I. TRČKA, 1 J. SVOBODOVÁ, 2 M. BARTOŠ, 1 M. ŠKOŘIČ, 3 L. MÁTLOVÁ,1 V. FRANTA,4 I. PAVLÍK1
1Výzkumný ústav veterinárního lékařství Brno
2Zdravotní ústav se sídlem v Brně
3Veterinární a farmaceutická univerzita Brno
4Veterinární inspektorát Jindřichův Hradec
Veterinářství 2005;55:9-12.
SOUHRN
V roce 2004 byl popsán přenos druhu Mycobacterium tuberculosis z pacienta s otevřenou plicní tuberkulózou na pětiletou fenu dobrmana. Metodou IS6110 PCR byl původce lidské tuberkulózy prokázán ve 4 vzorcích mízních uzlin (mediastinální, tracheobronchální, jejunální a ileální). Rovněž jejich kultivací v tekutém mediu v automatizovaném kultivačním systému BACTEC MGIT 960 (Becton Dickinson, USA) a na vaječných půdách byly izolovány mykobaktérie identifikované genetickou sondou AccuProbe jako zástupci komplexu M. tuberculosis a růstovými a biochemickými testy jako M. tuberculosis. Z 10 vzorků z prostředí kotce, ve kterém byl pes umístěn poslední tři týdny, byly získány tři izoláty M. fortuitum.
SUMMARY
Transmission of the species Mycobacterium tuberculosis from the patient with open pulmonary tuberculosis to a five-year-old female Doberman was described in 2004. The causal agent of human tuberculosis was detected by IS6110 typing (PCR) in four samples of lymph nodes (mediastinal, tracheobronchal, jejunal, and ileal). Mycobacteria also were isolated from liquid culture medium in the automated cultivation system BACTEC MGIT 960 (Becton Dickinson, USA). Mycobacteria isolated from egg yolk medium were identified by the genetic probe AccuProbe as the members of M. tuberculosis groups and by growth and biochemical tests as M. tuberculosis. Out of ten samples of three isolates M. fortuitum were gained from the cot surroundings in which the dog stayed for three weeks.
Tuberkulóza u psů byla popsána již v roce 1817,1 o mnoho let dříve než Robert Koch v roce 1882 objevil původce lidské tuberkulózy. Psi jsou považováni za přirozeně vysoce rezistentní vůči mykobakteriálním infekcím. Z literárních údajů je známé, že u psů, stejně jako u jiných masožravců, byly prokázány infekce způsobené Mycobacterium tuberculosis a M. bovis.2,3,4 K infekcím způsobeným M. avium jsou naproti tomu psi přirozeně rezistentní.5,6,7,8 Atypické mykobaktérie přitom mohou u psů způsobovat patologické změny lokalizované především na kůži s porušenou celistvostí.5,9,10 Podle lokalizace se mykobakteriální infekce u psů dělí na plicní, gastrointestinální a kožní, přičemž byla popsána i diseminovaná forma onemocnění.11
Anamnéza
V lednu roku 2004 byla do útulku Městské policie v Jindřichově Hradci umístěna pětiletá fena dobrmana (fena č. 1), jejíž majitel, silný kuřák a etylik, byl hospitalizován v místní nemocnici v celkově špatném zdravotním stavu. Muž po několika týdnech hospitalizace zemřel na otevřenou plicní tuberkulózu. Fena, kterou vlastnil čtyři měsíce, nejevila příznaky onemocnění. Pouze při klinickém vyšetření byla nalezena zhojená jizva po předchozí extirpaci části mléčné žlázy.
