V. JEKL ml., Z. KNOTEK
Fakulta veterinárního lékařství, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
Veterinářství 2004;54:440-449
SOUHRN
Jekl V., ml., Knotek Z. Praktická rentgenologie u plazů III. – ještěři. Veterinářství 2004;54:440-449.
Práce shrnuje praktické zkušenosti s rentgenologickým vyšetřením u ještěrů. Pozornost je věnována specifickým zvláštnostem anatomie, které mají vliv na techniku zhotovení rentgenogramu, včetně vhodného polohování. Jsou popsány metody fixace a efektivní rentgenologické projekce. Jsou též zmíněny nejčastější chyby, ke kterým dochází v průběhu zhotovování rentgenologických snímků i při jejich následné interpretaci. Využití pro klinickou praxi je dokumentováno na několika vybraných kasuistikách.
SUMMARY
Jekl V., ml., Knotek Z. Practical radiology in reptiles III – lizards. Veterinářství 2004;54:440-449.
Practical experience with radiological diagnosis in lizards are summarized. Specific anatomical features of lizards, that are important for making a correct radiograph, are pointed out. The restraining methods and and correct radiological projections are described. Authors also describe the commonest mistakes made while radiographs are performed in reptiles and how to avoid a misinterpretation in radiology. Several illustrative clinical cases accompany the text.
U plazů jsou zobrazovací metody součástí komplexního vyšetření pacienta.1,2 Na rozdíl od želv, kde je limitujícím faktorem pevný krunýř, je u ještěrů klinické vyšetření rozšířeno o palpaci dutiny tělní. Rentgenologické projekce jsou do jisté míry obdobné jako u psa nebo kočky.3,4 U ještěrů ve velmi dobré kondici, u obézních pacientů a březích samic je palpace dutiny značně omezena přítomností tukových těles, která vyplňují ventrokaudální oblast pleuroperitoneální dutiny.5 Při rentgenologickém (RTG) vyšetření různých ještěrů je nutné přihlížet k druhově odlišnému topografickému uložení jednotlivých orgánů.5,6,7 Na místě je pečlivý přístup při přípravě RTG i při následném vyhodnocování snímků.
Příprava pacienta a místo rentgenologického vyšetření v pořadí pracovního postupu
Rentgenologické vyšetření následuje po kompletaci anamnestických údajů a provedení základního klinického vyšetření.8 Výjimku netvoří ani agresivní nebo jedovaté druhy ještěrů, které vyžadují anestezii. Nejdříve je nutné posoudit zdravotní stav pacienta pro optimální volbu anestetika. Metody spojené s podchlazením zvířete v žádném případě nepoužíváme. Pokud je klinický stav pacienta vážný, doporučujeme před použitím anestetik kompletní vyšetření krve (hematologie, biochemie).
Způsoby imobilizace a fixace ještěrů při rentgenologickém vyšetření
Manuální fixace menších ještěrů většinou nečiní potíže. V úvahu je třeba brát fragilitu jejich kůže, jejíž kontinuita může být neopatrnou fixací narušena. Fixace za ocas může vyústit u většiny ještěrů v jeho ztrátu (autotomie). U větších ještěrů je nutná bezpečná fixace hlavy, končetin a ocasu pacienta, abychom zabránili poranění ošetřující osoby. U velkých leguánů a varanů se doporučuje fixace dvěma i více osobami.3,9 Pro částečné zklidnění pacienta lze použít i jemného tlaku na oči.
Projekce a polohování ještěrů
Hlava, lebka
Pro rentgenologické vyšetření lebky ještěrů je často nezbytné pacienta sedovat. Vzhledem ke složité stavbě lebky doporučujeme porovnat rentgenogram s vypreparovanou lebkou nebo s nákresy v příslušné literatuře. Jazylka zasahuje u některých druhů (například leguáni) do krčního kožního laloku.
Při dorzoventrální (DV) projekci umístíme pacienta do sternální polohy. Mírným tlakem pískového polštáře na hrudní a krční oblast lze přiblížit hlavu k rentgenové kazetě. Hlavu lze též vypodložit ze spodní strany a přitisknout naopak RTG kazetu k vyšetřované oblasti. V případě sedovaného pacienta vypodložíme tělo tak, aby se upravila rotace hlavy. Pro kontrolu lze využít rostrokaudální pohled, ve kterém by mediální osa lebky měla být kolmá k RTG kazetě. U menších druhů lze k fixaci lebky použít adhezivní pásku. Centrální paprsek se zaměřuje na střed spojnice mezi laterálními očními koutky. Míra se odečítá od nejvyššího vrcholu krania.
