J. Beránek a P. Vít, Veterinární ošetrovna Pardubice
Souhrn:
Devět případů unilaterální felinní keratis nigrum (FKN) bylo studováno na našem pracovišti. Postižená plemena byla perské, siamské a domácí krátkosrsté kočky. Entropium, trichiasis, zjizvení hrany horního víčka, poranění rohovky nebo ulcerace rohovky byly pozorovány v souvislosti s výskytem FKN. U tří z devíti případů nebyl výskyt FKN doprovázen relevantními nálezy. Stáří postižených zvířat bylo mezi jedním a šesti roky. Mechanické dráždění rohovky jakékoliv etiologie je považováno za jeden z podstatných faktorů podílejících se na vzniku FKN. Oční kapky 0.2% cyclosporinu A byly úspěšně použity jako primární terapie nebo podpůrná terapie po chirurgickém ošetření rohovkového defektu.
Summary:
Nine cases of unilateral feline keratitis nigrum (FKN) were studied in our clinic. Breeds involved were persian, siamese and domestic shorthair cats. The age of animals was between one a six years. Entropion, trichiasis, scars of upper eye lid canthus, corneal wounds or ulcerations were associated with the occurrence of FKN. In three out of nine cases, FKN was unrelated to any relevant ocular findings. The age of animals was between one and six years. Mechanical corneal irritation of any etiology was considered to be a substantial factor contributing to the formation of FKN. Eye drops of 0.2% cyclosporine A were successfully used as a primary therapy or supportive therapy following surgical treatment of the corneal lesion.
Úvod:
Felinní keratitis nigrum (FKN) je fokální degenerativní onemocnění rohovky neznámé etiologie, které bylo popsáno v literatuře poprvé Robertsem v roce 1960 (Verwer 1965) jako parciální korneální mumifikace, či jako nekrotizující keratitis (Bistner 1983), fokální degenerace rohovky s sekvestrací či primární nekrotická keratitida (Startup 1998), fokální korneální nekroza (Slatter 1990) nebo jako felinní rohovková sequestrace (Dice 1980, Peiffer 1981). Za možnou příčinu se považují primární onemocnění rohovky, jako stromální dystrofie nebo chronická korneální iritace např. u exoftalmických perských koček s neadekvátní distribucí slz po bulbu. Jako další možné příčiny jsou uvedeny virové infekce rohovky (herpesvirus) a virozy se vztahem k respiračnímu traktu, dále keratoconjunctivitis sicca, entropium, trauma nebo reakce rohovky na cizí těleso, také distichiasis, trichiasis . Ve dvou případech (Startup 1988) byla anamnesticky zjištěna aplikace jodových preparátů na rohovku. Onemocnění je sledováno u koček s posttraumatickou cikatrizací na víčkách . Výskyt je popsán i u koček postrádajících anamnestické či klinické údaje o korneálním traumatu či jakékoliv chronické korneální iritaci.
Postiženy bývají s vyšší frekvencí kočky perské, siamské, himalajské, barmské i domácí krátkosrsté kočky (Gelatt 1971). Nejčastější výskyt byl pozorován u dlouhosrstých exoftalmických koček s kombinací barev modrá, černá a krémová bez zjištění závislosti na pohlaví ( Startup 1988 ). Dědičný přenos je považován za možný u COLOURPOINT koček (Vawer 1981) .
Incidence onemocnění je uváděna až 7% nových kočičích oftalmických pacientů ( vyšetřených září 1985 do září 1986 na Tufts University School of Veterinary Medicine ). Stáří pacientů je velice rozdílné a u většiny autorů od půl roku do 11-ti let věku (Gelatt a kol. 1973, Startup 1988 ) s pozorováním už u pětiměsíčního kotěte , ale i u 17-ti leté kočky. Většina případů FKN je mezi 2-7 rokem života pacienta.
Obsah proteinů v slzách koček s FKN a bez FKN není rodílný (Davidson 1992).