Příslušníky Městské policie bylo zjištěno, že majitel psa byl zaměstnancem bezpečnostní agentury, která se zabývala ochranou objektů. K výkonu svého povolání využíval nejdříve osmiletou fenu dobrmana (fena č. 2), která uhynula v září roku 2003 za příznaků celkové sešlosti. Bližší informace o příčinách úhynu feny se nepodařilo zjistit ani nám, ani pracovníkům Státní veterinární správy či členům Městské policie. Protože majitel k výkonu svého povolání potřeboval psa, ihned si na inzerát koupil v září roku 2003 výše uvedenou pětiletou fenu (fena č. 1). Abychom zjistili, zda se fena č. 1 nakazila od svého majitele původcem lidské tuberkulózy, byly při prvním klinickém vyšetření odebrány a následovně vyšetřeny vzorky krve a trusu metodou „one-tube nested PCR system“ (Malamite, Česká Republika) pro detekci zástupů komplexu M. tuberculosis pomocí specifické inzerční sekvence IS6110. Vzhledem k tomu, že v krvi i trusu byla tato IS6110 detekována, bylo pravděpodobné, že fena byla infikována některým ze zástupců komplexu M. tuberculosis, ke kterým jsou podle současné taxonomie řazeni: M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG, M. caprae, M. microti, M. pinnipedii a M. africanum. Protože nebylo nalezeno vhodné zařízení pro průběžná klinická pozorování a případnou léčbu psa, bylo pracovníky Krajské veterinární správy nařízeno jeho utracení.
Patologicko-anatomické vyšetření feny č. 1
Při patologicko-anatomickém vyšetření byla na kůži v úrovni levého kyčelního kloubu nalezena strupovitá léze velikosti 1x2 cm. Orgány dutiny břišní a hrudní, včetně mízních uzlin plicních a střevních, byly bez patologického nálezu. V mléčné žláze byl nalezen neoplastický útvar 5x 8 cm.
Laboratorní vyšetření orgánů na mykobaktérie feny č.1
Mikroskopické vyšetření.
Ve vzorcích tkání odebraných při pitvě (mízní uzliny tracheobronchální, mediastinální, jejunální a ileální, tkáň plic, jater a sleziny) nebyly po obarvení dle Ziehl-Neelsena nalezeny acido-alkohol-stabilní tyčinky.
Histologické vyšetření.
Histologickým vyšetřením nebyl v žádném z vyšetřovaných vzorků prokázán specifický granulomatózní zánět a v případě strupovité léze na kůži se jednalo o mírnou povrchovou dermatitidu pravděpodobně traumatického původu. Neoplastický útvar v mléčné žláze byl diagnostikován jako solidní adenokarcinom.
Molekulárně biologické vyšetření.
Vzorky tkání psa byly vyšetřeny výše uvedenou metodou PCR pro detekci specifické sekvence IS6110 typické pro zástupce komplexu M. tuberculosis. IS6110 byla prokázána v následujících mízních uzlinách: mediastinální, tracheobronchální, jejunální a ileální.
Kultivační vyšetření.
Vzorky byly kultivovány v tekutém mediu v automatizovaném systému BACTEC MGIT 960 (Becton Dickinson, USA) a na vaječných půdách. Izolované kmeny byly identifikovány genetickou sondou AccuProbe pro komplex M. tuberculosis a jako M. tuberculosis byly identifikovány pomocí klasických růstových a biochemických testů. Citlivost izolátů k základním antituberkulotikům (izoniazid, streptomycin, rifampicin, etambutol a pyrazinamid) byla plně zachována.
Z-N: Mikroskopické vyšetření preparátu barveného dle Ziehl-Neelsena.
H-E: Histologické vyšetření preparátu barveného hematoxylinem-eosinem.
PCR: Polymerázová řetězová reakce pro detekci specifického úseku DNA (IS6110) komplexu M. tuberculosis.
MGIT: Kultivační vyšetření v automatizovaném systému BACTEC MGIT 960 (Becton Dickinson, USA) při teplotě 37ºC.
Vaječné půdy: Kultivace na vaječných půdách (Löwenstein-Jensenova půda klasická a kyselá, Ogawova půda) při teplotě 37ºC.
Exhumace psa uhynulého v roce 2003 (fena č. 2)
Vzhledem k výsledkům vyšetření biologického materiálu pocházejícího od feny č. 1 a dalším informacím o majiteli feny jsme fenu č. 2, která uhynula v září 2003, v květnu 2004 exhumovali. Protože byla zakopána ve stínu stromů v písčité půdě a zima byla dlouhá a chladná, nepodlehl kadáver pokročilé autolýze. Při patologicko-anatomickém vyšetření této feny byla zjištěna generalizovaná obezita, tuková dystrofie jater, zmenšené hrbolaté ledviny (chronická nefritida), ukládání urátů v kůře ledvin a dilatace pravé komory srdeční. Ostatní orgány byly bez patologického nálezu.