Při ventrodorzální (VD) projekci fixujeme pacienta ve hřbetní poloze. Vzhledem k utváření těla ještěrů je vhodné pacienta po stranách těla vypodložit. Hrudní končetiny fixujeme podél těla adhezivní páskou. Centrální paprsek se zaměřuje na mediální linii spodní čelisti. Míra se odečítá ve spojnici laterálních očních koutků.
Laterolaterální (LL) projekce vyžaduje fixaci pacienta v laterální poloze s poškozenou stranou lebky blíže RTG kazetě. Obě větve dolní čelisti by měly být v superpozici. Jestliže jsou postiženy obě strany lebky, lze zhotovit levopravou i pravolevou LL projekci. Je třeba zamezit případné rotaci hlavy. Dalším způsobem zhotovení LL projekce je manuální fixace pacienta (například na kraji vyšetřovacího stolu, kdy je hlava položena na RTG kazetě a trup je fixován). U větších ještěrů doporučujeme využití horizontálního paprsku, přičemž se centrální paprsek zaměřuje na laterální oční koutek. Míra se odečítá od nejvyššího vrcholu jařmového oblouku.
Kranium: Rostrokaudální projekci lze provést u větších druhů ještěrů. Pacient je uložen do hřbetní polohy s hlavou tlačenou mírně v mediální linii ke krku. Podélná osa lebky by měla být odkloněna od kolmice k RTG kazetě o 10 – 15°. Tato projekce má praktický význam hlavně při podezření na frakturu krania. Centrální paprsek se zaměřuje do středu mezi mediální oční koutky. Míru doporučujeme odečítat ve třech čtvrtinách délky krania.
„Nosní dutina“: Při ventrodorzální projekci s otevřenou dutinou ústní pacienta fixujeme ve hřbetní poloze podobně jako při VD projekci. Horní čelist je orientovaná paralelně s RTG kazetou. Spodní čelist jemně odtahujeme tkalounem do maximální extenze. Rentgenku je třeba vychýlit asi o 10 – 15° tak, aby RTG paprsek směřoval přímo do dutiny ústní. Pokud je přítomen tracheální tubus, doporučujeme jej fixovat ke spodní čelisti. Centrální paprsek se zaměřuje na střed horního patra. Míra se odečítá asi ve výšce středu horního patra.
Maxila: Při dorzoventrální intraorální projekci je pacient fixován v dorzální pozici. Rentgenová kazeta je umístění v dutině ústní – roh kazety zasunujeme první. Projekce se využívá u větších ještěrů (varanů) při celkové anestezii. Centrální paprsek se zaměřuje na střed vyšetřované oblasti. Míra se odečítá od koutku dutiny ústní. Při ventrodorzální šikmé projekci při otevřené dutině ústní je hlava je rotována přibližně o 45°, s vyšetřovanou horní čelistí blíže RTG kazetě. Projekce je vhodná k posouzení dislokace zlomenin kostí horní čelisti, popřípadě k hodnocení změn na měkkých tkáních. Je vhodné použít radiolucentní rozvěrač dutiny ústní. Centrální paprsek se zaměřuje na střed vyšetřované oblasti. Míra se odečítá ve výšce vyšetřované oblasti.
Mandibula: Při ventrodorzální intraorální projekci je pacient uložen do hřbetní polohy s hlavou v mírné extenzi. Rentgenová kazeta je umístěna v dutině ústní – roh kazety zasunujeme první. Centrální paprsek se zaměřuje na střed vyšetřované oblasti. Míra se odečítá od koutku dutiny ústní. Při dorzoventrální šikmé projekci s otevřenou dutinou ústní je pacient fixován v laterální poloze s postiženou mandibulou blíže RTG kazetě. Vhodné je použít radiolucentní rozvěrač dutiny ústní. Kranium je rotováno asi o 20°. Centrální paprsek se zaměřuje na střed vyšetřované oblasti. Míra se odečítá ve výšce vyšetřované oblasti.
Axiální skelet
Stavba axiálního skeletu odráží morfologickou diverzitu jednotlivých druhů ještěrů. Krční obratle mohou být spojeny se žebry. Křížová kost se skládá ze dvou, výjimečně tří sakrálních obratlů, které jsou spojeny vazy a svaly. Transverzální výběžky těchto obratlů jsou rozšířené. Kaudální obratle mají většinou tvar písmene V.10 Podle lokalizace dělíme žebra na hrudní, parasternální a lumbální. Ventrálně se hrudní žebra připojují ke sternu, k protilehlým žebrům nebo končí volně v tělní stěně. U druhů schopných autotomie je po ztrátě ocasu nosný skelet nahrazen chrupavčitou tkání. Regenerát bývá zkrácený a je tupě zakončen.
