F. ŠPRUČEK,1 M. SVOBODA,2 M. TOMAN,2,3 M. FALDYNA,2,3 J. BALVANOVÁ,1
F. ŠPRUČEK ml.1
1Klinika pro psy a kočky, Olomouc
2Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno
3Výzkumný ústav veterinárního lékařství, Brno
Veterinářství 2007;57: 615-622.
SOUHRN
Špruček F., Svoboda M., Toman M., Faldyna M., Balvanová J., Špruček F. ml. Sledování imunologické odpovědi u recidivující hluboké pyodermie psů – kazuistiky.
V článku jsou uvedeny kazuistiky recidivujících idiopatických hlubokých pyodermií u anglického buldoka a boxera, s prezentací současných poznatků patogeneze a etiologie včetně diagnostických metod, diferenciální diagnózy a terapie. Cílem práce bylo rozšíření poznatků o imunologické odpovědi na hluboké pyodermie před v průběhu a po ukončení léčby.
SUMMARY
Špruček F., Svoboda M., Toman M., Faldyna M., Balvanová J., Špruček F. jr. Monitoring of immunologic response in reccurent deep pyoderma in dogs – case reports.
Two case reports with recurrent idiopathic deep pyoderma in English Bulldog and Boxer with presentation of topical knowledge in pathogenesis and aetiology including diagnostic methods, differential diagnosis and therapy are described in this article. The aim of this work was to abroad findings on immunologic response to deep pyoderma, during and after therapy.
Úvod
Pyodermie představují skupinu problematických kožních onemocnění u psů. Převážně se jedná o záněty kůže sekundárního charakteru spojené s koaguláza-pozitivními bakteriemi rodu Staphylococcus spp. Hnisavý zánět kůže není definitivní diagnózou, ale klinickým symptomem, který překrývá hlavní (primární nebo i sekundární) příčinu onemocnění1 anebo se na zánětu kůže může podílet i více spouštějících faktorů.1 Velkým problémem je často zvýšená svědivost, která značně komplikuje hojení a u hlubokých pyodermií je to především bolestivost kožních lézí. Sebepoškozování v důsledku pruritu způsobuje rozvoj dalších infikujících se kožních změn. Z hlediska hloubky zasažení kůže (histologické rozdělení) rozeznáváme pyodermie kožního povrchu – poškození pouze stratum corneum, povrchové pyodermie – není poškozeno stratum basale (klinicky je obtížné rozlišit tyto dvě skupiny) a hluboké pyodermie – poškození stratum basale a hlubších vrstev zánětlivým procesem.1,2
Klasifikace a patofyziologie hlubokých pyodermií
Obecné rozdělení pyodermií podle jednotlivých autorů je rozdílné. Poslední klasifikace3 z roku 2004 dělí pyodermie podle charakteru kožních změn a hloubky postižení na pyodermie kožního povrchu – intertrigo, mukokutánní pyodermie, syndrom proliferace bakterií, superficiální pyodermie – impetigo, folikulitidu a hluboké pyodermie – furunkulózu, celulitidu s klinickými projevy abscesu a granulomu. Furunkulóza je hnisavá infekce kůže, která vzniká prasknutím chlupového folikulu (zbytky keratinu působí jako cizí těleso), může vzniknout i z hluboké folikulitidy.4 Ve škáře a v okolí pod úrovní chlupového váčku se tvoří mikroabscesy, které kanalizují směrem k povrchu ve formě četných fistulí anebo se šíří do okolních tkání.5 Podle charakteru zánětu a druhu postižené tkáně přecházejí v celulitidu nebo panikulitidu.6 Celulitida je závažná infekce podkoží rozšiřující se do okolí bez přesné demarkace procesu a je provázená silným zánětem a edémem. Pokud převažuje postižení tukové tkáně, jedná se o panikulitidu. Celulitida bývá i sekundárním projevem demodikózy, imunosuprese apod.4,7 Pyodermie je možné charakterizovat také jako hnisavá zánětlivá onemocnění kůže probíhající v důsledku převahy mikroorganismu (převážně Staphylococcus intermedius) nad hostitelem, a reakce primárně kompenzační se mění v reakci patologickou.8 Zhruba 90 % případů pyodermií u psů je spojeno s výskytem kmenů stafylokoků jako faktoru klinického projevu pyodermie, které se pomnoží v důsledku primární nebo sekundární příčiny onemocnění a jsou klíčovým momentem komplikací v průběhu následné léčby. K nejčastějším příčinám hlubokých pyodermií u psů patří alergické (atopické),9 keratinizační a folikulární poruchy,10 hypotyreóza11 a hyperadrenokorticizmus.12
