V. KNAPÍK, Veterinární klinika Medipet Zlín
Veterinářství 2003;53:387-393.
SOUHRN
Knapík V. Prolaps slzné žlázy třetího víčka – stávající možnosti léčby. Veterinářství 2003;53:387-393.
Práce se zaměřuje na současný trend terapie prolapsu slzné žlázy III. víčka. Sleduje přehled četnosti výskytu prolapsu slzné žlázy III. víčka na našem pracovišti a uvádí možnosti využití terapeutických metod. Na souboru 55 očí autor vyhodnocuje své zkušenosti s chirurgickým řešením popisovaného problému. Výběr terapeutického postupu by měl být závislý na etiologii, charakteru a délce trvání prolapsu slzné žlázy III. víčka, ale i na možnostech a dostupnosti léčby. Procento úspěšnosti je pak přímo úměrné dosaženým praktickým zkušenostem.
SUMMARY
Knapík V. Nictitating membrane gland prolapse – current state in management. Veterinářství 2003;53:387-393.
The study focuses on recent knowledge in the surgical treatment of nictitating membrane gland (NMG) prolapse. The authors monitored the frequency of the occurence of nictitating membrane gland prolapse in their practice in the Medipet Veterinary Clinic and efficancy of various therapeutic methods.
Tuboalveolární slzná žláza III. víčka je uložena okolo vertikálního ramene T chrupavky III. víčka. Pokud je III. víčko ve své fyziologické pozici, nachází se slzná žláza hluboko pod okrajem orbity v mediálním očním koutku a její vizualizace není možná. Histologicko-chemickými analýzami byla dokumentována produkce sekrečně činných buněk slzné žlázy III. víčka.1 Buňky tubulů slzné žlázy III. víčka u psa vykazují serózní produkci s apokrinní exkrecí. Buňky acinů produkují merokrinní exkrecí sialomucin.2 Výsledně produkovaný sekret je u psů seromucinózního charakteru. Harderova žláza produkující lipidovou složku preokulárního slzného filmu, která je součástí sekreční části slzného systému u některých suchozemských obratlovců, u psa chybí. Lipidy vylučující aciny, funkčně shodné s Harderovou žlázou, jsou u psů inkorporovány do vlastní sekreční tkáně slzné žlázy III. víčka, která prakticky přebírá její funkci.1,3,4
Základní funkce slzné žlázy III. víčka spočívá v produkci slz. U psa se jedná o 30-40% podíl na celkové slzné produkci, u kočky zajišťuje slzná žláza III. víčka 60 % produkce slz, u barmské kočky je slzná žláza III. víčka dokonce jedinou sekrečně činnou žlázou slzného systému. Vzhledem k tomu, že existuje shoda v histologické stavbě hlavní orbitální slzné žlázy a slzné žlázy III. víčka, poskytují obě zmiňované imunologickou podporu povrchu oka, a to cestou sekrece protilátek a lysozymu.1,5,6 Přítomnost lymfocytů (zvláště imunoglobuliny sekreční B-lymfocyty) zajišťuje interakci povrchu oka s protilátkami typu IgA. V menší míře se uplatňují IgG a ostatní izotypy. Ve funkční tkáni slzné žlázy III. víčka nalézáme i makrofágy a T-lymfocyty. Sekreční část slzné žlázy III.víčka je často cílové místo pro imunitně zprostředkované zánětlivé reakce. Autoimunitní zánětlivé reakce spojené s destrukcí funkční tkáně slzné žlázy jsou hodnoceny jako důležitý faktor vzniku jedné s forem KCS (keratoconjunctivitis sicca – imunitně zprostředkovaná adenitida).7-9
Patogeneze onemocnění, predispoziční faktory