DV projekce je vhodnější než VD projekce, protože při ní nedochází ke stlačení plicního pole a stresování pacienta. LL projekci doporučujeme zhotovit horizontálním paprskem. Pokud chceme zhotovit pomocné stresové projekce páteře, musí být v daném vyšetřovaném úseku předem jasně vyloučena fraktura nebo luxace.
Krční páteř: Při VD projekci je pacient fixován v dorzální poloze s krkem podloženým radiolucentním materiálem tak, aby byla páteř v rovnoběžné pozici s RTG kazetou. Rentgenogram by měl zahrnovat bázi lebeční, krční páteř a první hrudní obratle. Lze využít LL i DV projekci. Centrální paprsek se zaměřuje na mediální linii meziobratlového prostoru C4 – C5. Míra se odečítá ve výšce prostoru mezi C5 – C6.
Hrudní, torakolumbální, křížová a ocasní páteř: Při DV projekci je pacient ve sternální poloze. VD projekce není vzhledem k topografickému uložení orgánů vhodná. Končetiny se fixují podél těla tak, aby nezasahovaly do rentgenogramu. Centrální paprsek se zaměřuje na střed vyšetřované oblasti mírně nad dorzální okraj lopatky. Míra se odečítá ve výšce nejvyššího bodu vyšetřované oblasti.
Pro LL projekci horizontálním paprskem je pacient ve sternální pozici s končetinami odtaženými od těla. Sternum vypodložíme tak, aby byly dorzální výběžky obratlů orientovány rovnoběžně s RTG kazetou. Na rentgenogramu by měly být patrné poslední krční, všechny hrudní a první lumbální obratle. Pokud se jedná o větší ještěry, lze použít i více RTG kazet. Jednotlivé projekce by se v tomto případě měly částečně překrývat. Centrální paprsek se zaměřuje na střed vyšetřované oblasti, mírně nad dorzální okraj lopatky. Míra se odečítá ve výšce nejvyššího bodu vyšetřované oblasti. Ocasní páteř lze zobrazit vertikálním paprskem s příslušnou fixací pacienta.
Apendikulární skelet
U ještěrů ve sternální poloze můžeme zhotovit lateromediální (LM) projekci apendikulárního skeletu. Hrudní končetiny jsou ve fyziologické pozici, žádná kost není v rotaci. Na pánevních končetinách dochází k mírné rotaci tibie a fibuly. Vhodná je modifikace této metody – LM projekce na danou končetinu v úplné extenzi. Ještěr se nachází ve sternální poloze s končetinou v úplné extenzi (úhel, který svírá páteř s osou končetiny je 90°). Centrální paprsek se zaměřuje na střed vyšetřované oblasti. Míra se odečítá ve výšce vyšetřované oblasti.
Lopatka, ramenní kloub: Při mediolaterální (ML) projekci je pacient fixován v laterální poloze s vyšetřovaným ramenem blíže RTG kazetě. Končetina je natažena ventrolaterálně od sterna. Při LM projekci je pacient fixován ve sternální poloze. Úplné extenze vyšetřované končetiny docílíme tahem tkalounu v dané pozici (osa končetiny svírá s páteří úhel 90° – při jiném úhlu nedochází k úplné extenzi). Centrální paprsek směřuje na střed ramenního kloubu. Míra se odečítá ve výšce ramenního kloubu.
Humerus: Při ML projekci je pacient fixován v laterální poloze s vyšetřovanou paží blíže RTG kazetě. Končetina musí být natažena laterálně a ventrálně od sterna. Hlava a krk by měly být odtlačeny dorzálně. Protilehlá končetina je fixována kaudálně k tělu. Rentgenogram zahrnuje ramenní kloub, humerus a loketní kloub. Centrální paprsek se zaměřuje na střed humeru. Míra se odečítá ve výšce ramenního kloubu. U lateromediální projekce je pacient fixován ve sternální poloze. Postižená končetina je fixována ve fyziologické poloze (klasická projekce), nejlépe v úhlu 90° (úhel mezi antebrachiem a humerem). Navrhujeme LM projekci na končetinu v extenzi. V některých případech lze využít LM projekci s extenzí a částečnou rotací. Při kraniokaudální projekci je pacient fixován ve sternální poloze s postiženou končetinou v extenzi podobně jako při LM projekci v extenzi. Vzhledem k anatomické stavbě těla lze takto zobrazit pouze distální dvě třetiny humeru. Toto vyšetření se provádí pouze horizontálním paprskem. Rentgenogram zahrnuje ramenní kloub, humerus a loketní kloub. Centrální paprsek se zaměřuje na střed humeru. Míra se odečítá ve výšce ramenního kloubu.