Hluboké rekurentní pyodermie mohou být způsobeny i následným onemocněním při již probíhajícím onemocnění, které vytváří predispoziční podmínky ke klinické manifestaci pyodermie, např. demodikóza, hypotyreóza apod.4 Byly provedeny též studie zabývající se působením bakteriálních toxinů jako superantigenů, které přímo ovlivňují imunitní systém.13 Superantigeny mikrobiálního původu stimulují T-lymfocyty, nevyžadují předchozí primární kontakt a nevzniká na ně imunitní paměť. Výsledkem je nadprodukce cytokinů IL-2. Současně superantigeny stimulují subpopulace Th-(pomocných) lymfocytů s CD4+ znaky i Tc-(cytotoxických) lymfocytů s CD8+ znaky. Exogenní superantigeny jsou pouze bakteriálního původu, jedná se o toxiny a enterotoxiny, které jsou tvořeny patogenními streptokoky a stafylokoky.8,13 Existují i superantigeny aktivující B lymfocytární systém, např. působením stafylokokového proteinu A, který je součástí bakteriální stěny a je schopen interagovat s Fc částí molekul imunoglobulinu.13 Imunodeficience, ať již vrozená nebo získaná, může výrazně ovlivnit stav zánětlivého procesu na kůži, probíhajícího s atypickými klinickými příznaky a komplikacemi v terapii.14 Komplikace, které nastávají při vlastní terapii onemocnění, vznikají převážně z neznalostí primárních příčin, a to je ten kritický moment, který často vede k neúspěchu v léčbě a následnému zhoršení zdravotního stavu. Neuvážené používání glukokortikoidů vede v mnoha případech k poškození organismu s následnými klinickými příznaky iatrogenního hyperadrenokorticismu.7,12 Je to jedna z nejčastějších sekundárních příčin komplikovaných recidivujících hlubokých pyodermií. Dalším neméně důležitým opomíjeným faktem neúspěšné léčby je nedostatečná komunikace mezi majitelem zvířete a veterinárním lékařem.
Pacient 1
Nacionále a anamnéza:
Anglický buldok, pes, 3 roky, s kožními změnami na spodní čelisti trvajícími asi dva měsíce. Pes byl silně pruritický a neklidný. Před 10 týdny byl léčen na jiné klinice antibiotiky Synulox® 12,5 mg/kg-1 2× denně p. o., 14 dnů. Po této léčbě kožní problémy vymizely a za necelý měsíc došlo k recidivě. Majitel popisuje intenzivní pruritus a v důsledku automutilace došlo i ke krvácivosti na spodní čelisti.
Klinické vyšetření:
Výživný stav psa byl dobrý, pes byl afebrilní, symptomy hluboké pyodermie byly lokalizované na mandibule a maxile ve formě furunkulózy – akné, papulopustulárních a pustulárních útvarů a výskytem hluboké folikulitidy (obr. 1). Adspekcí i palpací byly potvrzeny tmavě červené až fialové skvrny (krváceniny) s výskytem otoků.
Diferenciální diagnóza:
1. atopická dermatitida, 2. parazitární alergická kožní onemocnění (hypersenzitivita na bleší kousnutí, cheyletielóza), 3. demodikóza, 4. endokrinní onemocnění, 5. přecitlivělost na krmivo, 6. imunodeficience (vrozené, získané).
Rychlé laboratorní testy (s výsledky do několika minut): vyšetření Woodovou lampou s negativním výsledkem, kožní seškrab, lepící páska, otiskový preparát, barvení DQ (Diff-Qick) – nalezeny tyčky a koky, degradované neutrofily a lymfocyty (obr. 2); (pozn.vzorky kožních změn byly odebrány na deseti místech). Vytržení chlupů (přímá mikroskopie chlupu), zvětšení 10 x až 40 x, polámané chlupy v apikální části v důsledku pruritu, převaha telogenní fáze.
obr. 2
Střednědobé laboratorní testy (s výsledky během několika hodin): krevní obraz (tab. 1);
T4 – 28 nmol/l (referenční hodoty 15 – 55 nmol/l), Glukóza 5,8 mmol/l (referenční hodnoty 4,3 – 6,9 mmol/l.
