili vnější kruhy (kruhy v blízkosti kloubů). K dráty o průměru 1,8 mm jsme zaváděli perkutánně kolmo na dlouhou osu končetiny, uchytili na kruhy a napnuli. Následně jsme provedli distrakci fragmentů oddálením vnějších kruhů pomocí matic na spojovacích tyčkách a pak jsme stejným způsobem upevnili kruhy vnitřní. V průběhu montáže vnitřních kruhů jsme kontrolovali repozici fraktury perkutánně. Poté jsme zhotovili kontrolní rtg snímky a zhodnotili stav po repozici.
Pak jsme provedli kompresi vnitřních kruhů utažením matic na spojovacích tyčkách a opět zhotovili rtg snímky, ze kterých je patrná úspěšná repozice fraktury.
Po operaci byla přiložena kompresní bandáž na místa výstupů K drátů a rovněž celý ZKF byl chráněn bandáží z důvodu možného rizika poranění feny, případně majitele. Při kontrole pátý den po operaci fena na končetinu našlapovala, kompresní bandáž byla odstraněna, okolí výstupů K drátů bylo klidné. Dále probíhaly kontroly v týdenních intervalech, fena končetinu zatěžovala s mírným kulháním. 30. den po operaci majitelka uvádí výrazné kulhání na operovanou končetinu. Při kontrole byla zjištěna výrazná secernace v okolí kaudálního výstupu nejproximálnějšího K drátu. Po kontrolním rtg (obr. 4f) byl v analgezii tento K drát odstraněn, byla nasazena celkově antibiotika – cefalexin a provedena dynamická komprese. Potíže rychle ustoupily a 57. den po operaci byl ZKF odstraněn.
Pacient č. 2
Nacionále: zlatý retrívr, fena, stáří pět měsíců, hmotnost 21 kg.
Anamnéza: fena měla před dvěma měsíci úraz na pravé hrudní končetině, od té doby kulhá a končetinu stále více vybočuje.
Klinické vyšetření: kulhání 2. – 3. stupně na PHK s výrazným kraniálním prohnutím radiu a valgózní deformitou v karpu.
RTG vyšetření: předloktí PHK a LHK v mediolaterální a kraniokaudální projekci, pro posouzení růstových plotének, délky postiženého předloktí a stupně inkongruence přilehlých kloubů.
Diagnóza: Distrakce radiu a ulny dextra, způsobená předčasným uzavřením distální růstové ploténky ulny.
Terapie: chirurgická korekce angulární a rotační deformity s použitím ZKF. Celková inhalační anestézie a antibiotická clona byla vedena stejně jako u pacienta č. 1. Nejprve byla provedena ostektomie distální ulny v délce 3 cm i s periostem. Následně byly přiloženy dva kruhy střední velikosti na radius. První kruh paralelně s rovinou kloubu loketního, druhý paralelně k rovině radiokarpálního kloubu. Použité kruhy byly ze silonu, který nevykazuje takovou pevnost jako duralumin, a proto byly zdvojeny. Úhel, který svíraly obě roviny kruhů, byl skutečným úhlem angulární deformity a sloužil jako vodítko k provedení cuneiformní osteotomie v místě největšího zakřivení radia. Rotační deformita byla korigována přemístěním spojovacích tyček o dva otvory v distálním kruhu. Po utažení matic na spojovacích tyčkách byly oba kruhy – montáž C1 (7), umístěny paralelně a angulární i rotační deformita korigována.
ZKF byl pacientem velmi dobře tolerován a po 27 dnech na základě kontrolního rtg vyšetření odstraněn. Estetický efekt operace je zřejmý.
Diskuse
Na dvou případech z praxe byly ukázány dva odlišné způsoby přiložení ZKF. V prvém případě byla montáž čtyř kruhů a tří spojovacích tyček připravena předem na základě rtg snímků a poté celá přiložena na končetinu. Tento způsob je jednodušší a je možný pouze u méně dislokovaných zlomenin nebo u zlomenin předem reponovaných. Ve druhém případě byly nejprve přiloženy jednotlivé kruhy a pak teprve spojeny spojovacími tyčkami. V obou případech je třeba dbát na to, aby roviny kruhů byly kolmé na dlouhou osu končetiny, osa končetiny procházela středem kruhů a aby byla dodržena vzdálenost kruhů od kůže minimálně 2 cm. K dráty se zavádí vždy dva pro každý kruh a to tak, že mezi sebou svírají úhel 60 – 90°.
V prvém případě byl ZKF odstraněn 57. den po operaci. Dá se pouze vytknout mírný kraniokaudální posun fragmentů v linii lomu bez vlivu na dlouhou osu končetiny, způsobený předčasným zahájením dynamické komprese.