Loketní kloub: Při klasické LM projekci je loketní kloub ve flexi. Dále lze využít LM projekci v extenzi a ML projekci. Centrální paprsek se zaměřuje na střed loketního kloubu. Míra se odečítá ve výšce středu distálního humeru.
Ulna a radius: Při LM klasické projekci je pacient umístěn do sternální polohy. Postižená končetina je fixována ve fyziologické poloze, nejlépe s úhlem 90 mezi antebrachiem a humerem. Další možností je výše zmíněná projekce v extenzi. Při kaudokraniální projekci je poloha pacienta obdobná jako při LM projekci s končetinou fixovanou kaudálně v extenzi s mírnou rotací tak, aby se docílilo kaudokraniálního pohledu. Končetinu je vhodné držet mírně v abdukci, aby se předešlo superpozici s žebry. Rentgenogram zahrnuje loketní kloub, radius, ulnu a karpální kůstky. Centrální paprsek se zaměřuje na střed radia a ulny. Míra se odečítá ve výšce loketního kloubu.
Karpus, metakarpus a prsty: Při ML projekci je pacient fixován v laterální poloze s postiženou končetinou blíže RTG kazetě v extenzi. Pro dorzopalmární projekci.je pacient umístěn ve sternální poloze s postiženou končetinou fixovanou ve fyziologické poloze. Hlava musí být odkloněna laterálně. Centrální paprsek se zaměřuje na střed vyšetřované oblasti. Míra se odečítá ve výšce vyšetřované oblasti.
Pánevní pletenec: Při DV projekci je pacient fixován ve sternální poloze. Končetiny jsou fixovány v pozici tak, aby byly na RTG snímku kyčelní kosti zobrazeny zrcadlově. Centrální paprsek se zaměřuje na střed pánve. Míra se odečítá ve výšce křížové kosti. Při VD projekci je ještěr v dorzální poloze s pánevními končetinami fixovanými podél těla (extenzní VD projekce) nebo v jejich přirozené poloze. Výjimečně lze též použít „kolébku“ pro hodnocení dysplazie kyčelních kloubů psů. Centrální paprsek se zaměřuje nad trochanter major kosti stehenní. Míra se odečítá ve výšce trochanter major. Obdobou této projekce je VD projekce v „poloze žáby“. Centrální paprsek se u této projekce zaměřuje v průsečíku spojnice středu kyčelních kloubů s mediální linií. Míra se odečítá nad kyčelním kloubem.
Pro LL projekci vertikálním paprskem je pacient fixován v laterální poloze s postiženou částí blíže RTG kazetě a končetinami odtaženými mírně kaudálně. Mezi kolenní klouby vložíme radiolucentní desku. Pro rozlišení jednotlivých kostí stehenních posuneme končetinu blíže kazetě mírně dopředu. Rentgenogram by měl zahrnovat část bederní páteře, pánev a část stehenních kostí. U velkých ještěrů lze tuto projekci zhotovit horizontálním paprskem s podložením pánve tak, aby byly pánevní končetiny fixovány mimo pánev a nebyly s ní v superpozici. Centrální paprsek se zaměřuje na střed vyšetřované oblasti. Míra se odečítá ve výšce (hloubce) vyšetřované oblasti.
Kosti stehenní: Při LM klasické projekci je pacient fixován ve sternální poloze. Pánevní končetiny se fixují v pozici tak, aby byly stehenní kosti na RTG snímku zobrazeny zrcadlově. Další možností je LM projekce na končetinu v extenzi. Úplné extenze končetiny docílíme tím, že končetinu fixujeme tkalounem v dané pozici (končetina v úplné extenzi svírá s páteří úhel 90°). Rentgenogram by měl obsahovat kyčelní kloub, femur a kloub kolenní. Další možností, kterou navrhujeme, je LM projekce na končetinu v extenzi. Úplné extenze končetiny docílíme tím, že končetinu fixujeme tkalounem v dané pozici (končetina v úplné extenzi svírá s páteří úhel 90° – při jiném úhlení k úplné extenzi nedochází). Pro mediolaterální projekci je pacient fixován v laterální poloze s vyšetřovanou stehenní kostí blíže RTG kazetě. Končetina musí být natažena kaudálně a ventrálně od pánve. Druhá končetina dále od RTG kazety je fixována kaudálně k tělu. Rentgenogram by měl obsahovat kyčelní kloub, femur a kloub kolenní. Centrální paprsek se zaměřuje na střed femuru. Míra se odečítá ve středu femuru.