Dlouhodobé laboratorní testy (s výsledkem za několik dní): mikrobiologickým vyšetřením stěrů z kůže byl potvrzen Staphylococcus intermedius ++; Escherichia coli ++++, citlivost na antibiotika – cefotaxin, apramycin, kultivace DTM (Dermatophyte test medium) – vyhodnocen za pět, sedm, deset dní s negativním výsledkem.
Buněčné a humorální imunologické hodnoty u sledovaných psů (anglický buldok a boxer) s hlubokou pyodermií (tab. 1 – 5):
Diagnóza:
na základě klinického, bakteriologického, biochemického a imunologického vyšetření byla stanovena diagnóza – recidivující idiopatická hluboká pyodermie, což je popis sekundárního klinického projevu onemocnění za spoluúčasti pomnožení bakterií E. coli. Zvýšené hodnoty T-lymfocytů a po ukončení léčby i Th-, Tc-lymfocytů a NK-buněk naznačuje vliv imunomodulace i imunomostimulace během léčby, která naznačuje možnou primární autoimunitní příčinu onemocnění.
Terapie:
před vlastní léčbou bylo provedeno odčervení (Cestal plus tbl.). Vlastní terapie spočívala v aplikaci Cefalexinu (Ceporex® Vet 250) v dávce 30 mg. kg-1, p. o. 1 x denně po dobu deset týdnů. Současně byl aplikován Baypamune® (imunomodulátor) – jedna ampule pro toto i. m. 1 x týdně. Terapie byla doplněna topickou aplikací Peroxyderm šampon (první dva týdny 3 x týdně a potom 1× týdně po dobu pěti týdnů.
Klinické změny během léčby: akutní zánětlivý stav, který byl provázen pruritem, se během 14 dní upravil, ustupovaly erytematózní a exsudativní projevy. Po osmi týdnech terapie se zdravotní stav stabilizoval, vymizely klinické příznaky charakteristické pro pyogenní dermatitis. Po vymizení klinických příznaků onemocnění bylo v léčbě pokračováno dalších 14 dní. Pacient nevykazoval po ukončení terapie žádné kožní změny. Za dva měsíce po ukončení léčby nedošlo k recidivě. Pacient je pod stálou pravidelnou kontrolou.
Pacient 2
Nacionále a anamnéza:
Boxer, fena, 9 roků, pravidelně hárá 2 x ročně, silně pruritická, což byl také jeden z důvodů návštěvy majitele u veterinárního lékaře s recidivujícími kožními problémy po předchozí opakované léčbě antibiotiky – Synulox® tbl. 12,5 mg/kg-1 2 x denně, p. o. a glukokortikoidy – Prednison tbl. 2 mg/kg-1 p. o. 1 x denně po dva týdny. Podle sdělení majitelky se kožní změny objevily nejdříve v oblasti mléčné žlázy a přesouvaly se směrem do mezinoží a do podpaží (obr. 3).
Majitel uvádí, že po uvedené léčbě došlo k výraznému klinickému zlepšení, ale za měsíc po ukončení terapie došlo k recidivě, která se manifestovala zhoršeným klinickým průběhem. Majitel navštívil naši kliniku asi za dva měsíce po recidivě.
Klinické vyšetření:
celkový výživný stav byl dobrý, bez teplot, s normální pohybovou aktivitou. V parenchymu mléčné a v podkoží palpačně zjistitelné nepravidelné útvary, tuho-elastické konzistence. Nodulární útvary v celé oblasti mléčné žlázy a mezinoží s erozivním charakterem a výskytem krevních okrsků potvrzujících postižení hlubších vrstev dermis (erysipel). V celé oblasti lézí zvýšená hyperpigmentace. Pacient vykazoval taktéž kožní změny v mezinoží, na břiše a v podpaží. V mezinoží impetigo, zvýšená exsudace, silně zapáchající. Edematózní změny v periorbitální oblasti s poškozením integrity dermis v důsledku pruritu (obr. 4 a – f).
obr. 4 a – f
Diferenciální diagnóza:
1. atopická dermatitida, 2. Demodex canis, 3. endokrinní onemocnění (hypothyreóza), 4. imunodeficience (vrozené, získané), 5. iatrogenní hyperadrenokorticizmus, 6. epidermální nekrolýza, 7. acanthosis nigricans.
