J. KUČERA
Veterinární ošetřovna PET, Běloruská 2, Brno
Veterinářství 2005;55:62-67
SOUHRN
V posledních letech se daří odhalovat stále více případů renální hypertenze u koček. Ačkoliv metodika diagnostiky nečiní v praxi zásadní problémy, zůstává předmětem dalšího bádání, jaká terapie tohoto subtypu systémové hypertenze je optimální. Jsou diskutovány jednotlivá antihypertenziva, zejména inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu a amlodipin, co do jejich efektu na celkový tlak krve a na glomerulární hypertenzi. Zmíněny jsou i novinky v oblasti dietoterapie hypertenze, konkrétně účinek flavanolů a poslední poznatky z experimentální restrikce sodíku v krmivu podávaného hypertenzním kočkám.
SUMMARY
Renal hypertension in cats has been increasingly and successfully revealed during the last years. The method of diagnostics does not make principal problems in practice, but the choice of optimal therapy of this systemic hypertension subtype remains a problem. Individual antihypertensive medicaments are discussed, especially the inhibitors of angiotenzin-converted enzyme and amlodipin with respect of their effect on the whole blood pressure and glomerular hypertension. News concerning hypertension during dietary therapy, in particular flavanol effects including the last knowledge on experimental restriction of natrium in feeds given cats with hypertension are mentioned.
Téma renální hypertenze u koček se stalo v rámci interní felinní medicíny za posledních pět let velmi aktuálním. Je to jistě dáno nejen stoupající popularitou chovu koček, ale i jejich stoupající schopností dosahovat geriatrického věku a s ním souvisejícími onemocněními, jež s sebou nesou právě riziko hypertenze. Jedním z těchto onemocnění je chronické selhání ledvin (CRF). Protože je renální hypertenze úzce patofyziologicky provázána s celkovou hypertenzí, je debata o ní neoddělitelná od tématu hypertenze jako takové.
Hypertenze koček
Veterinární lékaři, zejména v západních zemích, již po desítky let měří u psů i u koček krevní tlak. Dělo se tak především v souvislosti s celkovou anestezií, srdečně oběhovými problémy nebo stavy navozujícími deficit extracelulární tekutiny. Tyto indikace tonometrie byly zaměřeny na odhalení nedostatečného tlaku krve. Byly však také popisovány případy hypertenze, a to zejména v souvislosti se sekundárními okulárními změnami1-3 nebo s CRF či bez zřejmé souvislosti s primární patologií.4,5 V posledních letech se podařilo odhalit řadu klinicky významných vztahů mezi hypertenzí a zdravotním stavem koček, zejména pak v kontextu s dopadem zvýšeného tlaku krve na ledviny, CNS a zrakové ústrojí.
Hypertenze je definována jako soustavné zvýšení tlaku krve (TK),6 a to systolického, diastolického nebo nejčastěji obojího. S hypertenzí je spojována řada adjektiv, jejichž systém může být pro nespecializovaného klinika snadno nepřehledný. Z hlediska měření TK se hypertenze popisuje jako systolická nebo diastolická, a to je-li naměřená hodnota nadnormální izolovaně, tedy pouze u systolického nebo diastolického TK. Pojmy arteriální, systémová nebo celková hypertenze vyjadřují fakticky totéž: zvýšený TK v celém krevním řečišti. Pro klinika bývá zpravidla nejzajímavější dělení hypertenze dle vyvolávající příčiny; z tohoto hlediska rozeznáváme hypertenzi primární a sekundární. Primární hypertenze je také nazývána esenciální a do této kategorie spadají všechny případy hypertenze, u nichž nelze nalézt žádnou primární chorobu, jež by podle současných znalostí byla schopna vyvolat nástup hypertenze sekundární.