Kolenní kloub: Pro LM projekci fixujeme pacienta ve sternální poloze. Končetina je umístěna ve fyziologické poloze (kolenní kloub je ve flexi). Pro extenzní LM projekci je nutné fixovat končetinu tkalounem v extenzi (kolenní kloub v extenzi). Při ML projekci je pacient fixován v laterální poloze s vyšetřovanou končetinou blíže RTG kazetě. Končetina musí být natažena kaudálně a ventrálně od pánve. Druhá končetina je fixována kaudálně k tělu. Pro kaudokraniální projekci je pacient fixován ve sternální poloze s postiženou končetinou umístěnou kaudálně v maximální extenzi a mírné rotaci. Vyšetřovaná končetina by měla být v pozici paralelní s RTG kazetou. Ve sternální poloze provádíme také kraniokaudální projekci horizontálním paprskem, kdy je končetina fixována k RTG kazetě a tělo je umístěno mimo RTG kazetu. Rentgenogram by měl obsahovat femur, kloub kolenní a holení kosti. Centrální paprsek se zaměřuje na střed kolenního kloubu. Míra se odečítá nad femorálním kondylem.
Tibie a fibula: Pacient je při LM projekci ve sternální poloze, končetiny jsou umístěny ve fyziologické poloze. Další možností je LM projekce na končetiny v extenzi (viz DV projekce na femur). Při ML projekci je pacient fixován v laterální poloze s vyšetřovanou končetinou blíže RTG kazetě. Druhá končetina je fixována kaudálně k tělu. Při kaudokraniální projekci je pacient fixován ve sternální poloze s postiženou končetinou umístěnou kaudálně v extenzi. Druhá končetina je fixována ve fyziologické pozici. Rentgenogram by měl obsahovat kloub kolenní, tibii, fibulu a tarzus. Centrální paprsek se zaměřuje na střed bérce. Míra se odečítá nad femorálním kondylem.
Tarzus, metatarzus, prsty: Při dorzoplantární projekci je pacient umístěn do sternální polohy s postiženou končetinou fixovanou kraniálně. Druhá končetina může být ve fyziologické pozici. Při plantarodorzální projekci je pacient fixován ve sternální poloze s postiženou končetinou kaudálně v extenzi. Druhá končetina je fixována ve fyziologické pozici. Rentgenogram by měl obsahovat část tibie a fibuly, tarzus, metatarzus a prsty. Centrální paprsek se zaměřuje na střed vyšetřované oblasti. Míra se odečítá ve výšce vyšetřované oblasti.
Krční část jícnu a trachey
Krční část trachey je u většiny ještěrů dobře patrná (zejména tracheální prstence). Při LL projekci fixujeme pacienta v laterální poloze s hrudními končetinami fixovanými kaudálně. Hlava a krk jsou kraniálně nataženy. Podle tvaru hlavy pacienta lze podložit mandibulu tak, aby krční páteř a lebka ležely v paralelní linii. Pokud není pacient sedován, doporučujeme provedení LL projekce horizontálním paprskem. Rentgenový snímek by měl obsahovat ve středu vyšetřovanou část daného orgánu. Při DV (VD) šikmé projekci pacienta fixujeme ve sternální (dorzální) poloze s hlavou a krkem rotovanými tak, aby nedocházelo k superpozici vyšetřovaných orgánů s krční páteří. Centrální paprsek se zaměřuje těsně nad krk. Míra se odečítá ve výšce vyšetřované oblasti.