Prolaps slzné žlázy III. víčka je vnímán jako nejčastější primární porucha této anatomické a funkční struktury. Přestože přesná patogeneze tohoto onemocnění není známa, předpokládá se geneticky podmíněný defekt fibrózní pojivové tkáně spojující ventrální část slzné žlázy III. víčka s periorbitálně uloženými měkkými tkáněmi.10 Defekt může být spojen s určitou nestabilitou vertikálního ramene T chrupavky III. víčka nebo s laxitou jemných ligament udržujících slznou žlázu III. víčka ve fyziologické pozici. Výsledkem tohoto uvolnění je rostrodorzální extruze slzné žlázy, která dále podléhá hypertrofii a zánětlivým změnám z důvodu její chronické expozice. Proces pobíhá většinou unilaterálně, bilaterální postižení je méně časté, ne však vzácné (obr. 1.). Téměř výhradně se jedná o onemocnění štěňat a mladých psů do 2 let stáří.11,12 Pohlavní predispozice není vyjádřena. Plemenná predispozice je prokázána u amerického kokršpaněla, anglického buldoka, anglického kokršpaněla, bígla, šarpeje, dále u plemen ši-tzu, lhasa apso a chow-chow. Zvýšenou incidenci výskytu nacházíme obecně u brachycefalických plemen, španělů a miniaturních společenských plemen. U koček je situace mnohem jednodušší, výskyt u koťat a mladých koček je vzácností, jediné plemeno se známou predispozicí je barmská kočka.
Diagnostika, diferenciální diagnostika
Vzhledem k typickému klinickému nálezu nečiní diagnostika zvláštní potíže. Klient udává náhlou změnu vzhledu oka pacienta s přítomností růžové masy vyplňující mediální oční koutek (obr. 2.). Často vyslovuje podezření na novotvar. Bolestivost procesu v časných stadiích nebývá vyjádřena, v případě rozvoje sekundárních zánětlivých změn je možná. Zaznamenáváme zvýrazněnou sekreci postiženého oka. Charakter sekretu se mění podle délky trvání procesu. Zvýrazněná lakrimace v počáteční fázi má pak tendenci přecházet v seromucinózní sekreci, v případě uplatnění bakteriální infekce se mění charakter sekretu v mukopurulentní. V závislosti na délce trvání procesu pak dochází k mechanické abrazi povrchu spojivky III. víčka, která podléhá změnám ve smyslu xerózy povrchu. Tento fenomén je výraznější zvláště u procesů spojených s výraznou hyperplazií, přesahujících před margo intermarginalis dolního víčka. U chronických prolapsů, kdy doba mezi vznikem a ošetřením dosahuje řádově měsíců, prokazujeme melanotickou pigmentaci vnitřní exponované spojivky III. víčka. Neobvyklá expozice slzné žlázy III. víčka, vliv mechanických faktorů, případná bakteriální infekce a délka trvání procesu se uplatňují při rozvoji zánětlivých změn, které pak ovlivňují základní funkci slzné žlázy III. víčka. Slzná produkce v raných stadiích procesu nebývá výrazně změněna (STT I.: 21,0 ± 4,2mm/min). V závislosti na délce trvání procesu zaznamenáváme její signifikantní pokles. Prováděné vitální barvení 0,5% bengálskou červení je pozitivní v případě výskytu degenerovaných a devitalizovaných buněk exponované spojivky III. víčka.
Cytologické vyšetření spojivkového stěru rutinně neprovádíme, výsledky většinou nejsou specifické. U procesů s dlouhodobou klinickou manifestací nacházíme obraz chronické bakteriální konjunktivitidy (neutrofily, degenerované a keratinizované epitelie, fibrin, mucin). Histologická vyšetření jsou indikována pouze v případě podezření na maligní proces. Onemocnění s obdobnou klinickou manifestací, které bychom měli zvažovat v rámci diferenciální diagnostiky, uvádí tabulka 1.
Terapie
Terapií první volby je chirurgická repozice a fixace prolabované slzné žlázy III. víčka.13 Bylo publikováno osm základních operačních technik a četné modifikace stávajících. Operační techniky využívají fixaci prolabované slzné žlázy III. víčka ukotvením k měkkým tkáním oka nebo očních adnex. Velmi efektivní jsou operační postupy založené na fixaci slzné žlázy k periostu orbitálního okraje. Mezi nové operační postupy patří imbrikační a zejména „pocket“ techniky.