Rychlé laboratorní testy (s výsledkem do několika minut): vyšetření Woodovou lampou s negativním výsledkem, kožní seškrab, lepící páska, otiskový preparát barvení DQ – nalezeny intracelulární a extracelulární kokovité bakterie (fagocytózy), degradované Neutrofily (obr. 5).
Střednědobé laboratorní testy (s výsledkem během několika hodin): krevní obraz (viz. tab. 1), T4 – 32 nmol/l (referenční hodnoty 15 – 55 nmol/l), dexametazonový test s výsledkem negativním.
Dlouhodobé laboratorní testy (s výsledkem za několik dní): mikrobiologické vyšetření: Staphylococcus intermedius +++; citlivost na cefalotin, klindamycin, enrofloxacin; DTM test byl negativní (vyhodnocen za pět, sedm a deset dní). Imunologické testy viz výše.
Diagnóza:
na základě klinického vyšetření byla stanovena diagnóza – recidivující hluboká pyodermie s imunosupresivním průběhem (nebo i s možnou specifickou buněčnou imunodeficiencí charakterizovanou snížením absolutních hodnot Th-lymfocytů (CD4+). Symptomy klinického projevu onemocnění jsou pod vlivem pomnožení bakterií Staphylococcus intermedius a jejich toxinů (superantigenů), jako predispozičních faktorů ovlivňujících imunitní systém. Jako primární příčina kožních změn se jeví atopie, i když nebylo provedeno dostatečné množství kožních alergen testů.
Terapie:
před vlastní léčbou bylo provedeno odčervení (Cestal plus tbl.). Vlastní terapie spočívala v aplikaci cefalexinu (Ceporex® Vet 250) v dávce 30mg. kg-1, p. o. 1 x denně po dobu 11 týdnů. Současně byl aplikován Baypamune® – jedna ampule pro toto i. m. 1 x týdně, celkem devět dávek. Celková terapie byla doplněna topickou aplikací Peroxyderm šampon (první dva týdny 3 x týdně a potom 1 x týdně po dobu pěti týdnů.
Klinické změny během léčby: akutní zánětlivý stav s pruritem se během tří týdnů uklidnil. Postupně ustupovala serpiginózní ohraničená nekrotická ložiska s exsudativní proliferací. Po devíti týdnech terapie se zdravotní stav stabilizoval, částečně vymizely klinické příznaky pyogenní dermatitídy. Léčba pokračovala dalších 14 dní po vymizení klinických příznaků onemocnění. Po ukončení terapie pacient nevykazoval žádné akutní příznaky zánětu na kůži. Za dva měsíce došlo k recidivě s mírnějším klinickým průběhem. U pacienta byla doporučena pulzní trapie antibiotiky v kombinaci s imunomodulátory.
Diskuse
V naší terapii byl použit cefalexin (cefalosporin I. generace) v preparátu Ceporex® 30 mg. kg-1 p. o., 1 x denně po dobu 10 – 12 týdnů.15 Toto dávkování, oproti 15 mg. kg-1 p. o., 2 x denně, má obdobný terapeutický účinek a podávání preparátu 1 x denně je vhodnější i pro majitele zvířete.6,16 Antibiotika cefotaxin (cefalosporin III. generace) a cefalotin (cefalosporin I. generace) doporučené na základě testu citlivosti jsou běžně nedostupná, a proto byly nahrazeny jiným antibiotikem stejné skupiny.