U koček je rozeznáno několik chorob, které způsobují sekundární hypertenzi. Mezi dva nejčastější vyvolávající stavy patří CRF a hypertyreóza. Shodou okolností jsou obě choroby typické zvýšeným výskytem až v geriatrické populaci koček a také mohou být pozoruhodným inverzním vztahem provázány, což v konečném důsledku ovlivňuje i hypertenzi. Tato provázanost spočívá v tom, že glomerulární filtrace hypertyreózní kočky, jež má současně výrazně omezenou renálně filtrační kapacitu (např. počínající CRF), může být díky nadměrně nastavenému metabolickému stavu v důsledku hypertyreózy udržována v hodnotách ještě normálních, za předpokladu, že hypertyreóza není léčena. Poté, co se započne s účinnou terapií hypertyreózy, dochází i ke snížení metabolické úrovně organizmu a tedy i ke snížení glomerulární filtrace. To se pak u části léčených hypertyreózních koček projeví vzestupem plazmatických hodnot kreatininu a močoviny. Léčba jednoho stavu vedoucího k hypertenzi tak může zviditelnit jinou chorobu, jež také navozuje hypertenzi.
Pojem renální hypertenze vyjadřuje sekundární celkovou hypertenzi vzniklou na podkladě renálního onemocnění. Je třeba odlišovat glomerulární hypertenzi, která může existovat nezávisle na celkové hypertenzi nebo dokonce i u normotenzních jedinců. Glomerulární hypertenze je pojem často skloňovaný v souvislosti se studiemi funkčních poruch vedoucích k progresi chronické renální choroby. Vyjadřuje formu lokální hypertenze, jež se uplatňuje v síti glomerulárních vlásečnic.
Výskyt renální hypertenze
Ačkoliv není pochyb, že CRF je jednou z příčin systémové hypertenze, údaje o výskytu hypertenze u koček s diagnózou CRF jsou mnohdy nejednotné (tab. 2). Při jedné z prvních klinických prací v roce 1990 potvrdili její autoři nález hypertenze u 17 z 28 koček s CRF (61 %).4 Stiles pozoroval hypertenzi u 65 % z 23 vyšetřovaných koček s diagnózou CRF; 80 % z nich mělo současně i hypertenzní retinopatii.2 V jiné studii7 bylo srovnáváno 60 normálních a 44 nefropatických koček; všem byl měřen TK a 18 kočkám byly stanovovány i plazmatické hodnoty renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS). Nefropatické kočky měly signifikantně vyšší hodnoty systolického, diastolického i středního TK, stejně jako hodnoty aldosteronu, reninu a angiotenzinu I a II.
Při histopatologickém posuzování semikvantitativními morfometrickými metodami vzorků ledvin deseti koček se selháním ledvin mělo 30 % sekčních vzorků zvýšené parametry (JGI; juxtaglomerulární index a RPP; renin-pozitivní část (reninpositive portion) svědčící pro hypertenzi.8 Při novější studii zaměřené na prevalenci systolické hypertenze u koček s CRF diagnostikovaným v prvoliniových praxích byl pozorován její výskyt na úrovni 19,4 %,9 což bylo méně, než obvykle uváděly dřívější publikace. Disproporce mezi pozorovanými daty jsou vysvětlovány rozdíly mezi prvoliniovými praxemi a univerzitními referenčními centry. Těžší případy jsou na západních veterinárních pracovištích tradičně odesílány na univerzity, takže symptomatologicky lehčí pacienti s CRF a vyšší pravděpodobností normotenze zůstávají zachyceni v síti prvoliniových pracovišť. U 30 koček s diagnózou systolická hypertenze bylo její příčinou samotné CRF v 16 případech nebo CRF v kombinaci s hypertyreózou u dalších pěti pacientů; úhrnem u 70 % hypertenzních koček.5
U 69 koček s hypertenzní retinopatií byla pozorována souvislost s CRF u 31 % pacientů a u dalších 37 % byla zjištěna mírná azotemie.3
Tonometrické pozornosti neunikla ani jiná populární kočičí nefropatie posledního desetiletí, totiž polycystická choroba ledvin (PKD). Tato choroba především perských koček je známa i u lidí, přičemž humánní nefrologové prokazují hypertenzi u pacientů s PKD velmi často, i když jen v mírném rozsahu.10 U koček s PKD jsou tonometrické nálezy opět nejednotné; Miller v roce 1999 hypertenzi neprokázal tonometricky ani krevní analýzou RAAS,11 zatímco Pedersen ji v roce 2003 pozoroval především v mírném zvýšení středního TK a svůj nález podpořil i průkazem vysokého poměru aldosteron : renin.12 Zdá se tedy, že situace s hypertenzí u koček s PKD bude obdobná jako u humánních pacientů.