Ve druhém případě se jednalo o distrakci radia a ulny s výraznou angulární deformitou radia a jeho vnější rotací 33° (přemístění o jeden otvor ve středním kruhu = 16,4°). Tyto případy jsou často spojeny se zkrácením radia a postižením přilehlých kloubů. V našem případě zkrácení činilo méně než 10 %, a proto nebylo nutné přistoupit k prodlužování končetiny distrakční regenerací.8
Na kontrolním rtg snímku provedeném dva roky po operaci je zachycena synostosis radiu a ulny.
Toto kostní spojení může vzniknout za jeden až tři roky po provedené ostektomii distální ulny následkem anatomických změn (hypertrofie radia, osifikace interoseálních vazů) bez vlivu na funkci končetiny na rozdíl od synostosis vytvořené v období růstu.9
Indikace pro použití ZKF:
1. Fraktury otevřené, kominutivní
2. Růstové anomálie
3. Komplikace při léčbě zlomenin – opožděné hojení, deformity, pseudoartrózy
4. Jiné ortopedické léze – luxace, zvláště vrozená luxace kloubu loketního, artrodéza10
Velmi výhodná je také kombinace fixace vnitřní se ZKF buď prvoplánovaně anebo při komplikacích projevujících se nedostatečnou pevností fixace vnitřní.
Diskuse
Podle G. A. Ilizarova je zevní kruhový fixátor univerzální a je použitelný pro většinu ortopedických problémů. V praxi indikace pro jeho použití závisí na jeho výhodách a nevýhodách vzhledem k fixaci vnitřní a vzhledem ke klasickým zevním fixátorům, jejichž montáž je jednodušší. Zevní kruhový fixátor lze využít již při repozici fraktury prováděním distrakce kostních fragmentů a umožňuje fixaci fraktury uzavřeným způsobem a tím snižuje riziko infekce v linii lomu. Je méně invazivní a lépe vyhovuje biologickým procesům při hojení fraktury než fixace vnitřní, což se projevuje výrazným zkrácením doby potřebné ke zhojení fraktury. V průběhu léčby se dá upravovat a odstranění fixátoru je jednoduché.
Jeho použití je omezeno na oblasti distálně od lokte a kolene. Předoperační příprava je mnohem delší a zahrnuje volbu typu montáže se směry zavádění K drátů. Vlastní přiložení fixátoru je náročnější na přesnost provedení. Nutností je také detailní znalost anatomických poměrů dané oblasti.
Závěr
V publikaci byly ukázány jen některé možnosti použití ZKF. I když jednoznačně převažuje vnitřní fixace zlomenin, jsou indikace, kdy zevní skeletní fixace a zvláště ZKF přináší nesporné výhody v porovnání s fixací vnitřní. Pravděpodobně nejlepší indikací jsou růstové anomálie, kdy můžeme korigovat angulární a rotační deformitu a současně prodlužovat končetinu. Nezastupitelný je při léčbě pseudoartróz, díky dynamické kompresi ZKF. I když je používání ZKF náročnější, dá se předpokládat výrazné rozšíření této metody i ve veterinární chirurgii.
Literatura:
1. Pleva L. Zevní fixace v traumatologii. Ostrava; CICERO, 1992:14-21.
2. Ferreti A., Faranda C., Monelli M. Ilizarov´s method: a new treatment for radial – ulnar deviations and dysmetria. EJCAP; Volume III, 1992(1):63-66.
3. Latte Y., Meynard J. A. Manuel de fixation externe. Paris; PMCAC, 1997:536.
4. Autefage A., Chancrin J. L., Latte Y., Merloz P. Dynamization in external fixation. In: Proceedings du Congres mondial des vétérinaires. Lyon; WSAVA, 1999.
5. Chancrin J. L. Soins post operatoires et dynamization. In: Latte Y., Meynard J. A. Manuel de fixation externe. Paris; PMCAC, 1997:125-134.
6. Latte Y. L´Osteosynthese elastique. In: Proceedings du Congres mondial des vétérinaires. Lyon; WSAVA, 1999.
7. Latte Y. Classification des montages de fixation externe. In: Latte Y., Meynard J. A. Manuel de fixation externe. Paris; PMCAC, 1997:21.
8. Latte Y. Traitement des anomalies de croissance par fixateurs externes circulaire. In: Latte Y., Meynard J. A. Manuel de fixation externe. Paris; PMCAC, 1997:469.
9. Latte Y. Anomalies de croissance et leur traitement par fixateurs externes classiques. In: Latte Y., Meynard J. A. Manuel de fixation externe. Paris; PMCAC, 1997:195.
10. Latte Y. Indications generales du fixateur externe circulaire. In: Latte Y., Meynard J. A. Manuel de fixation externe. Paris; PMCAC, 1997:428-431.
Adresa autora:
MVDr. Roman Nejez
Vetcentrum, Veterinární klinika
Lvovská 1
708 00 Ostrava-Poruba
e-mail: nejez@volny.cz