Dutina tělní (pleuroperitoneální)
Někteří ještěři mají část štítků keratinizovaných. Tyto struktury by neměly být považovány za patologické. Srdce je u většiny ještěrů lokalizováno uvnitř hrudního koše (leguáni, chameleoni, scinkové, agamy). U některých druhů je srdce uloženo přibližně mezi jednou třetinou až jednou polovinou délky těla (varani, tegu). Na LL projekci lze někdy zachytit sestupnou aortu, která probíhá od srdce šikmo ventrodorzálním směrem mezi plícemi. Bifurkace trachey je v superpozici s pletencem hrudní končetiny. Hlavní bronchy vstupují do plic těsně za hrudním pletencem a většinou nejsou patrné. Plicní pole u některých druhů sahá až do kaudální části tělní dutiny, kde je fixováno vazem k pánevnímu pletenci (např. korovci). Někdy lze na rentgenogramu zobrazit i strukturu plic (jemnou síťovinu).11 Jícen probíhá mezi levou a pravou plící v mediální linii těla. Poté se rozšiřuje a vstupuje do žaludku, který leží převážně v levé časti tělní dutiny. Duodenum, jejunum a ileum jsou poměrně krátké. Kolon je nejdelší částí trávicího traktu a rozšiřuje se krátce po spojení s ileem. Na rentgenogramu jsou části trávicího traktu špatně odlišitelné. Pokud však kolon obsahuje radioopakní náplň, jsou u leguánovitých ještěrů viditelné i chlopňovité výběžky (radiolucentní linie napříč kolonem). Játra jsou největší parenchymatózní orgán uložený ve ventrokaudální části tělní dutiny. Odlišit je můžeme při LL projekci. Ledviny jsou na rentgenogramu patrné, jen pokud jsou patologicky zvětšené.12 Zobrazení močového měchýře na rentgenogramu závisí na jeho náplni. Aktivní ovariální folikuly někdy mohou odtlačovat kličky střev kraniálně, popřípadě kraniodorzálně.13,14,15 V některých případech dochází i k odtlačení plic.3,16 U některých viviparních druhů lze odlišit skelety jednotlivých plodů. V kaudální části dutiny tělní se u ještěrů v dobrém výživném stavu nacházejí poměrně velká tuková tělesa. Dochází ke generalizovanému zastření kaudální části dutiny tělní a na výsledném rentgenogramu může tento stav imitovat efuzi. V praxi se s tukovými tělesy se setkáváme zejména u samic v období pohlavní aktivity.
Hrudní oblast dutiny tělní, hrudník: Při DV projekci je pacient umístěn do sternální polohy tak, aby končetiny (zejména prsty) nebyly v superpozici s hrudníkem. Sternum by mělo být v superpozici s hrudní páteří. Expozice by se měla provádět v maximálním inspiriu. Tato projekce je vhodná k zobrazení plic, srdce a částečně i jater a trávicího traktu. Jako modifikaci této projekce doporučujeme pro lepší zobrazení kraniální a střední části plicního pole DV šikmou projekci, kde je pacient umístěn do sternální polohy s nataženou hrudní částí dutiny tělní tak, aby došlo k přesunutí ostatních orgánů (zejména střev) kaudálně do abdominální oblasti tělní dutiny. Podobně lze zhotovit VD šikmou projekci. Centrální paprsek se zaměřuje v úrovni horního okraje lopatky. Míra se odečítá ve výšce horního okraje lopatky. VD projekci vzhledem k nepřítomnosti bránice nedoporučujeme. Centrální paprsek se zaměřuje v úrovni horního okraje lopatky. Míra se odečítá ve výšce horního okraje lopatky. Pro LL projekci horizontálním paprskem je pacient fixován ve sternální poloze. Doporučujeme přísně sternální polohu s hrudními končetinami fixovanými kraniálně a s hlavou v extenzi a s pánevními končetinami fixovanými podél těla. Expozice by se měla provádět v maximálním inspiriu. Centrální paprsek se zaměřuje na střed hrudní oblasti. Míra se odečítá v místě největší šířky hrudníku.
Abdominální oblast dutiny tělní, hrudník: U DV projekce je pacient fixován v přísně sternální poloze s hlavou a hrudními končetinami.17 Čas pasáže u karnivorních ještěrů je asi 3 – 6 dní. U herbivorních plazů se doba pasáže GIT pohybuje mezi 10 – 30 dny.18 U ještěrů s velmi dlouhou dobou pasáže a s nízkým příjmem vody může dojít k dehydrataci baryumsulfátové suspenze a následné obstipaci. Proto je vhodná také aplikace 5% organického kontrastního media (např. Gastrografin) a zajištění optimální hydratace pacienta. Pro zobrazení kaudálních částí gastrointestinálního traktu lze použít retrográdní aplikaci kontrastu do kolonu, samozřejmě v menší dávce. Anestezii u kontrastního vyšetření trávicího traktu nedoporučujeme.