Operační technika dle Blogga14
Využívá fixace slzné žlázy III. víčka za episkleru v inferonazálním kvadrantu oční koule s využitím přístupu přes posteriorní spojivku III. víčka. Po provedené incizi posteriorní spojivky v inferonazálním kvadrantu bulbu prošijeme episkleru 3/0 dexonem, pokračujeme prošitím ve ventrální části slzné žlázy III. víčka a uzlíme pod spojivkou pojistným stehem. Tato metoda využívá relativně invazivní přístup přes posteriorní spojivku v místech, kde se nacházejí exkreční vývody slzné žlázy III. víčka. Existuje riziko jejich poškození při incizi a následné sutuře spojivky. Závažnější potenciální komplikace spočívá v penetraci oční koule při prováděné fixaci.
Grossova modifikace původní Bloggovy techniky15
Založena na stejném principu s využitím hlubší fixace slzné žlázy třetího víčka za vlastní tkáň skléry.
Operační technika dle Alberta16
Je určena původně pro řešení prolapsu u barmské kočky. Její použití je možné i u psa. Principem je ukotvení proximálního konce T chrupavky k m. obliquus ventralis. Provádíme perilimbální incizi spojivky ve vzdálenosti 3 – 4 mm od okraje limbu. Po disekci episklerálních tkání obnažíme m. obliquus ventralis. Druhou incizí (je kolmá na prvně provedenou) otevřeme posteriorní spojivku třetího víčka. Suturou spojíme ventrální část slzné žlázy III. víčka a tendinózní okraj ventrálního oblého svalu. Spojivku šijeme standardním způsobem.
Operační technika dle Kaswana a Martina17
Využívá fixaci prolabované slzné žlázy III. víčka k periostu ventrálního okraje orbity pomocí sutury nevstřebatelným monofilamentním materiálem (obr. 3a). Provedeme incizi anteriorní spojivky paralelně s orbitálním okrajem v těsné blízkosti ventrální části slzné žlázy III. víčka (obr. 3b). Monofilamentním materiálem (4/0, polyamid, polyester, polypropylen) prošijeme periost, jehlu vnoříme do báze slzné žlázy III. víčka a projdeme žláznatou tkání dorzálně. Na jejím dorzálním okraji změníme směr, prošijeme horizontálně a vracíme se dorzoventrálním prošitím zpět k bázi. Suturu ukončujeme pojistným uzlíčkovým stehem u periostu (obr. 3c – e). Spojivkovou incizi uzavíráme (obr. 3f) vstřebatelným materiálem (6/0, polyglactin 910, polydioxanon). Modifikace dle Stanleye18
K usnadnění přístupu k orbitálnímu okraji se provádí malá incize anteriorní spojivky kopírující okraj dolního víčka. Další operační postup je identický s předchozí technikou. Určitá nevýhoda těchto relativně invazivních technik spočívá v omezené mobilitě III. víčka po provedeném výkonu. Anteriorní spojivkový přístup vylučuje kontakt rohovky a skléry s ukončující suturou.
Moreova imbrikační technika19
Je určena k řešení akutního prolapsu slzné žlázy III. víčka u štěňat (obr. 4a). Provádí se lehká skarifikace posteriorní spojivky III. víčka (skalpel Bard-Parker № 15). Okolo prolabované slzné žlázy se založí míškový steh (7/0, polyglactin 910, polydioxanon). Před utažením provedeme repozici slzné žlázy III. víčka pomocí navlhčeného tamponu, tampon vyjmeme a suturu ukončíme pojistným stehem (obr. 4b). Vytvořený synblepharon po provedené skarifikaci spojivky upevní fixaci slzné žlázy in situ.
