L. NOVOTNÝ1, K. POSPÍŠILOVÁ2
1Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutická univerzity Brno
2Praktická veterinární lékařka, Velké Hamry
Veterinářství 2006;56:77-80
SOUHRN
Novotný L., Pospíšilová K. Renální selhání u koček – patologicko-morfologická studie. Veterinářství 2006;56:77-80.
Renální selhání patří k jednomu z nejčastějších patologických stavů, se kterým se můžeme u koček setkat, a je také velmi častou příčinou smrti. Etiologie renálního poškození je rozmanitá a často se nepodaří odhalit ani metodami postmortální diagnostiky. V této studii byly sledovány patologicko-morfologické léze u souboru 51 koček, které uhynuly nebo byly utraceny za příznaků selhání ledvin. Nejčastější diagnózou byla chronická intersticiální nefritida u 28 jedinců (55 %) s průměrným věkem 9,75 roků a častějším výskytem u samců (17 M/11 F).
SUMMARY
Novotný L., Pospíšilová K. Renal failure in cats – a pathomorphological study. Veterinářství 2006;56:77-80.
Renal failure belongs to the most frequent pathologic conditions that can be observed in cat and very often causes death. Aetiology of renal impairments is miscellaneous and frequently is not detected even by post-mortal methods. The aim of this study was to follow the patho-morphological lesions in the group of 51 cats, which died or were euthanised with signs of renal failure. Chronic interstitial nephritis was the most frequent diagnosis in 28 individuals (55 %) with average age 9.75 years and more findings in males (17 M/11 F).
Úvod
Onemocnění ledvin zahrnující jakoukoliv odchylku o normální struktury či funkce bývá většinou subklinické. Těžké renální onemocnění může vést buď k akutnímu, nebo chronickému selhání. Akutní renální selhání (acute renal failure, ARF) je charakteristické náhlým vznikem oligurie nebo anurie a azotémií. ARF bývá důsledkem akutního poškození ledvinných glomerulů, intersticia nebo akutní tubulární nekrózy a bývá většinou reverzibilní. Chronické renální selhání (chronic renal failure, CRF) je častým konečným stadiem mnoha onemocnění ledvin, bývá ireverzibilní a je provázeno prolongovanou urémií.1,2
Urémie (řec. uron = moč) je klinickým projevem azotémie. Azotemie (fr. azote = dusík) je přítomnost dusíkatých látek v krvi a v klinické terminologii tak bývá označován vzestup močoviny a kreatininu v krvi. Azotemie může mít renální i extrarenální příčiny.
Extrarenální azotémie může být prerenální, jejíž příčinou je hypoperfuze ledvin nejčastěji v důsledku šoku, srdečního selhání nebo krvácení. Postrenální azotémie vzniká při obstrukci vývodných cest močových. Dosahuje-li stupeň glomerulární filtrace (GFR) alespoň 50 %, je poškození ledvin asymptomatické. Při GFR mezi 20 až 50 % hovoříme o renální insuficienci a zjišťujeme azotemii. Renální selhání je stav, kdy se GRF pohybuje mezi 5 až 20 % a při GRF menším než 5 % dochází k terminálnímu stavu z urémie.
Uremie se projevuje patologickými změnami renálními a nonrenálními. Mezi nonrenální léze u koček patří ulcerativní až nekrotická stomatitida související s fibrinoidní nekrózou arteriol působením uremických toxinů (zejm. amoniaku), uremická gastritida a enteritida s případnou mineralizací, vzácně vzniká uremická pneumonitida. Renální léze závisejí na etiopatogenezi renálního selhání, ale nejčastěji se setkáváme se stavem označovaným „end stage kidney“, při kterém dominuje fibróza intersticia a skleróza glomerulů.1
Příčinami renálního selhání je celá řada procesů, které se týkají ledvin, respektive glomerulů, tubulů nebo intersticia a příčiny extrarenální. Glomerulárními lézemi jsou glomerulonefritidy, amyloidóza a lipidóza. Lézemi tubulů jsou: akutní tubulární nekróza/nefróza způsobení buď ischémií ledvin, nebo různými nefrotoxiny a specifické tubulární dysfunkce, které se objevují sekundárně při poruchách metabolismu a morfologicky se projeví jako dystrofie. Postižením intersticia ledvin je nejčastěji intersticiální nefritida, popřípadě zánět pánvičky ledvinné (pyelonefritida).1
V naší studii jsme se zabývali renálními lézemi ve vztahu ke klinickým příznakům poškození ledvin.
Materiál a metody
V období od března 2004 do května 2005 bylo vyšetřeno 51 koček, z toho 30 kocourů a 21 koček. Průměrný věk byl 8,2 let, věkové rozmezí od pěti týdnů až do 17 let. Kočky byly vybírány podle klinických příznaků urémie, bohužel ne u všech jedinců byla laboratorně potvrzena azotémie. Nemocní jedinci byli pro nepříznivou prognózu utraceni a pitváni buď na Ústavu patologické morfologie FVL VFU Brno, nebo u praktických veterinární lékařů, kteří se na studii podíleli. Od všech vyšetřovaných zvířat byly odebrány vzorky pro histopatologické vyšetření ledvin a fixovány v 10% neutrální formalínu. Vzorky byly zpracovány klasickou parafínovou technikou, obarveny hematoxylin-eozinem, v indikovaných případech metodou dle van Giesona a metodou PAS. Preparáty byly vyšetřeny optickým mikroskopem (Olympus CH 20, Japonsko).