Příčinou úhynu bylo pravděpodobně srdeční selhání. Tuberkulózní změny nalezeny nebyly v žádném z parenchymatózních orgánů. Laboratorním vyšetřením (one-tube nested PCR system), mikroskopií otiskového preparátu tkání po barvení dle Ziehl-Neelsena a kultivací stejných tkání jako od feny č. 1 v kultivačním zařízení BACTEC MGIT 960 a na vaječných půdách nebyly mykobaktérie prokázány.
Vyšetření vnějšího prostředí
Abychom získali přehled, zda nebylo kontaminováno prostředí kotce, ve kterém byla umístěna nakažená fena č. 1, bylo odebráno 10 vzorků vnějšího prostředí (zemina, sláma, prach, zbytky starého trusu, stěry ze stěn kotce a další), které byly po dekontaminaci kultivovány na vaječných půdách. Z těchto vzorků bylo izolováno ve třech případech M. fortuitum (podmíněně patogenní druh mykobaktérií běžně se vyskytující ve vnějším prostředí), kdežto M. tuberculosis nebylo izolováno ze žádného vzorku.
Diskuse
V naší studii jsme vyšetřili dvě feny dobrmana, u jejichž majitele byla diagnostikovaná otevřená lidská tuberkulóza. U pětileté feny č. 1, která žila s postiženým mužem poslední čtyři měsíce (od jejího nákupu v 5 letech), jsme zástupce komplexu M. tuberculosis prokázali v krvi a trusu metodou PCR pro detekci specifické inzerční sekvence IS6110. Je tedy zřejmé, že fena byla vystavena silnému infekčnímu tlaku (společně přebývala s majitelem v bytě, byla krmena zbytky jeho jídel a byla s ním ve stálém těsném kontaktu). Pravděpodobně u ní současně proběhla jak perorální (průkaz IS6110 v trusu a v mízních uzlinách mezenteriálních), tak aerogenní infekce (průkaz IS6110 v mízních uzlinách plicních). V době vyšetření krve (tedy 15. ledna 2004) byla u ní zaznamenána mykobakterióza, která svědčila o cirkulaci původce lidské tuberkulózy v krevním oběhu psa.
Za faktor predisponující infekci původcem lidské tuberkulózy u feny č. 1 lze považovat rakovinné bujení v mléčné žláze, které bylo již před prodejem této feny podle jizvy operováno. Histologicky diagnostikovaný adenokarcinom svědčil o počínajícím oslabení buněčné imunity psa, která je pro odolnost jedinců vystavených expozici mykobakteriální infekce rozhodující. V lidské populaci je právě imunodeficience považována za vysoce rizikovou pro vznik mykobakteriální infekce způsobené zejména podmíněně patogenními mykobaktériemi.18
O rizicích přenosu infekce z feny č. 1 na osobu, která chodila obětavě v posledních dnech psa venčit (v té době majitel odmítal lékařské ošetření a příp. hospitalizaci, přestože byl již nemohoucí pouze ležel s vysokými teplotami a vysilujícím kašlem), případně na příslušníky Městské policie, ošetřující personál a veterinární lékaře, se můžeme jen domnívat. Vzhledem k tomu, že histologické vyšetření tkání feny neprokázalo přítomnost specifického zánětu a kultivační vyšetření vzorků prostředí kotce byla na původce lidské tuberkulózy negativní, bylo riziko infekce osob rovněž nízké.
O počátcích vylučování M. tuberculosis majitelem psů se můžeme pouze dohadovat. Podle názoru lékařů došlo pravděpodobně, s ohledem na rozpadový proces v plicích, k vylučování původce lidské tuberkulózy sputem v pozdních jarních měsících roku 2003. Vylučování však nebylo pravděpodobně ještě natolik intenzivní, aby došlo k infekci feny č. 2, která žila s postiženým majitelem v těsném kontaktu 8 let. Kultivačně ani molekulárně biologickou metodou PCR se zástupce komplexu M. tuberculosis nepodařilo prokázat.