Patofyziologie renální hypertenze
Glomerulární filtrace jako jedna ze základních funkcí ledvin je závislá na průtoku krve ledvinami, resp. průtoku krve glomeruly. Její hnací silou je hydrostatický tlak v glomerulu vlásečnic. Tento tlak je ovlivňován dvěma základními mechanismy: krevním tlakem a vaskulární tonizací glomerulárních arteriol (aferentní a eferentní). Preglomerulární vazodilatace umožní převod větší části systémového TK do glomerulu, čímž zvýší intraglomerulární tlak a následně i glomerulární filtraci. Za normálních okolností je před zvýšeným TK ledvina chráněna vazokonstrikcí preglomerulární arterioly. Tato cévní reakce je součástí renální autoregulace, jež brání přenosu kolísajících či soustavných vysokých tlaků na citlivou síť glomerulárních kapilár. U koček s CRF je rozeznán adaptační mechanismus, kterým je dosahováno zvýšení glomerulární filtrace a jehož podstata tkví právě ve vazodilataci preglomerulární arterioly. Toto přizpůsobení, jež sleduje pozitivní ovlivnění pro organismus životně důležité funkce, však s sebou nese i negativní důsledek. Tím je zvýšený intraglomerulární tlak, označovaný obvykle jako glomerulární hypertenze. Glomerulární hypertenze je dnes považována za jeden z hlavních mechanismů progrese chronické renální choroby vedoucí ke stavu označovanému klinicky jako end stage kidneys nebo patomorfologicky jako nefroskleróza. Protože preglomerulární vazodilatace u ledvin postižených chronickou chorobou s sebou nese i negativní důsledek, je toto přizpůsobení nazýváno maladaptací.
Maladaptační dilatace aferentní arterioly je konstantně pozorovaným jevem u koček s CRF, a to u celkově hypertenzních i normotenzních.6 To má zásadní dopad na schopnost ledvin reagovat na celkovou hypertenzi; již v důsledku CRF existující glomerulární hypertenze je tak ještě zhoršována dopadem systémové hypertenze na nechráněné glomeruly. Děje se tak proto, že organismus preferuje udržení glomerulární filtrace v jednotlivých funkce schopných nefronech před antihypertenzní renální autoregulací. Tato preference je prokázána u psů 13 a její existence se předpokládá i u koček.6 Ačkoli je systémová hypertenze u koček diagnostikována nejčastěji jako sekundární a v rámci této kategorie obvykle jako následek CRF, netýkají se nežádoucí dopady hypertenze pouze ledvin. Dalšími citlivými orgány jsou u koček mozek, oko a srdce; vliv soustavné hypertenze na jmenované orgány se pak projevuje jako hypertenzní encefalopatie, hypertenzní retinopatie nebo levostranná ventrikulární hypertrofie. Zatímco srdeční změny v důsledku hypertenze nebývají u koček příčinou klinických problémů, opak je pravdou u postižení nervových struktur a ledvin. K následkům hypertenzní encefalopatie je kočka mnohem citlivější než pes nebo člověk; její riziko nastává, stejně jako u hypertenzní retinopatie, pokud systolický krevní tlak přesahuje 180 mm Hg nebo dojde-li k vzestupu systolického krevního tlaku nad 160 mm Hg během dvou až tří dní. Naproti tomu riziko poškození ledvin systémovou hypertenzí vzniká již při hodnotách systolického krevního tlaku, jež přesahují 160 mm Hg.