Mooreova imbrikace s konjunktivektomií13
Je určena k řešení chronických či rekurentních prolapsů slzné žlázy III. víčka. Provedeme eliptickou incizi posteriorní spojivky okolo prolabované slzné žlázy III. víčka. Spojivkový segment (v nejširším bodě cca 3 mm) odstraníme. Tupě disekujeme spojivku od hlouběji uložené pojivové tkáně dorzálně nad a ventrálně pod slznou žlázou. Založíme 2 – 3 podspojivkové stehy (vzdálenost mezi stehy = 1/3 délky slzné žlázy) a reponujeme prolabovanou žlázu do původní pozice. Každý steh ukončujeme tak, aby výsledná sutura byla zcela kryta spojivkou. V mnoha případech je vhodné ke konci operace užít ke stabilizaci T chrupavky III. víčka kotvicí steh (tendence horizontálního ramene k pooperační everzi).
Morganova a Mooreova„pocket“ technika20
Provedeme dvě paralelní incize posteriorní spojivky dorzálně nad a ventrálně pod prolabovanou slznou žlázou, kterou posléze sbalíme do váčku pomocí jednoduchého pokračovacího stehu (6/0, polyglactin 910, polydioxanon). Z důvodu prevence vzniku podspojivkových slzných cyst zakládáme i ukončujeme suturu 1 – 2 mm před začátkem a za koncem incize.
Cíl práce
Cílem této práce je retrospektivní zhodnocení efektivnosti chirurgické terapie prolapsu slzné žlázy III. víčka na našem pracovišti za dané období, navrhnutí vhodného terapeutického postupu s odpovídajícím pooperačním výsledkem a zamezení počtu recidiv.
Materiál a metodika
Za období 1999 – 2002 jsme s diagnózou prolaps slzné žlázy III. víčka přijali 48 pacientů. Chirurgické ošetření podstoupilo za sledované období 43 pacientů (výkony na 55 očích). V souboru byly feny zastoupeny v 51 % , psi ve 49 % (tab. 2). Zastoupení jednotlivých plemen psů ve sledovaném souboru pacientů je uvedeno v tabulce 3. Věkové rozpětí ošetřených pacientů bylo 1 měsíc až 11 let., přičemž naprostá většina pacientů (88 %) byla řazena do věková kategorie do 24 měsíců stáří. K datu prvního očního vyšetření byla diagnostikována unilaterální klinická manifestace u 72 % pacientů, bilaterální rozvoj u 28 % pacientů (tabulka 4). Příčina prolapsu slzné žlázy III. víčka byla v 86 % zhodnocena jako hereditární, v 5 % trauma (parciální abrupce III. víčka, poranění oka jiným zvířetem), v 5 % předchozí operační zásah na oku (korekce invertované T chrupavky III. víčka, excize hyperplastické folikulární tkáně III. víčka), ve 2 % lymfosarkom s okulární manifestací a ve 2 % se nepodařilo etiologii objasnit (tab. 5). V případech chronického prolapsu slzné žlázy III. víčka (délka trvání v měsících) byla jeho klinická manifestace komplikována souběžným výskytem everze vertikálního ramene T chrupavky III. víčka.
Při výběru terapeutického postupu jsme vycházeli ze základní teze, že jen chirurgické řešení přináší trvalý léčebný efekt se zachováním původní slzné produkce postižené struktury. Technika terapeutického postupu byla volena jednak podle etiologie prolapsu slzné žlázy a jednak podle klinického nálezu a délky trvání problému. V předoperačním období (2 – 5 dní před výkonem) byla lokálně aplikována antibiotika (azidamfenikol, chloramfenikol, Zn-bacitracin/polymyxin B/neomycin) z důvodu snížení bakteriální kontaminace povrchu spojivky. V případech výrazné hyperplazie postižené slzné žlázy byla volena spíše kompozitní oftalmologika. Nejčastěji používanými metodami chirurgického řešení byly Morganova „pocket“ technika (obr. 5), operační technika dle Kaswana & Martina a Mooreova imbrikace s konjunktivektomií nebo bez konjunktivektomie (tab. 6). Vlastní modifikace popisovaných operačních technik (parciální excize parenchymu, přímá sutura, souběžné řešení deformit chrupavky III. víčka) byly prováděny sporadicky v individuálních případech. Bezprostřední pooperační péče spočívala v jednorázové subkonjunktivální aplikaci dexametazonu a v přikládání ledových kompresí na operované oko. V případě použití operační metody využívající fixaci za skléru byla bezprostředně po operaci rutinně prováděna fluoresceinová kontrola (Seidlův test). V aplikacích lokálně podávaných antibiotik se pokračovalo ještě 7 - 10 dní po operaci. Pooperační kontroly na štěrbinové lampě byly prováděny druhý a desátý den po výkonu. Sutury vstřebatelným materiálem byly ponechávány ke spontánní resorpci.