Pacienti s kornealním sekvestrem jsou přiváděni s příznaky onemocnění trvajícími od několika týdnů po několik let ( Gelatt 1971). Charakteristickým nálezem je unilaterální černá nebo hnědo-červená oválná až kruhová skvrna (sekvestr) centrálně či paracentrálně uložená s lehkým vyvýšením rohovkového epitelu, doprovázená různým stupněm konjunktividy, edému a vaskularizace rohovky nebo blepharospasmu a fotofobie s výraznou sekrecí slz a různou intenzitou palpebrální bolestivosti . ). Druhé oko bývá postiženo zřídka a k postižení dochází později (Gelatt 1985, Startup 1988). Nejčastěji je sledováno postižení jednoho oka, vyjímečně s možností recidivy. K té dojde buď v krátké době, pokud není řádně doléčeno sledované ložisko. Jsou však popsány i případy recidivy po několika letech na stejném oku ( Startup 1988 ) a to ne dříve jak po třech letech .
Korneální sekvestr bývá zpočátku pozorován jako jantarově zbarvené ložisko s pomalým vývojem za tvorby plaku , který čím je hustší a tmavší, tím má zřetelnější okraje a separuje se tak od korneálního stromatu. Postupně je vyvýšen nad vyklenutí rohovky. Okolí sekvestru je postupně vaskularizováno, edém a buněčná infiltrace rohovky má za následek její zakalení ( Souri 1975) doprovázené chemosis a konjunktivální hyperemií. Onemocnění má tedy mírně progresivní charakter v závislosti na etiologii.
Histopatologicky se jedná o koagulační nekrozu korneálního stromatu s možnou fibrovaskulární reakcí s absencí či nekrozou povrchového epitelu (Knecht 1966) s infiltrací leukocytů ve stromatu. Elektronovým mikroskopem lze pozorovat fibroblasty, keratocyty, monocyty, neutrofily a málo zastoupená kolagenní vlákna a denzní inkluze ( Souri 1975). Černá léze je nekrotická kornea, nepigmentovaná (Slatter 1990). Změny rohovky bývají povětšině povrchové , ale mohou zasahovat až k Descementové membráně (Startup 1988) . Fluoresceinová zkouška ukáže pozitivní výsledek pouze v případech poškození rohovkového epitelu v místě defektu. Stroma rohovky a pigmentový útvar se fluoresceinem nezbarví , proto se používá častěji barvení 0,5% bengálskou červení (Riis 1982). Intraokulární struktury jsou nezměněny, pouze v zanedbaných dlouhotrvajících případech dojde k korneální perforaci . Pak lze sledovat uveitidu s možností vzniku synechií a diskolorací iris.
Předmětem diskuze je i afinita k infekčnímu agens. Přímý vliv nebyl jednoznačně prokázán. Při experimentálních infekcích herpesvirem byl pozorován vznik sekvestru (Nasisse 1982). Z sekvestrů byly kultivovány kultury koaguláza pozitivních staphylokoků, Bacillus sp., nehemolytických streptokoků, Moraxella lacunata a Aerobacter species avšak bez prokázání přímé patogenity, uplatňujícími se v kombinaci s výše uvedenými iritačními etiologickými agens ( Gelatt 1971).
Klinické oftalmologické vyšetření je možno doplnit barvením fluoresceinem, případně bengálskou červení ( 0,5% ) , Schirmerovým testem , v indikovaných případech virologickým vyšetřením na Herpesvirus (Nasisse 1987 ) či bakteriologickým vyšetřením s určením citlivosti na antibiotika.
Názory na léčbu FKN nejsou jednotné ale shodnou se v prvořadém stanovení etiologie a odstranění ložiska. Konzervativní ošetření korneálního sekvestru se sestává z aplikace umělých slz ( 2-6 krát denně ) v kombinaci s širokospektrými antibiotiky do spoj.vaku ( 4-6 krát denně ) při předpokládání spontánního odloučení. Tato metoda se preferuje u velmi malých sekvestrů ale ani zde nebývá vždy úspěšná. Její nevýhodou je značná prolongace terapie (Ferry 1964). Pokud je sekvestr drobný a zřetelně demarkovaný je možno použít k jeho odloučení jemné oční pinzety pod lokální anestezií 0,5% proparacain hydrochloridem. Ošetření je však často nutno provést opakovaně.