Výsledky
Nejčastější histopatologickou diagnózou byla chronická intersticiální nefritida (CHIN) u 28 jedinců (55 %) s průměrným věkem 9,75 roků s častějším výskytem u samců (17M/11F), následovala chronická glomerulonefritida (CHGN) u 15 jedinců (29 %) s průměrným věkem 10,46 roků rovněž s častějším výskytem u samců (11M/4F). U 11 (22 %) jedinců se vyskytoval současně CHIN i CHGN. Dalšími diagnózami byly: akutní glomerulonefritida (AGN) u tří jedinců (6 %), pyogranulomatózní nefritida při infekční peritonitidě koček u dvou jedinců (4 %), lymfom u dvou jedinců (4 %), steatóza epiteliálních buněk tubulů s jejich nekrózou u šesti jedinců (12 %), cysty ledvin u tří jedinců (6 %), přičemž u jednoho jedince (6týdenní kotě) polycystické onemocnění ledvin (PKD), hemosideróza ledvin u dvou jedinců (4 %). U jednoho jedince (2 %) byly zjištěny septické bakteriální emboly v glomerulární arteriole. U čtyř jedinců (8 %) nebyly nalezeny žádné morfologické změny ledvin.
Diskuse a závěr
Z uvedených výsledků vyplývá, že nejčastější příčinou postižení ledvin byla chronická intersticiální nefritida. Je to u koček běžné onemocnění, v jehož etiologii se uplatňují většinou infekční agens, která infikují ledviny jak hematogenně při systémových infekcích, tak ascendentně z vývodných cest močových. Původce je v těchto případech těžko identifikovatelný. V etiologii CHIN se mohou uplatňovat také antigeny neinfekční povahy. Se vznikem CHIN často také souvisí FLUTD (feline lower tract urinary disease), při kterém dochází k ascendetnímu šíření patogenů.3 S tímto faktem souvisí i vyšší výskyt CHIN u samců, kteří jsou FLUTD postiženi častěji.4 Pro CHIN je charakteristická fibróza intersticia, lymfocyto-plazmocytární infiltrát a úbytek nefronů. Makroskopicky se takové změny projeví svraštěním ledviny, tuhou konzistencí a synechiemi pouzdra ledviny s ledvinnou kůrou.1
Chronická glomerulonefritida (CHGN) často doprovází CHIN a je morfologicky charakterizována fibrotizací glomerulů, hromaděním kolagenu se vznikem obrazu glomerulární sklerózy. Jestliže fibroplazie začíná z mezangia glomerulární arterioly, dochází pouze k fibróze a následné obliteraci glomerulární arterioly a prostor mezi arteriálním klubkem a Bowmannovým váčkem zůstává zachován. Začíná-li fibroplazie v epitelu Bowmannova váčku, je vazivem vyplněn Bowmannův prostor. Oba procesy se často vyskytují společně.1
Oba typy chronických zánětů (CHIN a CHGN) se ve vyšetřeném souboru nacházely u jedinců s průměrným věkem kolem deseti let. Tento věk se zdá být kritický pro klinické projevy poškození ledvin u koček.1,2,4
Akutní glomerulonefritida (AGN)se může makroskopicky projevovat zvětšením ledviny, její bledostí, křehčí konzistencí a edémem, někdy mohou být vidět i zvětšené glomeruly jako drobné červené tečky ve světlém parenchymu postižené ledviny.
Glomerulonefritidy dělíme na proliferativní a membranózní. Mikroskopicky pozorujeme v počáteční fázi hyperémii glomerulů, která je záhy vystřídaná ischémii pro edém endotelu glomerulární arterioly. Typickým znakem akutní proliferativní GN je hypercelularita glomerulu (obr. 3), která vzniká jednak proliferací mezangiocytů, endoteliálních buněk a jednak exsudací buněk zánětu, zejména neutrofilů a monocytů. Dalším typickým znakem je tvorba tzv. srpků (crescents) hromaděním deskvamovaných epiteliálních buněk, exsudovaných buněk a únikem proteinů (zejména fibrinogenu) do prostoru Bowmannova váčku. Při akutní membranózní GN, která je u koček častější než proliferativní, pozorujeme zesílení bazální membrány glomerulu jako důsledek ukládání cirkulujících imunokomplexů nebo akumulací imunoglobulinů při vzniku protilátek proti bazální membráně glomerulu.1 Ve vyšetřovaném souboru byl výskyt AGN pozorován pouze u tří jedinců s průměrným věkem čtyři roky. Soubor byl natolik malý, že z těchto čísel nelze odvodit relevantní závěr, ovšem je zřejmé, že nebyl častou příčinou úhynu či impulzem k eutanazii. Akutní glomerulonefritidy často probíhají inaparentně, pochopitelně v závislosti na rozsahu postižení ledvinného parenchymu, ale bezesporu mohou iniciovat vznik chronického zánětu.