Baypamune® je induktor nespecifické imunity aktivující NK buňky, což v případě anglického buldoka bylo statisticky významně prokázáno (vzestup a po té mírný pokles absolutních i relativních hodnot NK-buněk) u boxera došlo jen k nesignifikantnímu zvýšení. Stimulace lymfocytární proliferace byla prokázána u Th i Tc-lymfocytů u obou sledovaných pacientů a stimulace B-lymfocytů v první polovině terapie u boxera (prudký vzestup). Baypamune® aktivuje činnost makrofágů a produkci interleukinů, je vhodný k modulaci nespecifické imunitní reakce a pravděpodobně i ke stimulaci specifické imunitní odpovědi po dlouhodobém podávání (10 týdnů) a ke stimulaci potlačené imunity po ukončení aplikace imunosupresivních dávek glukokortikoidů.17 V našem případě byl aplikován Baypamune® současně s antibiotiky (Ceporex®) u obou případů rekurentní hluboké pyodermie, které byly v minulosti léčeny antibiotiky (anglický buldok) a antibiotiky s glukokortikoidy (boxer). Vzhledem k obtížné diagnostice primárních příčin hlubokých pyodermií a nejednotné etiologii může imunomodulační ovlivnění organismu u autoimunitních onemocnění na rozdíl od imunodeficiencí způsobit i nežádoucí efekt s následným klinickým zhoršením celkového zdravotního stavu, který povede k recidivě. Z tohoto důvodu je důležité provést prohloubené imunologické vyšetření. Jeden ze sledovaných psů (boxer) vykazoval výrazné imunologické změny – leukocytózu, lymfopenii, neutrofilii. Po léčbě se klinický stav pacienta zlepšil, ale za dva měsíce došlo k recidivě s mírnými kožními změnami, které mohou naznačovat i možnou imunodeficienci s postižením specifické buněčné imunity. V tomto případě je pro potvrzení hypotézy nutné opakované imunologické vyšetření za dva měsíce po ukončení léčby. Imunologické vyšetření se u těchto případů doporučuje i v období, kdy nejsou pozorovány žádné klinické projevy onemocnění kůže a měly by být součástí protokolu v rámci prevence U druhého psa (anglický buldok) byly zvýšené hodnoty T-lymfocytů a po ukončení léčby i Th Tc-lymfocytů a NK-lymfocytů což naznačuje vliv imunomodulace i imunostimulace18 během léčby a to neadekvátním způsobem, který naznačuje možnou primární autoimunitní příčinu. Bakteriologické testy a citlivost na antibiotika musí být provedeny vždy v případech recidivující idiopatické hluboké pyodermie. Testy se mohou během terapie opakovat. Vzhledem k častým exacerbacím hlubokých pyodermií psů je též nutné k pacientovi přistupovat z hlediska systémové a cílené prevence, která zaručí monitorování zvířete během jeho života. V případě recidivujících hlubokých pyodermií je doporučována metoda pulzního podávání antibiotik (dávky nižší, než je terapeuticky doporučováno) v delších časových intervalech nebo tzv. víkendové dávky antibiotik (vyšší dávky aplikovány o sobotách a nedělích). Neméně důležitou oblast tvoří genetická predispozice (rodinná anamnéza), která by měla být postupně zaváděna jako nedílná součást vyšetřovacího protokolu. Je zřejmé, že bez preventivních opatření nelze zdravotní stav u idiopatických rekurentních hlubokých pyodermií udržet trvale na patřičné úrovni. Vědecký výzkum již dnes umožňuje další možnosti léčby, a to na úrovni buněčných regulací (humorální a celulární) pomocí cytokinů, genetického inženýrství, klonováním a zdokonalováním vyšetřovacích metod a postupů směřujících k odhalení příčiny onemocnění.
Perspektivy v terapii hlubokých pyodermií: ve veterinární dermatologii nebyly doposud publikovány žádné kontrolní studie týkající se použití interferonů, ačkoli existují neoficiální zprávy o jejich použití například u kočičího komplexu eozinofilní granulomatózy.7 První veterinární preparát na trhu je Virbagen® Omega. Obsahuje rekombinantní INF-ω pocházející od koček a je licencovaný pro léčbu parvovirové infekce psů. Je třeba se zmínit také o použití IFN-α při léčbě těžké psí papilomatózy. Terapie pomocí cytokinů může být realizována na třech úrovních. Pomocí rekombinantních cytokinů, neutralizací cytokinů a aplikací cytokinových genů.