Pokud léze přetrvává déle jak 3 měsíce, je indikovaná chirurgická intervence (Slatter 1990). Rutinně navrhovaná léčba je chirurgická excise defektu - lamelární keratectomie. Je preferována pro nejkratší rekonvalescenci, je však náročnější na použití mikrochirurgických nástrojů. K postoperativní ochraně rohovky se doporučuje překrytí třetím víčkem, či lalokem spojivky případně s následnou tarzorhafií na dobu dvou až čtyř týdnů za současné lokální léčby antibiotiky. Někteří autoři doporučují postchirurgické použití měkkých kontaktních čoček ( Morgan 1984 ). Lze říci, čím hlubší zákrok do rohovky volíme, tím větší pozornost musí být věnována postoperačnímu ošetření, zvláštní péče musí být věnována pacientům s lézí blížící se Descementové membráně.
Postchirurgické ošetření zahrnuje lokální aplikaci širokospektrých antibiotik 3-6 krát denně. Lze doplnit kapkami s 1% atropin sulfatem 1-4 krát denně pro minimalizaci spasmu ciliárního svalstva. Atropin je však kontraindikován u pacientů s KKS. U ložisek s rezidualní inflamatorní reakcí lze na závěr terapie použít lokálně kortikosteroidy s aplikací nejdříve za 4-6 týdnů po chirurgickém ošetření při dávkování 2-4 krát denně po dobu 1-2 týdnů. Kortikosteroidy jsou kontraindikovány ve všech dalších stádiích onemocnění a při podezření na herpesvirus. Jsou popsány i případy FKN vyvolané subkonjunktivální aplikací steroidů ( Knecht a kol. 1966).
Prognosa je dobrá, protože rekurence sekvestru je sice možná, avšak zřídkavá a závisí na úspěšnosti eliminace etiologického agens. Vznik pigmentového defektu na stejném místě rohovky se přičítá nedostatečné excisi při předchozím zákroku případně nedostatečné eliminaci steroidů. Hojení rohovky při větších defektech a zejména u exophtalmických koček se může stát dlouhodobou záležitostí (Pentlarge 1989).
Popis vyšetření a nálezů:
V létech 1993 až 1997 bylo na našem pracovišti vyšetřeno devět případů FKN. Výskyt byl ve všech případech unilaterální s mírně paraaxiální lokalizací. Ve čtyřech případech se jednalo o perské plemeno (jeden kocour a tři kočky), v jednom případě o siamské plemeno (kočka) a ve čtyřech případech se jednalo o domácí krátkosrsté kočky (jeden kocour a tři kočky ). Stáří postižených zvířat bylo mezi jedním a šesti roky. Anamnéza u perských a siamských koček nenaznačovala traumatický původ onemocnění, i když všechny čtyři perské kočky a siamská kočka žily v domácnosti s více kočkami. Zbývající domácí kočky měly volný výběh do zahrady a byly předvedeny s podezřením na poranění rohovky.
Oftalmologickým vyšetřením byly zjištěny následující nálezy doprovázející KFN:
Výsledek léčby:
U domácí krátkosrsté kočky (číslo 1) s intaktním epitelem rohovky vymizela pigmentace spontánně během 6 týdnů po vyšetření. U siamské kočky a domácí krátkosrsté kočky (číslo 2) s jizvou horního víčka vymizela FKN během 4 týdnů při denní léčbě 0.2% očními kapkami cyclosporinu A (dvakrát denně 1 kapka). U domácí krátkosrsté kočky s jizvou rohovky (číslo 3) zmizela pigmentace po 3 týdnech léčby s 0.2% očními kapkami cyclosporinu A (dvakrát denně 1 kapka). U perských koček s mediálním entropiem (číslo 3 a 4) vymizela FKN po excisi a dvoutýdenním překrytím třetím víčkem přes rohovku a třech týdnech léčby s 0.2% očními kapkami cyclosporinu A (dvakrát denně 1 kapka) - operace entropia byla provedena po vyléčení rohovky.jestli by nebylo medicinštější udělat entropium zároveň U koček s ulcerací rohovky (perská kočka č.1 a domácí krátkosrstá kočka č. 4) byl rohovkový defekt po odstranění odumřelé tkáně překryt spojivkovým lalokem s aplikací Solcoserylu gel - doplnit nahoře pod lalok . Po adhezi spojivkové tkáně k rohovce (za dva týdny) byl spojivkový lalok v blízkosti rohovkového defektu odstřižen. Lokální léčba 0.2% očními kapkami cyclosporinu A (dvakrát denně 1 kapka) pokračovala po další 3 týdny až do ústupu vaskularizace a vyjasnění rohovky. Rekurence byla sledována u perské kočky č. 2 s objevením pigmentosní keratitis , která byla odstraněna po šestitýdenní aplikaci cyklosporinových očních kapek.