Popsaný případ ukazuje, že i pes, který přijde do úzkého kontaktu s člověkem nakaženým lidskou tuberkulózou, se může infikovat. Vzhledem k tomu, že psi jako původní predátoři a mrchožravci jsou považováni za vysoce přirozeně rezistentní k mykobakteriálním infekcím, je jejich význam v cirkulaci M. tuberculosis v lidské populaci zcela nejasný. Kromě hlavního rizikového faktoru, který je představován klinicky nemocným člověkem, je pravděpodobně nutný ještě další predisponující faktor oslabující buněčnou imunitu psa. Náš případ infekce druhem M. tuberculosis u psa, stejně i jako další případy publikované ve světě, prokázal, že existuje riziko, kdy pes může být zdrojem zástupců komplexu M. tuberculosis.
Poděkování
Za pomoc při získávání vzorků a anamnestických údajů děkujeme strážníkům Městské policie v Jindřichově Hradci (Bc. Luboš Müller a Petr Brabec). Práce byla podporována granty MZe ČR (NAZV č. QC0195 a výzkumný záměr č. MZE 0002716201).
Literatura:
1. Blain D. P. Tuberculosis in the dog, cat and bird. Vet Rec 1913;25:677.
2. Pavlík I., Bartl J., Parmová I., Havelková M. Výskyt bovinní tuberkulózy v ČR (1969 až 1996). Veterinářství 1998;483:91-93.
3. Pavlík I., Macháčková M., Trčka I., Roubal P. Výskyt bovinní tuberkulózy u domácích zvířat v Evropě: současný stav a perspektivy. Praktický lékař 2004a;848:441-444.
4. Pavlík I., Trčka I., Dvorská L., Macháčková M. Existuje riziko infekce zvířat původcem lidské tuberkulózy? Praktický lékař 2004b;84:515-518.
5. Friend S. C. E., Russel E. G., Hartley W. J., Everist P. Infection of a dog with Mycobacterium avium serotype 2. Vet Pathol 1979;16:381-384.
6. Ferber J. A., Dilts C. E., Scherzo C. S. Tuberculosis in a dog. J Am Vet Med Assoc 1983;183:117.
7. Walsh K. M., Losco P. E. Canine mycobacteriosis: a case report. J Am Anim Hosp Assoc 1984;20:295-299.
8. Foster E. S., Scavelli T. D., Grrenlee P. G., Gilbertson S. R. Cutaneous lesion caused by Mycobacterium tuberculosis in a dog. J Am Vet Med Assoc 1986;188:1188-1190.
9. Leon J., Humphrey H. I., Davis M. A. The pathogenicity of photochromogenic mycobacteria for dog. Am Rev Respir Dis 1964;90:809-810.
10. Snider W. R., Cohen D., Reif J. S. Tuberculosis in canine and feline populations: study of high risk populations in Pennsylvania, 1966-1968. Am Rev Respir Dis 1971;104:866-876.
11. Dungworth D. L. Respiratory system. In: Jubb K. V. F., Kennedy P. C., Palmer N., Ed. Pathology of Domestic Animals. Florida; Academic Press, 1993:641-652.
12. Hummel P. Über das Vorkommen von atypischen Mykobakterien bei Hund und Katze. Zbl Vet-Med Reihe 1966;B13:51-61.
13. Struckmann B. Tuberculosis in a dog. Kleintierpraxis 1991;36:587.
14. Čada F. Osobní sdělení. Státní veterinární ústav, Plzeň, 1994.
15. Štika V. Osobní sdělení. Státní veterinární ústav, Praha, 1994.
16. Gay G., Burbidge H. M., Bennett P., Fenwick S. G., Dupont C., Murray A., Alley M. R. Pulmonary Mycobacterium bovis infection in a dog. New Zealand Vet J 2000;483:78-81.
17. Mota P. M. P. C., Lobato F. C. F., Assis R. A., Lage A. P., Parreiras P. M. Mycobacterium bovis isolation in dog. Arg Bras Med Vet Zootec 2001;53:410-412.
18. Havelková M., Švástová P., Bartl J., Pavlík I. Význam atypických mykobakterií u pacientů s HIV/AIDS. Veterinářství 1998;485:187-189.
Adresa autora:
Doc. MVDr. Ivo Trčka, CSc.
Výzkumný ústav veterinárního lékařství
Hudcova 70
621 32 Brno
trcka@vri.cz
Fax: 5 4121 1229
E-mail: pavlik@vri.cz