Výsledky
Odpovídajícího pooperačního efektu bylo dosaženo u 99 % operovaných pacientů. Recidiva onemocnění v souboru 55 ošetřených očí byla zaznamenána ve dvou případech. V prvním případě se jednalo o bilaterální prolaps u sedmiměsíčního rotvajlera s délkou trvání tři měsíce, recidiva byla zaznamenána na O. D. za 30 dní od primárního ošetření. K reoperaci byla použita jiná operační technika s definitivním úspěchem. V druhém případě se jednalo o jedenáctiletou fenu trpasličího jezevčíka. K reprolapsu reponované a fixované slzné žlázy došlo za čtyři dny po rozvolnění a prořezání sutury přes atrofickou posteriorní spojivku III. víčka. V tomto případě, kdy i parenchym slzné žlázy postrádal pevnost potřebnou k úspěšnému provedení fixace za periost orbitálního okraje, byla provedena subtotální excize posteriorní spojivky a parciální excize parenchymu s plastikou vertikálního ramene T chrupavky. Po tomto zákroku byla možná manuální repozice. Posteriorní spojivka byla všita jednotlivými stabilizačními stehy do obvodu obnažené slzné žlázy. Pacient je dlouhodobě sledován, k dalším reprolapsům nedochází, slzná produkce postiženého oka se pohybuje ve fyziologickém rozmezí.
Diskuse
Prolaps slzné žlázy III. víčka patří mezi frekventované primární poruchy sekreční části slzného systému. Před rokem 1980 byla i ve světě standardní procedurou chirurgického ošetření prolabované slzné žlázy III. víčka radikální excize celé slzné žlázy III. víčka nebo její části.20 Z důvodu její nezanedbatelné sekreční aktivity a souběžného výskytu predispozice pro KCS a prolaps slzné žlázy III. víčka u mnoha plemen, byla zaměřena pozornost na rozvoj chirurgických metod ošetření, které by umožnily její nezměněnou slznou produkci. Chirurgická repozice a fixace prolabované slzné žlázy III. víčka je v současnosti chápána jako terapie první volby. Ideální chirurgická metoda, která je použitelná k operativnímu řešení tohoto problému by měla v konečném důsledku dosáhnou tří cílů:
· adekvátně reponovat slznou žlázu III.víčka do prostoru za jeho okraj;
· zachovat fyziologický pohyb III.víčka bez postoperativního trakčního omezení;
· vyhnout se poškození parenchymu slzné žlázy nebo exkrečních vývodů.