Diagnostika hypertenze
V klinické praxi není možné měřit intraglomerulární tlak krve a není ani běžné měřit arteriální tlak krve přímo. Uvedená tonometrická stanovení se provádějí v rámci experimentálních bádání a jsou invazivní. Pro klinickou praxi jsou akceptovatelné neinvazivní tonometrické metody, což znamená nepřímé měření TK. Z fyzikálního hlediska principu jejich fungování můžeme nepřímé tonometrické metody rozdělit do tří skupin: oscilometrické, ultrazvukové s Dopplerem a pletysmografické. Oscilometrické jsou nejrozšířenější, jejich nabídka je nejširší i mezi humánními přístroji a na českém trhu byl svého času nabízen i veterinární přístroj využívající tento princip měření. V komparativních studiích jsou však oscilometrické přístroje hodnoceny nejméně pozitivně pro svou nižší přesnost – podhodnocování – v oblasti vyšší hypertenze. Nejlépe jsou hodnoceny přístroje využívající Dopplera. Při měření tlaku krve je nutné vypracovat si pro zvolený přístroj a prostředí odpovídající normy daného pracoviště. Stejně tak důležité je standardizovat si vlastní metodiku měření. Znamená to, že by se měření TK mělo odehrávat v klidném prostředí, kočce by měl být poskytnut čas na uklidnění, tonometrii by měl provádět trénovaný a stále stejný personál a měl by jí být přítomen i chovatel. U jednoho pacienta během jedné návštěvy by se mělo provést pět až sedm měření a z nich stanovit průměr. Nezanedbatelným poznatkem je, že šířka manžety by měla představovat 30 - 40 % obvodu končetiny, na níž se měří TK. Diagnózu hypertenze lze postavit teprve tehdy, je-li průměrná naměřená hodnota ve dvou návštěvách nadnormální. Za normální horní hranici systolického TK u koček je většinou autorů považováno 125 mm Hg.
Terapie celkové hypertenze
Zájem výzkumníků se již řadu let soustředí především na skupinu medikamentů – antihypertenziv, jež mají bohatou historii i využití v rámci humánní medicíny. Poněkud stranou stojí i dietetické možnosti ovlivnění hypertenze, a to již tradiční restrikce sodíku v krmivu a nověji dotace krmiva flavanoly. Flavanoly jsou látky rostlinného původu (zelený čaj, kakao, grepy), jež vedle své antioxidační role mají také antihypertenzní efekt. Ten je dán jejich vlivem na relaxaci hladkosvalových vláken cév, stimulací produkce oxidu dusíku s následkem lokální vazodilatace a přímou inhibicí angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE).14 Ačkoliv je restrikce sodíku populárním opatřením při léčbě hypertenze u lidí, psů i koček, neexistují žádné kontrolované studie, jež by vhodnost restrikce sodíku u kočičích hypertoniků podporovaly. Současné bádání naopak vyloučilo pozitivní vliv restrikce sodíku na snížení TK u koček a prokázalo pouze negativní vlivy: zvýšenou kaliurézu, redukci glomerulární filtrace a aktivaci RAAS.15
Nejvýraznějšího ovlivnění tlaku krve ovšem dosahují medikamenty. I když lze z bohatého spektra humánních antihypertenziv vybírat (ACE inhibitory, blokátory kalciového kanálu, diuretika, beta-blokátory, alfa-blokátory, vazodilatační látky), klinického využití u koček došly především dvě prvně jmenované skupiny antihypertenziv. Pozornost experimentálních i klinických badatelů se soustředila zejména na enalapril, benazepril, amlodipin a okrajově na propranolol. Betablokátor propranolol byl z jmenovaných látek zkoumán nejméně; ani u jedné z šesti hypertenzních koček s renální chorobou se neosvědčil jako dlouhodobá monoterapie.16
Ze všech antihypertenziv jsou významnou měrou zastoupeny právě ACE-inhibitory (ACEI). Je tomu tak z několika důvodů:
1. Jsou schopny tlumit aktivitu renin-angiotenzin-aldosteronového systému, jehož aktivita byla při CRF opakovaně prokázána.7, 11, 12, 16
2. Snižují systémovou hypertenzi, jež u koček s CRF objektivně existuje, a která je také mechanismem, jenž akceleruje a zhoršuje glomerulární hyperfiltraci, v jejímž důsledku nastávají v ledvinách strukturální změny označované souhrnně jako glomeruloskleróza.