Nález pyogranulomů v ledvinné kůře je typický pro chronický průběh infekce koronavirem koček – tzv. non efuzivní forma infekční peritonitidy koček. Postihne-li pyogranulomatózní zánět rozsáhlejší část ledvin, vyvíjí se obraz chronického renálního selhání. Pyogranulomy mohou dosahovat velikosti několika centimetrů a makroskopicky je velice obtížné je odlišit od viscerální formy lymfomu. V našem souboru se ledvinné pyogranulomy vyskytly u dvou jedinců. V jednom případě byla postižená kočka FeLV pozitivní a sonografické vyšetření ledvin vedlo ke klinické diagnóze lymfomu. Histopatologické vyšetření je v takových případech jedinou verifikující metodou.
Kočky mají fyziologicky vyšší obsah lipidů v cytoplazmě epiteliálních buněk tubulů, proto je třeba opatrně posuzovat změny spojené se steatózou. Vždy je třeba posuzovat změny na jádře a teprve při projevech poškození jádra (hyperchromazie, pyknóza) uvažovat o patologickém ukládání lipidů.
Nález cyst v ledvinách koček je typickým projevem autozomálně dominantního vrozeného polycystického onemocnění ledvin (PKD). Téměř polovina pacientů s PKD (38 %) má plemennou příslušnost k perským kočkám.5 Takto postižení jedinci vykazují příznaky renálního selhání před dosažením dospělosti, v závislosti na expresivitě PKD. V naší studii bylo kotě s PKD křížencem s perskou kočkou. Výskyt solitérních cyst souvisí s poruchou odtoku moči a procesem tlakové atrofie vzniká dutina vyplněná močí.
S hemosiderózou ledvin se setkáváme při chronických hemolytických anémiích z různých příčin. U koček byly popsány případy babesiózy jako příčiny ukládání hemosiderinu do epiteliálních buněk tubulů.6 Mnohem častější příčinou jsou však autoimunitní hemolytické anémie.7
Výskyt septických embolů v ledvinách je celkem častý. Díky histologické stavbě a intenzivnímu krvení dochází často k zachycení těchto embolů v ledvinách při septických stavech. Výsledkem může být segmentální akutní tubulární nekróza, která přispívá k úhynu zvířete pod obrazem MODS (multi-organ dysfunction syndrome).
Účelem této studie bylo provést monitoring nejčastějších patologicko-morfologických nálezů u pacientů klinicky jevících známky poškození renálních funkcí. Výsledky ukazují, že spektrum nálezů odpovídá studiím ze zahraničí s ohledem na epizootologickou situaci v konkrétních regionech.4,9,10
Literatura:
1. Grant M. M., Prscott J. F. The urinary system. In: Jubb K. V. F., Kennedy P. C., N. Palmer Eds. Pathology of domestic animals Vol. 2, 4th ed. San Diego, California; Academic press Inc., 447-520.
2. Grauer G. F. Early detection of renal damage and disease in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2005;35(3):581-596.
3. Kyles A. E., Hardie E. M., Wooden B. G., Adin C. A., Stone E. A., Gregory C. R., Mathews K. G., Cowgill L. D., Vaden S., Nyland T. G., Ling G. V. Management and outcome of cats with ureteral calculi: 153 cases (1984-2002). J Am Vet Med Assoc. 2005;226(10):1644.
4. Lekcharoensuk C., Osborne C.A., Lulich J.P. Epidemiologic study of risk factors for lower urinary tract diseases in cats. J Am Vet Med Assoc. 2001; 219(2):173-174.
5. Lyons L. A., Biller D. S., Erdman C. A., Lipinski M. J., Young A. E., Roe B. A., Qin B., Grahn R. A. Feline polycystic kidney disease mutation identified in PKD1. J Am Soc Nephrol. 2004;15(10):2548-2555.
6. Jacobson L. S., Schoeman T., Lobetti R. G. A survey of feline babesiosis in South Africa. J S Afr Vet Assoc. 2000;71(4):222-228.
7. McCullough S. Immune-mediated hemolytic anemia: understanding the nemesis. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2003;33(6):1295-1315.
8. Switzer J. W., Jain N. C. Autoimmune hemolytic anemia in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1981;11(2):405-420.
9. DiBartola S. P., Rutgers H. C., Zack P. M., Tarr M. J. Clinicopathologic findings associated with chronic renal disease in cats: 74 cases (1973-1984). J Am Vet Med Assoc. 1987;190(9):1196-1202.
10. Lucke V. M. Renal disease in the cat. Vet Rec. 1978;102(14):301-303.
Adresa autora:
MVDr. Ladislav Novotný, Ph. D.
Ústav patologické morfologie FVL VFU Brno
Palackého 1 – 3
612 42 Brno
e-mail: lnovotny@vfu.cz