Pro vyšetření urogenitálního systému lze použít 76% Verografin, 76% Urografin, nebo 76% Renografin. Maximální dávka je 1 mg/kg. Je možné použít i ostatní organické neiontové ve vodě rozpustné látky (viz výše). Vyšetření provádíme vždy až po zhotovení nativního snímku. Pro injektáž kontrastního roztoku lze u ještěrů použít ventrální ocasní vénu. RTG snímky zhotovujeme ihned (již při aplikaci) a přibližně za 5 minut pro zobrazení močového měchýře - zejména DV projekce a LL projekce horizontálním paprskem. Pro vykreslení močového měchýře volíme dvojitý kontrast, který aplikujeme při cystocentéze močového měchýře, nejlépe pod kontrolou ultrasonografu.
Při vyšetření dutiny tělní máme dobré zkušenosti s využitím aplikace negativního kontrastu intraperitoneálně. Jako negativně kontrastní medium využíváme vzduch v dávce 15 ml/kg i. p. Po aplikaci dochází k lepšímu vykreslení vnitřních struktur a orgánů, zejména jater a aktivních vaječníků.
Chyby v interpretaci rentgenogramu
Chyby v odečítání a interpretaci rentgenogramu mohou být způsobeny nedostatečnou znalostí anatomie ještěrů, chybným polohováním pacienta a nevhodnou expozicí. Například při rentgenologickém vyšetření ještěrů LL projekcí vertikálním paprskem dochází k přesunu některých orgánů dutiny. To zcela znemožňuje interpretaci RTG snímku. Je vhodné zhotovit nejdříve několik kontrolních snímků zdravých jedinců, které dále slouží jako vzor při porovnávání rentgenogramů s patologickým nálezem. Konkrétní nastavení hodnot závisí na používaném přístroji, odlišnosti mohou být dány i rozdílnými projekcemi a použitým typem filmu.19 K velmi jemnému odlišení detailů jsou vhodné mamografické filmy.3,20 Technické údaje pro rentgenologické vyšetření hadů pomocí přístroje Durolux (typ 397 6142011 – C 211) jsou uvedeny v tabulce 1. Pohybové a materiálové artefakty jsou obdobné jako při RTG vyšetření psa nebo kočky. (tab. 1)
Diskuse a závěry
K omezení nežádoucího pohybu ještěrů při RTG vyšetření je často nutná manuální fixace nebo chemická imobilizace. Anestetika doporučujeme u velkých agresivních jedinců a jedovatých ještěrů. Jako vhodné anestetikum pro RTG vyšetření se v naší praxi osvědčil medetomidin (100 – 150 ųg/kg) v kombinaci s ketaminem (5 – 20 mg/kg), nebo tiletamin/zolazepam v dávce 5 – 10 mg/kg.21,22 Pro kompletní rentgenologické vyšetření apendikulárního skeletu leguánů navrhujeme použití lateromediální projekce na danou končetinu (hrudní nebo pánevní) v extenzi. Končetina je fixována tak, aby s podélnou osou pacienta svírala úhel 90°.3,4 Při této poloze končetiny dosáhneme její maximální extenze. Vzhledem k anatomickým poměrům u plazů tak dochází ke zvýšení tahu svalů na kostru končetiny. Poté můžeme lépe na rentgenogramu zhodnotit případnou luxaci (subluxaci) končetiny, ať již v ramenním (kyčelním) nebo loketním (kolenním) kloubu. Mohou být znázorněny i případné drobné fisury a drobné fraktury.
Při laterolaterální projekci na dutinu tělní je nezbytné využití horizontálního paprsku. V případě použití vertikálního paprsku a přetočení pacienta se mění topografické uložení orgánů. Dochází zejména k sumaci orgánů, což znemožňuje správnou interpretaci rentgenogramu. To platí pro všechny druhy plazů, zejména pro druhy s dorzoventrálně oploštělým tělem (varani, trnorepi).
Rübel18 doporučuje dávky baryumsulfátu do 50 ml/kg, Schumacher a Toal17 doporučují dávky 10 – 15 ml/kg. Z vlastních zkušeností doporučujeme 10% baryumsulfát v dávce 20 – 30 ml/kg. Pokud se využívá dvojitého kontrastu, doporučujeme dávku 5 ml/kg 10% baryumsulfátu a 30 – 40 ml/kg vzduchu. Kontrast je vždy nutné podat jícnovou nebo žaludeční sondou. Na našem pracovišti se doba hladovění pacienta pohybuje mezi 12 – 24 hodinami v závislosti na velikosti pacienta a přijímané potravě. Při vyšetření dutiny tělní máme dobré zkušenosti s využitím aplikace negativního kontrastu intraperitoneálně. Jako negativně kontrastní medium využíváme vzduch v dávce 15 ml/kg i. p. Po aplikaci dochází k lepšímu vykreslení vnitřních struktur a orgánů, zejména jater a aktivních vaječníků.