V praxi však není možné, aby jediný operační postup umožňoval maximální dosažení všech efektů – jak jsou uvedeny výše – a aby jediná procedura efektivně řešila všechny stupně a typy prolapsu slzné žlázy III. víčka bez ohledu na jejich etiologii a délku jejího trvání. Výběr vhodné operační techniky nezávisí jen na osobních preferencích očního chirurga. Moreova imbrikační technika je považována za nejefektivnější metodu řešení prolapsu slzné žlázy III. víčka u štěňat nejmladší věkové kategorie (10 – 12 týdnů stáří) nebo pro repozici akutních prolapsů s málo rozvinutým procesem hypertrofie žláznatého parenchymu.20 Morganova a Mooreova „pocket“ technika je doporučována jako vhodná metoda řešení chronických prolapsů slzné žlázy III. víčka a u starších psů.20 Původní i modifikované imbrikační techniky se doporučují převážně pro řešení chronických či rekurentních prolapsů slzné žlázy III. víčka. Metody využívající fixaci slzné žlázy III. víčka ukotvením za periost orbitálního okraje jsou považovány za vysoce efektivní pro řešení prolapsů spojených s výraznou hypertrofií žláznatého parenchymu.20
V rámci retrospektivní studie byl soubor pacientů s diagnózou prolaps slzné žlázy III. víčka hodnocen podle následujících ukazatelů:
· pohlavní, plemenná a věková predispozice;
· unilterální/bilaterální postižení k datu prvního vyšetření;
· etiologie vzniku;
· procento recidiv po primárním chirurgickém ošetření.
V souboru byly feny zastoupeny v 51 %, psi ve 49 %, což v souladu s literárními údaji nepotvrzuje existenci pohlavní predispozice.13,20 Ve sledované skupině pacientů je možno sledovat zastoupení plemen s vyjádřenou plemennou predispozicí nebo se zvýšenou incidencí výskytu prolapsu slzné žlázy III. víčka. Určitou zvláštností byl výskyt tohoto primárního onemocnění III. víčka u pacientů plemen německá doga a německý boxer. U německé dogy byl výskyt prolapsu slzné žlázy III. víčka spojen s klinickou manifestací everze chrupavky III. víčka. Naprostá většina pacientů byla řazena do věkové kategorie do 24 měsíců stáří. Tato skutečnost odpovídá publikovaným údajům v dostupných literárních zdrojích.12, 13, 20 V hodnoceném souboru pacientů převažovala unilaterální klinická manifestace onemocnění. Rozdíl v četnosti výskytu onemocnění na pravém a levém oku při unilaterální klinické manifestaci nebyl statisticky významný. Bilaterální rozvoj procesu v časové rovině byl zaznamenán v méně než 1/3 případů. V hodnoceném souboru pacientů převažoval výskyt případů s hereditární etiologií, ostatní vyvolávající příčiny byly spíše výjimečné.
Výběr vhodné operační techniky byl závislý na etiologii, charakteru a délce trvání prolapsu slzné žlázy III. víčka. Odpovídající pooperační efekt (repozice a zachování bazální slzné produkce) byl dosažen u naprosté většiny ošetřených pacientů. Vznik reprolapsu po primárním chirurgickém ošetření byl zaznamenán v 1 % operovaných očí. Standardní oftalmologická literatura uvádí možnost vzniku opakovaného prolapsu po předchozí chirurgické intervenci v rozmezí 0 – 4 % podle použité operační techniky.13
Závěr
Chirurgická terapie prolabované slzné žlázy III. víčka je v současnosti chápána jako terapie první volby. Volbou vhodné operační techniky je možné dosáhnout vysokého procenta úspěšnosti při zachování dostatečných fyziologických a funkčních aspektů slzné žlázy III. víčka. Prezentované výsledky a statistická hodnocení tohoto souboru pacientů odpovídají obdobným retrospektivním studiím a publikovaným údajům v zahraniční literatuře.
Radikální excizi prolabované slzné žlázy je nutno v současné době chápat jako obsolentní, neúnosně rizikový výkon, který ireverzibilně snižuje slznou sekreci postiženého oka a signifikantně zvyšuje riziko vzniku keratoconjunctivitis sicca.
Literatura:
1. Martin C. L., Munnel J. F., Kaswan R. Normal ultrastructure and histochemical characteristic of canine lacrimal glands. Am J Vet Res 1988;49:1566-1572.
2. Jarial M. S., Jen L. S. The fine structure of the nictitans gland of the dog with particular reference to the formation and relase of its secretory product (abstract). Proc Indiana Acad Sci 1977;87:431-432.