3. ACEI zpomalují progresi CRF i přímo, zcela nezávisle na svém antihypertenzivním účinku. Angiotenzin II, jehož produkce je léčbou ACEI tlumena, totiž indukuje tvorbu cytokinů podílejících se na vzniku renální fibrózy a také vede k selektivní vazokonstrikci eferentní arterioly, čímž zvyšuje glomerulární hyperfiltraci. Enalapril byl testován ve stejné studii16 jako propranolol, opět u šesti hypertenzních koček s renální chorobou a jeho dlouhodobá účinnost byla konstatována pouze u jediného pacienta. Autoři studie zhodnotili enalapril jako neúčinný. V jiné studii 11 byl podáván enalapril v dávce 0,5 mg/kg 1x denně normotenzním kočkám a kočkám s PKD (v obou skupinách po šesti jedincích); autoři prokázali signifikantní redukci TK i plazmatické změny RAAS u obou skupin testovaných zvířat. Protože v tomto experimentu Miller neprokázal u koček s PKD hypertenzi, nebyl enalapril z hlediska terapie hypertenze hodnocen. Z farmakokinetického hlediska je jednou z podstatných vlastností enalaprilu jeho renálně eliminační cesta. V této souvislosti stojí za povšimnutí studie prováděná na psech s redukovaným glomerulárně filtračním tlakem.17 Její autoři zjistili, že expozice organismu enalaprilátu a jeho inhibiční efekt byly zvýšené. To znamená, že rizika vyplývající z léčby enalaprilem jsou u psů s insuficientními či selhávajícími ledvinami vyšší, protože jeho eliminace z těla je závislá na renálně exkreční cestě. Je pravděpodobné, že stejný problém se týká i koček.
Ve stejné studii 17 bylo prokázáno, že obdobné riziko nehrozí při podávání benazeprilu, jenž disponuje alternativní hepato-enterální exkreční cestou, která umožňuje podávání benazeprilu v nezměněné dávce i nefropatikům ve fázi CRF. Jeho doporučená dávka se u koček pohybuje mezi 0,25 - 1 mg/kg 1x denně. Bezpečnost podávání benazeprilu bez nutnosti redukce dávky u koček s experimentálně navozenou renální insuficiencí byla prokázána opakovaně. 18
K hodnocení účinku benazeprilu u koček s CRF jsou k dispozici čtyři studie. V první studii, 19 s kombinovaným experimentálním i klinickým materiálem, bylo prokázáno, že u koček s CRF benazepril snižuje sérovou koncentraci angiotenzinu i aldosteronu a snižuje všechny tři měřené hodnoty arteriálního tlaku krve. Klinickým vyjádřením těchto efektů po třech až šesti měsících terapie benazeprilem pak bylo i snížení sérové koncentrace močoviny a kreatininu, jakož i snížení proteinurie.