Práce vznikla jako součást projektu IGA VFU č. 34/2004/FVL.
Literatura:
1. Jekl V., Hauptman K., Knotek Z. Praktická rentgenologie u plazů I. – želvy. Veterinářství 2003;53:378-383.
2. Jekl V., Knotek Z. Praktická rentgenologie u plazů II. – hadi. Veterinářství 2004;54:84-90.
3. Jekl V. Využití zobrazovacích metod v klinické veterinární praxi u plazů. Odborná práce, FVL VFU Brno, 2002a:148.
4. Jekl V. Rentgenologie v klinické praxi u plazů. Sborník III. semináře Exoti a zoozvířata – klinická diagnostika infekčních a neinfekčních onemocnění. Praha; 5. – 6. 10. 2002b:26-28.
5. Fowler M. E. Zoo and wild animal medicine. Philadelphia; W. B. Saunders, 1986:593.
6. Mader D. R. Reptile medicine and surgery. Philadelphia; W. B. Saunders, 1996:512.
7. Knotek Z., Knotková Z., Halouzka R., Modrý D., Hájková P. Nemoci plazů. ČAVLMZ, Brno, 1999:276.
8. Mitchell M. A. Diagnosis and management of reptile orthopedic injuries. Veterinary clinics of North America: Exotic animal clinic – Orthopedics 2002;5:97-114.
9. Prezant R. M., Jarchow J. L. Indications and applications of clinical techniques in the green iguana. Seminars in avian and exotic pet medicine 1997;6:63-74.
10. Gans C., Parsons T.S, Bellairs A. Biology of the Reptilia, vol. 1. London; Academic Press, 1969:350.
11. Schildger B. J. Endoskopie bei Reptilien. Im Vergleich zur rontgenologischen und sonographischen Untersuchung. Habilitationsschrift, Buchse der Pandora Vrlgs., Wetzlar 1999:300.
12. Hernandez-Divers S. J. Green iguana nephrology: A review of diagnostic techniques. Veterinary clinics of North America: Exotic animal clinic – Internal medicine 2003;6:233-250.
13. Fox H. Urogenital system of reptiles. In: Gans C. Biology of the Reptilia, vol. 6. London; Academic Press, 1976;1-158.
14. Love N. E., Douglass J. P., Lewbart G., Stoskopf M. Radiographic and ultrasonographic evaluation of egg retention and peritonitis in two green iguanas (Iguana iguana). Veterinary radiology and ultrasound 1996;37:68-73.
15. Mehler S. J., Rosenstein D. S., Patterson J. S. Imaging diagnosis – Follicular torsion in a green iguana (Iguana iguana) with involment of the left adrenal gland. Veterinary radiology and ultrasound 2002;43:343-345.
16. Knotková Z., Pejřilová S., Knotek Z. Hemogram and plasma biochemistry in females green iguana with POOS versus POFS syndrome. Proc. EAZWV Meeting, Ebeltoft, 19. – 23. 5. 2004:287-289.
17. Schumacher J., Toal R. L. Advanced radiography and ultrasonography in reptiles. Seminars in avian and exotic pet medicine 2001;10:162-168.
18. Rübel G. A., Isenbugel E., Wolvekamp P. Atlas of diagnostic radiology of exotic pets. Small mammals, birds reptiles and small mammals. Philadelphia; W. B. Saunders, 1991:228.
19. Lavin L. M. Radiography in veterinary technology, 2nd ed. Philadelphia; W.B. Saunders, 1999:230.
20. Frye F. L. Reptile care. An atlas of diseases and treatments I-II. Neptune City; T. F. H., 1991:637.
21. Knotek Z. Využití ketaminu a kombinace tiletamin – zolazepam v anestezii plazů. Veterinářství 1999;6:244-247.
22. Knotek Z. Anaesthesia in reptiles (a survey). Proc. EAZWV Meeting, Ebeltoft, 19. – 23. 5. 2004:185-189.
Adresa autora:
MVDr. Vladimír Jekl ml.
Klinika chorob ptáků, plazů a drobných savců FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
email: jeklv@vfu.cz