3. Samuelson D. A. Ophthalmic embryology and anatomy. In: Gelatt K. N. (ed.). Veterinary ophthalmology. Philadelphia; Lea & Febiger, 1991:3-123.
4. Munnell J. F., Martin C. L. Lipid secreting (harderian like) acini in the canine superficial gland of the third eyelid (Abstract). Anat His Em 1988;17:91.
5. Chang S. H., Lin A. C. Effects of main lacrimal gland and third eyelid gland removal on the eye of dogs. J Chin Soc Vet Sci 1980;6:13-16.
6. Helper L. C., Margane W. G., Koehm J., Johnson R. Surgical induction of keratoconjunctivitis sicca in the dog. J Am Vet Med Assoc 1974;165:172-174.
7. Kaswan R. L., Martin C. L., Chapman W. L. Jr. Keratoconjunctivitis sicca: histopathologic study of nictitating membrane and lacrimal glands from 28 canine cases. Am J Vet Res 1984;45:112.
8. Kaswan R. L., Martin C. L., Dawe D. L. Keratoconjunctivitis sicca: immunologic evaluation of 62 canine cases. Am J Vet Res 1985;46:376.
9. Kaswan R. L., Martin C. L., Dawe D. L. Rheumatoid factor determination in 50 dog with keratoconjunctivitis sicca. J Am Vet Med Assoc 1983;183:1073.
10. Severin G. A. Severin‘s ophthalmology notes. 3rd ed. Fort Collins, CO:Veterinary Ophthalmology Notes, 1996:214.
11. Dugan S. J., Severin G. A., Hungerford L. L., Whiteley H. E., Roberts S. M. Clinical and histologic evaluation of the prolapsed third eyelid gland in dogs. J Am Vet Med Assoc 1992;201:1861-1867.
12. Morgan R. V., Duddy J. M., McClurg K. Prolapse of the gland of the third eyelid in dogs: a retrospective study of 89 cases (1980-1990). J Am Anim Hosp Assoc 1993;29:56-60.
13. Ward D. A. Diseases and surgery of the canine nictitating membrane In: Gelatt K. N., 3rd ed. Veterinary ophthalmology. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins, 1999:3-17.
14. Blogg J. R. Diseases of the eyelids. In: Blogg J. R., ed. The eye in veterinary practice. Extraocular disease. Philadelphia; WB Saunders, 1980:342.
15. Gross S. L. Effectiveness of a modification of the Blogg technique for replacing the prolapsed gland of the canine third eyelid (abstract). Proc Am Coll Vet Ophthalmol 1983;14:38-42.
16. Albert R. A., Garrett P. D., Whitley R. D. Surgical correction of everted third eyelid in two cats. J Am Vet Med Assoc 1982;180:763-766.
17. Kaswan R. L., Martin C. L. Surgical correction of third eyelid prolapse in dogs. J Am Med Assoc 1985;186:83.
18. Stanley R. G., Kaswan R. L. Modification of the orbital rim anchorage method for surgical replacement of the gland of the third eyelid in dogs. J Am Vet Med Assoc 1994;205:1412-1414.
19. Moore C. P. Imbrication technique for replacement of prolapsed third eyelid gland. In: Bojrab M. J., 1st ed. Current techniques in small animal surgery. Philadelphia; Lea & Febiger, 1990:126-128.
20. Gelatt K.N., Gelatt J.P. Surgical procedures for protrusion of the gland of the nictitating membrane or „cherry eye“. In: Gelatt K.N., Gelatt J.P., 1st ed. Small animal ophthalmic surgery. Oxford; Butterworth-Heinemann, 2001: 166-172
Adresa autora:
MVDr. Vladimír Knapík
Veterinární klinika MEDIPET
Broučkova 5395
760 01 Zlín
e-mail: vladimirknapik@seznam.cz
Kompletní text včetně obrazového materiálu naleznete ve Veterinářství 2003;53:387-393.