Diskuze:
Dosažené léčebné výsledky naznačují, že různá stadia FKN vyžadují specifické léčebné metody s úzkým vztahem k zjištěné etiologii, jenž může být velice rozmanitá. Lehká forma FKN (pravděpodobně počáteční stadium) může zmizet spontánně . Tato metoda se preferuje u velmi malých sekvestrů ale ani zde nebývá vždy úspěšná. Excisi a následnou aplikaci očních kapek cyklosporinu A lze doporučit u forem FKN, ,jenž nezasahují příliš do hloubky stromatu rohovky. Ulcerativní změny rohovky doprovázející FKN vyžadují vedle radikálního odstranění změněné nekrotické tkáně zvýšenou výživu rohovky transpozicí laloku spojivky po aplikaci solcoserylu. Doba transpozice byla 2-4 týdny. Použitá část spojivky má zároveň ochrannou funkci proti mechanickým vlivům. Excise ložiska však nebude úspěšná , pokud vyvolávající příčinou je KKS a nebyla předem diagnostikována (Startup 1988).
0,2% oční kapky cyclosporinu A byly používány namísto kortikoidů, aby nebyla omezena proliferační schopnost tkáně rohovky. Na postoperační ošetření byla používána běžná širokospektrální antibiotika ve formě ung.opht či gtt.opht. (Maxitrol ung opht) v doporučeném dávkování . Přestože omezený počet případů uvedených v této studii nedává statistickou jistotu úspěšnosti léčby FKN a bakteriologická či virologická vyšetření spojivkového sekretu nebyla provedena, autoři mají zato, že mechanické dráždění rohovky jakékoliv etiologie je jedním z podstatných faktorů podílejících se na vzniku FKN . Oční kapky 0,2 % cyclosporinu A jsou vhodnou formou terapie u všech forem FKN. Průměrná doba použití byla 4,6 týdne při aplikaci 2x jedna kapka denně do spojivkového vaku.
Prognosa FKN je dobrá, protože rekurence sekvestru je sice možná, avšak zřídkavá a závisí na úspěšnosti eliminace etiologického agens. Vznik pigmentového defektu na stejném místě rohovky se přičítá nedostatečné excisi při předchozím zákroku nebo nedokonalému odstranění vyvolávajícího podnětu. Hojení rohovky při hlubších defektech zvláště u exophtalmických koček se může stát dlouhodobou záležitostí a záleží i na ochotě léčené kočky ke spolupráci při každodenní aplikaci cyklosporinových očních kapek.
Závěr:
Výsledky léčby FKN u omezeného počtu koček naznačují, že oční kapky cyclosporinu A jsou vhodné jako primární i podpůrná léčba felinní keratitis nigra za současného odstranění etiologického agens, pokud bylo diagnostikováno. Terapeutický přístup je nutno mít rozdílný dle hloubky a stupně postižení rohovky.
LITERATURA:
Blogg J.R., Stanley R.G., Dutton A.G.: Use of conjuntival pedicle grafts in the management of feline keratitis nigrum, J. Small Anim. Pract. 30, 1989
Davidson H.J., Gerlach L.A., Bull R.W.: Determination of protein concentrations and their molecular weight in tears from cats with normal corneas and cats with corneal sequestrum, Am.J.Vet.Res. 53, 1992
Dice P.F.: Primary corneal disease in the dog and cat, in: The Veterinary Clinics of North America, Small Animal Practice, Symposium Ophthalmology, 1980
Ketring K.L.: Diseases of the cornea and sclera, in: Current Vet. Therapy, Small Animal Pract., edit. R.W. Kirk, W.B. Saunders, Philadelphia 1983
Peifer R.L.: Ulcerative keratitis and Sequestrum, in: Feline Ophthalmology, Textbook of Veterinary Ophthalmology, edit.: K.N. Gelatt, Lea and Febiger, Philadelphia 1981
Nelson D.L., MacMillan A.D.: Diseases of the Cornea, in: Current Vet. Therapy, Small Animal Pract., edit. R.W. Kirk, W.B. Saunders, Philadelphia 1986
Whitley R.D., Whitley E.M., McLaughlin S.A.: Diagnosing and treating disorders of the feline conjunctiva and cornea