Druhá experimentální studie,20 provedená u 32 koček s indukovanou renální insuficiencí (odebráno 91 % renální tkáně), prokázala, že benazepril významně redukuje glomerulární hypertenzi a zvyšuje celkovou glomerulární filtraci, přičemž udržuje stabilní glomerulární filtraci jednotlivých nefronů. Ačkoliv podání benazeprilu dokázalo předejít glomerulární hypertenzi nebo ji zvrátit, došlo k rozvoji glomerulární hypertrofie, jež je považována u psů a potkanů za jeden z faktorů progrese chronické renální choroby. Její role u koček není ještě spolehlivě zodpovězena. Nicméně studie skončila s doporučením, že benazepril může být účinným lékem pro zpomalení progrese renálního selhání u koček.20
Třetí studie byla klinická, zaslepená a placebem kontrolovaná, na 193 kočkách s diagnózou CRF.21 U pacientů léčených benazeprilem bylo zjišťováno významné snížení UP : UC a udržení normální hladiny plazmatické bílkoviny. Podstatné však bylo, že léčená skupina přežívala déle než placebo skupina a tento rozdíl byl velmi významný u koček, které měly v době diagnózy UP : UC vyšší než 1. U této podskupiny činil rozdíl v přežívání v průměru asi 275 dní.
Čtvrtá studie, experimentální, prokázala efekt benazeprilu na snížení systolického, diastolického i středního TK, ACE a zvýšení glomerulární filtrace u parciálně nefrektomizovaných koček s renální insuficiencí.18
Po roce 2000 se stal pro kočky hojně doporučovaným systémovým antihypertenzivem blokátor kalciového kanálu amlodipin. V experimentu s 20 parciálně nefrektomizovanými hypertenzními kočkami byl dostatečně prokázán jeho antihypertenzní účinek.22
U sledovaných objektů dokázal snížit riziko okulárních a neurologických komplikací a z toho důvodu byl vysloven závěr, že může zlepšit prognózu hypertoniků s CRF. Ještě dříve byl amlodipin úspěšně nasazován k terapii na malých souborech hypertenzních koček,23 dokonce i v placebem kontrolované zaslepené studii.24 V retrospektivní klinické studii na kočkách s hypertenzní retinopatií se pomocí amlodipinu podařilo snížit TK u 31 z 32 léčených zvířat.3 I v další oftalmologické kazuistice25 byl hodnocen antihypertenzní efekt amlodipinu velmi pozitivně. Pozitivní vliv amlodipinu na redukci srdečních změn (ventrikulární hypertrofie) navozených hypertenzí se sice u koček prokázat nepodařilo, ale byl opět potvrzen jeho antihypertenzní efekt.26
V klinické studii na 30 hypertenzních kočkách, z nichž 21 mělo CRF, dosáhl Elliott pomocí amlodipinu dlouhodobé udržení TK pod hranicí 165 mm Hg u 58 % léčených pacientů.5
Volba vhodného preparátu pro léčbu systémové hypertenze koček není snadná, protože je třeba zvažovat, čeho má být prioritně dosaženo. Jde-li o čistě oftalmologické či neurologické hledisko, pak je v současné době jasně preferovaným lékem amlodipin, protože velmi účinně u většiny koček snižuje kritické hodnoty krevního tlaku o 20 - 30 mm Hg. Z nefrologického hlediska ovšem nelze vidět pouze hodnoty krevního tlaku protože dopad hypertenze na ledviny je více závislý na intraglomerulárním tlaku než na celkovém krevním tlaku. Navíc, pro ledviny jsou kritické hodnoty hypertenze nad úrovní 160 mm Hg, což je úroveň, jež zpravidla postačuje pro účinnou kontrolu a prevenci neurologických a očních komplikací hypertenze u koček. Dalším důležitým faktorem je preexistující preglomerulární vasodilatace u koček s CRF; tato maladaptace činí glomerulární mikrovaskulaturu mnohem vnímavější k celkové hypertenzi.