Závěr
Naše sledování klinického průběhu hluboké pyodermie bylo doplněno o vyšetření imunologických parametrů ve spolupráci s VÚVeL Brno. Předložené výsledky naznačují, že studium vztahu klinického projevu hlubokých pyodermií a imunitních procesů u psů nedávají vždy jednoznačně vysvětlitelnou odpověď. Imunomodulační a imunostimulační terapie je prospěšná u všech případů s přechodnou imunosupresí (po podávání glukokortikoidů) a u pacientů s imunodeficiencí. Včasné a správné stanovení diagnózy nejen podle klinických symptomů, ale také podle fyziologických, biochemických a imunologických parametrů, je základním předpokladem úspěšnosti terapie. Je důležité, abychom léčili nejen klinicky se manifestující sekundární hluboké pyodermie způsobené bakteriemi a jejich toxiny, ale především se zaměřili i na primární příčinu, která je často zastřena právě sekundárními chronickými změnami, které nám nedovolují provést správnou diagnózu. Zde by mohla napomoci i často opomíjená cytologie kůže, která by udala správnou orientaci v dalším postupu možných diagnostických metod v případě zjištění neutrofilů ať již degradovaných či degenerovaných, fagocytární aktivity, intracelulárních a extracelulárních kokovitých bakterií a dalších buněčných elementů. U recidivujících případů, kde antibiotická léčba nebyla účinná, musíme vždy provést bakteriologické vyšetření a citlivost na antibiotika. V těchto případech se může jednat i o jiné predispoziční patogeny (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeuruginosa apod.). Sledování minimální inhibiční koncentrace antibiotik (MIC) by mělo být nedílnou součástí každého recidivujícího onemocnění hlavně ve vztahu k rezistenci a citlivosti k antibiotikům. Vzhledem k riziku rezistence musíme zvolit taková antibiotika, která rezistenci nevyvolávají. Jako nevhodné se jeví makrolidy s bakteriostatickým účinkem, naproti tomu jsou velmi vhodným antibiotikem amoxicilin s kyselinou klavulanovou (Synulox®) a cefalexin (Ceporex®) s baktericidními účinky.
Literatura:
1. Mason I. S. Canine Pyoderma. Journal of Small Animal Practice 1991;32:381–386.
2. Chabanne L., Bonnefont C., Bernaud J., Rigal D. Clinical applications of flow cytometry and cell immunophenotyping to companion animals (dog and cat). Methods in Cell Sci 2000;22:199–207.
3. Cadiergues M. C. Cutaneous and macroscopic lesions in canine pyoderma. Revue de Medecine Veterinaire 2004;155:371–374.
4. Fourrier P., Carlotti D. N., Magnol J. P. Les pyodermites du chien. Pratique Médicale et Chirurgicale de l‘ Animal de Compagnie 1986;23:462–535.
5. Ihrke P. J. Bacterial Skin Disease in the Dog – A Guide to Canine Poyderma. Bayer/Veterinary Learning Systems 1996.
6. Lloyd D., Grant D. Hluboké pyodermie. 1. ročník Dermatologický kurz ESAVS Brno, Česká republika 1996.
7. Foster A. P. Immunomodulation and immunodeficiency. Vet Derm 2004;15:115-126.
8. Hnilica K. A., May E. Staphylococcal pyoderma: an emerging problem. Comp Cont Edu Pract Vet 2004;26:560–56.
9. Johansson S. G. O., O’B Hourihane J., Bouquet J. et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001;56:813–824.
10. Bensignor E., Carlotti D. N. Diagnosis of canine pustular dermatoses. Pratique Medicale et Chirurgicale de l Animal de Compagnie 1998;33:455–468.
11. Craig M. Diagnosis and management of pyoderma in the dog. In Practice 2003;25–418.
12. Toman M. et al. Veterinární imunologie. 1. vyd. Praha; Grada 2000:413.
13. Hendricks A., Schuberth H. J., Schueler K. Frequency of superantigen-producing Staphylococcus intermedius isolates from canine pyoderma and proliferation-inducing potential of superantigens in dogs. Res Vet Sci 2003;73:273–277.
14. Denerolle P., Bourdoiseau G., Magnol J. P., Ulpat C., Chabanne L. German Shepherd dog pyoderma: a prospective study of 23 cases. Vet Dermatol 1998;9:243–248.
15. Guaguere E., Salomon C., Maynard L. Using cephalexin in the treatment of canine pyoderma. Comp Efficacy Different Posologies. Prat Méd Chir Anim Cie 1998;33:237–246.
16. Ganiere J. P., Medaille C., Mangion C. Antimicrobial drug susceptibility of Staphylococcus intermedius clinical isolates from canine pyoderma. J Vet Med Series B – Infect Dis Vet Public Health 2005;52:25–31.
17. Winnicka A., Klucinski W., Kawiak J. et al. Effect of Baypamun (R) on blood leucocytes in normal and dexamethasone treated goats. J Vet Med Series A – Phys Pathol Clin Med 2000;46:385–394.
18. Špruček F., Toman M., Faldyna M., Svoboda M. Immunological Indicators in Dogs Affected by Deep Pyoderma. Acta vet. Brno 2007;76: 283–290
Adresa autora:
MVDr. František Špruček, Ph.D.
Klinika pro psy a kočky
Tylova 3
772 00 OLOMOUC