Diskuse
Blokátory kalciového kanálu, včetně amlodipinu, jsou účinné vazodilatační látky, které na úrovni glomerulu způsobují preferenčně dilataci preglomerulární arterioly. V případě jejich aplikace u kočky s CRF tedy inkriminovanou cévu ještě více dilatují, čímž mohou potenciálně zhoršovat glomerulární hypertenzi. Naštěstí je jejich schopnost snižovat celkový TK výrazná a výsledný efekt na glomerulus lze jen těžko předvídat, protože redukce celkové hypertenze nepochybně sníží i souběžnou glomerulární hypertenzi, takže vazodilatace aferentní arterioly v důsledku účinku amlodipinu nemusí být v konkrétním případě riziková.
Naproti tomu ACEI způsobují preferenčně dilataci postglomerulární arterioly, čímž snižují intraglomerulární hypertenzi. Potenciálně negativním důsledkem podání ACEI, zejména v začátku léčby nebo při vyšší dávce, může být příliš rychlý pokles intraglomerulárního tlaku. Jeho následkem klesne i glomerulární filtrace, což může být reflektováno vzestupem kreatininu o 0 - 20 %. Takový vzestup je v klinický praxi považován za tolerovatelný, pokud jsou hladiny kreatininu v plazmě pravidelně monitorovány a nedochází k jejich dalšímu zvyšování.6 Celkový TK nesnižují inhibitory ACE tak účinně, jako je tomu v případě podání blokátorů kalciového kanálu.
Závěr
Z uvedeného vyplývá, že z hlediska hypertenzního poškození ledvin jsou bezpečnější a ve svém účinku zacílenější ACEI. Naopak pro prevenci okulárních a neurologických komplikací hypertenze je preferován amlodipin. Zatím zůstává jen spekulativní a nezodpovězenou otázkou, zdali by kombinace obou typů antihypertenziv byla optimálním terapeutickým režimem pro kočičí hypertoniky s CRF. Zdá se, že zejména v případech, kdy se pomocí amlodipinu nedaří snížit TK pod hodnotu 160 mm Hg, mohla by jeho kombinace s inhibitorem ACE mít i požadovaný renoprotektivní efekt.
Literatura:
1. Littman M. P. Spontaneous systemic hypertension in 24 cats. J Vet Intern Med. 1994;8:79-86.
2. Stiles J., Polzin D., Bistner S. The prevalence of retinopathy in cats with systemic hypertension and chronic renal failure or hyperthyroidism. J Am Anim Hosp Assoc 1994;30:564-572.
3. Maggio F., DeFrancesco T. C., Atkins C. E., Pizzirani S., Gilger B. C., Davidson M. G. Ocular lesions associated with systemic hypertension in cats: 69 cases (1985-1998). J Am Vet Med Assoc. 2000;217:695-702.
4. Kobayashi D. L., Peterson M. E., Graves T. K., Lesser M., Nichols C. E. Hypertension in cats with chronic renal failure or hyperthyroidism. J Vet Intern Med 1990;4:58-62.
5. Elliott J., Barber P. J., Syme a kol. Feline hypertension: clinical findings and response to antihypertensive treatment in 30 cases. J Small Anim Pract 2001;42:122-9.
6. Brown S. A. The hypertensive cat with chronic renal insufficiency. Waltham Focus 2002;12:28-33.
7. Mishina M., Watanabe T., Fujii K., Maeda H., Wakao Y., Takahashi M. Non-invasive blood pressure measurements in cats: clinical significance of hypertension associated with chronic renal failure. J Vet Med Sci 1998;60:805-8.
8. Taugner F., Baatz G., Nobiling R. The renin-angiotensin system in cats with chronic renal failure. J Comp Pathol. 1996;115:239-52.
9. Syme H. M., Barber P. J., Markwell P. J., Elliott J. Prevalence of systolic hypertension in cats with chronic renal failure at initial evaluation. J Am Vet Med Assoc 2002;220:1799-804.
10. Stříbrná J. Arteriální hypertenze. In: Válek A. a Schück O. (eds.) Klinická nefrologie. Praha;Avicenum,1989:165-187.
11. Miller R. H., Lehmkuhl L. B., Smeak D. D., DiBartola S. P., Radin J.: Effect of enalapril on blood pressure, renal function, and the renin-angiotensin-aldosterone system in cats with autosomal dominant polycystic kidney disease. Am J Vet Res 1999;60:1516-25.
12. Pedersen K. M., Pedersen H. D., Haggstrom J., Koch J., Ersboll A. K. Increased mean arterial pressure and aldosterone-to-renin ratio in Persian cats with polycystic kidney disease. J Vet Intern Med 2003;17:21-7.
13. Brown S. A., Finco D. R., Navar L. G. Impaired renal autoregulatory in dogs with reduced renal mass. J Am Soc Nephrol 1995;269:1768-74.
14. Early Diagnosis of Chronic Renal Failure. Waltham Focus, Special ed. October 2003:39-46.
15. Buranakarl C., Mathur S., Brown S. A. Effects of dietary sodium chloride intake on renal function and blood pressure in cats with normal and reduced renal function. Am J Vet Res 2004;65:620-7.
16. Jensen J., Henik R.A., Brownfield M., Armstrong J. Plasma renin activity and angiotensin I and aldosterone concentrations in cats with hypertension associated with chronic renal disease. Am J Vet Res 1997;58:535-40.
17. Toutain P. L., Lefebvre H. P., Laroute V. New insights on effect of kidney insufficiency on disposition of angiotensin-converting enzyme inhibitors: case of enalapril and benazepril in dogs. J Pharmacol Exp Ther 2000;292:1094-1103.
18. King J. N., Strehlau G., Wernsing J., Brown S. A. Effect of renal insufficiency on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of benazepril in cats. J Vet Pharmacol Ther 2002;25:371-8.
19. Watanabe T., Mishina M., Wakao Y. Studies with the ACE inhibitor benazepril in an experimental model and in clinical cases of renal insufficiency in cats. 17 Annual Veterinary Medical Forum, American College of Veterinary Internal Medicine;Chicago, June 10-13,1999:718.
20. Brown S. A., Brown C. A., Jacobs G., Stiles J., Hendi R. S., Wilson S. Effects of the angiotensin converting enzyme inhibitor benazepril in cats with induced renal insufficiency. Am J Vet Res 2001;62:375-383.
21. BENRIC study – L´efficacité du bénazépril, Action vétérinaire, 14 septembre 2001,12-15.
22. Mathur S., Syme H., Brown C. A., Elliot J., Moore P. A., Newell M. A., Munday J. S., Cartier L. M., Sheldon S. E., Brown S. A. Effects of the calcium channel antagonist amlodipine in cats with surgically induced hypertensive renal insufficiency. Am J Vet Res 2002;63:833-9.
23. Henik R. A., Snyder P. S., Volk L. M. Treatment of systemic hypertension in cats with amlodipine besylate. J Am Anim Hosp Assoc 1997;33:226-34.
24. Snyder P. S. Amlodipine: a randomized, blinded clinical trial in 9 cats with systemic hypertension. J Vet Intern Med 1998;12:157-62.
25. Komaromy A. M., Andrew S. E., Denis H. M., Brooks D. E., Gelatt K. N. Hypertensive retinopathy and choroidopathy in a cat. Vet Ophthalmol 2004;7:3-9.
26. Snyder P. S., Sadek D., Jones G. L. Effect of amlodipine on echocardiographic variables in cats with systemic hypertension. J Vet Intern Med. 2001;15:52-6.
Adresa autora:
MVDr. Jaroslav Kučera
Běloruská 2
625 00 Brno
e-mail: kucyar@seznam.cz
